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五藏之病，肝癥最多。以肝為五藏之首，風(fēng)木之藏，其體陰而用陽，性剛而主慮。萬病不離于郁，諸郁皆屬于肝。郁而化風(fēng)，郁而化火，郁而成氣，各隨本體而肆鴟張，此伏彼起，既令人措手于不及，挾寒偏熱，尤使藥掣肘于當(dāng)前。故仲景之論雜病，首出治肝實脾一法，實屬百世不祧之祖．而肝著病中，又出旋覆花湯一方，更為后來通絡(luò)諸方之楷模。即號稱最善用通絡(luò)法之葉氏，其所持要論，所用要方，亦不能越長沙之雷池一步。此仲景在醫(yī)學(xué)上之價值，固能高于一切者乎。惟是舉隅者始于仲景，反乎三者在于渚賢，病變不常，其治亦異。后人名論雖伙，類多陳陳相因，即如繆仲醇、易思蘭、高鼓峰、魏玉璜諸子，均于治肝之法，各有發(fā)明，而一生精力所專，但學(xué)一法。雖所語不同，各有獨擅，而零錦寸縑，終非全璧。惟近賢王旭高氏所著《西溪夜話》中，于治肝之法，獨擅勝場。既盡且詳，可為旨法。特加整理，以備考參。其治法之大要，略分肝氣、肝風(fēng)、肝火三種，以肝病縱多，多不出三者以外，三者同出而異名者也。詳乎三者之治，再當(dāng)考其寒熱，辨其標本，察其虛實，明其兼夾，則肝病雖雜，治無遁形矣。 今先言肝氣之治。一法日疏肝：如肝氣自郁于本經(jīng)，兩脅氣脹或痛者，宜疏肝理氣。如香附、郁金、蘇梗、青皮、橘葉之屬。寒入萸、桂；熱加丹、梔；痰加苓、半，此即古方越鞠法也。易思蘭一生學(xué)力，即在此法。用之既純，宛轉(zhuǎn)如意。方固不必多佐，在乎用之得法耳。一法曰泄肝：如肝氣上沖于心，熱厥心痛，宜泄旰。如金鈴、延胡、吳萸。兼寒加椒，桂；兼熱加梅、連，或加白芍。蓋苦辛酸三者，為泄阡之主法。以苦辛合能開泄，酸苦合能泄熱。此法即左金、越桃、水火、金鈴子散諸方所從出，而反本源，即在乎仲景烏梅丸一方為之祖也。一法曰通絡(luò)：如疏肝不應(yīng)，營氣痹窒，絡(luò)脈淤阻，治經(jīng)不愈，即治其絡(luò)，書所謂“初病在經(jīng)，久病在絡(luò)”是也，宜兼通血絡(luò)。如旋覆、新絳、歸須、桃仁、澤蘭、郁金之類。此法葉氏最善用，亦用之最精，蓋從《金匱》旋覆花湯一方悟入者也。一法曰抑盱：如肝氣上沖于肺，猝得脅痛，上氣而喘，宜抑肝之強，助肺之肅。如吳萸汁炒桑皮、蘇梗、杏仁、橘紅之屬。此法治肝氣郁結(jié)梅核氣最佳，亦即仲景厚樸半夏湯(四七湯)之遺意也。一法曰柔肝：如肝氣脹甚，疏之不愈，反更劇者，此肝失柔養(yǎng)，用剛太過，過剛則折，則今所謂肝硬之癥是也。柔者滋榮養(yǎng)血，補其肝體，體足則冊自柔，其用“柔”字極妙，所謂“能令百煉鋼化為繞指柔”。柔有沖和濡潤之旨，不背盱木春生萬物發(fā)榮之性，較之用伐者，相勝遠矣。其藥如當(dāng)歸身、枸杞子、柏子仁、胡麻仁、玄參、牡蠣之類。兼寒加蓯蓉、肉桂。其法出于《金匱》復(fù)脈，先于河間地黃飲子。而魏玉璜之一貫煎，高鼓峰之滋水清旰飲，均為此癥立治。魏氏謂“一切肝氣脹痛，茍見苔光脈細，癥由血液不充者，便以此方一劑灌服，其驗如響。若以理氣行氣香燥之品，飲鴆止渴，暫效終甚，必盡劫其肝陰。”大有卓見。惟必須苔光脈弦細，唇紅面方可用，此舌光絳為第一要癥，必見此乃云合轍，經(jīng)方四烏一蘆茹丸亦佳，須重用鮑魚汁。鮑魚為養(yǎng)肝陰、柔肝用第一要藥，人多不用，有負佳藥。此法乃時醫(yī)所不敢用，而極有效。以時醫(yī)之用柔肝，僅用于頭暈、心悸、眼花諸肝陽癥，決不敢用于作脹作痛之肝氣癥也。一法曰緩肝：肝苦急，急食甘以緩之，酸以斂之，《內(nèi)經(jīng)》之治法也。其癥多中氣虛弱，其方則仲景淮麥甘棗湯為主，略加白芍、橘餅、玫瑰花、綠萼梅、八月札等和肝之品，或芍藥甘草湯亦佳。后人制方鮮有及此者，亦一奇也。一法曰培土疏木：肝虛則受金克，肝實則能克脾，即仲景所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”是也。脾土濕則肝木菀于土中，氣陷不升，肝失條達?；驗閴嬅洠驗楹疅?，或為脘痛。體虛甚者用小建中湯，甘、棗、飴糖和中緩中，桂枝、白芍和中疏木；木陷甚者用逍遙散，歸、芍、柴胡疏肝升木，云苓、術(shù)、草健脾化濕；或用六君子加吳萸、白芍亦佳。此法黃玉楸深喜用之，其論治亦每宗此意。謂“脾司左升，旰木隨之而升。木陷之本，由于脾濕。脾濕之本，原于水寒。法用干姜、附子溫水寒，茯苓、甘草燥脾濕，柴胡，桂枝升木陷，無論任何肝癥，均以此法為依歸?！彪m偏信太過，然亦一得之明也。一法曰泄木和胃：即與上條疏木和脾者對舉之法也。今人對于木乘土一癥，每多誤會。以為木即是肝，土即是脾，遂以一逍遙散方籠統(tǒng)施治。實則大有分別，不為細辨，安能有效。蓋木有甲乙，膽為甲木，肝為乙木。土有陰陽，脾為陰土，胃為陽土。疏木培脾者，治乙木乘陰土之癥者也；泄木和胃者，治甲木乘陽土之癥者也。大體雖同，細目則異，差之毫厘，失以千里矣。脾胃屬土，土為后天之本，中氣所生。職司升降，全身氣化隨之而行。一有乖貳，則成疾病。脾主左升，肝腎亦隨之而升，地氣上為云。胃主右降，膽肺亦隨之而降，天氣下為雨也。脾失升舉，肝木隨之而不升，則為土濕木陷諸證，治以疏木培土；胃失降和，膽木亦因之而上逆，則為土逆木橫諸癥，治之以泄木和中。此法黃氏言之極詳，黃氏一生得力處，即在升、降二字，而升降之源，又以脾胃為之本也。簡言之，則以肝脾左升不升而病者，宜于溫升。故以柴胡、桂枝、白術(shù)、防風(fēng)等為要藥。膽胃右降不降而病者，宜于清泄，故以苦辛開泄為要法。同一木乘土，一則病在旰脾，一則病在膽胃，故出疏木培脾、泄木和胃二法，以為對舉之治也。其癥如脘痛、嘔吐酸苦、心中疼熱，氣上撞心、不饑、不便、不寐諸象，均為要點，以膽木上逆，胃失降和，木火上沖，胃失下行為順之旨，故必見諸癥。尤以嘔吐酸苦、氣上沖心為最要，必見此乃知其病在膽胃，方與不降之旨合。既見上逆，則一切疏木上升者，均當(dāng)忌用，其理甚顯。乃屢見醫(yī)家治肝胃，每以逍遙與苦泄降和之品同用。若果屬肝脾不升，阻胃不降同病者，自能合拍，倘全見不降之象，毫無陷苑之形者，亦含混用之，其不憤者寡矣。此等細節(jié)，最易錯誤，須熟記之。其藥如二陳、左金、白蔻、金鈴、姜汁、山梔、橘皮、瓜蔞之類，均可采用。二陳之半夏為降胃逆之主藥，左金之川連為降膽火之主藥，二方合用固佳，二方之藥尤要。葉氏醫(yī)案中，有木乘土一門，徐氏譏其非病名，立論極正。惟其中頗有佳方，而對于肝脾、膽胃一層，分別尤精確，亦不可磨滅之處也。肝氣之治既已悉備，再言肝風(fēng)之治。 肝風(fēng)一癥，雖多上冒巔頂，亦能旁走四肢，內(nèi)沖胸脅。惟上冒者陽亢居多，旁走者血虛為甚耳。且內(nèi)風(fēng)多從火出，氣有余便是火。故曰肝風(fēng)、肝氣、肝火三者，同出而異名，但為病不同，故治法有異。一法曰熄風(fēng)和陽：即涼肝也。如肝風(fēng)初起，頭目昏眩，夫人而知之矣。然有見胸痞滿悶者，萬不可攻痞消滯，一切寬中之藥，愈導(dǎo)愈虛，愈疏愈悶；有見四肢遍體刺痛者，亦不可用溫燥祛寒、一切痛風(fēng)濕脾之治。良以內(nèi)火化風(fēng)，上下充塞，無所不至，即肝風(fēng)陽亢，而兼血虛入絡(luò)之癥，宜用熄風(fēng)和陽法。如羚羊片、桑葉、菊花、丹皮、赤芍、白蒺藜、生石決、鉤藤之類。羚羊尤為主藥，每用諸藥不驗，而加羚羊即愈者，其奏效極速極大。而世人以羚羊價高，必用于動風(fēng)昏厥之際，積久成習(xí)，一若除此以外，便不可用，即有智者冒不韙而用之，必遭譏誚，一齊眾楚，狂逐不狂，因末如之何巳。一法曰熄風(fēng)潛陽：為熄風(fēng)和陽不效，或效后再為進步，即當(dāng)以熄風(fēng)潛陽為繼。以肝風(fēng)之來，由于陽亢；陽亢之本，源于陰虧，肝藏藏體不足，即陰虧也；體不足則用有余，有余則肝風(fēng)、肝火、肝氣也。治標之法，當(dāng)清風(fēng)火，治本之法，則當(dāng)育陰滋肝，熄風(fēng)潛陽，養(yǎng)肝體以柔肝用。如牡蠣、女貞、玄參、白芍、菊花、貝齒、潼蒺藜、白蒺藜、玳瑁、阿膠之類，均是此法要藥。乙癸同源，滋肝即滋腎，惟略有輕重耳。癥甚者可填補腎陰，壯水之主之法繼之，此熄風(fēng)潛陽之法也。葉氏治肝陽化風(fēng)、上沖胸脅、脘痞胸悶滿脹者，有用黃連阿膠湯、阿膠雞子黃湯諸法，即是壯腎水、滋肝陰，以潛風(fēng)陽之意也?！ㄔ幌L(fēng)養(yǎng)血：如肝風(fēng)走于四肢，經(jīng)絡(luò)牽掣或麻木者；或四肢刺痛，進熄風(fēng)和陽法，刺痛已減，而根株未除，舉動不利，肢體拘攣者，宜養(yǎng)血以熄風(fēng)，舒筋而通絡(luò)，書所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”也。用藥如生地、首烏、杞子、三角胡麻、歸身，白芍、秦艽、牛膝、天麻、鉤藤、桑寄生之類，即養(yǎng)肝也。滋肝與養(yǎng)肝頗為相類，惟養(yǎng)肝重在血，滋肝重在液。滋肝主治肝風(fēng)上冒巔頂、內(nèi)沖胸脅；養(yǎng)肝主治肝風(fēng)走入四肢，微有不同耳。其走入四肢者，又有刺痛作脹與牽掣拘麻之異。刺痛者以涼旰之法為主，而佐以肝火中之清肝法，惟拘麻者則以養(yǎng)血熄風(fēng)為正治。大凡肝風(fēng)之癥，每從火化而來，而其本則為陰虧，為血少。以陰虛則陽盛，風(fēng)從陽化；血虛則生熱，熱極生風(fēng)也。故肝風(fēng)之治， 不出養(yǎng)肝血，滋肝陰，涼肝熱之法，用藥均偏取乎清涼者，以其從火化而來也，此為正治。又有變法，藥不取于清滋；而反趨于溫養(yǎng)者，其病因多由中虛土濕而來。中虛土濕木陷，木郁生風(fēng)，如《金匱》所云：“風(fēng)虛頭重眩，苦極，不知食味”者是。其治亦有三法。一法曰燥土疏風(fēng)：風(fēng)之動也由于木郁，木之陷也由于土濕，故宜燥土濕以升木，疏木陷以寧風(fēng)。清陽得升，濁陰得降，風(fēng)自不動，其藥如半夏白術(shù)天麻湯、清震湯、逍遙丸之類。其癥手足振掉，頭重頭眩眼黑，筋惕肉，飲食呆少，形寒肢冷，便溏不渴。雖有風(fēng)癥，毫無熱象，故清潤熄風(fēng)常法，均不可用也。一法曰土御風(fēng)：如上癥用燥土疏風(fēng)不效，則當(dāng)進步求治。風(fēng)動由于木陷，木陷由于土濕，而土濕更由于腎陽不足，命火衰微，不能生土所致，宜益火之源，以消陰翳。藥如近效白術(shù)附子湯之類，以 土御風(fēng)，即補中也。輕則治標，重則圖本。其癥標在肝，本在腎，其中在脾。燥土疏風(fēng)者，標中同治，治在肝脾；土御風(fēng)者，中本同治，治在脾腎。法雖有異，義實相同也。一法曰培土寧風(fēng)：如肝風(fēng)上逆，而中虛納少，用平肝熄風(fēng)之治，則有礙于 中虛，用土益火之法，又有礙于肝逆，兩相掣肘，兼治為難。宜用甘平和緩之品，既以緩肝風(fēng)之急，且以補中土之虛。如芍藥、甘草、淮麥、大棗、山藥、玉竹、扁豆、人參、麥冬、甘菊之類，即培土寧風(fēng)法，亦即緩肝法也。肝風(fēng)之治既詳，再言肝火之法。 |
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