在心血管領(lǐng)域，指導(dǎo)患者進行抗凝、抗血小板治療，一直是醫(yī)生們最頭痛的事情，藥用多了會出血，放棄用藥則疾病風(fēng)險令人難以安心；現(xiàn)有的推薦藥量大多是根據(jù)歐美人群研究結(jié)果制定的，亞洲人種與他們的明顯差異該如何考量；還有紛繁復(fù)雜的個體差異等。為在這一片混沌中盡量作出合理的臨床決策，本文作者整理了近期針對亞洲人群進行的研究得到的最新臨床證據(jù)。

因噎廢食 亞洲放棄治療更普遍

在西方國家，具有抗栓治療適應(yīng)癥的非瓣膜病房顫患者普遍接受抗栓治療，而在亞洲非瓣膜病房顫患者抗栓治療明顯不足。日本的一項小樣本注冊研究顯示，年齡＞85歲的房顫患者僅有36%進行了抗栓治療，年齡75~84歲的房顫患者抗栓治療率也僅為61%。中國2004年一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，僅2.7%的房顫患者在進行口服抗凝藥治療，即便現(xiàn)在，具有適應(yīng)癥的房顫患者華法林應(yīng)用率亦不高于10%。

治療不足的原因有二：其一是與歐美人群相比，亞洲人群房顫患病率相對較低；其二是有證據(jù)顯示亞洲人群抗栓過程中出血風(fēng)險可能更高，如亞洲人與高加索人相比，華法林相關(guān)顱內(nèi)出血風(fēng)險分別為1.75／100人年和0.34／100人年。然而，另一個不容忽視的事實是，同為房顫患者，亞洲人群卒中風(fēng)險為歐美人群的~6倍?？梢?，就房顫而言，我們的患者少、用藥風(fēng)險高，但不用藥風(fēng)險更高。

與此類似的是，在心血管疾病預(yù)防中，亞洲抗血小板藥物應(yīng)用不足的問題也更為突出，其主要原因同樣是擔(dān)心出血風(fēng)險。與歐美人群相比，亞洲人幽門螺桿菌感染更為常見。因而，用藥后兩組人群胃腸道潰瘍的風(fēng)險具有顯著差異。對此，減小阿司匹林的用藥劑量是可選的方案之一，已有證據(jù)顯示小劑量阿司匹林可降低胃腸道出血風(fēng)險。阿司匹林75mg／天同300mg／天相比，可降低40%出血風(fēng)險；同150mg／天相比，可降低30%出血風(fēng)險。然而，亞洲人群最佳阿司匹林用量尚需進一步研究。

應(yīng)對房顫 低強度抗凝更為安全

對亞洲非瓣膜病房顫患者，阿司匹林是否可以替代華法林、低強度抗凝是否更為合理一直存在爭議。

兩藥對比研究目前得到的初步結(jié)論是：阿司匹林在非瓣膜病房顫患者預(yù)防卒中的有效性劣于華法林。一項日本的前瞻性、隨機、多中心研究入選871名非瓣膜病房顫患者，隨機分為阿司匹林治療組（150~200mg／天）和不抗栓治療。該研究因阿司匹林組優(yōu)于不治療組的可能性很低、嚴(yán)重出血風(fēng)險卻有增加趨勢而提前終止。一項來自中國的多中心隨機試驗對比了阿司匹林150~160mg／天與劑量調(diào)整的華法林（INR2.0~3.0）抗栓治療的有效性，平均隨訪19個月后，同樣證實阿司匹林組死亡或缺血性卒中顯著增高。與此同時，日本仍有31%的房顫患者服用阿司匹林抗栓，另有國際性前瞻性注冊研究也得出了類似結(jié)果。

近年，新型口服抗凝藥陸續(xù)進入臨床應(yīng)用。新型抗凝藥相關(guān)卒中、體循環(huán)栓塞和出血風(fēng)險在亞洲人群中的研究結(jié)果與國際研究結(jié)果一致。然而，新型抗凝藥在亞洲人群應(yīng)用中也存在不足之處，尤其在未應(yīng)用過華法林的患者。此外，新型抗凝藥昂貴的價格將成為其在很多資源有限的東方國家廣泛推廣的重要障礙。

支架置入后，多藥聯(lián)合未見更好

目前普遍認(rèn)為，過早停用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）是晚期支架內(nèi)血栓形成的危險因素。指南也推薦，對于低出血風(fēng)險的藥物洗脫支架置入術(shù)后患者，雙聯(lián)抗血小板藥物需至少服用12個月。然而，雙聯(lián)抗血小板最佳的服用時限和風(fēng)險獲益比目前尚不明確。

韓國的一項研究入選了2701名藥物洗脫支架置入術(shù)后患者，服用雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個月并且無主要心臟不良事件、腦血管事件和嚴(yán)重出血事件發(fā)生。研究者將患者隨機分為標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療族和阿司匹林單藥治療組，跟蹤兩年后發(fā)現(xiàn)，藥物洗脫支架置入術(shù)后長期（＞12個月）雙聯(lián)抗血小板無更多獲益。

西洛他唑在一些東亞國家一直被視為一種抗血小板藥物。不少學(xué)者認(rèn)為，對血小板抵抗患者，標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合西洛他唑可強化對血小板活性的抑制。支架術(shù)后三聯(lián)抗血小板與雙聯(lián)抗血小板相比可降低支架內(nèi)血栓、心肌梗死和心臟性死亡的風(fēng)險。然而，近期發(fā)表的一項多中心、隨機臨床研究（CILON-T）6個月隨訪結(jié)果顯示，三聯(lián)與標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板藥物在心臟性死亡、非致命性心肌梗死等事件的發(fā)生率上無顯著差異。盡管離體試驗證實三聯(lián)抗血小板可顯著降低血小板活性，但在降低支架術(shù)后患者心血管事件風(fēng)險中，三聯(lián)抗血小板并無額外獲益。

未來幾年，亞洲國家正在進行的幾項研究可能引起全球的廣泛關(guān)注。其中，日本一級預(yù)防計劃（JPPP）最具希望。由于阿司匹林在心血管事件一級預(yù)防中的作用尚存在爭議，這項入選14466名患者的研究旨在評價60~85歲高血壓、脂代謝紊亂或糖尿病患者低劑量阿司匹林一級預(yù)防的風(fēng)險獲益比。其他研究也很值得期待，如阿司匹林和他汀類藥物在特殊人群中的應(yīng)用，這些研究將解決重要的臨床問題。

摘自《健康報》  2013.02.20     馬長生／文