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胃恒徑動(dòng)脈綜合癥 前一陣子，做胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)一個(gè)杜氏潰瘍并噴射性出血，護(hù)士嚇壞了，我打了兩個(gè)夾子，活動(dòng)性出血停止了，有成就感。和大家分享。
     胃Dieulafoy病是一種少見但不罕見的 上消化道出血性疾病，病灶小出血量大且反復(fù)，嚴(yán)重者危及生命。系先天性疾患，又稱胃恒徑動(dòng)脈綜合征。1898年法國外科醫(yī)師Dieulafoy首先報(bào)道3例，因動(dòng)脈破裂致上消化道出血而死亡的病例，該病因而命名。 Dieulafoy病占上消化道出血0.3%，所有Dieulafoy病均表現(xiàn)為重癥出血，病死率2.9%，發(fā)病年齡平均52歲，男女比例3.2：1。胃Dieulafoy病以間歇性反復(fù)性嘔血或柏油樣便為主要癥狀，起病突然無明顯征兆，飲酒、刺激性藥物或食物、高血壓及應(yīng)激可能為其誘因，無胃病、無肝病史而突然不明原因大出血，尤其是嘔血，應(yīng)考慮到該病。 病因：該病病因尚未闡明，多數(shù)認(rèn)為是由于先天性黏膜下血管發(fā)育異常引起。正常人胃壁供血主要依靠胃短動(dòng)脈，其進(jìn)入胃體后分支逐漸變細(xì)，逐漸在胃黏膜下形成毛細(xì)血管網(wǎng)。若達(dá)黏膜下層動(dòng)脈分支內(nèi)徑缺乏漸細(xì)過程，并保持管徑不變細(xì)稱恒徑小動(dòng)脈。此種迂曲擴(kuò)張的血管壓迫局部胃黏膜，使受壓胃黏膜發(fā)生血液循環(huán)障礙，同時(shí)因局部黏膜經(jīng)常受食物機(jī)械刺激、過量飲酒及吸煙，膽汁反流或服用黏膜損傷藥物等多種因子，引起該處黏膜糜爛、缺損。隨年齡增加血管硬化彈性減退，胃蠕動(dòng)時(shí)動(dòng)脈受外壓易致血管破裂出血。 診斷：靠胃鏡檢查，上消化道出血爭(zhēng)取24h內(nèi)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷靠檢查者對(duì)本病足夠的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。該病好發(fā)于胃左動(dòng)脈供血的胃小彎側(cè)，病灶80%位于小彎側(cè)賁門下6cm以內(nèi)，極少位于十二指腸、空腸、升結(jié)腸。胃鏡下主要特征為賁門區(qū)胃黏膜局限性缺損伴噴射狀出血、血栓或漏血。胃黏膜淺表潰瘍中有血管行走，表面有血塊附著，偶見小血管突出黏膜表面有搏動(dòng)出血，少見黏膜表面呈出血樣滲血。 位置特殊及病變微小是Dieulafoy病的兩大特點(diǎn)。 治療：疑為Dieulafoy病應(yīng)快速清除胃內(nèi)積血并用冰鹽水或去甲腎上腺素水沖洗，然后重新觀察胃底胃體，如發(fā)現(xiàn)胃底黏膜局限性缺損、淺潰瘍或糜爛，見小動(dòng)脈破裂出血或其表面血塊附著以及破裂血管殘端等特征可確診。 在反復(fù)嘔血，胃鏡未能確診的病人可選擇性血管造影，經(jīng)腹動(dòng)脈插管至腹腔動(dòng)脈造影可檢出0.5ml/min出血點(diǎn)，在局部發(fā)現(xiàn)造影劑呈點(diǎn)狀或線狀外溢、曲張血管或動(dòng)脈畸形等病變。 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與改善，Dieulafoy病已從外科治療為主轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡下治療，包括電灼、激光、微波、注射硬化劑、噴灑止血藥止血、血管栓塞，止血成功率80%~100%，所有保守治療對(duì)其無效。 總結(jié)：本病為胃腸道血管變異，系腸系膜動(dòng)脈進(jìn)入胃腸道管壁時(shí)會(huì)逐漸變細(xì)，到粘膜層時(shí)變成毛細(xì)血管網(wǎng)，本病患者血管進(jìn)入腸壁時(shí)有個(gè)別分支不會(huì)變細(xì)，而變?yōu)楹銖絼?dòng)脈，若發(fā)生潰瘍時(shí)可導(dǎo)致該動(dòng)脈破裂而發(fā)生嚴(yán)重的消化道出血，我在讀研究生時(shí)曾經(jīng)親歷以老年恒徑動(dòng)脈患者因十二指腸潰瘍發(fā)生致命性大出血，即使兩路輸血亦不能穩(wěn)定血壓，隨后即為其進(jìn)行DSA造影，發(fā)現(xiàn)十二指腸近段有一恒徑動(dòng)脈，腸腔面管壁破裂，造影時(shí)可見造影劑如“水泵樣”向十二指腸噴出，經(jīng)用鋼圈栓塞后學(xué)壓立即回升。后患者長(zhǎng)期存活。本病又稱“杜氏潰瘍“ Dieulafoy病的診治 Dieulafoy病系指胃黏膜下恒徑動(dòng)脈畸形破裂出血，以往認(rèn)為本病比較罕見，因?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不足，診斷非常困難，故病死率較高。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了1966年以前的文獻(xiàn)，顯示其死亡率達(dá)61．0％。近年來由于斷方法的改進(jìn)，尤其是急診胃鏡檢查的開展，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)大大提高，并發(fā)現(xiàn)本病并不罕見，約占上消化道出血病因的l％～2％。Dieulafoy病的發(fā)病原因目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是先天性胃黏膜下恒徑動(dòng)脈發(fā)育不良、畸形：也有學(xué)者認(rèn)為本病是后天獲得性的，是胃黏膜下肌層異常蠕動(dòng)、收縮．使黏膜下恒徑動(dòng)脈受壓，血流受阻．壓力增加導(dǎo)致動(dòng)脈迂曲、拉長(zhǎng)，一旦受到外界刺激即發(fā)生破裂出血。 一、關(guān)于診斷 急診胃鏡檢查是確診Dieulafoy病最有效的方法。本專題l4例患者初次行胃鏡檢查時(shí)均被誤診，有7例雖經(jīng)反復(fù)多次胃鏡檢查仍未能確診，后經(jīng)手術(shù)才明確診斷。說明即使是在近幾年。其誤診率仍然較高。要提高本病的診斷率，首先要提高對(duì)它的認(rèn)識(shí)。掌握其病史特點(diǎn)、內(nèi)鏡下形態(tài)特征和急診胃鏡檢查方法。Dieulafoy病的病史特點(diǎn)：本病多見于中老年人，尤其是高血壓和動(dòng)脈硬化者．但也有兒童發(fā)病的報(bào)道。筆者遇到的年齡最小的患者為2l歲，大多數(shù)患者出血前無任何癥狀，無明顯誘因。出血多以大量嘔血為主。常伴黑便，可出現(xiàn)休克癥狀，并且在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作。少數(shù)患者以黑便為主要表現(xiàn)，長(zhǎng)期(數(shù)月至數(shù)年)反復(fù)發(fā)生。Dieulafoy病的內(nèi)鏡下形態(tài)特點(diǎn)：本病病灶較小，直徑多<10 mm，呈孤立性淺表糜爛或潰瘍，中央和基底部有小血管顯露，少數(shù)僅能見到一隆起的小血管結(jié)節(jié)。其發(fā)生部位80％位于賁門下6 cm的范圍內(nèi)，包括胃小彎、胃大彎、胃底和前后壁，其他部位如十二指腸球部也有發(fā)生。因在出血停止間期檢查極易漏診，故最好選擇在出血期行胃鏡檢查，此時(shí)可觀察到病灶活動(dòng)性滲血或噴射狀出血．或有血凝塊附著，對(duì)診斷很有幫助。但有時(shí)在出血期因?yàn)檠龎K遮蓋病灶，也易造成誤診和漏診。故急診胃鏡檢查未見明顯出血灶時(shí)，應(yīng)用生理鹽水，最好是含l：10 000腎上腺素的冰鹽水進(jìn)行胃內(nèi)沖洗，吸盡胃內(nèi)液體．一般均能顯露病灶而得以確診。 選擇性腹腔動(dòng)脈造影也可診斷Dieulafoy病。該方法在設(shè)備和技術(shù)上要求較高。且必須在出血期進(jìn)行．每分鐘出血量達(dá)0．5 ml才能得到陽性結(jié)果，故一般很少應(yīng)用。 二、關(guān)于治療 內(nèi)科常規(guī)治療對(duì)Dieulafoy病是必需的．但往往只能起暫時(shí)性的止血效果，多數(shù)患者可在短期內(nèi)復(fù)發(fā)，故應(yīng)首選急診內(nèi)鏡止血治療，內(nèi)鏡下止血成功的關(guān)鍵是能清楚地觀察到出血病灶。內(nèi)鏡止血治療的方法很多，局部注射血管收縮劑(即腎上腺素生理鹽水溶液)可取得暫時(shí)止血效果．但復(fù)發(fā)出血率很高；注射硬化劑，如無水酒精、魚肝油酸鈉和乙氧硬化醇等均有止血成功的報(bào)道。此外．內(nèi)鏡下微波、激光和氬離子電凝器等治療均可達(dá)到止血效療。推薦采用內(nèi)鏡下金屬夾鉗夾止血。該方法屬機(jī)械性止血。其作用類似于血管縫合結(jié)扎，只要能見到出血病灶。用本法止血均可取得成功，且療效持久，創(chuàng)傷小，無相關(guān)并發(fā)癥。一旦內(nèi)鏡止血治療失敗，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。手術(shù)方法有局部血管結(jié)扎、鍥形切除或胃大部切除，但切忌行盲目的胃大部切除術(shù)。本專題中就有l(wèi)例患者因未切除病灶而于術(shù)后不久復(fù)發(fā)出血。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的完善和外科手術(shù)方式的改進(jìn)，以及對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，Dieulafov病的病死率已降到很低。 |
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