從肝論治慢性前列腺炎臨床心悟 石家莊市第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科 （050051） 劉春英 河北醫(yī)科大學臨床學院04級3－14班（050031）劉佳 關(guān)鍵詞：慢性前列腺炎 臨床經(jīng)驗 中醫(yī)藥療法 肝 慢性前列腺炎作為男科臨床較難治性疾病之一，從中西醫(yī)學的不同角度探索其有效治療方法，是臨床醫(yī)者的首要任務(wù)。
余臨證20余年來，潛心于慢性前列腺炎的理論研究和臨床實踐，上究古代圣賢的相關(guān)宏論，下習當代醫(yī)家的真知灼見，中參已之臨證所悟，將現(xiàn)代醫(yī)學對該病的微觀認識，融匯入中醫(yī)宏觀辨證之中，反復(fù)于臨床運用，不斷補充完善，從肝論治慢性前列腺炎乃其中一得也。故不揣淺陋，從臨床實用的角度，厘為四類二十證，撰成本文，詳細論述證的中西醫(yī)臨床表現(xiàn)及用藥。若能對臨床有所俾益，則筆者之所幸；若尚有遺漏及謬誤者，敬請高明者斧正。
1.1 肝郁氣滯證 肝氣郁結(jié)既是慢性前列腺炎的發(fā)病原因，又是伴隨該病的發(fā)生而出現(xiàn)的一個常見證型，常不離疾病的全過程，并隨肝氣的疏暢與否使病情加重或減輕。臨床表現(xiàn)以疼痛和排尿異常為特征，如少腹或小腹憋脹墜痛，小便澀滯，余瀝不盡，或尿道不適，尿等待，大便不爽，口苦，或脅肋脹痛，或善太息，以上癥狀隨情緒波動而加重，舌質(zhì)淡紅苔薄白，有舌纓線，脈象弦。
前列腺壓之不適或脹，前列腺液量少，卵磷脂小體正?；蚵杂袦p少。治則疏肝解郁，理氣止痛，通利小便。藥如川楝子、元胡、柴胡、沉香、橘皮、當歸、白芍、烏藥、香附、枳殼、王不留行、郁金、川芎、赤芍、石葦、滑石、冬葵子等品。每以柴胡疏肝散合沉香散化裁。
1.2 肝郁血瘀證 慢性前列腺炎病程長或久坐職業(yè)者易致肝郁血瘀證的發(fā)生，該證是臨床的重要證型，表現(xiàn)為會陰部憋脹痛或刺痛相兼發(fā)作，牽及睪丸，小腹隱痛墜脹不適，或腰痛，舌質(zhì)暗或見瘀點瘀斑，苔薄黃或薄白，有舌纓線，脈象弦細或弦。前列腺腺體明顯腫大或縮小，可觸及大小不等的多個結(jié)節(jié)，有壓痛，前列腺按摩液量少，常規(guī)檢查白細胞中度升高，膿細胞或夾有紅細胞。治則疏肝理氣，活血化瘀，常用藥物如柴胡、元胡、枳殼、香附、赤芍、當歸、桃仁、紅花、澤蘭、王不留行、益母草、丹參等味。方劑可選血府逐瘀湯等加減。
1.3 肝經(jīng)濕熱證 肝經(jīng)濕熱是慢性前列腺炎最重要的病因病機和證侯類型，幾乎貫穿于疾病的全過程。臨床主要癥狀有尿頻、尿急、排尿時灼熱或澀痛，排尿困難，小便黃濁，尿后余瀝，尿線分叉，陰囊及會陰部潮濕熱感、臊臭或癢，尿道口時有白色粘濁分泌物溢出，大便干者排便時尤為明顯，會陰部、肛門、后尿道墜脹不適或疼痛，伴口苦咽干，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈象弦滑或弦數(shù)。前列腺腫大壓痛，或腺體觸及結(jié)節(jié)，多有熱感。前列腺液按出通暢，鏡檢白細胞明顯升高或有成堆現(xiàn)象或滿視野，或膿細胞++以上，卵磷脂小體減少或消失。病原微生物培養(yǎng)大多可獲致病菌。治則清化濕熱，解毒排濁。藥用蒲公英、虎杖、土茯苓、川萆薢、野菊花、車前子、龍膽草、鳳尾草、敗醬草之類，常選程氏萆薢分清飲、八正散、龍膽瀉肝湯等化裁；或前列丸、清濁祛毒丸口服。
1.4 肝經(jīng)濕濁證 該證臨床少見。熱象明顯輕于肝經(jīng)濕熱證。主要表現(xiàn)為小便混濁，陰囊潮濕，或尿后滴白，大便軟不爽，或小腹不適，舌質(zhì)淡紅苔白，脈象弦細或弦緩。前列腺飽滿，壓之略痛，前列腺按摩液易出量多，常規(guī)檢查白細胞升高或有或堆現(xiàn)象，部分患者病原微生物培養(yǎng)陽性。治則解毒利濕化濁。臨床多以萆薢分清飲化裁。
1.5 肝火旺盛證 慢性前列腺炎的肝火旺盛證，多由氣郁化火或陽性體質(zhì)者得之，無明顯的濕象。臨床常見小便熱澀短少或痛，或遺精，會陰部熱痛，尿后余瀝，大便干燥，煩躁易怒，面紅目赤，口苦咽干，舌紅苔黃干，脈象弦數(shù)。前列腺腺體腫大，按之感熱壓痛明顯，前列腺按摩液色黃粘稠，鏡檢白細胞明顯升高或膿細胞，卵磷脂小體明顯減少，病原微生物培養(yǎng)結(jié)果陽性。治則清肝瀉火通淋。藥用龍膽草、梔子、黃芩、青黛、蘆薈、黃柏、大黃之品，方選龍膽瀉肝湯、當歸龍薈丸合八正散或?qū)С嗌⒒谩?/div>
1.6 肝經(jīng)血瘀證 該證是慢性前列腺炎又一常見類型，病程長，臨床以固定部位的疼痛為特征，主要表現(xiàn)有會陰部、后尿道、小腹部刺痛，痛引睪丸、陰莖或小腹，排尿不適，小便淋瀝，或滯澀不暢，尿道口乳白色分泌物反不常見，性生活次數(shù)常因疼痛而減少（主要是射精疼痛），陽痿、早泄。舌質(zhì)紫暗或瘀點、瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張瘀血，脈象弦澀或弦細。前列腺觸摸質(zhì)地偏硬或結(jié)節(jié)，大小正?；蚱?，壓痛明顯，前列腺液較難按出。鏡檢白細胞可出現(xiàn)成堆，每高倍視野大于10個，亦可見紅細胞，卵磷脂小體明顯減少。前列腺組織切片呈炎細胞浸潤及間質(zhì)纖維母細胞增生，血液流變學異常。治則活血化瘀，通絡(luò)止痛，排濁通淋。藥物可選赤芍、丹皮、丹參、當歸、桃仁、紅花、王不留行、穿山甲、澤蘭、五靈脂、乳香、沒藥、三七、莪術(shù)、川牛膝、益母草之味，方劑常用少腹逐瘀湯或復(fù)元活血湯化裁，前列安通片、前列欣膠囊口服。
1.7 寒滯肝脈證 慢性前列腺炎之屬于寒滯肝脈證臨床并不多見。主要臨床表現(xiàn)為小腹脹痛，常牽引睪丸，或陰囊墜脹腫痛，或陰囊收縮，逢寒則甚，待熱則緩。苔白滑，脈象沉弦或遲?；蚣嫘魏洹Ｇ傲邢賶褐p度疼痛，按摩液卵磷脂小體減少。治則溫經(jīng)暖肝，散寒止痛。常用吳茱萸、肉桂、干姜、小茴香、川椒、烏藥、附子、荔枝核等味，方劑多以暖肝煎、溫經(jīng)湯、天臺烏藥散等加減。 2 虛證 慢性前列腺炎肝虛證候的形成，主要是久病致虛或因虛致病二個途徑，臨床常見的有肝虛氣寒證和肝虛火旺證，若是陽虛無以溫熙者，治則扶陽益氣，溫肝散寒，陰虛無以涵火者，則以滋陰養(yǎng)血，抑火涼肝為主。
2.1 肝虛氣寒證 肝之陽氣虛的證型在慢性前列腺炎中少見，但臨證治療過程中不容忽視，因其不足，易致膽氣虛怯，驚疑不定。主要表現(xiàn)為病程較長，四肢乏力或四肢不溫，膽怯憂郁，夜寢不安，少腹及陰莖、陰囊冷感攣縮或痛，尿頻不爽，余瀝不盡，陽痿，早泄，性欲減退，舌質(zhì)淡苔白，脈象沉細，前列腺按摩液鏡檢卵磷脂小體明顯減少工消失。
治則扶陽益氣，溫肝散寒。常用藥物如黃芪、肉桂、吳茱萸、肉蓯蓉、枸杞、巴戟天、鎖陽、小茴香、當歸、山茱萸等品，方選當歸四逆湯、補肝湯、吳茱萸湯化裁。
2.2 肝虛火旺證 慢性前列腺炎患者中肝陰虛火旺證較為常見，多為病程較長者。臨床表現(xiàn)有會陰部及陰囊部位的烘熱、夢遺，小便黃且灼熱，或渾濁，心煩不寐，咽干口燥，或欲念易生、早泄，大便偏干，舌質(zhì)紅，脈象細數(shù)。前列腺腺體飽滿，壓之疼痛，前列腺按摩液色黃量少，鏡檢白細胞成堆現(xiàn)象，卵磷脂小體減少。
治當滋肝陰，降肝火。藥如沙參、生地、麥冬、枸杞、白芍、桑椹子、女貞子、丹皮、龜板、首烏等品，方劑選一貫煎、養(yǎng)陰和陽湯、左歸丸、杞菊地黃湯化裁。
3 虛實夾雜證 在慢性前列腺炎的過程中，因虛而病和病而致虛是一個動態(tài)的過程，其證候的表現(xiàn)往往是虛實夾雜，單純虛證和實證是不多見的，因此，把握住肝及其經(jīng)脈在慢性前列腺炎中的虛實交變，損其有余補其不足，調(diào)整其歸于正常的狀態(tài)，是使該病康復(fù)的重要手段。臨床表明，肝陰虛而夾雜氣滯、血瘀、濕熱、濕濁最為常見，故撮其要者介紹之。
3.1 肝陰虛血瘀證 該證型在慢性前列腺炎中屬于常見。其主要臨床表現(xiàn)基本上是肝陰虛和血瘀證出現(xiàn)的癥狀。治則為滋補肝陰，活血通絡(luò)，常用藥物如生地、女貞子、旱蓮草、龜板、穿山甲、赤芍、桃仁、紅花、丹皮、川楝子等味，方選左歸丸合桃紅四物湯化裁，或一貫煎合前列安通片加減。
3.2 肝陰虛氣滯證 慢性前列腺炎之屬于該證者臨床多見?；镜呐R床表現(xiàn)為肝陰虛和氣滯證的癥狀。治法滋肝陰，理肝氣，常用川楝子、玫瑰花、柴胡、青皮、白芍、生地、沙參、麥冬、龜板等味，方劑首選一貫煎加味，或柴胡疏肝散或金玲子散化裁。
3.3 肝陰虛濕熱證 該證型臨床頗為常見。既有肝陰虛的不足癥狀，又有濕熱內(nèi)蘊的有余表現(xiàn)，多為病程較長者，其治療原則為滋養(yǎng)肝陰之不足，清化濕熱之有余，但需要注意的是在具體用藥上應(yīng)掌握好各藥之間的配伍和用量，否則陰柔之品易膩滯濕熱之邪，而清化之劑又易傷及陰液。常選的藥物如生地、丹皮、龜板、旱蓮草、土茯苓、虎杖、龍膽草等味，方劑則為二至丸合龍膽瀉肝湯加減。
3.4 肝陰虛濕濁證 這一證型臨床不易見到，但病程皆長且治頗棘手?；景Y狀即肝陰虛和濕濁證的表現(xiàn)。治則為滋肝陰，利濕濁。但在臨床實際用藥時，應(yīng)時刻注意藥物的選擇和用量，否則易生出變證。常以一貫煎合程氏萆薢分清飲加減。
4 臟腑兼證 雖然肝及其經(jīng)脈在慢性前列腺炎中的重要性不容置疑，但該病的發(fā)生和發(fā)展是多方面因素綜合作用的結(jié)果，因此，治肝固然不失為一好的切入點，兼顧其它臟腑的病變，則能將更加完善從肝論治慢性前列腺炎的治療體系，從而取得更為滿意的臨床療效，也正是重治肝而不偏廢其它臟腑之意。臟腑兼證的出現(xiàn)一般均為病程較長者，臨證用藥頗費心思，大低常見肝腎陰虛、肝腎陽虛、肝郁腎虛、肝瘀腎虛、心肝火旺、肝虛膽怯、肝郁脾虛證，治則滋養(yǎng)肝腎之陰、溫補肝腎之陽、疏肝益腎、活血益腎、清瀉心肝之火、補肝益膽、安神定志、疏肝健脾為主。
4.1 肝腎陰虛證 該證多有手淫及房事過度史，小便短赤，頻數(shù)灼熱，淋漓不盡，尿末滴白或尿道口時流粘液絲，會陰部隱痛不適，腰骶部痠軟或痛，遺精或肉眼血精，五心煩熱，性急易怒，失眠多夢，早泄，大便干燥，舌質(zhì)紅少苔，中有龜裂，脈象細數(shù)。前列腺腺體松馳，壓痛明顯，前列腺按出液少，鏡檢卵磷脂小體明顯減少，白細胞超出正常范圍，或見紅細胞，或膿細胞散在。治則滋肝腎之陰，降龍雷之頭。常用藥物如知母、黃柏、丹皮、生地、龜板、鱉甲、女貞子、旱蓮草等，方選知柏地黃湯或大補陰丸加減。
4.2 肝腎陽虛證 該證多為病程較長者，或濫投苦寒清利之品所致。臨床主要表現(xiàn)有尿頻清冷、淋漓不盡，尿末滴白，會陰部及小腹部冷痛，腰骶部痠冷，得暖則緩解，陽痿、早泄、遺精，性欲減退，精神痿靡，畏寒，大便溏，舌淡苔白，脈象沉細。按摩前列腺手感松馳，腺體萎縮平陷，前列腺液不易取出，卵磷脂小體明顯減少或消失。治則為溫補肝腎之陽。常用的藥物有附子、肉桂、仙茅、仙靈脾、胡蘆巴、鹿茸、補骨脂等。臨床常選方劑為右歸丸、金匱腎氣丸、四神丸等化裁。
4.3 肝郁腎虛證 該證病程較長，既有肝郁氣滯的表現(xiàn)，又有腎陰虛或腎陽虛的癥狀，臨床具體所見可參照上述介紹。若是肝郁腎陰虛者，則使以疏肝理氣，滋陰補腎之法，每以一貫煎或金玲子散或柴胡疏肝散合知柏地黃湯或左歸丸或大補陰丸加減；若是肝郁腎陽虛者，則使以疏肝理氣，溫腎壯陽之法，每以柴胡疏肝散或金玲子散或天臺烏藥散合金匱腎氣丸或右歸丸或四神丸化裁。
4.4 肝瘀腎虛證 該證病情較重且病程較長，治療頗為不易。臨床是肝經(jīng)血瘀與腎陰虛或腎陽虛的癥狀錯綜出現(xiàn)，大抵以性功能障礙的表現(xiàn)為主，伴有疼痛或排尿的異常，臨證最應(yīng)詳察。若是肝經(jīng)血瘀，腎陰虧損者，治從活血化瘀，滋陰補腎之法，可以少腹逐瘀湯或復(fù)元活血湯合知柏地黃湯或大補陰丸為主化裁，也可以前列安通片或前列欣膠囊與左歸丸或知柏地黃丸同服；若是肝經(jīng)血瘀，腎陽虛弱者，治從活血化瘀，溫腎壯陽之法，可以少腹逐瘀湯或復(fù)元活血湯合右歸丸或金匱腎氣丸為主加減。
4.5 心肝火旺證 該證每于慢性前列腺炎的早中期多見。既有肝火旺盛的癥狀如前述，更有心火內(nèi)熾的表現(xiàn)如溲黃赤或尿血，尿道刺痛，舌體糜爛或潰瘍，心煩，失眠等，其火勢更烈。治則清心瀉肝，降火通淋。常用藥物如竹葉、蓮子心、黃連、梔子、木通、丹皮、生地、燈芯、龍膽草、蘆薈等，方劑則選龍膽瀉肝湯、當歸龍薈丸、導(dǎo)赤散、八正散、瀉心湯等，據(jù)證化裁，用藥量宜足，但不應(yīng)長期使用。
4.6 肝虛膽怯證 慢性前列腺炎過程的長期性和病情的復(fù)雜性，使許多的患者承受著巨大的心理壓力，精神經(jīng)常處于高度緊張狀態(tài)，天長日久則形成該證，臨床常見。主要的表現(xiàn)有陽事不舉或舉而不堅，夜尿多，或尿道口滴白，尿余瀝不盡，失眠多夢，易驚醒，膽怯心悸，遇事善驚，氣短倦怠，舌質(zhì)淡，脈象弦細。治則補肝益氣，安補定志。方選補肝湯合安神定志丸或酸棗仁湯化裁。
4.7 肝郁脾虛證 該證是慢性前列腺炎中的常見證型，除肝郁氣滯證的臨床癥狀外，脾虛證的臨床表現(xiàn)也具有如下特點，如小腹墜脹空痛喜按，尿頻，溲清或渾濁，澀滯不甚，余瀝不盡，或尿道口滴白濁，或少氣懶言，或不思飲食，或面色萎黃，或便溏，舌質(zhì)淡，脈象弦細，該證肝實脾虛，一虛一實，癥狀各異，或彼輕此重，或彼重此輕，或交替出現(xiàn)，變化莫測，但其要者，每當情緒波動劇烈時，則肝郁癥狀明顯，脾虛癥狀或可加重，而當勞倦甚時，則脾虛癥狀明顯，臨證細心揣摸，自然不難分辨。治法疏肝解郁，益氣健脾，常師逍遙散的路子，據(jù)情化裁，效如桴鼓。
拙文亦筆者臨床心悟，辨證雖然繁雜，但必不敢簡化，把握固有難度，臨床貴在用心。要在啟迪思路，參悟其中變化，所謂變則通，通則執(zhí)簡駛繁。妙在靈機活法，切莫生搬硬套，法隨證立，藥從法選，臨床果能如此，則治無失矣。
