填表說明

⒈申請人用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

⒉申請人為用人單位的，在申請人處加蓋單位公章。

⒊編號由受理的勞動能力鑒定委員會辦公室填寫。

⒋傷（?。┎课灰粰谔顚懯軅木唧w部位或所患疾病治療情況。

⒌用人單位性質一欄選擇填寫機關、事業(yè)、企業(yè)、個體工商戶或其它。

⒍申請㈡和㈢項鑒定確認項目時，工傷認定結論編號一欄不填。

⒎未參加社會保險的社保編號一欄不填。

⒏須申請鑒定（確認）的項目，請在該項目名稱前的□中打√。每次只可選擇一項。

⒐提交下列材料：

㈠工傷類勞動能力鑒定：

⒈阿壩州人力資源和社會保障局工傷認定結論書原件；

⒉工傷醫(yī)療機構出具的診斷證明、相關病歷及檢查報告等資料；

⒊被鑒定人身份證復印件（鑒定體檢時帶原件）；

⒋被鑒定人1寸照片5張；

⒌勞動能力鑒定委員會要求補充的其它材料。  

㈡因?。ǚ且蚬ぃ╊悇趧幽芰﹁b定：

⒈申請人須為用人單位并加蓋單位公章；

⒉被鑒定人個人申請書；

⒊被鑒定人1寸照片5張；

⒋被鑒定人身份證復印件（鑒定體檢時攜帶原件）；

⒌職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、與病情有關的檢查報告、化驗單據等資料（其中：精神病患者須提供5年以上的病歷資料；抑郁癥提供2年以上的病歷資料）。

⒍勞動能力鑒定委員會要求補充的其它材料。

㈢委托類：

⒈委托方須出具委托書一份；

⒉非法用工傷亡人員出具非法用工的證明材料；

⒊被鑒定人基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、與病情有關的檢查報告、化驗單據等資料；

⒋被鑒定人1寸照片5張；

⒌被鑒定人身份證復印件（鑒定體檢時攜帶原件）；

⒍勞動能力鑒定委員會要求補充的其它材料；

⒎傷（?。┙涍^及用人單位、傷（病）職工或者親屬意見一欄，應寫清楚傷（病）時間、地點、原因及傷（?。┎课缓痛_診結果。同時，應寫明是否同意申請勞動能力鑒定（確認），以上所填內容是否屬實。

⒏鑒定受理地點：馬爾康縣阿壩州人力資源和社會保障局醫(yī)療生育與工傷保險科。

聯系電話：0837－2827237