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WPW綜合征患者絕大多數(shù)是因快速心律失常來院就診，如不伴有快速心律失常多無需治療。其中以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（SVT）最為常見，其次為心房顫動(dòng)（Af），嚴(yán)重者可因心室顫動(dòng)(Vf)或快慢綜合征引起猝死，近年又有學(xué)者提出預(yù)激性心動(dòng)過速新概念。 1 伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 WPW綜合征由于房室旁路的存在為房室折返構(gòu)成了解剖的環(huán)路，所以80％患者伴有AVRT。WPW綜合征亦可與房室結(jié)雙徑路并存，此時(shí)雖多為AVRT，但少數(shù)情況下旁路也可以旁觀者存在，實(shí)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT），明確二者在射頻消融治療中尤為重要。 1.1房室折返性心動(dòng)過速 AVRT按前傳心室的徑路分為順向型房室折返性心動(dòng)過速（O-AVRT）和逆向型房室折返性心動(dòng)過速（A-AVRT）。其中O-AVRT占95％（因在常規(guī)心率下旁路有效不應(yīng)期多長于正路），A-AVRT僅占5％。 1.1.1順向型房室折返性心動(dòng)過速 是經(jīng)正路前傳心室，旁路逆?zhèn)餍姆浚M成心房—正路—心室—心房順序的折返環(huán)路。典型心電圖表現(xiàn)：①節(jié)律勻齊的窄QRS心動(dòng)過速；②可辨認(rèn)逆行P–波，RP–<P–R且RP–＞70ms；③如出現(xiàn)功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)RR間期延長≥35ms，是束支傳導(dǎo)阻滯側(cè)旁路參于折返的O-AVRT的有力證據(jù)；④P與QRS必須是1：1傳導(dǎo)關(guān)系。因心房和心室均是折返環(huán)路的必需組成部分，如有房室傳導(dǎo)阻滯或房室分離是排除AVRT的有力證據(jù)。 但少數(shù)O-AVRT心電圖可表現(xiàn)不典型 ①當(dāng)旁路為隱匿性慢旁路時(shí)，可表現(xiàn)為長RP–心動(dòng)過速（RP–>P–R），即持續(xù)性反復(fù)性交界性心動(dòng)過速（PJRT見相應(yīng)章節(jié)），此時(shí)僅就心電圖難以與起源于心房下部的房性心動(dòng)過速及快-慢型AVNRT鑒別。②當(dāng)伴有房室結(jié)雙徑路時(shí)，經(jīng)快、慢徑路交替下傳心室時(shí)，可表現(xiàn)出心動(dòng)過速RR間期長短交替現(xiàn)象。 1.1.2逆向型房室折返性心動(dòng)過速 心電圖示寬QRS心動(dòng)過速，其特點(diǎn)：①寬QRS為完全心室預(yù)激波，初始向量與δ波方向相同（此型僅見于顯性或間歇性WPW綜合征）；②P–不易辨認(rèn)，如能辨認(rèn)逆行P–波，則RP–>P–R，P–與QRS保持1：1傳導(dǎo)關(guān)系。其折返環(huán)路為：心房—旁路—心室—正路—心房；多旁路者可經(jīng)一條旁路前傳心室，經(jīng)另一條旁路逆?zhèn)餍姆浚M成心房—旁路（1）—心室—旁路（2）—心房的折返環(huán)路。 1.2.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（旁路以旁觀者出現(xiàn)） WPW綜合征與房室結(jié)雙徑路并存臨床并非罕見，此時(shí)SVT多為AVRT，但少數(shù)情況下旁路可以旁觀者存在，實(shí)為AVNRT。下列幾點(diǎn)有助AVNRT診斷：①P–波重在QRS中不易辨認(rèn)，或引起QRS終末部變形（如V1終末出現(xiàn)假r`或Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)假S）；②如能明確P–，RP–≤70ms；③心房、心室不是折返環(huán)路的必須組成部分，有時(shí)可出現(xiàn)房室或室房阻滯。 偶見WPW綜合征伴AVNRT有前向阻滯，逆?zhèn)餍姆考?dòng)可經(jīng)旁路前傳心室（見無辜旁路），酷似A-AVRT，此時(shí)僅憑常規(guī)心電圖難以識(shí)別。 2 伴心房顫動(dòng) WPW綜合征伴Af達(dá)11-39％（明顯高于普通人群0.5-2％）。顯性多于隱匿性；多旁路多于單旁路；且觀察到旁路成功消融后，Af發(fā)生率可下降91％，說明WPW綜合征Af高發(fā)生率與旁路存在有關(guān)。 2.1臨床心電圖特點(diǎn) ①Af多呈陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作。因WPW多無器質(zhì)性心臟病，沒有心房增大的病理基礎(chǔ)。②心室率多呈極快速型，因旁路能較正路更快速的將激動(dòng)下傳心室（旁路無遞減傳導(dǎo)，且有效不應(yīng)期隨心率加快而縮短）。③QRS波群寬大畸形，具有多變性，其初始向量與δ向量方向相同。WPW綜合征伴Af時(shí)激動(dòng)經(jīng)旁路下傳心室所以QRS增寬，由于旁路下傳與正路下傳形成不同程度的心室融合波，致QRS增寬的程度具有多變性，但初始向量與δ向量相同。心室率越快，旁路下傳比重越大，QRS增寬越明顯。④發(fā)作前、后竇性心律有典型預(yù)激表現(xiàn)。⑤藥物作用：控制心室率應(yīng)選用抑制旁路傳導(dǎo)藥物，如乙胺碘呋酮、普魯卡因酰胺等。禁用洋地黃、異搏定等可能促進(jìn)旁路傳導(dǎo)的藥物。 2.2鑒別診斷 WPW綜合征伴房顫QRS寬大畸形，應(yīng)注意與房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)和房顫伴室性心動(dòng)過速鑒別。前者呈典型束支阻滯和分支阻滯型，只要注意波型特征和發(fā)生規(guī)律鑒別多無困難；與后者鑒別見表12-4 表12-4 WPW綜合征伴AF與AF伴室速的鑒別要點(diǎn)
3 伴心室顫動(dòng)和快慢綜合征 3.1伴心室顫動(dòng) WPW綜合征引起猝死較為少見（發(fā)生率為0.15％/年），主要為Vf。WPW綜合征發(fā)生Vf者81％有Af史，當(dāng)發(fā)生房顫（或房撲）及快速（>200bpm）SVT時(shí)，快速的心房激動(dòng)可通過不應(yīng)期短的旁路迅速下傳心室，引起極快的心室率，甚至惡化為Vf發(fā)生猝死。發(fā)生Vf的主要危險(xiǎn)因素與旁路有效不應(yīng)期過短有關(guān)。旁路有效不應(yīng)期<300ms為短不應(yīng)期，易引起極快速心室率；旁路有效不應(yīng)期<250ms或Af中最短RR間期<250ms應(yīng)視為Vf和猝死的高危患者。亦有人認(rèn)為多旁路、Af與AVRT同時(shí)發(fā)生及伴有明顯器質(zhì)性心臟病者均應(yīng)列入危險(xiǎn)因素。 3.2伴快慢綜合征 郭繼鴻等觀察部分WPW綜合征伴AVRT終止時(shí)，出現(xiàn)極緩慢心律失常，是其發(fā)生暈厥、甚至猝死的另一個(gè)原因，并稱之為快慢綜合征。 3.2.1臨床心電圖特點(diǎn) ①AVRT或Af反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)心率>200bpm，伴有明顯的ST-T改變；②暈厥反復(fù)發(fā)作，且與心動(dòng)過速終止同時(shí)發(fā)生，心電圖示嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩、竇性停博或竇房傳導(dǎo)阻滯而呈現(xiàn)長RR間期，產(chǎn)生不同程度的急性腦缺血的臨床表現(xiàn),甚至猝死。③平素心率和竇房結(jié)功能正常，且多見于20～40歲無器質(zhì)性心臟病的WPW綜合征患者。 3.2.2鑒別診斷 快慢綜合征與病態(tài)竇房結(jié)綜合征中的慢快綜合征二者均有快速和緩慢性心律失常交替，臨床都可有暈厥反復(fù)發(fā)作，易被混淆，二者鑒別要點(diǎn)詳見表12-5。 表12-5 快慢綜合征與慢快綜合征鑒別要點(diǎn)
4 預(yù)激性心動(dòng)過速和有關(guān)新概念 旁路是預(yù)激綜合征引起特殊心電圖改變和房室折返性心動(dòng)過速的解剖基礎(chǔ)，而預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過速時(shí)的特殊臨床意義在于是否有旁路前傳心室。有旁路前傳心室QRS寬大畸形（需與室速鑒別），易引起極快心室率（引起室顫），藥物治療必須選用抑制旁路傳導(dǎo)的藥物（不宜用可能促進(jìn)旁路傳導(dǎo)藥物）。近年來提出預(yù)激性心動(dòng)過速（preexcited tachycardia）和無辜性旁路（innocent bystander tracts）等新概念。 4.1預(yù)激性心動(dòng)過速 4.1.1概念 預(yù)激性心動(dòng)過速不是預(yù)激伴發(fā)心動(dòng)過速的總稱，是特指預(yù)激綜合征伴經(jīng)旁路前傳心室的心動(dòng)過速。包括經(jīng)旁路（含房束和束室旁路）下傳心室的各種室上性心動(dòng)過速，如竇性、房性、房室折返、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)等。 4.1.2分類 按心室節(jié)律是否規(guī)整可分為二類：①室律不規(guī)整的預(yù)激性心動(dòng)過速，主要見于預(yù)激伴房顫，也可見于伴房撲（傳導(dǎo)比例不固定）房速（伴房室阻滯）等。②室律規(guī)整的預(yù)激性心動(dòng)過速，主要見于預(yù)激伴房撲（固定2：1或1：1下傳心室），逆向型房室折返和多旁路折返性心動(dòng)過速，房室結(jié)折返性心動(dòng)過速伴旁路前傳心室等。 4.2無辜性旁路 無辜性旁路是近年提出的新概念，按旁路在心動(dòng)過速中的作用可將其分為以下3種。①折返旁路：旁路是心動(dòng)過速折返環(huán)路的組成部分—房室折返性心動(dòng)過速，其中順向型占95％，逆向型5％，后者屬預(yù)激性心動(dòng)過速。②旁觀旁路：旁路即不是折返環(huán)路的組成部分，亦不參與房室傳導(dǎo)，純屬袖手旁觀?？梢娪赪PW綜合征與房室結(jié)雙徑路并存時(shí)，此時(shí)SVT雖多為AVRT，但少數(shù)情況下可為AVNRT，旁路即不是折返環(huán)路的組成部分，也不參加傳導(dǎo)。③無辜性旁路：旁路不是心動(dòng)過速時(shí)折返環(huán)路的組成部分（有別于折返旁路），但卻為心動(dòng)過速下傳心室的通路（不同于旁觀旁路），使心動(dòng)過速具有旁路前傳的特征和影響。如房室結(jié)折返性心動(dòng)過速伴旁路前傳，房速、房顫、房撲等伴旁路前傳的多種預(yù)激性心動(dòng)過速。 4.3無辜旁路與預(yù)激性心動(dòng)過速的關(guān)系 無辜旁路的心動(dòng)過速均為預(yù)激性心動(dòng)過速，其臨床意義同預(yù)激性心動(dòng)過速；但在預(yù)激性心動(dòng)過速中旁路的作用除無辜旁路外，還包括旁路參加折返的逆向型和多旁路的房室折返性心動(dòng)過速。
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