每月一?。焊吣蛩嵫Y和痛風指南解讀

陌上居士 2014-01-28

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每月精通一個病，每月精讀一部書，每月熟悉一個藥。

2013年8月中華醫(yī)學會第十二次全國內(nèi)分泌學術(shù)會議暨第八屆國際華夏內(nèi)分泌大會在西安隆重召開。由中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會組織專家共同制定的《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識》在本次會議上正式發(fā)布。

作為國內(nèi)首次由中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會制定的關(guān)于高尿酸血癥（HUA）和痛風治療的專家共識，體現(xiàn)了當前國內(nèi)外對于HUA和痛風危害與防治相關(guān)性研究的新成果和新認識，將為臨床上HUA和痛風的規(guī)范性治療提供有益的借鑒和指導作用?，F(xiàn)將內(nèi)容做一評述。

一、HUA的高發(fā)性及其危害的廣泛性值得重視

共識指出了目前我國HUA流行趨勢呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)陸的流行趨勢，很多地區(qū)已經(jīng)達到或接近歐美發(fā)達國家水平，在我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，HUA的患病率可達5%-23.5%。究其原因，可能與攝入過多含嘌呤高的海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟、肉類食品以及大量飲用啤酒等因素有關(guān)。在西方發(fā)達國家，還與壽命的延長和醫(yī)療保健水平的不斷提高有關(guān)，這一點也與我國的一些大城市和經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)情況類似。

近年來，HUA的危害性越來越得到臨床的認識和重視。普遍認為，HUA是多種心血管危險因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨立危險因素[。血尿酸(SUA)升高伴發(fā)的相關(guān)危害的廣泛性使HUA甚至被看成是繼高血壓、高血脂和糖尿病“三高”之后的第四個危險因素。

共識明確指出，HUA是痛風發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的病因。痛風是否發(fā)生以及反復發(fā)作的頻率與SUA水平的高低直接相關(guān)。唯有有效而長期地控制SUA水平，才能從根本上避免痛風的發(fā)生與復發(fā)。

二、HUA的分型診斷與啟示

共識明確指出了國際上對于HUA的診斷標準為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下非同日兩次空腹SUA水平男性>420μmol/L, 女性>360μmolμmol/L，并且，根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為三型，即：尿酸排泄不良型、尿酸生成過多型和混合型。進一步指出，臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。這一點對于臨床上準確判斷HUA的類型和合理選擇降尿酸藥物有很強的指導作用。

三、強調(diào)HUA的篩查并采取適當?shù)念A防措施

共識把高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風史等作為高危人群重點篩查對象，并指出高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等是誘發(fā)HUA的危險因素之一，而一些臨床上常用的藥物在長期使用過程中也可能引起SUA升高，包括：小劑量阿司匹林（每天服用<325mg），袢利尿劑和噻嗪類利尿劑和煙酸等。建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后選擇使用，但對于小劑量阿司匹林作為心血管疾病的防治手段不建議停用，只是需要加以關(guān)注，定期復查SUA。

四、HUA患者SUA的控制目標及干預治療起點是共識的亮點

共識在總結(jié)大量臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，建議對于HUA合并心血管危險因素和心血管疾病者，應同時進行生活指導及藥物降尿酸治療，使SUA長期控制在<360μmol/L。對于有痛風發(fā)作的患者，則需將SUA長期控制在300μmol/L以下，以防止反復發(fā)作。這一點明確指出了HUA和痛風患者的SUA的控制目標，將為臨床上規(guī)范治療提供指導作用。因為臨床上常常存在HUA和痛風患者短期用藥甚至不用藥的情況，對HUA的危害性沒有認識或者不夠重視，且對于預防和控制痛風的反復發(fā)作需要長期控制SUA水平也認識不足，給患者的日常生活造成很大影響。因此，有必要強調(diào)SUA水平的長期控制。

同時，鑒于成人男性和女性正常SUA水平的差異和HUA診斷標準的不同，共識提出把男性SUA>420μmol/L，女性SUA>360μmol/L作為干預治療的起始點（切點），將為臨床上及時有效控制HUA，減少HUA對患者的危害發(fā)揮良好的指導作用，也成為本共識的一個亮點。

五、痛風和HUA治療路徑為臨床規(guī)范治療提供簡潔而清晰的指導

5.1 共識在總結(jié)國內(nèi)外痛風治療指南和大量痛風和HUA治療臨床研究的基礎(chǔ)上，制定了簡潔而清晰的痛風治療路徑和HUA治療路徑，將為臨床上的規(guī)范治療提供很好的指導作用和很大的便利。

關(guān)于痛風急性期的治療，目前還是采用24小時內(nèi)服用非甾體類消炎藥（NSAIDs），前列腺素抑制劑、秋水仙堿或類固醇藥物等進行抗炎治療；而對于降尿酸藥物的治療，傳統(tǒng)的方法是在急性期癥狀緩解（≥2周）開始，但是2012年美國ACR痛風治療指南首次提出在抗炎治療的基礎(chǔ)上，可以立即開始降尿酸治療。本共識把這兩種方法都納入，以便臨床上選擇使用，并在今后的實踐中加以驗證。對于痛風急性發(fā)作的預防，共識強調(diào)了小劑量抗炎藥連續(xù)使用6個月的必要性，同時配合持續(xù)的降尿酸治療6個月以上，有利于促進體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶的溶解和清除，使擴大的體內(nèi)尿酸池逐漸恢復正常，控制痛風的慢性發(fā)展和多次復發(fā)。

在痛風的治療路徑中，對降尿酸藥物治療的指征，SUA控制的目標以及藥物的選擇給出了清晰的建議，并強調(diào)了痛風治療的長期性和SUA定期復查的重要性。

5.2 對于無癥狀HUA，共識指出也應該根據(jù)患者SUA水平的不同和是否合并心血管危險因素或心血管及代謝性疾病的狀態(tài)給予積極地分層治療。如果在今后的臨床實踐中加以應用，將有效預防和降低HUA對機體各臟器的危害。

5.3 必須正確理解生活方式指導在HUA和痛風防治中的作用。共識指出，包括健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等預防HUA的重要措施，應加強患者的宣傳教育。每日尿量1500ml以上和適當堿化尿液（尿PH 6.2-6.9）有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出。但是同時也應認識到，即使是很嚴格的嘌呤飲食控制，大約只能降低SUA 10-18%或70-90μmol/L。因此，單純的飲食控制對尿酸的影響有限。

5.4 合理選擇降尿酸藥物必不可少。共識分別對目前臨床上使用的兩類降尿酸藥物：抑制尿酸合成的藥物（別嘌呤醇為代表）和增加尿酸排泄的藥物（苯溴馬隆和丙磺舒）進行了詳細的介紹。

特別提到了別嘌呤醇亞裔人群包括中國漢族人使用時存在發(fā)生嚴重超敏反應的風險明顯高于白人，該作用與白細胞抗原HLA-B*5801等位基因的陽性率直接相關(guān)。其中，中國漢族人為6%-8%，而白人僅為2%。因此建議：亞裔人群在使用別嘌呤醇前，應該進行HLA-B*5801快速PCR檢測，而2008年我國臺灣地區(qū)已經(jīng)對于準備使用別嘌呤醇的患者實施該基因的檢測，對于結(jié)果陽性的患者禁止使用。在藥物安全性越來越受到人們重視的環(huán)境下，建議由條件時在用藥前先進行該基因的檢測，以避免風險。

苯溴馬隆作為一種增加尿酸排泄的藥物，進入我國臨床應用也已超過20年歷史。常用劑量下無論是降尿酸療效還是溶解痛風石的速度均優(yōu)于別嘌呤醇，該藥也適用于內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）>20ml/min的腎功能不全患者使用。近年來無論是歐洲風濕病聯(lián)盟（EULAR)還是英國風濕病學會（BSR)，無論是日本，菲律賓，還是我國大陸及臺灣地區(qū)的痛風和HUA治療指南或共識，都對該藥的良好療效和安全性給予充分的肯定。由于90%以上的HUA為尿酸排泄減少所致，因此從病因治療上考慮，促尿酸排泄藥適用于更為廣泛的患者使用。