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作者：史欣德（中國中醫(yī)科學院研究生院，東直門南小街16號，100035） 經(jīng)方合方應用的目的是為了適應更為復雜的病證。臨床實際情況是復雜病證遠多于單一病證。故合方應用的機會也遠多于單一用方的機會。 方劑的聯(lián)合應用思路源于仲景。仲景《傷寒論》中共有3首合方，即桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯，分別是桂枝湯與麻黃湯、越婢湯、小柴胡湯的合方。提示桂枝湯是合方應用的一首重要方劑。 近年來，受黃煌教授方證體質(zhì)觀的啟發(fā)，筆者以桂枝湯或其類方配合其他經(jīng)典名方治療多種慢性頑固性疾病，取得了較好的臨床療效，下面將部分案例與體會介紹如下： 1、桂枝加厚樸杏子湯合半夏厚樸湯——治療哮喘 陳慶琳，女，49歲，南京人。2008年3月9日初診。 哮喘反復發(fā)作十余年，長期用“氨茶堿”，近加重1月，西藥不能控制。病人面色紫暗，目睛突出，形體肥胖（曾是運動員，體格健碩，病后體重增加十余公斤），胸悶，喘憋，夜間難以平臥，咳嗽甚，喉間痰鳴，心煩，惡寒多汗，手足冷，便干，大便無力，皮膚干燥，下肢肌膚甲錯，下肢拘攣。舌紫暗，苔白膩，脈浮弱。 處方：桂枝10g，白芍10g，川樸10g，杏仁10g，制半夏15g，蘇梗10g，茯苓15g，炙甘草5g，生姜6片，紅棗6枚。五劑。 2008.3.17復診：述服上方一劑喘即平，可以平臥安睡，自己已停服“氨茶堿”，汗出較前減少，惡寒止，喉間哮鳴音明顯減少，大便已不干，舌暗，苔轉(zhuǎn)薄白，脈弦寸弱。上方半夏減至10g，又連續(xù)服用14劑后發(fā)作完全控制。
2、桂枝湯合半夏厚樸湯——治療過敏性鼻炎 曹某某，女，7歲，四川綿陽人，2008年5月28日初診。 患者晨起噴嚏頻作4年，每遇粉塵、寒冷空氣刺激后尤為明顯，到處診治療效不顯。平素汗多，手足易涼；食欲欠佳，胃口不開；睡眠正常，二便尚好。查：體型中等，膚色偏白，觸診手涼，舌質(zhì)淡紅，舌苔中根白膩，脈滑。 處方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，清半夏10g，茯苓10g，川樸10g，蘇梗10g，生姜3片，小紅棗5枚，五劑，水煎服，每日一劑。 二診（6月8日）：患者電話告知，五劑藥后噴嚏明顯減少，好轉(zhuǎn)近七成。囑上方再進，每劑服2天。藥后患者病情大有改善，隨訪至今，未見復發(fā)。
3、桂枝湯合四逆散、黃芩湯、四妙散——治療慢性腹瀉 張某某，男，21歲，河北唐山人。2010年4月7日初診。 患者腹瀉一年余，每天4次左右，平時臍下二寸部位腹痛，痛則欲瀉，多于半夜至凌晨發(fā)作。同時自覺乏力，尾骶部酸脹，睪丸脹痛，打噴嚏時也會牽扯到，陰囊潮濕，受涼后陰囊緊縮，陰部抽痛，需要下蹲按揉一會癥狀才能緩解。口干，心煩，小腿酸脹無力，怕陰冷，喜陽光，后背拔罐時呈紫色痕跡。察患者體格較壯，膚色黑暗，掌色暗紫，平時少汗，舌淡紫，苔根黃膩，偏干，脈沉而細弦。 處方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g，柴胡15g，枳實12g，黃芩10g，蒼術15g，黃柏10g，生薏仁15g，川牛膝15g，生姜5片，紅棗3枚。 復診時患者告知：第一天服完藥后腋窩開始出汗，第二天輕微運動就能出汗了。服完5劑藥后便前腹痛明顯緩解，大便轉(zhuǎn)為每天兩次，早晚各一次，凌晨不再腹瀉。其他癥狀不緩。遂改用桂枝加芍藥（附子）湯合四妙散、內(nèi)補當歸建中湯： 肉桂10g，白芍20g，炙甘草6g，當歸10g，熟附子10g，蒼術30g，黃柏10g，生薏仁15g，茯苓15g，川牛膝15g，生姜5片，紅棗3枚。 五劑藥后自覺身體與手腳的冷感明顯好轉(zhuǎn)，大便一天2次，基本成型，便前腹痛已消，唯小腹還有輕微的不舒服或發(fā)脹感，身體乏力減輕，尾骶部酸脹感覺減輕，所有的癥狀都減輕了很多，表示非常感謝。
4、桂枝加芍藥湯、桂枝加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸、四妙散——治療陰囊濕疹 黎輝，男，33歲，南京人。2009年4月10日初診。 主訴大腿內(nèi)側與外陰皮膚潮紅，陰囊濕癢一月余，伴盜汗，小便黃赤。患者體格較壯實，膚色偏暗，長期坐著工作，經(jīng)常飲酒應酬，生活不規(guī)律，主食吃得很少。因為電話診治，故舌脈不明。 處方：桂枝5g，赤芍10g，煅龍骨15g（先煎），煅牡蠣15g（先煎），丹皮10g，茯苓10g，蒼術15g，黃柏10g，生苡仁30g，川牛膝10g，土茯苓30g，生姜3片，紅棗3枚。 服藥10劑后陰囊濕癢、盜汗、小便黃赤等情況消失，但外陰潮紅現(xiàn)象減輕。原方又服10劑后來電話告知：效果非常好，已基本痊愈。
5、桂枝湯合玉屏風散——治療蛋白尿、血尿 張某，男，30歲，河南平頂山人。2008年1月2日初診。 患者于七年前體檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿，當時無任何自覺癥狀，未治療。一年前開始出現(xiàn)乏力，頭昏目脹，手脹，腰酸。半年前就診于某西醫(yī)院，診斷為蛋白尿待查。給予洛汀新口服，但尿蛋白檢查仍時消時現(xiàn)，尿常規(guī)多次檢查異常：RBC25～150，尿蛋白定性（+～＋＋）。就診時主訴：腰酸時作，勞累后加重；易疲勞，怕冷，多汗，頭昏脹，項強，目眵多；小腹連及腰部有冷感，足底脹；大便偏稀，小便黃，有灼熱感。患者體型壯實，但面色偏黑無光澤，雙下肢不腫；舌淡紫，苔薄，脈尺弦。當時認為病屬中焦虛弱，兼夾肝經(jīng)濕熱。故用了小建中湯與龍膽瀉肝湯的合方。結果服藥七劑后癥狀改善不明顯。 復診時又詳細詢問了患者的癥狀，訴平時怕風冷，頭中有發(fā)空感覺，不能久視。仔細體會脈象，發(fā)現(xiàn)浮細無力。認為營衛(wèi)兩虛，清陽不升當屬主要問題。隨改用桂枝加葛根湯合玉屏風散加味，處方：桂枝10g，白芍12g，葛根20g，炙甘草5g，生黃芪20g，白術10g，防風10g，當歸10g，黃芩10g，生姜3片，小紅棗4枚。5劑。另：補中益氣丸，每次8粒，每日2次。 結果復診時患者非常高興，訴湯藥口感甚好，體力明顯改善，兩天前爬長城都不覺疲憊，項強已松，頭中發(fā)空感覺消失，腰酸減輕，大便成形。已停用西藥。見其面部黑氣已退，光澤重現(xiàn)，舌淡，苔薄，脈較前有力。復查尿常規(guī)：RBC50，尿蛋白定性（－）。后以此方為基本方，每日一劑或兩日一劑堅持服用兩個多月后，于2008年5月23日復查尿常規(guī)全部正常，面色與精神狀態(tài)與初診時判若兩人。囑堅持服藥一年，以鞏固療效。
6、桂枝湯加龍骨牡蠣湯合選奇湯、玉屏風散——治療頑固性失眠 朱某某，男，50歲，中學老師，北京豐臺區(qū)人。2008年2月20日初診。 患者失眠史十多年，近一年來失眠情況加重，入睡難，每夜最多睡1～2小時，用過大量中西藥物，效果始終不明顯。就診時愁眉苦臉，一臉憔悴，不修邊幅，對治療毫無信心。當時觀察到患者面色無華，黃暗，鼻頭暗紅，有癤瘡，疼痛，已很長時間；平素汗多，復視二年余，鼻塞流黃涕，受涼后加重，偶有頭疼；心煩，胃口尚好；下肢發(fā)涼，大便易稀，容易小腿抽搐。舌質(zhì)淡紅，舌苔根薄膩，脈浮大少力。有鼻竇炎及鼻息肉手術史。 處方：桂枝加龍骨牡蠣湯合選奇湯加味：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，防風10g，羌活6g，黃芩12g，清半夏10g，生黃芪10g，茯苓12g，葛根15g，生姜3片，小紅棗5枚，5劑，水煎服，每日一劑。 2月27日復診時患者非常高興，因藥后每夜已可入睡4～5小時，視力改善，黃涕減少，鼻上癤瘡腫消痛止，小腿抽筋止。上方去葛根，加白術10g。再服七劑。 因路程較遠，自已連續(xù)服了10劑，于3月12日再次復診，已判若兩人，神清氣爽，理了發(fā)，面色紅潤，喜笑言開。述服藥10劑每夜已能入睡6～7小時，復視好轉(zhuǎn)，鼻塞、黃涕減少，腳不涼，大便成形。在原方基礎上加防風、丹參、銀花。囑視情況間斷服藥。后隨訪稱：勞累后失眠時有反復，但服用本方一二劑即能改善，十余年失眠頑疾告愈。
7、桂枝湯合導痰湯——治療中風后遺癥 顧某某，男，48歲，南京人。2009年8月6日初診。 患者于2009年初中風（腦血栓），經(jīng)西醫(yī)治療后病情控制出院，但后遺語言口齒欠清，反應不靈敏，臉部麻木，耳朵有不舒服的折疊感，晨起目多眥，牙齦出血，口中粘而不清爽，清晨小便較黃，髖關節(jié)緊張感，大腿肌肉僵硬，活動欠利，動作緩慢。曾采用中醫(yī)湯劑與針灸治療，但效果一直不顯著。 就診時了解到患者為中學體育教師，患病前運動量較大，出汗多，運動出汗后常洗冷水澡。身高1.8米左右，體格壯實，但膚色黃暗，無光澤，表情淡漠，舌淡而胖，苔薄白，舌尖微向左歪，脈浮而軟。 處方：桂枝10g，生白芍10g，炙甘草5g，炙遠志6g，清半夏15g，茯苓20g，陳皮6g，連翹15g，枳實6g，姜竹茹15g，天南星6g，石菖蒲15g。 患者服上方12劑后自覺口水特別清爽，臉部麻木感明顯緩解，特別是耳朵折疊感明顯改善，其他癥狀不消。改用桂枝加龍骨牡蠣湯合導痰湯： 桂枝10g，生白芍10g，炙甘草5g，煅龍牡15g，生黃芪15g，法半夏10g，茯苓15g，陳皮6g，枳殼6g，天南星6g，連翹12g，天麻10g。 又服12劑，自覺效果非常明顯，髖關節(jié)緊張明顯緩解，大腿肌肉僵硬開始松解，清晨小便很清。在此方基礎上略有小變動，堅持服藥半年后，除天氣變化時有肢體不適感外，所有癥狀基本消失，反應靈敏，入冬也不再怕冷，夏天也不再怕空調(diào)，睡眠與食欲均正常，自覺體質(zhì)明顯增強，已正常上班。后改用桂枝加黃芪湯與五苓散、當歸芍藥散的合方，兩日一劑善后。
8、桂枝加葛根湯合四妙散——斑禿 鄭某某，男，32歲，北京人。2010年５月11日初診。 發(fā)現(xiàn)后頭一處斑禿如一元錢硬幣大小已一月，平素自覺腰腹部有冰涼感，腿酸，運動后加重，項強，夢中心悸，便稀，喜甜食，舌淡紅，苔根白膩，脈浮弦略滑。 處方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草5g，葛根15g，蒼術15g，黃柏10g，生薏仁15g，懷牛膝15g，生姜3片，紅棗5枚。 服藥十劑后來郵件稱：湯藥非常有效，原本夢中心悸的感覺消失了，腿也不那么酸了，頭上的斑禿也基本好了。只是腰腹仍冰涼，大熱天睡覺也要蓋被子。囑繼續(xù)服用原方。
9、桂枝加芍藥湯合保和丸——治療口腔潰瘍 侯百川，男，34歲，北京人。2010年1月13日初診。 患者近兩年來經(jīng)常出現(xiàn)口腔潰瘍，平素口中粘，齒衄，汗多，矢氣穢，手足冷，雙腳大趾感覺拘緊不適，唇色紫紅，舌紅赤紫，苔薄白，脈浮。身高中等，體型偏瘦。面色無華，經(jīng)常感覺乏力，精神萎靡，工作效率不高。 處方：桂枝10g，白芍20g，炙甘草5g，清半夏10g，茯苓10g，陳皮6g，連翹15g，神曲15g，焦山楂15g，生姜3片，紅棗3枚。5劑。 1月20日復診面色明顯改善，主訴口腔潰瘍消失，口臭減輕，盜汗止，雙腳大趾有通開的感覺，乏力感明顯減輕，工作精力增強，舌紅，苔薄，脈浮。要求再配十四劑。囑癥狀減輕后減量或間斷服。
10、桂枝加芍藥湯合保和丸——治療慢性濕疹 崔××，女，11歲，河北廊坊人。2007年12月12日初診。 患者因反復發(fā)作牙齦腫痛一年來就診。當時觀察到患者皮膚白，體形偏瘦，手足非常冷，掌色紫暗，但唇紅，左上牙齦處高腫明顯，口臭，同時發(fā)現(xiàn)其雙上肢肘關節(jié)外側部位各有一約4×4cm2大小，左小腿外側前緣有一約5×8cm2大小，右小腿外側后緣有兩塊約3×4cm2大小皮疹，皮膚增厚，暗紅色，有明顯抓痕，少量血痂與滲液。舌質(zhì)紅，舌苔薄白而干，脈浮滑。問診了解到患者平素出汗很多，經(jīng)常胃痛，但可自行緩解，皮疹瘙癢難忍，夜晚入睡后加重，影響睡眠，胃口尚好，喜甜食，二便正常。當時家長只要求為其治療牙病，因皮膚病正在某院皮膚科診治，已輾轉(zhuǎn)就診于數(shù)家醫(yī)院療效不顯，同時也正在服湯藥（察湯劑多為清熱燥濕，祛風止癢類藥物）。隨告知牙齦腫痛與皮膚病為同一問題，囑只服一種湯藥，牙好了，皮膚病漸漸也會好。 處方：桂枝6g，白芍12g，生甘草6g，神曲15g，焦山楂15g，茯苓10g，清半夏10g，陳皮6g，連翹15g，黃芩10g，生姜3片，小紅棗4枚，5劑，水煎服，每日一劑。 一周后復診述：服上方一劑后齒齦腫痛即減輕，五劑后完全消腫，口中異味消失，出汗明顯減少，皮疹瘙癢感緩解。又服14劑后，四肢皮疹面積明顯縮小，尤以上肢明顯，已消退近七成，色轉(zhuǎn)淡紅，瘙癢繼續(xù)減輕，夜間時磨牙，出汗仍偏多。原方去陳皮，加煅龍骨15g，煅牡蠣15g，厚樸10g，蘇梗10g。又服20劑后，牙齦腫痛再未發(fā)作，兩肘皮疹完全消失，雙腿皮疹僅留極少皮損。又服藥15劑后皮疹完全消失。隨訪一年未復發(fā)。
體會： 以上案例均是以桂枝湯或桂枝加芍藥湯為基本方，配伍其他名方所治愈的病例。這些病例的共同特點是： 1、病程長，反復不愈； 2、外觀體形上有壯實者，也有瘦弱者，但均面色暗而無光澤，舌色多淡暗，少數(shù)舌紅； 3、全身疲勞，精力不足； 4、入冬手足冷，或易出汗，或怕風冷，受寒易腹痛；對粉塵、寒冷刺激敏感，容易噴嚏； 5、不喜冷飲，大多喜歡甜食； 6、大便偏稀者多； 7、有太陽膀胱經(jīng)部位的疼痛癥，小腿易抽搐； 8、脈象多浮而細，或浮大無力； 9、生活習慣不良，如久坐少動、經(jīng)常聚餐大量飲酒，汗出洗冷水澡，或冷水洗頭，熬夜，工作勞心，長期主食量不足等情況。 以上特點均為桂枝湯（中焦虛弱，陰陽營衛(wèi)兩傷）的體質(zhì)特征。這種體質(zhì)的形成，有的是先天的，正如黃煌教授在《中醫(yī)十大類方》一書中所描述的：“體型偏瘦，皮膚比較白，紋理比較細……”也有后天形成的，故“壯士”也有，多因長期攝生不當，由壯士變成了“骨弱肌膚盛”的“尊榮人”。這類體質(zhì)狀況的人，如果感受了其他外邪，或飲食失宜，或情志不調(diào)等，所形成的疾病往往反復難愈，呈慢性過程，治療上如果不兼顧體質(zhì)，單一治病，很難取效。所以通常要在桂枝湯及其加味方（桂枝加葛根湯、桂枝新加湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加大黃湯）、中虛者在桂枝加芍藥湯（小建中湯、內(nèi)補當歸建中湯）的基礎上配合相應的治病方劑同用，才能取得滿意的療效。 近年來，本人臨床經(jīng)常合用的方劑主要有半夏厚樸湯、黃芩湯、四逆散、保和丸、四妙丸、玉屏風散等。具體運用情況見下表： 合用方 半夏厚樸湯 黃芩湯 四逆散 桂枝茯苓丸 導痰湯 玉屏風散 選奇湯 保和丸 四妙丸
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