仲景用細辛組方配伍探要
《傷寒論》中雖僅有5方計7處用了細辛，其用量少則一兩，多則六兩，然可窺仲師善于妙用細辛組方之一斑。簡要分析如下。
細辛與干姜、五味子配伍
細辛味辛性溫，為少陰經之表藥，能疏腠散寒，通陽化飲；干姜可溫中散寒，健脾化飲；五味子酸收斂肺，降逆止咳，并可防姜、辛過散之弊。細辛與姜、味配伍的方劑是主治太陽傷寒兼里停水飲之證的小青龍湯。仲景治寒飲阻肺的咳喘證，最喜用細辛與干姜、五味子配伍，首創(chuàng)姜、辛、味伍用以止咳平喘之妙法，開后世散、斂并用之先河。細辛助五味子宣降肺氣，協(xié)干姜溫化痰飲?！侗静萸笤吩唬骸拔逦蹲訛榭人砸?，然必合細辛、干姜以升散風寒，用此以斂之，則升降靈，咳嗽自止”。陳修園更明言：“干姜以司肺之開，五味子以司肺之合，細辛以發(fā)動其開合活動之機……”三藥合用其妙天成，故仿此之方疊出。如《普濟本事方》中的五味子丸、《太平圣惠方》中的干姜散等。
細辛與麻黃、桂枝配伍
麻黃味辛性溫質輕，以輕去實，長于升散，其發(fā)汗解表之力冠辛溫解表藥之首；桂枝通陽宣散，透達營衛(wèi)；細辛則能外散風寒，內化寒飲，上疏頭風，下通腎氣，助麻黃以辛通竅泄閉，協(xié)桂枝溫經和營，引營分之邪達于肌表，令汗出而解。細辛與麻、桂配伍使用的方劑是小青龍湯。本方系麻黃湯去杏仁，桂枝湯去生姜，加干姜、細辛、五味子、半夏而成。方中，麻、桂除外寒而宣肺氣，伍姜、辛溫肺化飲并助麻、桂鼓動內外之陽氣，加強解表散寒之力；配五味子斂氣、芍藥養(yǎng)血并制諸藥辛溫宣散之性，以防耗氣折陰之弊；半夏降逆化痰以利氣道，炙甘草和中兼以調和諸藥。共奏溫經散寒、解表滌飲之功。
細辛與當歸、芍藥伍用
細辛與歸、芍伍用的方劑是當歸四逆湯和當歸四逆加吳茱萸生姜湯。當歸四逆湯是桂枝湯去干姜、倍大棗加當歸、細辛、通草而成。方中白芍補血偏于養(yǎng)陰，其性靜而主守；當歸補血偏于溫陽，其性動而主走；細辛溫通行散，使芍藥靜而欲動，補其陰以生血，促當歸行而欲速通其陽，以泄厥陰血分之寒；佐桂枝溫經以散厥陰血分之風；協(xié)通草通行血脈；甘草、大棗補中益氣，助當歸、白芍補血，助桂枝、細辛通陽。全方有和厥陰以溫經散寒之功，調營血以通陽氣之效。主治血虛寒凝所致的手足厥逆、脈微欲絕之證。
當歸四逆加吳茱萸生姜湯治當歸四逆湯證而內有久寒者，見大便溏薄、腹痛、嘔吐等癥。加吳茱萸、生姜增強溫中散寒之功，并借酒力以行藥勢，助歸、芍、桂、辛溫經通脈。
細辛與烏梅、黃連伍用
黃連大苦大寒，與辛散的細辛合用，辛苦共施，寒熱并用；烏梅酸澀，有收斂肺氣、固腸止瀉、和胃安蛔之功，三藥合用，酸收、辛散、苦降，性味雖別，功效異殊。細辛與烏梅、黃連伍用的方劑是烏梅丸。主治臟寒蛔厥及久痢。方中重用烏梅、苦酒之酸配椒、桂、姜、辛、附之辛與連、柏之苦，使蛔蟲得酸則靜，得苦則下，遇辛而伏；并佐參、歸益氣養(yǎng)血，祛邪而不傷正。此方酸甘化陰，酸苦泄熱，辛甘溫陽，辛苦通降，酸甘辛苦兼收并蓄，剛柔相濟，共奏滋陰泄熱、溫陽通降、安蛔止痛之功，為治“厥陰防少陽，護陽明之全劑”，又被后世奉為治蛔之祖方。
細辛與附子配伍使用
附子辛溫大熱，純陽有毒，通行十二經脈，為補先天命門真火、壯腎陽之要藥，偏散里寒；細辛偏散表寒，二藥合用，表里同治內外兼顧，在內則附子治之，細辛托之散之；在外則細辛疏之，附子鼓之助之。性則善走通行，功則散寒止痛。細辛與附子配伍的方劑是麻黃細辛附子湯，主治少陰病兼表之“太少兩感證”。細辛內助附子以興陽，外協(xié)麻黃以解表，三藥合用溫陽以促進解表，解表而不傷陽氣。(徐經印　寧夏吳忠市紅寺堡區(qū)人民醫(yī)院)

通陽逐寒倚細辛           

細辛這味藥，每當我讀到名醫(yī)妙案中，用重劑細辛治大病療頑疾時，心中總是拍案叫絕，愛的手中發(fā)癢，總想躍躍己試。然而又每每受到諺語“細辛不過錢，過錢命相連”掣肘，不敢重用而恨恨不巳。

細辛能不能重用并為我所使？幾十年的臨證下來了，我可以負責的說，可以重用，而且很好使，掌握好沒有什么毒性和危險。并非李時珍等人所言，危險多多。李時珍本人沒有多少治病經驗,所言缺乏實踐依據，人云亦云危言聳聽。當時人就說他長于考據,疏于療疴,所言浮華者多.

對于細辛的重劑使用，我經歷了一個很長的認識和實踐的過程。

早年在學習中醫(yī)時受教科書和細辛諺語的影響和束縛，不敢越雷池一步，細辛從未超過一錢三克。后來又讀到傷寒大家劉渡舟先生用小青龍湯的醫(yī)案，其中談到，一男性患者咳喘用其它藥不效，劉老三付小青龍湯就搞定，該患者奉此方為神方，連續(xù)服用一冬，結果引起心衰住院，險些喪命。對此，劉老特別告誡細辛不可重用長用輕易用。因我早年學醫(yī)時特別崇拜劉老，所以也就把他的話當做了圣經。而后一直不敢重用長用細辛，錯過了早早就掌握細辛的正確運用。實為遺憾。然而，因為我讀書較多也雜，每每看到重用細辛的醫(yī)案和報道，加之燕趙名醫(yī)劉沛然的《細辛與臨床》一書的沖擊，使我想重新實踐重用細辛的熱情又在心中燃起。這也和我每年重溫一遍《傷寒論》不無關系，每當我讀到仲景先圣用細辛的方證條文時，不禁就想兩干多年前，細辛一用3-5兩，一兩按15克折算遠遠也超過一錢三克，為什么都沒有事呢？即然前圣后賢都敢大量用，我為什么不能效仿之。本著胡適的大膽設想，小心求證的思想，我又開始了重用細辛的實踐路程。

在治療痰飲咳喘小青龍證時，細辛先用10克，無副反應。有了初步的經驗以后，細辛的用量我基本上是從10克起步，5克5克遞增，一直用到過60克，也未見什么危險和反應。但臨床效果卻大不一樣。除了痰飲證我用小青龍湯一般用15克到30克外，對于其它重癥如心動過緩一般都是30克起步，一直加到心率正常為止。在治療脈管炎，風濕痹證都是30克60克的用，通陽驅寒作用特別顯著，非此不行。

在此要說明一點，我的用法和劉沛然老中醫(yī)的用法不同，劉氏是后下輕煎，我是先下久煎。其原因是：現代藥理研究發(fā)現，細辛含揮發(fā)油2.7%一3.0 9%，其中藥用有效成分主要是甲基丁香酚（占60%），有毒成分是黃樟醚（占8%），如果單以細辛研末沖服，用量僅4～5g即出現胸悶、惡心、嘔吐等毒副反應，這與《本草綱目》所言“單用末不可過錢，多則氣悶塞不通者死”十分吻合。但若用作湯劑，因黃樟醚的揮發(fā)性勝于甲基丁香酚，所以經煎煮30分鐘后，煎汁中還保存著一定量的有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黃樟醚的含量經過久煮揮發(fā)已大大下降，不足以引起中毒，故而，在大劑量用細辛時采用先下久煎的方法。實踐證明我用此法一不影響療效，二不產生毒性。這么多年從未出過事故。

自從我學會用重劑細辛后，每每在治療一些疑難雜證中屢屢得手，心中甚喜。細辛重劑我經常用于慢性氣管炎咳喘證，過敏性鼻炎，寒性便秘，風濕疼痛，血栓性脈管炎，及一些不明非熱性包塊等。其特征為寒疑痹阻，陽氣不通，用量為10---100克不等，據證用量。下舉一例示之：

2006年3月間，曾治一譚姓，女，32歲。經人介紹來我處要求治療過敏性鼻炎。已近十年病史?？淘\：面白胖，穿戴嚴實，怕風，鼻塞，清涕不斷，納少，易感冒，月經偏少。舌胖大質淡，苔白膩厚，脈沉細無力。二便基本正常。辨證為氣虛感寒，肺竅不利。處方：玉屏風散十桂枝湯十平胃散加減。

生黃芪30g 黨參30g 防風10g 蒼術10g 桂枝15g 白芍15g厚樸12g 陳皮12g 桔梗6g 細辛10g 辛夷10g 石菖蒲15g 生甘草10g 生姜6片 大棗3個。 5劑，水煎服。

一周后復診，述之：除吃飯稍好些，不太惡風了，鼻塞流涕，外甥打燈籠---照舅(舊)。病人再次強調主要想看鼻炎。余證脈舌象變化不大。我診后，稍沉思一刻，認為是證對藥輕。仍用上方，將其中的細辛改為30克再服5劑。三診，病人告之，這回有效，鼻子時通時不通，鼻涕也少多了，很是高興，要求繼續(xù)治療，效不更方，細辛再次更改為45克，又服5劑，效佳，后以此方，細辛45克堅持用藥50天，十年錮疾終于蠲除。

按：此案治療成功，除了用方正確外，關鍵在于重用了細辛。量小，杯水車薪，無助于蠲除十年陳寒。這一點尤為重要。通過多年運用細辛，除了要掌握我說的逐步遞增和先下久煎的方法外，還要注意四點：用細辛等處方時一定要抓住“四個不”，即患者一不口渴，二不舌紅，三不苔黃，四不脈數（速）。如有其中之一或二者出現，則則表示患者陰血傷而有虛熱也。陰傷有熱不能用辛溫之細辛，切記！切記！

細辛用量辨析

           細辛作用廣泛，走頭面，可醫(yī)頭痛、口瘡、喉痹、牙痛、眼目諸??；入少陰，通督脈，可治寒疝、陽萎、小便不利；走四肢，達皮毛，可療風水咳嗽、風濕痹痛；入臟腑，上能開肺，中能暖胃、潤肝燥、益膽氣，下能溫腎通關。具有良好的鎮(zhèn)痛、止咳、強心等功效，臨床應用比較廣泛，但由于受“細辛不過錢”劑量的束縛，從而限制了它的用量，限制了其高療效的發(fā)揮。

一、文獻考辨
細辛首見于《神農本草經》，列為上品君藥120種內，“細辛，性溫、味辛。主咳逆，頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風濕痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。”功效。雖未言用量，但可“久服”。
自《本經》至北宋陳承的《本草別說》之前，皆認為細辛為無毒之品，漢張仲景等醫(yī)家均廣泛應用于臨床?！秱s病論》入煎劑用細辛的有13方，其中用三兩的有8方，用二兩的有5方，每方所用細辛均超過3g。
北宋陳承《本草別說》則載謂:“細辛，若單用末，不可過半錢匕，多則氣悶塞，不通者死”。
而“細辛不過錢”說的提出，是明李時珍《本草綱目》。他引北宋陳承語:“承曰，細辛非華陰者不得為真。若單用末，不可過一錢，多則氣悶塞不通者死”。由是觀之，則“不可過一錢”實為“不可過半錢匕”之誤，而且此劑量僅指“單用末”。
清汪昂《本草備要》細辛條亦載“不可過一錢”。清陳士鐸《本草新編》指出，細辛“只可少用，而不可多用；亦只可共用，而不能獨用。多則氣耗而病增，獨用則氣盡而命喪?！弊源?，“細辛不過錢，過錢賽人言”、“細辛不過錢，過錢命相連”等說得以廣泛流傳至今，混淆了獨用少用與共用多用的區(qū)別。至《中華人民共和國藥典》與各大專院校教材《中藥學》等中藥書籍，對細辛用量亦都規(guī)定為1～3g。
二、藥材考證
傳統(tǒng)藥用細辛在初春二月或仲秋八月采挖，此時其根部的營養(yǎng)物質最為豐富，通常其藥用化學成分的含量也比較高；同時在細辛的傳統(tǒng)加工方法中，要除去非藥用部位地上部分和根頭部根莖，只留根部作為藥用。自1950年后，藥材收購部門對細辛要求收購全草，而挖全細辛的地下須根比采全其地上部分及根頭部根莖要困難一點，因此藥農大都在細辛地上部分生長茂盛的“夏季果熟期或初秋”季節(jié)采集，所采細辛多數葉全根殘。據研究，全草細辛中根部和葉的比例大約是55%和45%［1］。而根所含揮發(fā)油成分遠大于葉所含揮發(fā)油成分，其揮發(fā)油成份必然比傳統(tǒng)細辛根明顯偏低
三、服用反應
后世沿用此說，近醫(yī)亦多證實細辛確可引起毒性反應。如用散劑吞服治療寒性疼痛［2］，從1g開始，每日增加1g，至4～5g時，發(fā)現有胸悶惡心等不良反應，主要表現在對呼吸中樞的抑制，與歷代醫(yī)藥學家所描述的“多即氣悶塞，不通者死”是基本吻合的。而目前有不少臨床報道，在煎劑煎煮服湯中重用細辛10～30g，最多者用到180 g，卻未發(fā)生毒副作用。
又有動物實驗表明，北細辛揮發(fā)油對蛙、小鼠、家兔等均呈先興奮，繼而抑制，使隨意運動和呼吸減慢，反射消失，最后致死。而細辛大劑量煎劑應用9～60g，動物實驗連服10日，卻無明顯毒性反應。表明細辛入煎劑后所含揮發(fā)油揮發(fā)后毒性減低。細辛的酒精浸出液毒性明顯，水煎劑的毒性較小，前者超過后者一倍以上。可見，細辛有毒是肯定的，用法、服法是正確細辛使用的關鍵。
四、實驗證明
　　我國藥學研究者先后對31種國產細辛屬植物揮發(fā)油進行了分析, 共檢出75種化合物［3］。其中甲基丁香酚、欖香素、黃樟醚三者存在于所有細辛品種中, 被認為是中國細辛揮發(fā)油的特征性成分［4］?，F代藥理研究表明,揮發(fā)油中的甲基丁香酚為其主要有效成分, 黃樟醚是其毒性成分。有研究表明［5］，在相同劑量下，細辛根末中的揮發(fā)油含量約為細辛全草煎煮10min后的3倍；又在相同劑量下，根中所含揮發(fā)油中有毒成分黃樟醚的含量分別是全草煎煮10、20、30min的4、12、50倍。因為細辛中有毒成分黃樟醚揮發(fā)性比甲基丁香酚快，在高溫下易被破壞，所以細辛全草煎煮時間越短，其煎液中的黃樟醚含量越高。細辛在煎煮30分鐘后，其毒性成分黃樟醚的含量能大大下降，僅存原藥材的2%，不足以引起中毒，并且煎汁中還保存了一定量的有效成分甲基丁香酚。
五、使用方法
明確地講:“細辛不過一錢”僅適應于單味和散劑，而煎劑可適當增加用量。
1、細辛的有毒成分主要是揮發(fā)油，過量可致死亡。因此，細辛“單用末”，特別是單用其根部時，應遵循“細辛不過錢”之說。進一步，細辛服用散末不論是根還是全草，都不可用大量。
2、入湯劑可適當加大劑量。但必須加入復方湯劑中，并煎煮30min以上?，F代臨床大量報道，用細辛10g、15g、20g，甚至60g或更多，治療各種疑難雜癥屢起沉疴，并以此證明細辛可以大量使用，是安全有效的。
3、大量的事實說明［6］，在現實條件下，以細辛3g入復方，實為“隔靴搔癢”，藥不能盡病而反令細辛倍受責難，一般多用至10～15g。
總之，細辛是一味良藥，其良好的藥理治療作用是十分肯定的。隨著對細辛臨床應用和用量的進一步研究，中藥細辛一定能夠最大限度地發(fā)揮臨床效用。

參考文獻： 
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　　5、王智華：從細辛根末與全草煎劑所含揮發(fā)油及黃樟醚的測定分析論細辛用量與劑型的關系，上海中醫(yī)藥雜志，1987，(9)：23。
　　6、李學蘭，楊文：細辛超常劑量臨床應用拾萃，中華實用中西醫(yī)雜志，2000，Vol.1.13,No.1.12。

再談“細辛不過錢” 

作者：劉勝春 作者單位：河北省唐山市開灤醫(yī)療集團趙各莊醫(yī)院中醫(yī)科，河北唐山 063101

《中醫(yī)雜志》2007-07“百家園”欄刊登了山東省某醫(yī)院孟慶濤的《也談“細辛不過錢”》一文（以下簡稱“孟文”），筆者對其中的一些觀點不敢茍同，也談談看法。“孟文”認為，細辛“雖然有用至40 g，甚至160 g取得了良好的治療效果的報道，但如此大量應用不宜提倡，因為有些不良反應一旦出現，將會給患者帶來終生痛苦，甚至危及生命”，并提倡遵照《藥典》用量。可以看出孟慶濤對“細辛不過錢”的說法仍心存余悸，缺乏對其深入了解。學術界人云亦云的流弊久矣，關于“細辛不過錢”的爭議，多是人云亦云的引用之作，真正從自己的實踐出發(fā)，舉出臨床案例來證明細辛不過錢的說法的則少有。筆者的恩師劉沛然老先生今年87歲，系河北省名老中醫(yī)，國務院特殊津貼享受者。劉老畢生研究細辛，不但弄清了“細辛不過錢”說法的來歷，而且以大量的臨床實踐病例作為依據證實細辛量可以放開使用，只要臨床運用恰當對脈管疾病等多種疾病都有良好的療效。

　　1 細辛不過錢的由來

　　宋以前對細辛用量未作過任何限制?！渡褶r本草經》列為上品；《傷寒論》、《金匱要略》對細辛的用量未提出過限制；北宋開寶中，太祖皇帝命盧多遜等考驗得失，增藥尤多，編成《開寶本草》。嘉仁祐宗皇帝又使掌禹錫、林憶、蘇頌、張洞補注《開寶本草》。治平英宗為孫用和奉御太醫(yī)令著《傳家秘寶》，而孫性識明敏，通經學，精醫(yī)方，得歧黃之秘。以上本草書皆未論及細辛量之多寡。熙寧間，光祿卿林憶校正唐《千金翼方》，所有唐朝量只字未改。元豐四年沈括隱居潤洲夢溪圓作《夢溪筆談》，論及細辛則未書其量，僅辨真?zhèn)?。而后元祐（公元1086—1093）哲宗時陳成著《本草別說》中始見細辛論量問題。時正值元豐八年哲宗即位，高太宗皇太后聽政，召司馬光入京主國政，廢除新法，史稱“元祐更化”。當時醫(yī)事制度，嚴考試，起度量，主規(guī)矩，稱權衡。老百姓看病難，而當醫(yī)生更難。遇民有疾，委官監(jiān)醫(yī)往視給藥。每月還要對醫(yī)生進行嚴格考試，有違規(guī)者，輕則掛牌整頓，重則吊銷執(zhí)照，令其改業(yè)。而陳成當時是丞相，故在此形式下他提出細辛限量問題，可見其歷史背景。《本草別說》中云：“細辛若單用末，不可過半錢，多則氣閉塞不通者死，雖死無傷可驗?！庇终f：“平涼獄中嘗治此故不可不記?！庇终f：“非本有毒，但以不視多寡之用?！笨磥硭囊罁H是平涼獄中遇此，而始于何人所為，蓋無細論。難道此中有陳之知情人嗎？還是陳之所主？有何人證明服細辛致死？都是懸案，不足為證。而在當時背景下陳說細辛不過錢誰還敢用。于是細辛不過錢成了清規(guī)戒律。明《本草綱目》李時珍對此未做深究，沿用其說。到現在的藥典用量也未敢放開。至于報道細辛成分甲基丁香酚、黃樟腦細辛酮等對中樞神經系統(tǒng)先興奮后抑制，最終使呼吸中樞麻痹的說法只是動物實驗，在人體多大的量才能達到此作用沒有明確的說法。

　　2 細辛的臨床研究

　　劉沛然老中醫(yī)從醫(yī)60多年，早年研究細辛，從臨床入手，先親自嘗藥再用于臨床，細辛量逐漸放開，煎劑用到260 g，多年來使用大劑量細辛治療多種脈管疾病取得了滿意療效。使用細辛過程中無一例不適反應。用法是后下，以免損失藥效。其專著《細辛與臨床》（人民衛(wèi)生出版社1994-05第1版）考證了細辛不過錢的由來，并附73例使用大劑量細辛治愈的疑難重奇案例。至今已再版4次，社會反映強烈，接到很多患者來信，無一例因用了書中的方劑而出現反應的?？蒲许椖俊凹毿僚c臨床研究”獲得了河北省衛(wèi)生廳1996年科技進步二等獎。多年的臨床實踐證明細辛可放量使用，只要運用恰當可收到滿意的療效，且無毒副作用。