簡(jiǎn)介

放射性肺炎（Radiation pneumonitis）系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無(wú)癥狀，炎癥可自行消散；重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。

癥狀與體征

輕者無(wú)癥狀，多于放射治療后2～3周出現(xiàn)癥狀，常有刺激性、干性咳嗽、伴氣急、心悸和胸痛，不發(fā)熱或低熱、偶有高熱。氣急隨肺纖維化加重呈進(jìn)行性加劇、容易產(chǎn)生呼吸道感染而加重呼吸道癥狀。并發(fā)放射性食管炎時(shí)出現(xiàn)吞咽困難。若放射損傷肋骨，產(chǎn)生肋骨骨折，局部有明顯壓痛。體檢見放射部位皮膚萎縮、變硬，肺部可聞及干、濕羅音和摩擦音。肺部廣泛、嚴(yán)重纖維化，最后導(dǎo)致肺功能高壓及肺源性心臟病，出現(xiàn)相應(yīng)征象。

病因及發(fā)病機(jī)制

放射性肺炎的發(fā)生、嚴(yán)重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關(guān)系。有認(rèn)為放射量閾在3周內(nèi)為2500～3000cGy。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院臨床統(tǒng)計(jì)，劑量在6周內(nèi)小于2000cGy，一般極少發(fā)生肺炎，劑量超過4000cGy則肺炎明顯增多，放射量超過6000cGy者，必有放射性肺炎。放射野越大發(fā)生率越高；大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴(yán)重，照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷。其他影響因素如個(gè)體對(duì)放射線的耐受性差，肺部原有病變?nèi)?a style="text-decoration:none;" target="_blank">肺炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等均易促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生。某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應(yīng)。老年和兒童對(duì)放射治療的耐受性差。

病理變化

急性期的病理改變多發(fā)生于放射治療后1～2月，亦有遲至治療結(jié)束后半年始發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為肺血管特別是毛細(xì)血管損傷產(chǎn)生充血、水腫和細(xì)胞浸泣，肺泡Ⅱ型細(xì)胞再生低下，淋巴管擴(kuò)張和透明膜形成。急性變化有可能自行消散，但常引起肺結(jié)締組織增生，纖維化和玻璃樣變。慢性期往往發(fā)生于放射治療9個(gè)月以后，病理為廣泛肺泡纖維化，肺臟收縮、毛細(xì)血管內(nèi)膜增厚、硬化、管腔狹窄或阻塞而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高和肺動(dòng)脈高壓。胸膜也可因炎變和纖維化而增厚。細(xì)支氣管粘膜上皮間變，肺中繼發(fā)性感染，可促進(jìn)放射性纖維化。

診斷和檢查

根據(jù)放射治療史，干性嗆咳，進(jìn)行性氣急和胸部X線有炎癥或纖維化改變可作出診斷，但應(yīng)與肺部腫瘤惡化和轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別，以免誤診斷續(xù)放射治療；可造成死亡。支氣管粘膜上皮經(jīng)照射后常引起細(xì)胞間變，應(yīng)與癌腫細(xì)胞慎加區(qū)別。

肺功能改變：肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應(yīng)性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導(dǎo)致缺氧。有時(shí)胸片尚未發(fā)現(xiàn)異常，而肺功能檢查已顯示變化。

X線表現(xiàn)：多數(shù)于停止放療一月后，肺部出陰影。急性期在照射的肺野上出現(xiàn)彌溫性片狀模糊陰影，其間隱約可見網(wǎng)狀影，酷似支氣管肺炎或肺水腫。病變的范圍與胸廓表面照射野一致。慢性發(fā)生肺纖維化，呈條索狀或團(tuán)塊狀收縮或局限性肺不張?？v隔胸膜和心包有大量粘連，縱隔向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈升高和胸廓塌陷。

治療

為預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治療，最好作切線投射，盡量避免肺部的損傷。在放射治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎，應(yīng)立即停止放射治療。

一旦發(fā)現(xiàn)放射性肺炎，應(yīng)立即使用腎上腺皮質(zhì)激素控制炎癥。急性期可用潑尼松(強(qiáng)的松)(每天每公斤體重1mg)，待癥狀消失后逐漸減量，療程視病情而定，一般不少于6 周?？鼓煼▽?duì)防止小血管栓塞有效。氧氣吸入以改善低氧血癥。伴細(xì)菌感染，選用有效抗生素，控制感染。支持療法以及止咳，解熱藥的輔助治療十分重要。

文獻(xiàn)報(bào)道胸部疾病放療中急性放射性肺炎和放射性肺纖維化發(fā)生率為10%-15%，而實(shí)際上當(dāng)肺受照劑量超過20Gy即會(huì)產(chǎn)生永久性損傷，但大部分病人不產(chǎn)生臨床癥狀。胡華成報(bào)道有癥狀的放射性肺炎發(fā)生率為5%-15%。放射性肺炎一旦發(fā)生就很難控制，所以預(yù)防就顯得格外重要。在放療過程中應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體特征如年齡，吸煙史，是否合并慢性肺疾患肺功能不全，肺部感染，受涼感冒，是否接受過大劑量聯(lián)合化療，中央型肺癌及縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不利因素綜合考慮。設(shè)計(jì)合理的放療方案，停止吸煙，預(yù)防和控制肺部感染改善肺功能，合并化療時(shí)應(yīng)及時(shí)縮野照射并且劑量至少要減少10％～15%。中央型肺癌及縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)嚴(yán)格控制照射面積和劑量防止放射性肺炎的發(fā)生。對(duì)已出現(xiàn)急性放射性肺炎的患者首先應(yīng)及時(shí)給予大劑量激素以減少肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度，同時(shí)給予大劑量抗菌素預(yù)防和治療肺部感染，并給予大劑量維生素和吸氧，止咳，平喘等對(duì)癥支持治療。一般情況下只要病變范圍不太大，體質(zhì)不太差，診斷治療及時(shí)合理大多數(shù)病人可在1～2個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)。劉爾東報(bào)道丹參能在一定程度上減輕急性放射性肺損傷。部分急性放射性肺炎病人在后期發(fā)展成肺纖維化，表現(xiàn)為咳嗽，胸痛，肺功能減退等癥狀并可持續(xù)多年。上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院報(bào)道574例肺癌病人，放射治療后放射性肺纖維化的發(fā)生率高達(dá)50.3%，多數(shù)放射性肺纖維化的病人可無(wú)臨床癥狀，僅有輕微咳嗽但較大體積的放射性肺纖維化可導(dǎo)致右心衰。楊偉志報(bào)道活血化瘀中藥物764-3對(duì)放射性肺纖維化防治具有一定價(jià)值。但目前國(guó)內(nèi)外尚未找到有效防治放射性肺纖維化的藥物和方法，僅能做一些對(duì)癥支持治療。

預(yù)后

輕度急性放射性肺炎給予腎上腺皮質(zhì)激素和支持療法，肺內(nèi)炎癥可自行吸收消散。嚴(yán)重廣泛纖維化和治療反應(yīng)不佳者，可發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。

預(yù)防常識(shí)：

放射性肺炎的防治關(guān)鍵，在于“防”。“防”的關(guān)鍵在于以下三點(diǎn)：(1)嚴(yán)格掌握放射劑量：一般在5周內(nèi)放射量為2500cGy的常規(guī)劑量較為安全。(2)控制放射野，放射野越大，發(fā)生率越高。(3)選擇適當(dāng)?shù)恼丈渌俣?，以每周劑?00-1000cGy為宜。一旦發(fā)現(xiàn)本病，應(yīng)盡早開始治療，阻斷病程的進(jìn)展。如已發(fā)生廣泛肺纖維化，則預(yù)后不良。