3 肺痿肺痿，指肺葉痿弱不用，為肺臟的慢性虛損性疾病。臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥?！督饏T要略心典?肺痿肺癰咳嗽上氣病》注說：“痿者萎也，如草木之萎而不勞”，用形象比喻的方法以釋其義。本病首見于《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇，該篇指出：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者。。。。。。為肺痿之病?！睔v代醫(yī)家多在金匱的基礎(chǔ)上予以引申闡述，共同認(rèn)為總屬肺虛不足之疾，并有“肺傷善痿”的解釋?！锻馀_秘藥》十卷肺痿門，出炙甘草湯以治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。后世對虛熱肺痿的治療，主張用金匱肺痿篇中的麥門冬湯，或俞嘉言的清燥救肺湯，補充了該篇的不足。 根據(jù)《金匱要略》旨義及后世醫(yī)家認(rèn)識，本病多屬肺部多種疾患傷肺，進一步演變發(fā)展成痿。如肺痿、肺癆、久嗽、喘、哮等傷肺，均有轉(zhuǎn)化成為肺痿的可能?！督饏T要略》將肺痿與肺癰、咳嗽上氣并列一篇加以討論，不僅是為了對照鑒別，還提示肺痿的虛熱證。《外臺秘藥?咳嗽門》引許仁則論云：“肺氣嗽經(jīng)久將成肺痿，其狀不限四時冷熱，晝夜嗽常不斷，唾白如雪，細(xì)沫稠粘，喘息氣上，乍寒乍熱，發(fā)作有時，唇口喉舌干焦，亦有時唾血者，漸覺瘦悴，小便赤，顏色青白，毛聳，此亦成蒸。”說明肺癆久嗽進一步發(fā)展則成肺痿。他如內(nèi)傷久咳，或喘、哮反復(fù)發(fā)作，傷津耗氣，亦可形成肺痿。 從上可知，本篇所討論范圍，包括肺部多種疾病導(dǎo)致肺葉痿弱不用，表現(xiàn)以咳吐濁唾涎沫為主癥的慢性虛損性病變。正如清江筆花《筆花醫(yī)鏡?虛勞》所說：“肺金痿者，其受病不同，及其成勞一也。” 病因病機 本病原因可分肺燥津傷和肺氣虛冷兩個方面，而以前者為主。病變機理為肺虛津氣失于濡養(yǎng)所致。 （1）肺燥津傷 此為肺有燥熱，重亡津液。如肺癆久咳，耗傷陰津，虛熱內(nèi)濁，肺癰熱毒熏蒸傷陰，消渴津液耗傷，熱病邪熱傷津?；蛞蛘`治（汗、吐、下利等）消亡津液，以致熱壅上焦，消灼肺津，變生涎沫，肺燥陰竭，肺失濡養(yǎng)，日漸枯萎。《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》說：“熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病。。。。。。或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。” （2）肺氣虛冷 大病久病之后，如內(nèi)傷久咳、久喘等，耗氣傷陽?；蛱摕岱勿簦醚雨巶瓣?。以致肺虛有寒，其氣不化津，津反為涎，肺失濡養(yǎng)，痿弱不用。此即《金匱要略》所謂“肺中冷”之類。 總之，本病由于肺虛，津氣虧損，失于濡養(yǎng)，以致肺葉枯萎。但因發(fā)病機理的不同，而有虛熱、虛寒之分。虛熱肺痿，一為本臟自病所轉(zhuǎn)歸；一由失誤失治、或他臟之病導(dǎo)致。因熱在上焦，消亡津液，陰虛生內(nèi)熱，津枯則肺燥，肺臟且熱，清肅之令不行，脾胃上輸之津轉(zhuǎn)液從熱化，煎熬而成涎沫，或因脾陰胃液耗傷，不能上輸于肺，肺失濡養(yǎng)，遂致肺葉枯萎。虛寒肺痿為肺氣虛冷，不能溫化布散脾胃上輸之津液，反而聚為涎沫，復(fù)因治節(jié)無權(quán)，上虛不能制下，膀胱失于約束，而小便不禁?！督饏T要略心典?肺痿肺癰咳嗽上氣病》說：“蓋肺為嬌子，熱則氣灼，故不用而痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也。遺尿，小便數(shù)者，肺金不用而氣化無權(quán)，斯膀胱無制而津液不藏也?！敝赋龇沃鳉饣瑸樗现?，若肺氣虛冷，不能溫化，固攝津液，由氣虛導(dǎo)致津虧，肺失濡養(yǎng)，亦可漸致肺葉枯萎不用。 類證鑒別 肺痿與肺癰二者同屬肺臟疾患，但肺痿以咳吐濁痰涎沫為主證，而肺癰以咳則胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為主證。雖然多為肺中有熱，但肺癰屬實，肺痿屬虛，肺癰失治久延，可以轉(zhuǎn)為肺痿。肺痿與肺癆而致有輕重因果的關(guān)系，肺癆主證為咳嗽、咳血、潮熱、盜汗等。肺癆后期可以轉(zhuǎn)為肺痿重證。為此，既應(yīng)注意肺痿與肺癰、肺癆的鑒別，又要了解其相互聯(lián)系，可參閱有關(guān)篇章。 辨證論治 肺痿的特征為咳吐濁唾涎沫。臨床癥狀見咳嗽，或竟不咳，咯吐濁唾涎沫，或唾白如雪，細(xì)沫稠粘，或有時唾血，氣息短促，或時有寒熱，形體瘦削，皮毛干枯，頭昏，神疲，面晄色青等。由于病機不同，辨證有虛熱、虛寒之分。如《醫(yī)門法律?肺痿肺癰門》說：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端。”一般以虛熱為多見，如久延傷氣，亦可轉(zhuǎn)為虛寒，但究屬少數(shù)。 治療總以補肺生津為原則。虛熱證，治當(dāng)生津清熱，以潤其枯；虛寒者，治當(dāng)溫肺益氣，而攝涎沫。 （1） 虛熱 【癥狀】咳吐濁唾涎沫，其質(zhì)較粘稠，或咳痰帶血，咳聲不揚，甚則音嘎，氣急喘促，口渴咽燥，午后潮熱，形體消瘦，皮毛干枯，舌紅而干，脈虛數(shù)。 【證候分析】肺陰虧耗，虛火內(nèi)熾，肺失肅降，則氣逆咳喘；熱濁津液成痰，故咯吐濁唾涎沫，其質(zhì)粘稠；燥熱傷津，津液不能濡潤上承，故咳聲不揚，音嘎，咽燥，口渴；陰虛火旺，濁傷肺絡(luò)，則午后潮熱，咯痰帶血；陰津枯竭，內(nèi)不能灑陳臟腑，外不能充身澤毛，故形體消瘦皮毛干枯。舌紅而干，脈虛數(shù)，即是陰枯熱灼之象。 【治法】滋陰清熱，潤肺生津。 【方藥】麥門冬湯、清燥救肺湯加減。前方潤肺生津，降逆下氣，用于咳嗽氣逆，咽喉干燥不利，咯痰粘濁不爽。后方養(yǎng)陰潤燥，清金降火，用于陰虛燥火內(nèi)盛，干咳痰少，咽癢氣逆。藥用麥冬滋陰潤燥；人參益氣生津；甘草、大棗、粳米甘緩補中；伍入半夏下氣降逆，止咳化痰，以辛燥之品，反佐潤燥之功；阿膠、胡麻仁以滋肺液；石膏、枇杷葉可清肺胃之熱。如火盛，出現(xiàn)虛煩、咳嗆、嘔逆者，則去大棗，加竹茹、竹葉清熱和胃降逆。如咳吐濁粘痰，口干欲飲，則可加天花粉、知母、川貝母。津傷甚者加沙參、玉竹以養(yǎng)肺津。潮熱加銀柴胡、地骨皮以清虛熱退蒸。 （2） 虛寒 【癥狀】咯吐涎沫，其質(zhì)清稀量多，不渴，短氣不足以息，頭眩，神疲乏力，食少，形寒，小便數(shù)，或遺尿，舍質(zhì)淡，脈虛數(shù)。 【證候分析】肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎，故咯吐多量清稀涎沫，因非陰虛火旺故不渴，肺虛不能主氣，則短氣不足以息，脾肺氣虛則神疲食少，清陽不升頭眩，陽不衛(wèi)外則形寒，上虛不能制下，膀胱失約，故小便頻數(shù)或遺尿。舍質(zhì)淡，脈虛數(shù)，皆屬氣虛有寒之征。 【治法】溫肺益氣。 【方藥】甘草干姜湯或生姜甘草湯加減。前方甘辛合用，甘以滋液，辛以散寒。后方則以補脾助肺，益氣生津為主。藥用甘草入脾益肺，去甘守津回之意；干姜溫肺脾，使氣能化津，水谷歸于正化，則吐沫自止。肺寒不著者亦可改用生姜以辛散宣通，并取人參、大棗甘溫補脾，益氣生津。另可加白術(shù)、茯苓增強健脾之功；尿頻、涎沫多者加煨益智，喘息短氣可配鐘乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。 總之，肺痿主要是肺臟多種疾病久延轉(zhuǎn)歸而成，屬內(nèi)傷虛證，難治之疾，宜緩圖取效。若見張口短氣，喉啞，聲嘶，咯血，皮膚干枯，脈沉澀而急或細(xì)數(shù)無神者預(yù)后多不良。 結(jié)語 肺痿是肺葉痿弱不用的肺部慢性虛損疾患。臨床主要癥狀為咳吐濁唾涎沫。 發(fā)病機理主要為熱在上焦，肺燥津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，日漸肺葉枯萎而成。 辨證有虛熱、虛寒兩證，治療總以補肺生津為原則。虛熱證治當(dāng)潤肺生津、清金降火，虛寒證治當(dāng)溫肺益氣。 l臨床以虛熱證為多見，但久延傷氣，亦可轉(zhuǎn)為虛寒證。治當(dāng)刻刻注意保護津液，重視調(diào)理脾、腎。脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金；腎為氣之根，司攝納，溫腎可以助肺納氣，補上制下。不可妄投燥熱之藥，以免助火傷津；亦忌苦寒滋膩之品礙胃，切勿使用峻劑，驅(qū)逐痰涎，犯虛虛之戒。 |
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