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41大黃牡丹湯 大黃牡丹湯:大黃四兩 牡丹一兩 桃仁五十個(gè) 瓜子半升 芒硝三合 上五味,以水六升,煮取一升,去滓,內(nèi)芒硝,再煎沸,頓服之,有膿當(dāng)下,如無(wú)膿,當(dāng)下血.(《金匱要略》) 大黃牡丹湯在《金匱要略》中是作為腸癰專方來(lái)使用的.但在今天的中醫(yī)臨床上,這種概念已不是很清晰,本方的運(yùn)用范圍已不再局限于腸痛,而被廣泛運(yùn)用于感染性疾病.就臨床運(yùn)用來(lái)看,本方所治療的疾病主要有以下特點(diǎn):其一,從部位而言,本方主要用于下腹部及會(huì)陰部炎癥,諸如闌尾炎,盆腔炎,肛周炎,尿道炎,睪丸炎,輸精管結(jié)扎術(shù)后感染,前列腺炎等.其二,從疾病分期上講,本方又多用于感染性疾病早期,紅,腫,熱,痛明顯的狀況,陽(yáng)熱癥狀明顯.若為慢性感染,多有陽(yáng)氣不足,本方寒涼太過(guò),恐有不宜.其三,病人的體質(zhì)比較壯實(shí).方后有\(zhòng)"頓服\"之語(yǔ),如此大劑體弱者恐不耐攻伐.從原文的描述來(lái)看,\"少腹腫痞\"提示了病變的局限性,包塊性而非彌漫性.根據(jù)這種特點(diǎn),臨床上也多將本方用于膿腫性,膿瘍性疾病.比如闌尾周圍膿腫,肛周膿腫,腎周圍膿腫,肝膿腫,肺膿腫等等.傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為冬瓜子有排膿作用.本方雖為內(nèi)在腸癰而設(shè),但體表皮膚的疔瘡濕疹等也一樣可以運(yùn)用. 42理中湯 理中干姜參術(shù)甘,溫中祛寒治虛寒; 中陽(yáng)不足痛嘔利,丸湯兩用腹中暖. 理中湯是治療消化系統(tǒng)虛寒性病癥的代表方.這種虛寒性疾病,其特征就是消化液分泌亢進(jìn)但吸收功能卻低下.在上可見(jiàn)口腔唾液分泌增多,成人可為多唾,小兒可為流涎.此癥也可繼發(fā)于口腔潰瘍.在中可因胃液分泌增多而有脘腹疼痛,噯氣吐酸.在下則腸液分泌增多而有泄瀉.消化液分泌亢進(jìn)還可表現(xiàn)為膽道術(shù)后膽汁分泌異常增多.這種狀態(tài)可能與支配內(nèi)臟腺體分泌迷走神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān).理中湯可以看作是甘草干姜湯加人參白術(shù)而成,因此,其方證自然包含甘草干姜湯證的不渴,多涎沫,遺尿及小便頻數(shù)清長(zhǎng).即使無(wú)明顯遺尿或尿頻,起碼也不會(huì)有小便不利.用人參白術(shù),說(shuō)明消化吸收機(jī)能不佳,有納少之癥. 就方證而言,本方證痛不如大小建中,脹不如大小承氣,痞不如諸瀉心.同為主利,五苓散證有小便不利,口渴,本方證則小便清長(zhǎng)而口不渴.本方也可治療上有口瘡下有腹瀉,也當(dāng)與甘草瀉心湯證相鑒別.彼方也有人參,干姜,甘草,但更有黃連,黃芩,半夏,腹證以痞為多見(jiàn),且口瘡也多色紅,瘡口分泌物多色黃,伴口苦心煩不安.本方證則純寒無(wú)熱,不難鑒別.理中湯畢竟是小方,臨床單用的機(jī)會(huì)也不多,多加味或合方使用.嘔吐者加半夏;黃疸者加茵陳,返酸口苦合左金丸;見(jiàn)四逆神萎加附子,名附子理中湯;兼煩躁,心下痞痛,舌紅苔黃膩者加黃連,名連理湯,慢性胃腸炎,口腔潰瘍多見(jiàn)此方證;兼汗出惡風(fēng)者加桂枝,名桂枝人參湯;伴冷食積滯胃脘脹氣者,加青皮,陳皮名治中湯;加半夏茯苓名理中化痰丸,治療本方證兼痰濕內(nèi)聚,嘔吐清水者;加枳實(shí)茯苓名枳實(shí)理中丸,治理中湯證伴腹脹痞滿者.本方所主雖為虛寒,但夾濕,夾痰,夾熱,化火,兼氣滯也屢見(jiàn)不鮮,用方自當(dāng)化裁. 43真武湯 真武附苓術(shù)芍姜,溫陽(yáng)利水壯腎陽(yáng); 脾腎陽(yáng)虛水氣停,腹痛悸眩閏悌恙. 真武湯原名玄武湯.玄武是古代傳說(shuō)中的北方主水之神.北方寒冷,故玄武主寒水.本方以此命名,說(shuō)明本方能溫化人體之寒水.自然界的寒水可以理解為冰雪覆蓋的北極圈,人體的\"寒水\"又是何種狀態(tài)呢 \"寒\"即指機(jī)體新陳代謝機(jī)能低下,產(chǎn)熱不足.既有病人自己主觀感到的畏寒喜暖,也有醫(yī)者客觀診到的四肢冷,脈微弱無(wú)力.且患者怕冷并不因天氣變化而改變.因?yàn)榇x低下,故精神狀態(tài)也不好,常有\(zhòng)"但欲寐\"的思睡狀態(tài),疲倦感也很嚴(yán)重.不過(guò),也有虛性興奮而失眠的特殊表現(xiàn).\"水\"則指患者體內(nèi)有過(guò)多水分停留.水性喜動(dòng)不靜,可停留在全身各處.因其所停部位不同見(jiàn)癥也各異.既有沖上所致的頭痛眩暈,如腦震蕩后遺癥的頭痛,高血壓,低血壓,美尼爾氏綜合征的眩暈;又有外滲肢體的水腫,漏入體腔的胸水腹水以及關(guān)節(jié)水腫,聲帶水腫,前者又常以心腎疾病多見(jiàn).至于甲狀腺功能減退的粘液性水腫,伴有寒癥者,也同樣可按此辨治.水性趨下,故也有表現(xiàn)為水樣腹瀉和帶下量多清冷如水者,二者均無(wú)穢臭之氣味.另外,還有寒水浸漬筋脈的水痛及水潤(rùn).前者如坐骨神經(jīng)痛,后者則表現(xiàn)為眼瞼閏動(dòng),筋惕肉閏,肢體震顫,振振欲擗地及錐體外系反應(yīng)等.既為寒,故以附子溫之,既有水,則以茯苓白術(shù)利之,生姜散之,至于白芍,既可止痛,又能利水,《本經(jīng)》可證.本方與四逆湯同屬附子劑,但四逆湯所主乃寒而津虧,且病勢(shì)急迫.本方所主寒而水停,病勢(shì)相對(duì)緩.臨床運(yùn)用上水腫甚者,有與防已黃芪湯合用的機(jī)會(huì).我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者,甚為對(duì)證. 44溫經(jīng)湯 溫經(jīng)湯用萸桂芎,歸芍丹皮姜夏冬; 參草阿膠調(diào)氣血,調(diào)經(jīng)重在暖胞宮. 溫經(jīng)湯由十二味藥組成,這在經(jīng)方中也算是大方子了.這張方看上去似乎很雜亂,但仔細(xì)分析,還是有規(guī)律可循的.它包含了當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯去細(xì)辛,通草與大棗;包含了膠艾湯去地黃,艾葉;包含了桂枝茯苓丸去桃仁,茯苓;包含了麥門冬湯去粳米,大棗;還包含了半張當(dāng)歸芍藥散.以藥測(cè)證,溫經(jīng)湯證當(dāng)有當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的\"內(nèi)有久寒\"證;當(dāng)有膠艾湯的下血證;當(dāng)有桂枝茯苓丸的瘀血證;當(dāng)有麥門冬湯的\"火逆上氣\"證;也當(dāng)有當(dāng)歸芍藥散的血虛證而無(wú)水停證.病變?cè)谘?既有血虛,又有血瘀,還有血燥津枯,既有下冷之寒,又有上火之熱.既是錯(cuò)雜之證當(dāng)然也離不開復(fù)合之方. 本方作用,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看,可能是參與調(diào)節(jié)神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng),調(diào)節(jié)子宮血液循環(huán)及子宮機(jī)能等多個(gè)環(huán)節(jié),是\"多靶點(diǎn)\"的作用.既治月水來(lái)過(guò)多,又治至期不來(lái),可見(jiàn)是具有雙向調(diào)整作用.目前,此方多用來(lái)治療更年期功能性子宮出血.我常以此方加鹿角膠治療少女的閉經(jīng),經(jīng)少.青春期月經(jīng)量少或不至,要考慮子宮發(fā)育不良及內(nèi)分泌失調(diào).藥理研究表明本方具有促進(jìn)性腺激素對(duì)催乳素釋放激素的敏感性,促進(jìn)性成熟,促進(jìn)排卵,提高機(jī)體機(jī)能,改善子宮血液循環(huán),調(diào)整內(nèi)分泌等功能.基于此,我把本方稱為\"子宮發(fā)育促進(jìn)劑\"\"子宮機(jī)能衰弱的振奮劑\".\"調(diào)經(jīng)重在暖胞宮\",溫經(jīng)湯的這句湯頭歌,應(yīng)該是我觀點(diǎn)的最佳注腳吧! 45木防己湯 木防己湯:木防己三兩 石膏十二枚,雞子大 桂枝二兩 人參四兩 上四味,以水六升,煮取二升,分溫再服.(《金匱要略》) 木防己湯是一張易遭冷落之方,并沒(méi)有引起研究者的太多重視.根據(jù)《金匱要略》的條文記載,結(jié)合支飲特點(diǎn),可知木防己湯證實(shí)質(zhì)是全身重度液潴留.這種情況,多見(jiàn)于慢性心腎功能的衰竭.但腎衰晚期多有嘔呃等關(guān)格之證,而且\"下之\"后病情會(huì)有所緩解.故本方證側(cè)重于心臟衰竭.\"得之?dāng)?shù)十日\(chéng)",可知非急性心衰;\"其人喘滿\"即是心源性哮喘;\"心下痞堅(jiān)\"是回心血流減少造成的肝瘀血;\"面色黧黑\",慢性缺氧面容,如為腎衰,當(dāng)為黃胖浮腫貌.\"實(shí)者三日復(fù)發(fā)\",心衰每遇誘因極易復(fù)發(fā).脈沉緊也是用方重要參考.脈不浮,可知非越婢湯證;沉而非弦,不是十棗湯證;沉緊,在此處提示血管順應(yīng)性差,心臟泵血的外周阻力大.而急性心衰則多脈微欲絕.本方之所以不被重視,是因?yàn)橛性S多地方不易理解,比如配伍上缺乏明顯規(guī)律性,用藥上木防己長(zhǎng)于治關(guān)節(jié)病,利尿當(dāng)選漢防己,石膏用量也很大,按柯氏考證雞子大一枚為40g,如此計(jì)算12枚之量的確驚人.對(duì)于這一切,用后世方劑理論實(shí)難作出滿意解釋,但若從張仲景自身的用藥規(guī)律,并結(jié)合《本經(jīng)》等古典本草學(xué)來(lái)研究,似乎也能找出點(diǎn)眉目來(lái).從木防己湯的變方去石膏加茯苓芒硝湯來(lái)看,還是以通利小便為祛水之路的.芒硝雖為高滲性瀉下劑,但此處決非作為脫水之下藥來(lái)使用的,其一,前醫(yī)吐下之不愈,已有前車之鑒,故不能再下;其二如果為瀉下,芒硝之量也太小,且瀉下多伍大黃;其三,方后云\"微利則愈\",而不象大陷胸湯等下劑那樣\"得快利,止后服\";其四,《千金翼方》載芒硝不僅利大便,還利小便及月水.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰的方法是強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)張血管.對(duì)照這方面,我們還可以將本方作如下理解.即以石膏,人參強(qiáng)心.石膏含鈣,對(duì)心臟有興奮作用;人參強(qiáng)心,生脈飲可證.桂枝與木防己擴(kuò)張血管.桂枝通利血脈,當(dāng)歸四逆湯用之;關(guān)于木防己,李克光主編的《金匱要略譯釋》說(shuō)\"能疏通全身體液的郁滯和郁血,善通全身十二經(jīng)和膈膜間水飲.\"可知二者有擴(kuò)血管之功.若病情輕時(shí),此方即能解決問(wèn)題,若病情重時(shí),則去石膏加茯苓芒硝以通利小便,減輕心臟前后負(fù)荷.這種假說(shuō),僅供參考.中西醫(yī)雖然是兩個(gè)不同醫(yī)學(xué)體系,但治療的思路有時(shí)卻是相通的,至少在利尿這方面,二者觀點(diǎn)還是一致的.因此,木防己湯及其變方可以作為中醫(yī)治療慢性心衰體液郁滯與郁血的一張理想方,是強(qiáng)心,擴(kuò)血管及利尿的綜合方.當(dāng)慢性心衰屢治不效時(shí),要想到這兩張方子. 46半夏瀉心湯 半夏瀉心湯:半夏半升,洗 黃芩 干姜 人參 甘草炙,各三兩 黃連一兩 大棗十二枚,擘 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升.溫服一升,日三服. \"嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之.\"這是《金匱要略》對(duì)關(guān)夏瀉心湯證的經(jīng)典描述.由此可知,本方證有上,中,下三部位表現(xiàn),即上嘔,中痞,下腸鳴,病變?cè)谡麄€(gè)胃腸道.三者之中,又以痞為必見(jiàn).此痞是胃腸機(jī)能紊亂所致,其實(shí)質(zhì)是胃的分泌和運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙,不能及時(shí)排空內(nèi)容物,胃內(nèi)的食物,液體以及發(fā)酵產(chǎn)生的氣體長(zhǎng)期滯留不去,導(dǎo)致局部的堵塞憋悶,脹滿不舒.這種情況多伴有腸吸收機(jī)能低下,水分停滯,加之產(chǎn)生的腐敗之物,使腸管蠕動(dòng)加快,其外在表現(xiàn)即為腸鳴.方中黃連黃芩具有廣泛抑菌作用,比如對(duì)幽門螺旋菌,大腸桿菌等都有較強(qiáng)的抑制作用,是消炎性中藥,對(duì)充血性炎癥效佳.從用黃連黃芩來(lái)看,半夏瀉心湯證多為炎癥性胃腸機(jī)能紊亂.這種炎癥性,既可以是外來(lái)病菌感染,也可以是飲酒或食入辛辣等刺激物所造成的胃粘膜損傷.這些病理變化中醫(yī)謂之濕熱蘊(yùn)結(jié),因而臨床多見(jiàn)舌苔粘膩.此苔或薄或厚;或白或黃,或白底罩黃;既為痞,則納食減少也不言自喻.半夏瀉心湯證的胃腸機(jī)能失調(diào),并非一般的消化不良,用點(diǎn)焦三仙便可解決問(wèn)題.既要修復(fù)炎癥,又要調(diào)整機(jī)能,二者不可偏廢. 半夏瀉心湯是辛開苦降,和胃消痞代表方.本方含干姜黃連黃芩人參湯,治反復(fù)吐下后的食入口即吐,集寒溫并用,補(bǔ)瀉兼施于一體.也可看作是小柴胡湯去柴胡加黃連,以干姜易生姜的變方.去柴胡,則無(wú)寒熱往來(lái),胸脅苦滿,加黃連,所治偏于心下,用黃連半夏的小陷胸湯所主即是心下.小柴胡湯治\"嘔而發(fā)熱\",本方治嘔而無(wú)熱.干姜易生姜,證有寒熱之別,小柴胡湯所主偏于熱,本方所夾有寒;且生姜散胃之水飲,干姜溫腸之寒濕.黃連湯較本方少黃芩而增桂枝,其證寒性更甚.甘草瀉心湯證兼有口腔潰瘍,且下利甚于本方證;生姜瀉心湯證兼有噫氣食臭.此二方又為本方之變方.若痞甚者可加枳實(shí),心下震水音明顯者加茯苓.總之,半夏瀉心湯所主在胃腸,其證特點(diǎn)是寒熱錯(cuò)雜,可以看作胃腸炎癥的消炎劑與胃腸機(jī)能紊亂的調(diào)節(jié)劑. 47當(dāng)歸四逆湯 當(dāng)歸四逆用桂芍,細(xì)辛通草甘大棗; 養(yǎng)血溫經(jīng)通脈劑,血虛寒厥服之效. 當(dāng)歸四逆湯是現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療凍瘡,雷諾氏病的一張名方.除此之外,象紅斑性肢痛,血管神經(jīng)性頭痛,翼狀胬肉,齒痛等,也有經(jīng)常使用本方的機(jī)會(huì).從《傷寒論》的條文記載來(lái)看,\"手足厥寒\"提示身體遠(yuǎn)端器官寒冷性疾病.不僅手足,頭面部的耳,眼,鼻,齒也都屬于遠(yuǎn)端器官.\"脈細(xì)欲絕\"則提示血管收縮,局部供血不足.寥寥八個(gè)字,點(diǎn)出了缺血這一病癥眼目.因?yàn)槿毖?局部除寒冷外,還有疼痛,皮膚顏色異常等相應(yīng)改變.疼痛往往很劇烈,并常因寒冷而加重或誘發(fā).顏色多為蒼白,也可因缺氧而青紫.這種缺血,主要是末梢動(dòng)脈的收縮,但也不排除同時(shí)伴有全身性血循環(huán)欠佳.末梢血管的收縮,既可為血管舒縮功能障礙所致的動(dòng)脈痙攣,也可為大動(dòng)脈炎的繼發(fā)改變.此證的形成,既有內(nèi)在因素,也有外在的寒冷刺激.當(dāng)歸四逆湯能促進(jìn)全身血液循環(huán),并能解除血管痙攣,從而改善局部缺血狀態(tài).在《傷寒論》治療手足厥冷的方子很多,但都各有所主.就主要者來(lái)說(shuō),四逆湯所主的四逆是由于全身血容量不足,心功能衰竭,新陳代謝低下所致.四逆散所主則是由于精神緊張,或疼痛造成的反射性血管收縮.此二者血管本身并無(wú)病變,但本方所主卻為血管性病變.基于此,可以認(rèn)為本方是末梢血管功能的調(diào)節(jié)劑,是小動(dòng)脈的擴(kuò)張劑. 夫有醫(yī)術(shù),有醫(yī)道,術(shù)可暫行一時(shí),道則流芳百世. |
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