大柴胡湯臨床治驗《傷寒論》中用大柴胡湯治少陽邪熱未解，陽明里熱熾盛，往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不能食，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便秘結，舌苔黃。《金匱要略》載：“按之心下滿者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。臨床上師其法而辨證用之治療急性膽囊炎、阻塞性黃疸、急性胰腺炎、尿路結石療效顯著，現(xiàn)介紹病例如下。一、急性膽囊炎 患者李某，女，45歲。1998年8月2日初診，右脅部劇痛伴嘔吐2天。往來寒熱(體溫38～39℃)，惡心欲嘔，口干口苦，納差，小便短黃，大便干結，五六日一行。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。血常規(guī)示白細胞13．4×109/L，N83%，L16%，B超示：膽囊壁水腫，膽囊壁毛糙。診斷為急性膽囊炎，給予抗感染、解痙等西藥治療，一天后無緩解。邀請中醫(yī)科會診，當時上癥悉在，辨證為熱郁少陽，胃失通降，治宜和解少陽，清熱通腑，予大柴胡湯加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。水煎服。服上藥1劑后排出干結大便，右腹部及脅肋部疼痛緩解，納食轉佳，惡心止，發(fā)熱漸退，仍感口干舌燥，舌紅苔薄黃微膩，脈弦滑，乃濕熱未盡之象，繼上方加金錢草15g、茵陳10g，服3劑后癥狀完全消失，復查血常規(guī)及B超正常出院。 二、急性胰腺炎 黃某，女，35歲。患者一天前因飲酒后驟發(fā)上腹部絞痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，發(fā)熱惡寒，病情逐漸加重而住院?；灒耗虻矸勖浮⒀矸勖干?，診斷為急性胰腺炎，予西藥抗感染、解痙止痛等治療，無明顯緩解。患者家屬要求中西醫(yī)結合治療，中醫(yī)科會診。癥見上腹部滿痛拒按，發(fā)熱汗出，惡心欲嘔，口干口苦，舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證為郁熱食積結于心下，少陽樞機不利，升降失司，陽明閉阻不通。治以清肝利膽，瀉熱通腑。處方：大柴胡湯加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。服上方2劑，發(fā)熱退，腹痛明顯減輕，排出黃色軟便2次，仍時有惡心，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。故于上方加山楂30g，3劑后矢氣多，腑氣暢，日稀便4~5次，腹痛基本消失，舌質轉淡紅，苔薄白微黃，脈弦滑，納食―般，于前方去大黃，加生谷芽、生麥芽各30g以開胃消食，又服5劑，諸癥悉除，納食及二便正常，舌苔薄白，脈弦緩，復查血常規(guī)、尿淀粉酶在正常范圍。 大柴胡湯外解少陽邪熱，內瀉陽明熱結，通達表里，內攻外攘。急性膽囊炎、急性胰腺炎屬中醫(yī)學“脅痛”、“黃疸”、“腹痛”等范疇。主要與肝郁氣滯、飲食不節(jié)以及外感濕熱或蟲積有關。其基本病機為濕熱蘊結、氣機阻滯、瘀血內結。針對濕熱、氣滯、瘀阻等病機貫穿疾病始終，確立大柴胡湯化裁為基本方。方中黃芩、蒲公英、虎杖清肝膽濕熱；柴胡、郁金疏肝利膽；大黃、枳實瀉熱結；虎杖、赤芍活血通絡、化瘀止痛；法半夏雖辛溫，但與苦寒之黃芩、大黃配伍，辛開苦降，開痞散結，有助清化濕熱，且可降逆止嘔；白芍、甘草緩急止痛，調和諸藥，以防苦寒太過而傷正?，F(xiàn)代藥理研究證明，柴胡、黃芩、大黃、蒲公英具有廣譜抗菌消炎作用，尤其蒲公英有較強抑菌解毒作用；大黃不僅抗菌譜廣，副作用小，而且能增加膽汁及胰液分泌，又能松弛奧迪氏括約肌，促進胰液排泄；白芍、枳實對急性炎癥有抑制作用。諸藥合用可抗菌、抑制膽囊及胰腺急性炎癥，有利于疾病的恢復。急性膽囊炎和急性胰腺炎的辨病治療，清化濕熱宜早不宜遲，清化不及時或病程遷延不愈，可致熱毒內熾，擾亂心神，出現(xiàn)煩躁譫語，甚至厥脫等危重證候。同時，臨床上須在辨病施治用藥基礎上結合辨證用藥，做到病證統(tǒng)一，用藥合理，每獲良效。 三、阻塞性黃疸 患者周某，女，48歲，1999年8月20日初診。診見腹痛脹滿，身目俱黃，黃色鮮明，痛時連及兩脅，兼有寒熱往來，惡心微嘔，小便黃赤，大便數(shù)日未行，已歷3天。B超示：膽管結石伴擴張，尿膽紅素陽生。谷丙轉氨酶120U/L。建議手術治療，患者二年前因膽石癥、膽囊炎在該院已手術治療，此次拒絕再次手術，要求中藥治療。辨證為黃疸(陽黃)。治宜清熱利膽、內瀉熱結。處方予大柴胡湯加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英158、郁金10g、赤芍12g。水煎服。每日1劑，水煎分3次服。服藥2劑后腹痛脹滿大減，身目俱黃漸退，惡心嘔吐、往來寒熱等癥狀減而未盡，大便已行，小便色黃。上方繼服3劑，腹痛脹滿已除，身目俱黃退凈，食欲增加，小便色轉清，大便日行2次。原方繼服1周，以鞏固療效，隨防2年，未見復發(fā)。 膽管結石阻塞引起的全身黃染屬“黃疸”。由于砂石阻滯而致膽汁外溢，濕熱內蘊，熱為陽邪，故黃色鮮明；邪在少陽，氣機不利，則腹部痛滿、惡心嘔吐；陽明熱盛則大便秘結；濕熱下注，熱耗津液則小便黃赤；苔黃膩質紅、脈弦數(shù)均為濕熱內盛之象。治宜清熱利膽，內瀉熱結，用大柴胡湯主治少陽陽明合病，藥證相合，每獲良效。 四、尿路結石 患者，男性，25歲，農民。訴右側腰腹部劇痛一天。一天前在上班時突然右腰腹部劇烈疼痛，伴右脅肋疼痛，并放射至右大腿內側，步行受限，小便澀滯刺痛，尿中帶血，少腹脹痛，微熱口渴，惡心欲嘔，遂到我院。B超提示：右輸尿管中下段結石，見0．7cm×0．6cm的強光團。X線腹部平片示：右輸尿管中下段見0．7cm×0．5cm的桑椹狀致密影。舌暗紅苔白微黃，脈細澀。診為濕熱并重兼氣滯。予大柴胡湯加金錢草30g、海金砂l(fā)0g、雞內金l0g、郁金10g、赤芍12g。服藥1劑，諸癥見輕。再服3劑時，自覺有石隨尿排出。B超復查，只發(fā)現(xiàn)結石一枚。后又續(xù)服1周，又排出一枚綠豆大小結石，諸癥全消。隨訪一年，未見復發(fā)。 “石淋”證屬中醫(yī)學中的“五淋”之一，中醫(yī)學認為“石淋”的產(chǎn)生系腎虛膀胱氣化失調，濕熱蘊結下焦，尿液煎熬形成砂石所致。其臨床表現(xiàn)在《金匱要略?消渴小便淋病脈證并治第十三篇》中載：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。由于腎陰虧損，膀胱熱盛，尿液為熱所灼，結成有形之塊，形如粟狀，梗阻于中，以至熱郁氣滯，小便澀而難出，或排尿中斷，或小便刺痛，或少腹拘急，痛引臍中，或腰腹絞痛，尿中帶血等。該患者濕熱并重兼氣滯，遵仲景所云：“有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”故選用大柴胡湯加金錢草、海金砂、郁金等清其里熱，疏肝理氣，化瘀排石，通則不痛。 |
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