什么是炎癥

       炎癥具有血管系統(tǒng)的活體組織針對(duì)傷害性刺激因子所發(fā)生的【自我保護(hù)、自我防御反應(yīng)，也是自我愈合的開始】。這些傷害性刺激因子稱為致炎因子，包括外 源性損傷和刺激物、病原體以及受損變性壞死的組織細(xì)胞以及被免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤識(shí)別為“入侵者”的健康組織細(xì)胞。炎癥目的是消除這些致炎因子，并啟動(dòng)自我愈合過 程。所以，【炎癥實(shí)質(zhì)上機(jī)體針對(duì)“入侵者”的一場(chǎng)“衛(wèi)國(guó)戰(zhàn)爭(zhēng)”】。

       炎癥反應(yīng)的過程

       炎癥過程的組織學(xué)來看主要表現(xiàn)為各種理化和生物性致炎因子引發(fā)組織細(xì)胞的損害性改變，刺激血管反應(yīng)、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥介質(zhì)的釋放。

       以急性炎癥為例，組織受損傷后的幾秒鐘或幾分鐘內(nèi)，機(jī)體就可以啟動(dòng)急性炎癥過程。最初是三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的過程：①血流動(dòng)力學(xué)的改變，局部小動(dòng)脈擴(kuò)張、 血流速度加快、血流量增加，我們稱之為炎性充血。②毛細(xì)血管壁通透性增高，血液中蛋白質(zhì)和液體滲出于組織間隙或者粘膜即體表創(chuàng)傷表面，局部表現(xiàn)為腫脹或者 分泌物增加（后者如我們常見的感冒后流清涕），我們稱之為炎性滲出，有助于稀釋和排除損傷因子。③白細(xì)胞游出和聚集，血液中中性粒細(xì)胞，可能還有一些巨噬 細(xì)胞遷移出微循環(huán)血管至組織間隙。中性粒細(xì)胞充滿了一些小囊，其中溶菌酶，幫助消化微生物；巨噬細(xì)胞具有吞噬作用，可以攝取異物，我們稱之為炎性浸潤(rùn)。

       在一些急性炎癥和所有慢性炎癥過程中還有一個(gè)重要過程，就是在致炎因子、組織崩解產(chǎn)物或某些理化因子的刺激下，炎癥局部的巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和纖維 母細(xì)胞可發(fā)生增生，在某些情況下，炎癥病灶周圍的上皮細(xì)胞或?qū)嵸|(zhì)細(xì)胞也發(fā)生增生，我們稱之為炎性增生，具有限制炎癥擴(kuò)散和修復(fù)作用。但是過度的增生則可以 引發(fā)組織器官實(shí)質(zhì)性損害和功能障礙。

       一般說來，急性炎癥或炎癥的早期，往往滲出性和變質(zhì)性病變較顯著，是一種刺激性反應(yīng)過程；而慢性炎癥或炎癥的后期，則增生性病變較突出。

       急性與慢性炎癥

       急性炎癥：致炎因子通常是各種對(duì)于機(jī)體具有損害性刺激性因子，如急性損傷和原體感染等。參與反應(yīng)的細(xì)胞主要包括是中性粒細(xì)胞、堿性粒細(xì)胞，嗜酸性粒 細(xì)胞（主要見于寄生蟲和蠕蟲感染），以及單核細(xì)胞（巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞）。主要炎癥介質(zhì)主要是 類花生酸類物質(zhì)（如前列腺素等）、血管活性胺等。發(fā)生時(shí)間是各種刺激作用后即時(shí)發(fā)生；持續(xù)時(shí)間短暫，通常只有幾天。

       【結(jié)局：致炎因子消除痊愈，或者發(fā)展成為膿腫，或成為一種慢性炎癥?！?/p>

       慢性炎癥：通常是難以消除致炎因子引起持續(xù)性炎癥，如感染某些類型的病毒、持久性異物、過度活躍的免疫系統(tǒng)反應(yīng)。

       涉及的主要反應(yīng)細(xì)胞 有巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞（這三者屬于單核細(xì)胞），和成纖維細(xì)胞。主要炎癥介質(zhì)有活性氧、水解酶、腫瘤壞死因子（IFN-γ）即白細(xì)胞介素（IL1、6)等細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子。持續(xù)時(shí)間從幾個(gè)月到幾年。

       【結(jié)局，組織細(xì)胞的破壞、增生、形成疤痕（纖維化）或者死亡（壞死）?！?/p>

       炎癥的表現(xiàn)

       主要局部癥狀和體征表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。紅腫熱是血管反應(yīng)的結(jié)果；熱痛是由炎癥介質(zhì)引發(fā)的，當(dāng)然局部神經(jīng)的牽拉也是引發(fā)疼痛的因素之 一；功能障礙則是由于組織細(xì)胞破壞和局部腫脹、增生等。可見，血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)，炎癥介質(zhì)是關(guān)鍵因素——消炎治療也就是針對(duì)這兩個(gè)環(huán)節(jié)。

       炎癥的全身反應(yīng)表現(xiàn)為發(fā)熱、末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生和組織器官器質(zhì)性改變。前兩者是機(jī)體的一種反應(yīng)過程，后者是我們不樂見的一種實(shí)質(zhì)性損害。

       正確認(rèn)識(shí)炎癥

       【感染只是一種致炎因子，并非炎癥】

       各種病原體的入侵我們稱之為感染，由此引發(fā)的炎癥我們稱之為感染性炎癥。但是，【感染并不等同于炎癥——感染是病原體的入侵，而炎癥是機(jī)體針對(duì)一切損害因子防御性反應(yīng)】——主體不同。

       【炎癥是人體先天性免疫系統(tǒng)的一部分】

       先天性免疫是生俱來的、針對(duì)一切外來和內(nèi)生性損傷因子的一種非特異性防御反應(yīng)；而通過感染或者接種疫苗刺激后獲得的針對(duì)特異性免疫原的防御反應(yīng)我們稱之為獲得性免疫。

       炎癥是人體先天性免疫系統(tǒng)的一部分，【通常，它是有益的，所以，并非所有炎癥都需要醫(yī)療干預(yù)來抑制其過程】。但是炎癥過程又可以進(jìn)一步造成機(jī)體組織 細(xì)胞損傷，而這種損傷反過來有激發(fā)進(jìn)一步的炎癥，從而形成一種惡性循環(huán)；這種情況，通常發(fā)生在致炎因子不能很快消除的慢性炎癥和\或自身免疫性炎癥，這時(shí) 為了打破這種惡性循環(huán)，就有必要對(duì)于炎癥過程進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)——消炎治療。

       【炎癥可幫助傷口愈合】
醫(yī)學(xué)治療學(xué)是源于人類對(duì)于上海和疾病的恐懼，所以對(duì)于創(chuàng)傷人們的即時(shí)反應(yīng)通常就是試圖第一時(shí)間加以消除，炎癥也不例 外。炎癥的最初階段通常是刺激性的，這個(gè)階段會(huì)表現(xiàn)為滲出和腫脹。在這個(gè)階段及時(shí)消除或者減輕腫脹不會(huì)破壞或減緩愈合的進(jìn)程。炎癥介質(zhì)和炎癥細(xì)胞參與的炎 癥第二階段才是損傷愈合的開始。然后出現(xiàn)新生細(xì)胞和組織再生，這是炎癥的第三階段?？梢哉f，【如果沒有炎癥，感染和創(chuàng)傷永遠(yuǎn)不會(huì)愈合】。

       因此，消炎治療需要嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)，以確保消除炎癥的治療措施沒有完全消除炎癥對(duì)于損傷愈合的好處。

【重視慢性炎癥】

       如前所述，急性炎癥的結(jié)局通常就是痊愈或者轉(zhuǎn)化為慢性炎癥。而慢性炎癥致炎因子難以消除、引起持續(xù)性或者反復(fù)性炎癥。結(jié)局更多表現(xiàn)為組織細(xì)胞破壞、增生甚至實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)和功能障礙。

       慢性炎癥主要包括一些刺激強(qiáng)度低、難以消除的致炎因子引起（如慢性感染或者異物）、和免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤攻擊自身健康組織即自身免疫性疾病。慢性炎癥致炎 因子難以消除，持續(xù)性或反復(fù)性是其特征。結(jié)局更多表現(xiàn)為組織細(xì)胞破壞、增生甚至實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)和功能障礙。包括自身免疫性疾病在內(nèi)的慢性炎癥性疾病的治療，幾 乎都是醫(yī)學(xué)上難以攻克的難題。因此，針對(duì)慢性炎癥的治療更應(yīng)該引起關(guān)注和重視。

       炎癥治療

       如前所述，炎癥是愈合過程的一部分。有時(shí)降低炎癥反應(yīng)是必要的，但并非總是如此。炎癥治療的主要措施就是消炎藥的治療。

什么是消炎藥

       消炎藥Anti-inflammatory medications是指抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生或釋放的藥物，通過抑制炎癥因子的產(chǎn)生，使炎癥得以減輕至消退，同時(shí)使炎癥引起的疼痛得以緩解。

       【抗生素不是消炎藥】

       人們通常說消炎藥是指抗菌藥或者抗生素。如前述，感染是指病原體入侵機(jī)體，是致炎因子之一；而炎癥是機(jī)體的防御性反應(yīng)。能引起感染的病原體包括病 毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等，能抑制或殺死這些病原體的藥物稱為抗感染藥，依據(jù)針對(duì)的病原體不同又可分為抗病毒藥、抗菌藥、抗真菌藥等?？咕幨菍?duì)細(xì)菌生長(zhǎng) 有抑制或殺滅作用的藥物，現(xiàn)在應(yīng)用的抗菌藥物主要是抗生素——天然存在于某些微生物或植物，具有殺菌、抑菌作用的物質(zhì)，以及基于這些物質(zhì)進(jìn)一步進(jìn)行化學(xué)修 飾和半合成得到產(chǎn)物。所以，嚴(yán)格來說，抗生素（抗菌藥）不是消炎藥。

       消炎藥的種類

       目前應(yīng)用的消炎藥包括三類：非甾體類消炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素以及選擇性抗炎免疫衍生物質(zhì)（ImSAIDs）。

       非甾體類消炎藥NSAID

       是通過抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素(PG)的環(huán)氧化酶(COX)，減少PG生成而發(fā)揮止痛和抗炎作用。是目前臨床消炎止痛的一線藥物。

       該類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)中沒有腎上腺糖皮質(zhì)激素的甾體環(huán)故命名為非甾體類消炎藥。又按照化學(xué)結(jié)構(gòu)分為許多類。如：①甲酸類：也稱水楊酸類，代表藥物為阿司 匹林；②乙酸類：代表藥物為雙氯芬酸、吲哚美辛（消炎痛）等；③丙酸類:代表藥物為布洛芬、萘普生等；④昔康類：吡羅昔康、美洛昔康等；⑤昔布類：塞來昔 布、羅非昔布等；⑥吡唑酮類包括安乃近、氨基比林、保泰松、羥基布他酮。⑦其它，如尼美舒利。

       需要特別指出的是，對(duì)乙酰氨基酚抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素合成的作用與阿司匹林相似，但抑制外周前列腺素合成作用弱，故解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，沒有抗炎作用，對(duì)血小板凝血機(jī)制無影響。也因此對(duì)于胃腸道刺激小，不易引發(fā)消化道出血，是退熱和止痛的首選藥物，尤其是老年人。

       NSAID副作用

       環(huán)氧化酶(COX)是催化花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素的關(guān)鍵酶。上世紀(jì)90年代發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種COX-1和COX-2同工酶。COX-1是結(jié)構(gòu) 酶，存在于血管、胃、腎等正常組織中，主要介導(dǎo)生理性前列腺素類物質(zhì)形成，參與血管舒縮、血小板聚集、胃粘膜血流、胃黏液分泌及腎功能等的調(diào)節(jié)，其功能與 保護(hù)胃腸黏膜、調(diào)節(jié)血小板聚集、調(diào)節(jié)外周血管的阻力和調(diào)節(jié)腎血流量分布。COX-2是誘導(dǎo)酶，在炎性細(xì)胞因子的刺激下大量生成，主要存在于炎癥部位，促使 作為炎性介質(zhì)前列腺素類物質(zhì)的合成。

       正常組織中前列腺素有許多中藥生理功能：擴(kuò)張動(dòng)脈，調(diào)節(jié)腎血流，使腎濾過率增加；促進(jìn)鈉排泄，降低血壓；抑制胃酸分泌；使子宮肌纖維收縮，溶解黃體；舒張氣管平滑肌；使鼻粘膜血管收縮；抑制血小板聚集等。

       NSAID抑制炎癥組織前列腺素的合成發(fā)揮抗炎作用同時(shí)，沒有選擇的抑制正常組織前列腺素合成則導(dǎo)致系列副作用產(chǎn)生，突出表現(xiàn)在胃腸道與腎臟兩方面。

       NSAID胃腸道副作用

       表現(xiàn)在對(duì)粘膜表面直接的損害、前列腺素合成的抑制增加胃酸分泌、抗血小板凝集效應(yīng)，因而可以導(dǎo)致或加重胃出血的發(fā)生，有時(shí)甚至是致命性的。

       NSAID腎臟副作用

       表現(xiàn)在前列腺素合成抑制可以導(dǎo)致腎臟灌注和腎小球?yàn)V過率的下降，致使體液和電解質(zhì)紊亂，可發(fā)生水鈉潴留、高血鉀，甚至導(dǎo)致急性腎臟功能不全。

       需要指出的是這種急性腎損害是功能性的、完全可逆性的，及早發(fā)現(xiàn)，甚至不需要任何治療，就能在短期內(nèi)恢復(fù)正常。

       【阿司匹林抑制血小板凝集作用】

       血小板內(nèi)有血栓素A2（TXA2）合成酶，可將COX的代謝產(chǎn)物前列腺素H2（PGH2）轉(zhuǎn)變?yōu)門XA2，有強(qiáng)烈的促血小板聚集作用。阿司匹林可使 COX絲氨酸位點(diǎn)乙?；瘡亩钄啻呋稽c(diǎn)與底物的結(jié)合，導(dǎo)致COX永久失活，血小板生成TXA2受到抑制。血小板沒有細(xì)胞核不能重新合成酶，血小板的 COX一旦失活就不能重新生成，因此阿司匹林對(duì)血小板的抑制是永久性的。因此，阿司匹林作為一種抗血小板藥物已經(jīng)被充分評(píng)估，而其他NSAID則沒有此作 用。

       【COX2選擇性抑制劑】

       由于早期的NSAID無選擇性抑制COX酶活性，對(duì)于正常組織中COX1的抑制是引發(fā)副作用的主要原因，因而隨著對(duì)于COX研究的深入，人們開發(fā)出 選擇性抑制COX2的藥物，用于臨床主要有羅非昔布、塞來昔布(西樂葆)和伐地昔布。研究證明這些選擇性COX2抑制劑的確可以減少胃出血、腎功能障礙等 副作用，但是同樣發(fā)現(xiàn)，這類藥物卻可以增加心腦血管事件的發(fā)生率和致死率，因而為這類藥物的臨床應(yīng)用蒙上了一層陰影。

       腎上腺糖皮質(zhì)激素

       是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，因而通常稱之為腎上腺糖皮質(zhì)激素；有因?yàn)槠浜铣稍鲜悄懝檀家渤蔀轭惞檀技に?；還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。

       是臨床最常用藥物之一，依據(jù)血漿半衰期分為短、中、長(zhǎng)效三類：短效激素包括：氫化可的松、可的松。中效激素包括：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、去炎松。長(zhǎng)效激素包括：地塞米松、倍他米松等藥。

       這類藥物抗炎作用機(jī)制主要包括：收縮血管并抑制蛋白水解酶的釋放；誘導(dǎo)抗炎因子的合成；抑制炎性因子的合成；抑制單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞和嗜酸性白細(xì)胞向炎癥部位的趨化、聚集以及吞噬功能。因而顯示出全面、強(qiáng)大的抗炎、免疫抑制作用。

       但是，這類藥物長(zhǎng)期大量應(yīng)用卻能引起系列不良反應(yīng)，包括：

1）皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（類庫欣氏綜合征）：滿月臉、水牛背、高血壓、多毛、糖尿、皮膚變薄等。　　

2）誘發(fā)或加重感染。
　　3）誘發(fā)或加重潰瘍病。
　　4）誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈硬化。
　　5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩。
　　6）誘發(fā)精神病和癲癇。

       另外長(zhǎng)期應(yīng)用后如果驟然停藥又長(zhǎng)發(fā)生停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為反饋抑制性腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全，和反跳現(xiàn)象。雖然這些不良反應(yīng)嚴(yán)重限制了這類藥物的臨床 應(yīng)用，但是它對(duì)于很多疾病的治療作用，尤其是自身免疫性疾病的治療作用具有不可替代性。這就需要醫(yī)生權(quán)衡利弊、嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征、遵循應(yīng)用規(guī)范。

       選擇性抗炎免疫衍生物ImSAIDs