美國的醫(yī)療

在國內(nèi)時(shí)，我從媒體的報(bào)道中得知美國現(xiàn)任總統(tǒng)奧巴馬力推醫(yī)療體制改革。為什么要改革？我想，那肯定是美國的醫(yī)療體制存在問題，不甚完善完美。到美國探親之后，通過陪夫人去看次病，我算是對(duì)美囯的醫(yī)療有了些許知曉。

女兒女婿住的房子是前有坪后有院的獨(dú)立兩層樓房。前坪后院都有綠草覆蓋，種有不少花木，還開有菜土，“生態(tài)”不錯(cuò)，常有野兔、飛鳥光顧，綠草中螞蟻甚多，花木中有藤蔓纏繞。前幾日夫人與潛入室內(nèi)廚房覓食的螞蟻“作戰(zhàn)”，手指被螞蟻鉗了幾下，到園中花木叢和菜土里拔野草，手臂又被草藤劃了幾道印痕。夫人的皮膚易過敏，過了幾天，手指頭和頸下突然大片紅腫，起了許多小疹，痛癢難耐。女兒女婿急了，趕忙開車帶夫人到中國城華人醫(yī)師開的診所去看病。我不放心，也陪去了。聽女兒說，在美國如果沒有買醫(yī)療保險(xiǎn)，看病買藥可是個(gè)很麻煩很費(fèi)錢的事。有個(gè)典型的例子：一個(gè)來美探親的老爹突發(fā)急性闌尾炎送醫(yī)院開刀，入院馬上動(dòng)手術(shù)，術(shù)后只住了一天半就出院了。住院時(shí)間很短，恢復(fù)很快，可費(fèi)用嚇人。從醫(yī)院和藥店陸續(xù)寄來的許多賬單加起來，一天半共花去7000多美元，約合45500多元人民幣。這在中國人眼里簡直是個(gè)天文數(shù)字。所以，一般來美探親的老爸老媽都怕生病。幸虧我夫人只是意外小恙，到診所讓醫(yī)生一瞧，很快就診斷為外源接觸過敏，當(dāng)即打了一針，立馬見效。爾后又拿著醫(yī)生開的處方到定點(diǎn)的超市藥店買了一些口服藥，服了三天便痊愈了。但這一折騰，雖是小恙，只看了一次醫(yī)生，也花去100多美元。事后，我通過詢問女兒女婿在美的醫(yī)療保障和查看資料，進(jìn)一步了解了一些有關(guān)美囯醫(yī)療的情況。

         在美國看病，大病、重病、急病與須住院的病去醫(yī)院，小病、慢病、不需住院的病去診所。美國診所多，醫(yī)院少，它們的差別是規(guī)模大小、設(shè)備有無或多寡。醫(yī)院與診所都不“養(yǎng)”醫(yī)生。醫(yī)生和麻醉師、放射師等等，都是個(gè)體戶。他們只是在醫(yī)院、診所掛靠，可以掛幾個(gè)地方，隨叫隨到。同時(shí)，美國醫(yī)、藥分家，診所沒有自己的藥房。病人在診所看完病 ，拿著醫(yī)生的處方要到超市的藥店去買藥。美國對(duì)處方藥管制非常嚴(yán)格，雖然超市里藥店多，但不隨便賣處方藥。藥店賣錯(cuò)處方藥而引發(fā)醫(yī)療事故，要負(fù)法律和賠償責(zé)任，故藥店賣處方藥格外小心，病人須拿著醫(yī)生的處方才能買到藥。病人掛號(hào)、看病、檢查、買藥，分別由不同單位收費(fèi)結(jié)賬，賬單五花八門，來自多處。由于長期市場(chǎng)機(jī)制的發(fā)展，醫(yī)院、診所、醫(yī)生一般不會(huì)供不應(yīng)求，看病不難。規(guī)范的醫(yī)生職業(yè)教育、嚴(yán)格的醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度、激烈的競(jìng)爭(zhēng)，維持了醫(yī)生的一流業(yè)務(wù)水平。到診所看病服務(wù)很好，到醫(yī)院住院完全是住賓館的感覺，環(huán)境好，護(hù)士照料周到專業(yè)，每天的菜譜和飯店一樣，無須家屬插手任何事情。但醫(yī)院看病檢查繁雜，費(fèi)用畸高。如果不是重病急癥，不動(dòng)手術(shù)不住院，看一般的病，美國人大都選擇先上診所。美國有專門推介各類醫(yī)生的網(wǎng)站，病人在上發(fā)評(píng)論，給為自己看過病的醫(yī)生打分。所以醫(yī)生看病都很認(rèn)真負(fù)責(zé)，以博得病人的信任與好評(píng)，給自己樹立信譽(yù)與品牌，讓更多病人找自己看病，從而給自己帶來更多的收入。許多美囯人長期與自認(rèn)為信譽(yù)好、服務(wù)好、醫(yī)技精的某診所醫(yī)生簽訂協(xié)議，定為自己的“家庭醫(yī)生”，看病先找他。這個(gè)診所為病人建立檔案，對(duì)病人的健康全程負(fù)責(zé)。找家庭醫(yī)生看病不是隨去隨看，而是需事先預(yù)約。診所的醫(yī)生一般是全科的，什么病都看。自己有把握能把病人的病治好，就自己治，如果自己拿不準(zhǔn)，就把病人推介給與自己聯(lián)系的?？漆t(yī)生。每個(gè)診所醫(yī)生手上都有一批他熟悉的認(rèn)為很好的各類專科醫(yī)生名單。而?？漆t(yī)生可能掛靠在診所，也可能在醫(yī)院，他們也希望別的醫(yī)生能多為自己推送病人，以增加自己的收入。家庭醫(yī)生還負(fù)責(zé)患者住院的預(yù)約，如果不是重癥，沒有家庭醫(yī)生的預(yù)約，患者是不能在醫(yī)院住院治療的。因此，在美國患慢性病住院治療往往要等很長時(shí)間，做個(gè)腫瘤手術(shù)或CT檢查，有時(shí)需要等上半年。美國人習(xí)慣了,他們認(rèn)為慢病的產(chǎn)生不是一天兩天的事情，治療也不急在一天兩天。而重癥、急癥患者，送醫(yī)院不需要預(yù)約，甚至?xí)芍鄙w機(jī)前來運(yùn)送。至于什么樣的病是重癥、急癥，美國衛(wèi)生行政部門有明確的界定，不由患者自己定性。

　　  針對(duì)美國的醫(yī)療狀況，健康保險(xiǎn)是人們必備的。在美國就醫(yī)，大病要保險(xiǎn)，小病也要保險(xiǎn)，凡是去看醫(yī)生，醫(yī)生都要詢問病人有沒有保險(xiǎn)。買了保險(xiǎn)治療費(fèi)用和藥費(fèi)才能夠大大降低。

　在西方發(fā)達(dá)國家中，美國是唯一不提供全民醫(yī)療保險(xiǎn)福利的國家。為什么會(huì)這樣？這有深層文化心理的原因。美國人有不信任政府的傳統(tǒng)心理，對(duì)政府的效率始終心存懷疑，不情愿看到政府有太大的權(quán)力去干預(yù)公民個(gè)人的生活。相反，他們很強(qiáng)調(diào)自己對(duì)自己負(fù)責(zé)，認(rèn)為過分福利會(huì)養(yǎng)懶漢，一旦國家全包，必定失去監(jiān)督和利益平衡，造成巨大的醫(yī)療浪費(fèi)，最后導(dǎo)致高稅收，讓有錢人多交稅。美國絕大部分中產(chǎn)階級(jí)和富人都有這樣的心理，真正擁護(hù)全民醫(yī)療福利的，是那些缺乏社會(huì)流動(dòng)機(jī)會(huì)的窮人，而這部分人在美國并不是社會(huì)的主流。
        普通美國民眾的醫(yī)療保險(xiǎn)可以從政府和私營保險(xiǎn)公司兩個(gè)渠道獲得。政府提供的項(xiàng)目有兩大類，分別是保險(xiǎn)性質(zhì)的承擔(dān)65歲以上老人的基本醫(yī)療費(fèi)用；救助性質(zhì)的承擔(dān)貧困線以下人群的基本醫(yī)療費(fèi)用。政府醫(yī)療覆蓋面以外的人群，一般是通過企業(yè)為雇員提供團(tuán)購的集體醫(yī)療保險(xiǎn)來保障醫(yī)療需求。企業(yè)把在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的花銷和其他成本花銷一樣從營業(yè)額中減去，然后計(jì)算利潤，再根據(jù)這個(gè)利潤繳稅。也就是說，企業(yè)給員工買的醫(yī)療保險(xiǎn)是可稅前減免的成本支出，而員工個(gè)人也不需要為收入以外的醫(yī)療保險(xiǎn)和其他福利繳稅。政府以這樣的稅制鼓勵(lì)企業(yè)少付工資，多提供福利。所以美國的企業(yè)主們都熱衷于給自己的員工買保險(xiǎn)。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，2/3的65歲以下的美國人都由雇主給他們購買了醫(yī)療健康保險(xiǎn)。好的企業(yè)每年為每個(gè)員工交納的醫(yī)療保險(xiǎn)較高。這個(gè)保險(xiǎn)是保整個(gè)家庭，不但員工本人看病不花錢，就連家屬看病也不用掏錢。效益差的單位，則只能為員工交納最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)。

  除了老人、窮人以及有雇主提供醫(yī)療保險(xiǎn)的人之外，還有一大批游離者。他們年紀(jì)不到65歲，沒有來自企業(yè)的福利，或者是個(gè)體戶，或者是非法移民，或者是沒有能力提供醫(yī)療保險(xiǎn)的小公司的雇員。這些人絕大多數(shù)都不是美國最窮的窮人，而是有工作的窮人。他們大都住在大城市鬧市區(qū)，有非裔、拉美裔、亞裔等種族背景，其中很多是剛到美國不久的新移民。這些人的收入都剛剛超過政府規(guī)定的貧困線，所以沒有資格申請(qǐng)政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，唯一的選擇就是自費(fèi)購買個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)。而這樣的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格昂貴，是集體保險(xiǎn)價(jià)格的3倍以上。收入不高的人難以承受。

  美國聯(lián)邦法律有個(gè)規(guī)定，任何美國醫(yī)院的急診室都不能因?yàn)榛颊邲]有醫(yī)療保險(xiǎn)或是非法移民而拒絕提供醫(yī)藥救助。這一規(guī)定富有人道主義精神，但也引發(fā)了嚴(yán)重的負(fù)面后果，使有些人產(chǎn)生一種僥幸心理，認(rèn)為即使我沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，到時(shí)候犯急癥送醫(yī)院，醫(yī)院也不敢不給我看。他們買不起醫(yī)療保險(xiǎn)，干脆就不投保。據(jù)美國有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，全美有4600多萬人沒有買醫(yī)療保險(xiǎn)。這些人平常生了病，如果是非急癥就拿命扛，是急癥就讓人送醫(yī)院先看病后賴賬。在美國看病，一般都不需當(dāng)場(chǎng)付錢。帳單一般會(huì)在1個(gè)多月后寄到病人家中。到時(shí)候如果病人自己沒有能力付這筆錢，可以給醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療救濟(jì)事務(wù)辦公室打電話，說明自己的收入情況，然后填寫一份救濟(jì)辦公室的表格。醫(yī)院經(jīng)過調(diào)查后，如果確認(rèn)情況屬實(shí)，會(huì)把醫(yī)療費(fèi)用部分或者全部免掉。全美醫(yī)院接收急診病人無法收費(fèi)的數(shù)字每年達(dá)數(shù)百億美元，這類壞賬最后只能由政府出面消化。

    在美國，由于大部分人的醫(yī)療費(fèi)用主要由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，對(duì)醫(yī)療沒有盡量少花錢獲得最大救治效果的激勵(lì)機(jī)制，所以醫(yī)生在看病時(shí)一般不考慮病人花錢多少，而是盡可能以高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)來贏得患者。另外，國會(huì)為了保護(hù)病人利益制定了偏向于病人的法律，病人有權(quán)利根據(jù)這些法律以醫(yī)療事故起訴醫(yī)方，如果勝訴，醫(yī)方要負(fù)法律責(zé)任，并附帶高額的民事賠償。醫(yī)生為了避免這些責(zé)任，一方面購買保險(xiǎn)，一方面要求病人做過多的冗余的檢查測(cè)試，以保不出醫(yī)療事故。這無形中抬高了醫(yī)療保險(xiǎn)的成本，迫使保險(xiǎn)公司以提高投保價(jià)格的辦法來對(duì)付。這樣，美國全社會(huì)包括國家、企業(yè)、個(gè)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的投入無可避免地連年攀升，每年全美所有醫(yī)療開支占GDP的比例高達(dá)20％以上，逼近30％，每年消耗的醫(yī)療費(fèi)用在世界排第一，政府支付的公共醫(yī)療費(fèi)用開支成為僅次于軍費(fèi)開支的聯(lián)邦政府第二大財(cái)政支出。美國已不堪其重負(fù)了，所以奧巴馬總統(tǒng)要力推醫(yī)療體制改革。

                   美國的醫(yī)院大樓并不很高，但設(shè)備很先進(jìn)，病房設(shè)施很好。

                                     美國一家醫(yī)院門前

                     世界著名的醫(yī)療科研和設(shè)備技術(shù)一流的德州醫(yī)療中心

     美國醫(yī)生學(xué)歷很高，經(jīng)八年以上的學(xué)習(xí)與見習(xí)實(shí)踐并且通過州以上的醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)許考試，拿到行醫(yī)執(zhí)照，才能進(jìn)診所或醫(yī)院工作。

     這是一家連鎖藥店。經(jīng)營藥店利潤較高，所以休斯敦的藥店很多，到處可見。有的在大超市設(shè)柜，有的獨(dú)立設(shè)店。獨(dú)立藥店實(shí)際上也成了小超市，除了賣藥，還賣其他許多食品、化妝品與日用品。

    藥店按衛(wèi)生行政部門頒布的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格區(qū)分處方藥與非處方藥。藥店賣藥如果引發(fā)醫(yī)療事故，要負(fù)法律與賠償責(zé)任。藥店因此而不敢隨便賣藥。處方藥一定要見醫(yī)生處方才賣。這是一位消費(fèi)者拿著醫(yī)生處方在買藥。