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     中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心主任醫(yī)師姚焰教授談心律失常

    ■ 本報(bào)記者 劉 芳

    10月22～23日，在第六屆山東省胸科醫(yī)院心血管學(xué)術(shù)研討會(huì)暨心臟急、重癥高峰論壇上，記者有幸旁聽(tīng)了北京阜外心血管病醫(yī)院暨國(guó)家心臟病中心6位國(guó)內(nèi)頂級(jí)心血管病專家作的學(xué)術(shù)報(bào)告，并且對(duì)他們進(jìn)行了專訪。

    作為國(guó)內(nèi)著名的心電生理專家，姚焰教授在心律失常治療方面造詣?lì)H深，尤其是在心律失常的導(dǎo)管射頻消融治療方面，積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

    在我國(guó)心律失常的患者眾多，對(duì)于心律失常卻缺乏正確的認(rèn)識(shí)，能夠接受合理有效治療的患者更是少之又少。姚教授告訴記者，當(dāng)心臟出現(xiàn)電學(xué)異常時(shí)就會(huì)出現(xiàn)心律失常，破壞我們的正常心跳節(jié)律。對(duì)于非醫(yī)學(xué)從業(yè)者的普通人來(lái)說(shuō)，生物電是個(gè)謎，對(duì)“心電”的認(rèn)知也僅僅停留于表面。

    采訪中，姚焰教授風(fēng)趣地說(shuō)，如果說(shuō)放支架的心內(nèi)科大夫是“管道工”，那么用導(dǎo)管消融治療心律失常的他就是“電工”。

    專家簡(jiǎn)介

    姚焰 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。專攻心律失常的研究與臨床診療。迄今已完成5000余例各種心律失常的導(dǎo)管消融。2009年作為知名專家應(yīng)邀參加了首份HRS/ESC/ACC/AHA等國(guó)際心律失常學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的室性心動(dòng)過(guò)速共識(shí)撰寫，成為在本領(lǐng)域第一位參與國(guó)際學(xué)術(shù)指南制定的中國(guó)專家。獨(dú)創(chuàng)房顫步進(jìn)式消融術(shù)式和右室心肌病多形室速/室撲消融，為中國(guó)人在該領(lǐng)域少有的獨(dú)創(chuàng)性學(xué)術(shù)成就。致心律失常性右室心肌病(ARVC)室速的導(dǎo)管消融為國(guó)際最大系列且成功率居國(guó)際領(lǐng)先。

    人體器官如大型機(jī)器，心臟猶微型發(fā)電機(jī)

    談及生物電現(xiàn)象，姚焰教授首先從一則“趣聞”展開(kāi)：很久以前，人們?cè)诘刂泻０l(fā)現(xiàn)了一種電魚(yú)，它能擊昏甚至擊斃其周圍的小動(dòng)物，后來(lái)知道這種“震擊”作用是電魚(yú)身體的放電反應(yīng)。這些電魚(yú)體內(nèi)有類似“發(fā)電機(jī)”的發(fā)電器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這種電魚(yú)的發(fā)電器官總共可放出650伏特的電壓，如此高的電壓，相關(guān)資料出現(xiàn)電魚(yú)擊人的記載也就不足為奇了。生物學(xué)家、生理學(xué)家經(jīng)過(guò)探索，發(fā)現(xiàn)生命現(xiàn)象無(wú)時(shí)無(wú)刻不伴隨著電現(xiàn)象，稱這種生物體產(chǎn)生的電變化為生物電，人體也不例外。

    人體各器官活動(dòng)時(shí)也伴隨著電變化，人體的每一器官好像一個(gè)“微型發(fā)電機(jī)”，在活動(dòng)時(shí)也產(chǎn)生電。如心臟活動(dòng)產(chǎn)生心電，大腦皮層活動(dòng)產(chǎn)生腦電，肌肉活動(dòng)產(chǎn)生肌電等等。人體各器官的電變化是很微弱的，反映到身體表面就更小了，不僅不能像電魚(yú)那樣擊斃小動(dòng)物，就連人體自身也覺(jué)察不出來(lái)，必須經(jīng)過(guò)放大才能捕捉。我們所看到的心電圖、腦電圖、肌電圖等都是通過(guò)對(duì)人體電有放大作用的儀器記錄下來(lái)的。

    為什么人體器官活動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生電流？姚焰教授說(shuō)，細(xì)胞在安靜狀態(tài)下，細(xì)胞膜內(nèi)外存在電位差，膜外電位比膜內(nèi)高，稱此電位為靜息電位。當(dāng)細(xì)胞受刺激興奮時(shí)產(chǎn)生負(fù)電變化，即膜外電位較膜內(nèi)低，而此負(fù)電變化能沿著細(xì)胞膜擴(kuò)散開(kāi)來(lái)，稱為動(dòng)作電位。器官是由許多細(xì)胞構(gòu)成的，而且細(xì)胞興奮也具有一定順序，興奮部位膜外電位為負(fù)，未興奮部位膜外電位為正，二者之間存在電位差，因此必然有電流產(chǎn)生。人體內(nèi)大部分是電解質(zhì)溶液，人體相當(dāng)于一個(gè)容積導(dǎo)體，器官活動(dòng)產(chǎn)生的電位變化經(jīng)體內(nèi)液就可反映到身體表面。

    心臟“發(fā)電”產(chǎn)生心跳，促使血液循環(huán)

    1876年，瑪瑞(Marey)最早發(fā)現(xiàn)心臟收縮時(shí)伴有電反應(yīng)，心臟在跳動(dòng)時(shí)甚至在皮膚表面上也能產(chǎn)生1～2毫伏的電壓。心臟會(huì)自發(fā)地節(jié)律性地舒縮活動(dòng)，這種活動(dòng)完全依賴于它可以自行發(fā)電，并通過(guò)特有的電傳導(dǎo)系統(tǒng)將心電傳輸?shù)叫呐K的每一個(gè)角落。

    姚教授說(shuō)，心電來(lái)源于右心房的竇房結(jié)，它由一群特殊的細(xì)胞組成，是整個(gè)心臟電沖動(dòng)的發(fā)源地。作為心臟的動(dòng)力來(lái)源，竇房結(jié)決定著心跳的節(jié)律。這個(gè)“結(jié)”的細(xì)胞群以大約72次/秒的頻率進(jìn)行自發(fā)去極化，從而產(chǎn)生動(dòng)作電位。由竇房結(jié)發(fā)出的電沖動(dòng)沿著固定的通路前行，傳遍整個(gè)心房，引發(fā)心房的收縮，將血液擠入心室。沖動(dòng)從心房傳出，隨后到達(dá)的地方是位于心房和心室之間的房室結(jié)。正常情況下，房室結(jié)是聯(lián)系心房和心室的唯一電通路。房室結(jié)就像是一個(gè)“中轉(zhuǎn)站”，使每一個(gè)電沖動(dòng)在到達(dá)心室之前放慢腳步，短暫停留，讓心室有足夠的時(shí)間充滿血液。經(jīng)過(guò)“停留”后，沖動(dòng)繼續(xù)下行，通過(guò)一束特殊分化的肌纖維到達(dá)心室。在心室中，這些肌束分散為無(wú)數(shù)小纖維，像“電網(wǎng)”將沖動(dòng)傳遍整個(gè)心室，引起心室肌的收縮，將血液泵出心臟。血液按此順序周而復(fù)始循環(huán)。同時(shí)，竇房結(jié)的起搏頻率還受植物神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，根據(jù)身體內(nèi)和外部的刺激作出反應(yīng)，使起搏頻率加快或減慢。

    電系統(tǒng)故障導(dǎo)致心臟節(jié)律紊亂

    綜上所述，健康人心臟的電活動(dòng)是從竇房結(jié)開(kāi)始的，竇房結(jié)產(chǎn)生電并引發(fā)節(jié)律整齊的跳動(dòng)(60～100次/分)，然后依次通過(guò)心房、房室結(jié)傳至心室，使整個(gè)心臟有規(guī)律地收縮與舒張，保證心臟泵血功能，這種心跳頻率稱為竇性心律，通俗地說(shuō)就是正常的心跳頻率。但是，當(dāng)“心電”起源部位以及電傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生異常時(shí)，就會(huì)擾亂心臟電活動(dòng)，破壞心跳的正常節(jié)律，這被稱為心律失常。其臨床表現(xiàn)為心跳不規(guī)則，心慌、頭暈、胸悶、疲乏等，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生暈厥，心原性休克，甚至心跳驟停而危及生命。

    據(jù)姚焰教授介紹，竇房結(jié)這個(gè)“發(fā)電”源頭出了問(wèn)題，接下來(lái)一系列的傳導(dǎo)都要受影響。所以，心臟的“電路故障”首要是竇房結(jié)的故障。如果竇房結(jié)及其周圍組織發(fā)生了病變，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏及傳導(dǎo)功能障礙，叫做“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”。而在竇房結(jié)正常的情況下，房室交界區(qū)(房室結(jié)和希氏束)也可能發(fā)生阻滯，導(dǎo)致電信號(hào)不能繼續(xù)下傳，這類“電路故障”則被稱為“房室傳導(dǎo)阻滯”。外來(lái)電入侵心臟，也可引起心律失常，例如，心臟的肺靜脈電流向心房傳導(dǎo)，擾亂了心臟正常的電現(xiàn)象，從而引起房顫(較為常見(jiàn)的一類心律失常)。

    心律失常可分為心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速兩大類。正常人心跳次數(shù)是60～100次/分，小于60就稱為心動(dòng)過(guò)緩。心動(dòng)過(guò)緩有幾種類型，最常見(jiàn)的是竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇性心動(dòng)過(guò)緩可分為病理性及生理性兩種。生理性竇性心動(dòng)過(guò)緩是正常現(xiàn)象，一般心率及脈搏在50～60次/分，運(yùn)動(dòng)員可能會(huì)出現(xiàn)40次的心率，不用治療，常見(jiàn)于睡眠中的正常人、體力活動(dòng)較多的人。心率或脈搏小于50次多數(shù)為病理性，需要及時(shí)就醫(yī)。

    成人每分鐘心率超過(guò)100次，稱為心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速也分為生理性和病理性兩種。生理性心動(dòng)過(guò)速是很常見(jiàn)的，許多因素都影響心率，如體位改變、體力活動(dòng)、食物消化、情緒焦慮、妊娠、興奮、恐懼、激動(dòng)、飲酒、吸煙、飲茶等，都可使心率增快。此外，年齡也是一個(gè)因素，兒童心率往往較快。病理性心動(dòng)過(guò)速大體上可分為室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速兩類。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)患者有心慌、氣短等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致暈厥。一定要查明原因，及早針對(duì)病因進(jìn)行治療。

    房顫作為較為常見(jiàn)的快速心律失常，心房的收縮頻率可以達(dá)到350～700次/分。心房因此不能進(jìn)行正常的收縮與舒張活動(dòng)，心室的節(jié)律收縮和舒張受到影響，心室泵血的效率大大降低，從而導(dǎo)致心臟功能不全。而心律失常的另一個(gè)病類室顫來(lái)得最為兇猛，發(fā)病后幾秒內(nèi)患者即昏厥，數(shù)分鐘內(nèi)病人死亡。像這樣的心律失常需要立即搶救。診斷治療越早，獲得滿意治療效果的機(jī)會(huì)就越大。

    導(dǎo)管消融術(shù)療效雖好，目前尚在探索階段

    姚焰教授是我國(guó)最知名的對(duì)致心律失常性右室心肌病(ARVC)進(jìn)行導(dǎo)管消融治療的專家。目前開(kāi)展對(duì)此病室速消融的主要有美國(guó)、日本各2～3家醫(yī)院以及阜外醫(yī)院。姚焰教授團(tuán)隊(duì)的病例數(shù)是世界最大的(國(guó)際上能夠進(jìn)行此種室速消融的醫(yī)生很少，而且國(guó)外目前病例最多的醫(yī)院也不過(guò)30例左右)。

    姚焰教授經(jīng)過(guò)十年的艱苦研究，摸索出了整套對(duì)ARVC室速獨(dú)特的標(biāo)測(cè)、消融策略，不僅完成了國(guó)際最大系列的病例(逾百例)，也取得了目前國(guó)際最高的成功率。在平均手術(shù)不到1.3次的情況下，超過(guò)80%的患者在隨訪期間(短的1年，最長(zhǎng)10年)不再發(fā)病，其余患者也都有明顯改善，也就是發(fā)病明顯減輕，服藥的效果明顯更好。而國(guó)際上其他知名醫(yī)院的成功率一般不到50%，最低的僅15%。

    姚教授解釋說(shuō)，他之所以關(guān)注致心律失常性右室心肌病是因?yàn)樵谖覈?guó)，這類患者發(fā)病有如下特點(diǎn)：一、發(fā)病年齡偏低，青壯年發(fā)病較多，尤其是40歲以下的中青年；二、猝死率高；三、在心臟內(nèi)安裝自動(dòng)除顫器的患者，6～7年之后將近一半的除顫器電極可能會(huì)失效，更換的機(jī)會(huì)都很小。此外，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)加重，就業(yè)、婚姻都是需要長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮的問(wèn)題。

    姚教授說(shuō)，在治療方面，右室心肌病主要有兩方面的影響，一是引起室速、室顫，表現(xiàn)為心慌、暈倒甚至死亡，這是此病最重要的癥狀。二是導(dǎo)致右心功能不全，這種情況既少見(jiàn)，一般癥狀也不嚴(yán)重。因此，臨床治療首先是防止因室速或者室顫導(dǎo)致死亡。

    對(duì)于室速時(shí)心率較快或者曾經(jīng)暈倒過(guò)的患者，業(yè)界普遍認(rèn)為，比較可靠的治療手段是安裝一個(gè)心臟植入性自動(dòng)除顫器(ICD)，它本身并不治病，但可以在發(fā)生惡性室速、室顫時(shí)進(jìn)行電擊除顫以挽救患者的生命。遺憾的是，這種療法耗資較大，一般需要10～20萬(wàn)元安裝一次，每次安裝之后大約能夠使用5～7年。許多年輕病人經(jīng)濟(jì)上難以承受，也有些患者擔(dān)心安裝之后在升學(xué)、就業(yè)和婚姻方面遭受社會(huì)的歧視。另一方面，并不是說(shuō)安裝了除顫器就一定能夠保證安全，除顫器本身也會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥和副作用。

    所以，姚焰教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)開(kāi)始考慮可否采用導(dǎo)管消融手術(shù)?？上驳氖牵?jīng)過(guò)十年的探索，初步結(jié)果令人鼓舞。他們逐漸提出了一系列的標(biāo)測(cè)、消融策略，取得了良好的療效，并得到國(guó)際認(rèn)可。 2008年5月姚教授作為首位中國(guó)學(xué)者應(yīng)邀在美國(guó)心律學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)(全球電生理領(lǐng)域最大的學(xué)術(shù)會(huì)議)做了相關(guān)講座。

    但是，姚教授謙虛地說(shuō)，本著科學(xué)的精神，作為一種探索性的療法，究竟導(dǎo)管消融是否可作為致心律失常性右室心肌病室速的一線治療，不經(jīng)過(guò)十年二十年的大規(guī)模臨床資料的積累是無(wú)法得出可靠的結(jié)論的。所以姚教授說(shuō)，我們會(huì)一直努力，將其作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作做下去。

    什么是致心律失常性右室心肌病室速？姚教授說(shuō)，如果你聽(tīng)說(shuō)某個(gè)身強(qiáng)力壯的中年或者青年朋友，突然倒地死了，你一定很納悶，到底是什么病呢？遺憾的是，由于絕大多數(shù)中國(guó)人受傳統(tǒng)觀念影響而不愿意接受病理解剖，這些人的死因往往無(wú)法弄清。不過(guò)，根據(jù)國(guó)外的資料，這些平時(shí)身體健康但突然死亡的中青年男性，大約一半都是死于同一種?。褐滦穆墒СＰ杂沂倚募〔?ARVC)所導(dǎo)致的室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)或者心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫)。

    此病主要表現(xiàn)為右室擴(kuò)大、某些部位的心肌消失變成脂肪或者纖維組織，甚至有些兒童也會(huì)得病，所以，最早人們以為它是因?yàn)橛沂倚募∠忍彀l(fā)育不良，但后來(lái)由世界衛(wèi)生組織(WHO)在1994年委托一個(gè)國(guó)際專家團(tuán)對(duì)該病進(jìn)行了深入的調(diào)查研究，證實(shí)此病是后天逐漸發(fā)展、加重的，應(yīng)該被劃為心肌病而非先天的發(fā)育不良。但時(shí)至今日，由于對(duì)該病缺乏足夠的了解，相當(dāng)一部分醫(yī)生仍然把它稱為右室發(fā)育不良(ARVD)。

    姚教授說(shuō)，為什么要強(qiáng)調(diào)名稱上的區(qū)別呢？因?yàn)?，如果是先天的發(fā)育不良，那就意味著醫(yī)生對(duì)此也束手無(wú)策，但如果是后天不斷發(fā)展的，雖然也有先天基因的缺陷，但仍然是有可能通過(guò)一些措施來(lái)盡可能減輕或者延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程的。實(shí)際上，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，此病就是因?yàn)榧?xì)胞橋粒相關(guān)的一些基因有缺陷而導(dǎo)致，但后天的體力勞動(dòng)、緊張、體育鍛煉等會(huì)加快和加重病情的發(fā)展，也因此，人群中男性的發(fā)病率明顯高于女性，喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)的人(特別是運(yùn)動(dòng)員)或者長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)的人更容易發(fā)病。首次發(fā)病的時(shí)間也因人而異，大多數(shù)是在20～40多歲之間發(fā)作，但也有兒童和老人發(fā)病的。

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    心律與心率

    “心律”是心臟在收縮、舒張過(guò)程中以一定范圍的頻率形成的有節(jié)奏、有規(guī)律的跳動(dòng)過(guò)程，它包含兩部分內(nèi)容。即心跳的頻率和心跳的節(jié)律，頻率是心跳的快慢，節(jié)律是心跳整齊不整齊、規(guī)律不規(guī)律。正常的心律應(yīng)該是勻稱、規(guī)律、快慢適中的?！靶穆省敝槐硎拘奶念l率，是指每分鐘心跳的次數(shù)。在通常情況下，成年人心率只要保持在60～100次/分鐘的范圍內(nèi)，就可以看作正常。如果心率超出這個(gè)范圍，就可以診斷為心律失常中的心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩。

    和心率比起來(lái)，心跳的節(jié)律可以理解為心跳的節(jié)奏。正常的心跳節(jié)奏應(yīng)該是勻稱的、有規(guī)律的。所以，只有在心跳的頻率和節(jié)律都正常的時(shí)候，心律才會(huì)正常。如果這個(gè)人心跳一會(huì)兒快、一會(huì)兒慢，或者突然出現(xiàn)停頓，就是心律失常了。