肺癰診斷治療方法精解；

【重點(diǎn)及難點(diǎn)提示】

重點(diǎn)：掌握肺癰的各期證候特征及治療大法。

難點(diǎn)：肺癰初期以惡寒發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰白而粘為特征；成癰期以壯熱不退，咳嗽氣急胸痛，痰黃稠腥臭如膿為特征；潰膿期以咯吐腥臭膿痰、或痰血相兼，發(fā)熱胸痛為特征；恢復(fù)期以身熱漸退，咳痰日漸減少以至消失，自汗盜汗，口干舌紅為特征。肺癰屬實(shí)熱證，治療以祛邪為總則，而清熱解毒，化瘀排膿是治療肺癰的基本原則。

一、概述

肺癰是由于熱毒血瘀，壅滯于肺，以致肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證。臨床表現(xiàn)以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征。

二、病因病機(jī)

（一）感受外邪  多為風(fēng)熱毒邪，經(jīng)口或皮毛侵襲肺臟；或因風(fēng)寒襲肺，未得及時(shí)表散，內(nèi)蘊(yùn)不解，郁而化熱，邪熱熏肺，肺失清肅，肺絡(luò)阻滯，以致熱壅血瘀，蘊(yùn)毒化膿而成癰。

（二）痰熱內(nèi)盛  平素嗜酒太過，或嗜食辛辣厚味，蘊(yùn)濕蒸痰化熱，熏灼于肺，以致熱壅血瘀，蘊(yùn)毒化膿而成癰。

本病病位在肺，病理性質(zhì)屬實(shí)、屬熱。熱壅血瘀是成癰化膿的病理基礎(chǔ)。

l      病位：在肺。

l      病性：其病理性質(zhì)主要表現(xiàn)為邪盛的實(shí)熱證候。膿瘍潰后方見陰傷氣耗之象。

l      病機(jī)關(guān)鍵：熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于血瘀。血瘀則熱聚，血敗肉腐釀膿。

l      病勢（疾病演變及走勢）：肺癰的病理演變過程，可以隨著病情的發(fā)展、邪正的消長，表現(xiàn)為初(表證)期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期等不同階段。

l      轉(zhuǎn)歸預(yù)后：潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)

三、診斷

1.突然寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咯吐粘濁痰，繼則咳痰量多如膿，有腥味，或膿血相兼；若膿血大量排出，可熱退證減，數(shù)周恢復(fù)；若膿毒不凈，導(dǎo)致正虛邪戀，轉(zhuǎn)入慢性過程。

2.本病多有感受外邪的病史以及起病急驟的發(fā)病特點(diǎn)。

3.用驗(yàn)痰法，如膿血痰吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰；或用驗(yàn)口味法，食生黃豆或飲生豆汁，有無腥味以助診斷。

4.胸部X線攝片、支氣管碘油造影、纖維支氣管鏡檢查等有助于診斷。

四、鑒別診斷

1.與風(fēng)溫相鑒別  風(fēng)溫起病多表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、咳嗽、氣急、胸痛等，與肺癰初期較難鑒別。但肺癰之寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咯吐濁痰明顯，聞喉中有腥味，與風(fēng)溫有別。且風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療，一般邪在氣分而解，多在一周內(nèi)身熱下降，病情向愈。如病經(jīng)一周，身熱不退或更盛，或退而復(fù)升，咯吐濁痰，喉中腥味明顯，應(yīng)進(jìn)一步考慮有肺癰的可能。

2.與肺痿相鑒別  兩者同為肺病，但肺癰為風(fēng)熱犯肺，熱壅血瘀，肺葉生瘡，病程短而發(fā)病急，形體多實(shí)，消瘦不明顯，咯吐腥臭濁痰，脈數(shù)實(shí)；肺痿為氣陰虧虛，虛熱灼津，或肺氣虛冷，以致肺葉萎弱不用，病程長而發(fā)病緩，形體多虛，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脈虛數(shù)。兩者實(shí)虛有別。另一方面，若肺癰久延不愈，誤治失治，痰熱塞結(jié)上焦，薰灼肺陰，也可轉(zhuǎn)成肺痿。

五、辨證及治療

（一）辨證要點(diǎn)

1.辨病程階段  初期辨證總屬實(shí)證、熱證。一般按病程的先后劃分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期四個階段?？梢酝ㄟ^了解痰的量、色、質(zhì)、味的變化，辨其病程所屬。初期痰白或黃，量少，質(zhì)粘稠，有腥臭；潰膿期為膿血痰，其量較多，質(zhì)如米粥，氣味腥臭異常；恢復(fù)期痰色較黃，量減少，其質(zhì)清稀，臭味漸輕。

2.辨證候順逆  潰膿期是病情順和逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。順證為潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，脈象緩滑。逆證為潰后音啞無力，膿血如敗鹵，腥味異常，氣喘鼻煽，胸痛，食少，身熱不退，顴紅，指甲青紫，脈弦澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。

（二）治療原則

治療當(dāng)以祛邪為原則，采用清熱解毒、化瘀排膿的治則。膿未成應(yīng)著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒。初期風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，宜清肺散邪；成癰期熱壅血瘀，宜清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期血敗肉腐，宜排膿解毒；恢復(fù)期陰傷氣耗，宜養(yǎng)陰益氣；若久病邪戀正虛者，則應(yīng)扶正祛邪。

（三）分證論治

1．初期

【癥狀】惡寒發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咳時(shí)尤甚。兼見風(fēng)熱犯肺的表現(xiàn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄紅或薄白少津，脈浮數(shù)而滑。

【證機(jī)】風(fēng)熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅。

【治法】疏散風(fēng)熱，清肺散邪。

【方藥】銀翹散加減。

【用藥】銀花、連翹、蘆根、竹葉疏風(fēng)清熱解毒；桔梗、貝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰。

   【用藥】

（1）表證重者加薄荷、豆豉疏表清熱；

（2）熱勢較甚者，加魚腥草、黃芩清肺泄熱；

（3）咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷葉肅肺化痰；（4）胸痛加郁金、桃仁活血通絡(luò)。

2．成癰期 

【癥狀】身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咯吐黃稠痰，或黃綠色痰，自覺喉間有腥味。兼見肺熱壅盛的表現(xiàn)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)有力。

【證機(jī)】熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰。

【治法】清肺解毒，化瘀消癰。

【方藥】千金葦莖湯合如金解毒散加減。

【用藥】苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔?；瘽嵝叙錾⒔Y(jié)；黃芩、銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、蘆根清肺解毒消癰。

【用藥】

（1）肺熱壅盛，壯熱，心煩，口渴，汗多，尿赤，脈洪數(shù)有力，苔黃膩，配石膏、知母、黃連、山梔清火泄熱；

（2）熱壅絡(luò)瘀，胸痛，加乳香、沒藥、郁金、赤芍以通瘀和絡(luò)；

（3）痰熱郁肺，咯痰黃稠，配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱；

（4）痰濁阻肺，咳而喘滿，咯痰膿濁量多，不得平臥，配葶藶子、大黃瀉肺通腑泄?jié)幔?/p>

（5）熱毒瘀結(jié)，咯膿濁痰，有腥臭味，可合用犀黃丸，以解毒化瘀。

3．潰膿期

【癥狀】咯吐大量膿血痰，或如米粥，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥。兼見熱毒壅肺的表現(xiàn)，舌質(zhì)紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。

【證機(jī)】熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內(nèi)潰，膿液外泄

【治法】排膿解毒。

【方藥】加味桔梗湯加減。

【用藥】桔梗、薏苡仁、冬瓜子排膿散結(jié)化濁；魚腥草、金蕎麥根、敗醬草清熱解毒排膿；銀花、黃芩、蘆根以清肺熱。

【用藥】

（1）絡(luò)傷血溢，咯血，加丹皮、山梔、藕節(jié)、白茅根，另服三七、白及粉

以涼血止血；

（2）痰熱內(nèi)盛，煩渴，痰黃稠，加石膏、知母、天花粉清熱化痰；

（3）津傷明顯，口干，舌質(zhì)紅，加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津；

（4）氣虛不能托膿，氣短，自汗，膿出不爽，加生黃芪益氣托毒排膿。

4，．恢復(fù)期 

【癥狀】身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血減少，臭味不甚，痰液轉(zhuǎn)為清稀。兼見氣陰兩虛的表現(xiàn)，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力。

【證機(jī)】邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或?yàn)樾皯僬摗?/p>

【治法】養(yǎng)陰益氣清肺。

【方藥】沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。

【用藥】參、麥冬、百合、玉竹滋陰潤肺；黨參、太子參、黃芪益氣生?。?/p>

當(dāng)歸養(yǎng)血和營；貝母、冬瓜仁清肺化痰。

【加減】

（1）陰虛發(fā)熱，低燒不退，加功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮以清虛熱；

（2）脾虛，食納不佳，便溏，配白術(shù)、山藥、茯苓以培土生金；

（3）肺絡(luò)損傷，咳吐血痰，加白及、白蘞、合歡皮、阿膠以斂補(bǔ)瘡口；

（4）若邪戀正虛，咯吐腥臭膿濁痰，當(dāng)扶正祛邪，治以益氣養(yǎng)陰，排膿解

毒，加魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、桔梗等。,

四，【臨證備要】

    1．在癰膿甫潰時(shí)，蓄結(jié)之膿毒尚盛，邪氣仍實(shí)決不能忽視膿毒的清除。膿液是否能暢利排出，是治療成敗的關(guān)鍵，當(dāng)選桔梗為排膿的主藥，且用量宜大。膿毒去則正自易復(fù)，不可早予補(bǔ)斂，即使見有虛象，亦當(dāng)分清主次，酌情兼顧?；謴?fù)期雖屬邪衰正虛，應(yīng)以清養(yǎng)補(bǔ)肺為主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不凈，適當(dāng)佐以排膿之品。若潰后膿痰一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，或腥臭膿血遷延日久不盡，時(shí)輕時(shí)重，提示邪毒復(fù)燃或轉(zhuǎn)為慢性，更須重視解毒排膿之法。

    2．防止發(fā)生大咯血。發(fā)生大量咳血、咯血，應(yīng)警惕出現(xiàn)血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，當(dāng)按照“血證”治療，采取相應(yīng)的急救措施。

    3．本病不可濫用溫補(bǔ)保肺藥，尤忌發(fā)汗損傷肺氣；還應(yīng)注意保持大便通暢，以利于肺氣肅降，使邪熱易解。

    4．癰膿流人胸腔者重。癰膿破潰流人胸腔，可形成膿胸的惡候，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，咳嗽困難，氣促胸痛，面色咣白，脈細(xì)而數(shù)，其預(yù)后較差。當(dāng)予大劑清熱解毒排膿，正虛者酌配扶正藥。必要時(shí)可作胸腔穿刺引流。

此外，如遷延轉(zhuǎn)為慢性，病程在3個月以上，經(jīng)內(nèi)科治療，肺部膿腔仍然存在，有手術(shù)指征者，可轉(zhuǎn)外科處理。

五，【典型例題分析】

例題：論述肺癰的治療原則。

分析：針對此題首先應(yīng)明確的是肺癰臨床上分四期，初期、成癰期、潰膿期及恢復(fù)期。其次應(yīng)明確其總的治療原則是以祛邪為原則，采用清熱解毒、化瘀排膿的治則，膿未成應(yīng)著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒。最后針對不同分期辨證論治，初期風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，宜清肺散邪；成癰期熱壅血瘀，宜清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期血敗肉腐，宜排膿解毒；恢復(fù)期陰傷氣耗，宜養(yǎng)陰益氣；若久病邪戀正虛者，則應(yīng)扶正祛邪。

六，論述題

1．身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咯吐黃稠痰或黃綠色痰，自覺喉間有腥味，身熱面赤，煩渴喜飲，苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。治宜清肺解毒，化瘀消癰。方用《千金》葦莖湯合如金解毒散。

2．二者同為肺病，但肺癰為風(fēng)熱犯肺，熱壅血瘀，肺葉生瘡，病程短而發(fā)病急，形體多實(shí)，消瘦不明顯，咯吐腥臭濁痰，脈數(shù)實(shí)；肺痿為氣陰虧虛，虛熱灼津，或肺氣虛冷，以致肺葉萎弱不用，病程長而發(fā)病緩，形體多虛，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脈虛數(shù),兩者虛實(shí)有別。另一方面，若肺癰久延不愈，誤治失治，痰熱塞結(jié)上焦，薰灼肺陰，也可轉(zhuǎn)成肺痿。

六、病例分析

證候分析：血敗肉腐，癰膿肉潰外泄，故陡然咯吐大量膿血腥臭痰；熱毒瘀結(jié)，肺損絡(luò)傷則咯血；膿毒蘊(yùn)肺，肺氣不利，則胸中煩滿而痛，氣喘；熱毒內(nèi)蒸，故身熱面赤，煩渴，苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。

診斷：肺癰。

    證型：潰膿期。

     治法：排膿解毒。

方劑：加味桔梗湯。