呼吸系統(tǒng)疾病的運(yùn)動療法（三）

醫(yī)林探寶 2013-08-28

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呼吸系統(tǒng)疾病的運(yùn)動療法（三）

11、呼吸道的死角-解剖死腔：死腔是指沒有功能作用的空腔。呼吸解剖死腔指呼吸過程中口腔至肺泡之間的空腔，包括口腔、氣管、支氣管。吸氣時(shí)解剖死腔內(nèi)的氣體無法參與肺泡氣體交換，在呼氣時(shí)這部分氣體原封不動地排出體外。因此可以將解剖死腔的氣體視為無效呼吸。成人的解剖死腔約為150毫升，每次呼吸此容積保持不變。

12、呼吸效能的標(biāo)志-通氣量：呼吸時(shí)肺的通氣受很多因素影響。每次吸氣時(shí)總是有一部分氣體留在解剖死腔里，不能進(jìn)入肺進(jìn)行氣體交換。同時(shí)也有一部分氣體在呼氣時(shí)不能徹底排出解剖死腔。這樣，每次呼吸大約有3/4的氣體可以真正進(jìn)入肺泡，這一部分氣體量稱之為潮氣量，與呼吸的深度有關(guān)，呼吸越深，潮氣量就越大。肺泡通氣指潮氣量與解剖死腔的差值，指真正進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換的氣體。每分鐘呼吸的次數(shù)稱之為呼吸頻率。肺通氣量是指潮氣量與呼吸頻率的乘積。呼吸頻率愈快，呼吸幅度必然較淺，潮氣量就愈小，而解剖死腔始終保持不變，所占比值增多，肺泡通氣量反而小，緩慢呼吸則相反（表1）。顯然緩慢深長的呼吸有利于提高呼吸效率，因此呼吸康復(fù)的重要核心是強(qiáng)調(diào)減慢呼吸頻率。

表1 不同呼吸狀態(tài)下肺泡通氣量的改變
呼吸狀態(tài) A// B// C// D
呼吸頻率// 潮氣量// 通氣量// 肺泡通氣量//
(次/分)// (毫升) // B×A(毫升) // (B-150)×A(毫升)
平靜呼吸 14// 450// 6300// 4200
淺促呼吸 30// 210// 6300// 1800
深慢呼吸 10// 630// 6300// 4800

13、呼吸的內(nèi)涵-內(nèi)呼吸：如果說外呼吸過程是呼吸的象征，內(nèi)呼吸過程就是呼吸的核心內(nèi)涵。內(nèi)呼吸包括肺泡氣體交換、氣體運(yùn)輸和組織氣體代謝。
1）復(fù)雜的肺泡交換：肺泡不是一個(gè)簡單的囊泡，它的表面纏繞著大量的血管。氣體吸入肺泡后并不能簡單地進(jìn)入血管。
氣體首先要通過肺泡表面的一層液狀物質(zhì)，叫做表面活性物質(zhì)，再滲透過肺泡膜。表面活性物質(zhì)的作用是維持肺泡的表面張力。就象礦泉水由于有較高的張力，因此可以在水面承接一枚硬幣。如果肺泡有炎癥，表面活性物質(zhì)出現(xiàn)異常，使則肺的氣體交換就會障礙。這就是為什么有些慢性支氣管炎患者，其肺通氣功能尚好，但呼吸困難仍然很嚴(yán)重。因此呼吸康復(fù)時(shí)不可忽視肺部炎癥的控制，以改善呼吸困難。

影響氣體交換的另一個(gè)重要因素是肺泡壁的厚度和面積。肺泡壁在炎癥反復(fù)發(fā)作之后會增厚，常見于矽肺、塵肺、慢性支氣管炎等病癥。同時(shí)各種原因?qū)е碌姆螝饽[時(shí)，很多小的肺泡囊會逐步融合為大肺泡，此時(shí)盡管大肺泡的外徑增大，但由于內(nèi)壁面積由多個(gè)小肺泡變?yōu)橐粋€(gè)，實(shí)際的肺泡壁面積反而明顯縮小，這樣就會影響氣體向血管的彌散。因此在呼吸康復(fù)中要控制導(dǎo)致肺泡壁增厚和控制肺氣腫的進(jìn)展，這是阻止呼吸功能惡化的基本環(huán)節(jié)。

當(dāng)然承擔(dān)氣體載運(yùn)功能的肺循環(huán)至關(guān)重要。醫(yī)學(xué)上把離開心臟的血液稱之為動脈血，而進(jìn)入心臟的血液叫做靜脈血。大家都知道全身的動脈血是鮮紅色，含有較高的氧氣和較低的二氧化碳。而靜脈血是暗紅色，氧氣含量較低，二氧化碳含量較高，但是肺循環(huán)則相反。來自身體的靜脈血從右心室射入到肺動脈時(shí)，其成分沒有變化，實(shí)質(zhì)上是靜脈血。因此纏繞在肺泡表面的肺動脈中流動的是靜脈血。肺動脈的血液與肺泡進(jìn)行氧氣和二氧化碳的交換，將肺泡中較高濃度的氧氣吸收到肺循環(huán)，并將肺動脈中較高的二氧化碳由肺排除。經(jīng)過交換的新鮮血液通過肺靜脈進(jìn)入左心房。矽肺等肺疾患可以導(dǎo)致肺血管硬化，肺氣腫可以造成肺血管壓力增加和密度降低，右心衰竭時(shí)肺循環(huán)缺血，左心衰竭時(shí)肺循環(huán)淤血，這些均將嚴(yán)重影響肺的氣體交換，患者康復(fù)鍛煉時(shí)不能忘記這些因素的影響，并需要采取積極的措施。

2）氣體運(yùn)輸?shù)母咚俟罚悍窝h(huán)經(jīng)過更新的新鮮血液通過肺靜脈進(jìn)入左心房，再進(jìn)入左心室，然后通過心室收縮，使血液通過動脈系統(tǒng)將新鮮血液送往全身組織。因此心血管系統(tǒng)又稱之為氧運(yùn)輸系統(tǒng)。全身的血容量為5000毫升左右，安靜時(shí)心臟的輸出量也是5000毫升左右。因此全身的血液大致上每分鐘全部更新1次。這種更新最主要的內(nèi)涵是氣體更新。要保證氣體運(yùn)輸正常，必須要有完整的運(yùn)輸通路、有力的運(yùn)輸動力和有效的運(yùn)載工具。

氧運(yùn)輸通路必須保持完整。如果心臟有畸形，例如心房或心室間隔缺損，或動脈和靜脈之間產(chǎn)生直接的交通（動靜脈瘺）。疾病開始時(shí)左心的壓力高于右心，新鮮血液可以進(jìn)入右心，因此不會產(chǎn)生癥狀。長期如此下去，總有一天，右心的壓力超過左心，使右心的血液不經(jīng)過肺交換就進(jìn)入左心，并直接進(jìn)入全身動脈循環(huán)，影響氣體代謝，產(chǎn)生與肺功能障礙同樣的呼吸困難。在有呼吸困難的患者，要進(jìn)行全面檢查。

氧運(yùn)輸動力必須保持高效。氧運(yùn)輸需要?jiǎng)恿?，動力的泵就是心臟。心臟舒張時(shí)將全身的靜脈血吸收入心臟，然后在心室收縮時(shí)將血液射出，保持血液在全身永不停頓地流淌。如果發(fā)生心力衰竭，血液循環(huán)障礙，氧運(yùn)輸必然減弱，自然也會發(fā)生呼吸困難。呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)不僅會產(chǎn)生肺和支氣管功能障礙，同時(shí)也可以合并心功能障礙。在這種情況下，患者的康復(fù)治療不僅要考慮肺和支氣管，同時(shí)必須考慮心血管功能的訓(xùn)練。

氧運(yùn)輸載體-血紅蛋白必須充滿活力。血液中數(shù)量最多的細(xì)胞是紅血球。紅血球象壓縮成扁圓形的氣球，邊緣厚、中間薄，直徑約7-8微米，即0.007-0.008厘米，其中主要的成分是血紅蛋白。每毫升血液中有350-500萬個(gè)紅血球。血紅蛋白很容易和氧或二氧化碳結(jié)合，從而在動脈血承擔(dān)裝載氧氣到組織，并通過靜脈系統(tǒng)從組織將二氧化碳運(yùn)輸?shù)椒魏舫觥Ｑ褐械募t血球減少，在醫(yī)學(xué)上叫做貧血。嚴(yán)重貧血時(shí)血紅蛋白減少，因此影響氣體運(yùn)輸，造成呼吸困難。最嚴(yán)重的情況是一氧化碳中毒。由于一氧化碳與血紅蛋白的親和力高于氧氣，所以在吸入一氧化碳時(shí)，血紅蛋白先與一氧化碳結(jié)合，從而不能與氧氣和二氧化碳結(jié)合，使自己載運(yùn)氧氣的能力急劇下降，甚至喪失，造成人的死亡，這就是一氧化碳中毒。

慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者往往伴有造血功能障礙，產(chǎn)生貧血。因此在呼吸訓(xùn)練時(shí)要注意貧血的糾正?；颊咚幍沫h(huán)境應(yīng)該有新鮮空氣。吸煙的行為會增加體內(nèi)一氧化碳濃度，同時(shí)處于吸煙的環(huán)境也會使呼吸氣體中一氧化碳濃度明顯提高，從而誘發(fā)或加重患者的呼吸困難。因此應(yīng)該強(qiáng)調(diào)戒煙，也需要避免處于他人吸煙的環(huán)境。社會上的吸煙者要意識到自己的行為對他人的危害。全社會都要采取積極的行動，杜絕吸煙的惡習(xí)。由于冬季在室內(nèi)使用燃?xì)鉄崴b置、煤氣爐灶等均可能造成高一氧化碳的環(huán)境，對于有呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病的患者危害很大，應(yīng)該引起大家的重視。

3）活躍的氣體代謝：身體活細(xì)胞的代謝均需要在有氧氣的環(huán)境中進(jìn)行，叫做氧化代謝，以保障細(xì)胞生存所必須的能量。在無氧的條件下，機(jī)體的代謝狀態(tài)明顯惡化，只能持續(xù)數(shù)分鐘，如果不能及時(shí)得到氧氣供應(yīng)，代謝終將停頓，導(dǎo)致死亡。運(yùn)動時(shí)參與運(yùn)動的肌肉細(xì)胞代謝急劇增加，就象燃燒氧氣的火爐。運(yùn)動越是劇烈，燃燒的氧氣越多。為了保障氧氣運(yùn)輸?shù)郊∪?，循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均充分動員，使機(jī)體的吸氧量明顯增加。而肌肉不運(yùn)動時(shí)，包括安靜休息和神經(jīng)癱瘓，肌肉代謝降低，吸氧量降低。長期不運(yùn)動可以導(dǎo)致肌肉萎縮，其速度大約為每天萎縮0.5%-1%。肌力也以同樣的速率下降。同時(shí)肌肉內(nèi)氧化代謝的酶逐漸減少，氧化代謝能力降低，因此運(yùn)動時(shí)不能有效地進(jìn)行氧化代謝，限制了機(jī)體的內(nèi)呼吸。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者往往因?yàn)楹粑щy而缺乏運(yùn)動，由于缺乏運(yùn)動導(dǎo)致肌肉功能減退，肌肉功能減退加重內(nèi)呼吸功能障礙，加劇呼吸困難的癥狀?；颊咄庵芗∪夤δ苷系K以大肌群為主，上臂和腿的肌肉功能障礙重于手部。全身大肌群的耐力運(yùn)動訓(xùn)練或有氧訓(xùn)練可改善全身運(yùn)動能力和肌肉代謝，力量訓(xùn)練提高局部肌肉亞極量運(yùn)動能力。長期堅(jiān)持鍛煉可以提高機(jī)體的有氧代謝能力，保障患者能夠更有效地改善呼吸功能，提高生活質(zhì)量。

14、隱秘的生理死腔：生理死腔在廣義上指一次呼吸過程中不能與組織進(jìn)行交換的氣體容積，包括解剖死腔和進(jìn)入肺泡而不能充分交換的氣體。在狹義上指在肺泡內(nèi)不能充分交換的氣體容積。進(jìn)入肺泡的氣體一般不可能全部進(jìn)行氣體交換。例如吸入的氣體中氧氣的含量大約占21%，但呼出的氣體中氧氣的含量仍然有16%左右。這就意味著肺泡的氣體中的氧氣一般只有25%被吸收，另75%原封不動地排出，這種未經(jīng)過交換的氣體就是所謂的生理死腔。安靜時(shí)每次呼吸進(jìn)入肺泡的氣體大約為300-350毫升左右，其中氧氣的總量為60-70毫升。呼吸頻率為12-16次/分，也就是說每分鐘進(jìn)入肺的氧氣量可以達(dá)到800-1100毫升左右。但是安靜時(shí)氧氣的生理需要量為3.5毫升/公斤體重/分鐘。假設(shè)平均體重為60公斤，耗氧量為210毫升，相當(dāng)于進(jìn)入肺的氧氣量的25%，其余的75%就是呼吸功能儲備。

生理死腔受肺循環(huán)、肺泡表面活性物質(zhì)、肺通氣/灌流比例以及機(jī)體氣體代謝需求的影響。各種原因?qū)е碌男难苷系K或血液循環(huán)功能障礙都可表現(xiàn)為生理死腔增加和呼吸功能障礙。臥位時(shí)由于肺上部的血流增加，下部的血流減少，而通氣并沒有發(fā)生相應(yīng)的變化，因此導(dǎo)致局部肺組織的血流量和通氣量比例失調(diào)，使生理死腔增大。這就是臥位時(shí)呼吸困難癥狀加重的原因之一。生理死腔對于人體氣體代謝的影響甚至超過解剖死腔，這一點(diǎn)對于患者和臨床工作者均應(yīng)該引起高度重視。

待續(xù)

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