吳茱萸湯證病機(jī)分析及臨床應(yīng)用【摘要】通過對吳茱萸湯證基本病機(jī)進(jìn)行分析，認(rèn)為吳茱萸湯適應(yīng)證為肝寒證，并結(jié)合李士懋臨床經(jīng)驗(yàn)提出其辨證要點(diǎn)。【關(guān)鍵詞】吳茱萸湯；病機(jī)分析；臨床應(yīng)用；李士懋 吳茱萸湯乃千古名方，在《傷寒論》中有三條，分別見于“陽明病篇”治療“食谷欲嘔”（243條）；“少陰病篇”治療“吐利，手足厥冷，煩躁欲死”（309條）；“厥陰病篇”治療“干嘔吐涎沫，頭痛”（378條）。 古往今來，很多醫(yī)家都認(rèn)為吳茱萸湯統(tǒng)治陽明、少陰、厥陰三經(jīng)病證。清代醫(yī)家汪昂更將其主治簡要?dú)w納為“陽明寒嘔少陰利，厥陰頭痛皆能保?！笔欠駞擒镙菧环饺C呢？今試分析于下。 1.病機(jī)探析 吾師李士懋根據(jù)中醫(yī)方證對應(yīng)的原則，認(rèn)為一首方劑臨床表現(xiàn)往往可涉及多個(gè)癥狀，但病機(jī)只有一個(gè)。陽明、少陰、厥陰三者病機(jī)不同，病位不同，主治方劑卻相同，很顯然不符合中醫(yī)一方一證的原則。那么吳茱萸湯證的病機(jī)是什么呢？當(dāng)是肝陽虛而陰盛之證。 378 條，其病機(jī)為肝寒犯胃，胃氣上逆而干嘔，寒涎上逆則吐涎沫，肝寒循經(jīng)上逆至頭頂則頭痛。對此注家意見一致。 243 條，見于陽明篇，若為陽明虛寒，出現(xiàn)嘔吐之癥，自有理中之類溫之，半夏、丁香類降之，而本條卻用溫肝散寒之吳茱萸湯，可見其病機(jī)并非中焦虛寒，乃肝寒犯胃所致?；騿?，既然吳茱萸湯非陽明之方，為何將其列入陽明篇呢？乃鑒別條文。因嘔屬陽明，只有胃氣上逆方能致嘔，故列入陽明篇。然六經(jīng)皆可致嘔，但致嘔之因卻不同。寒熱虛實(shí)凡干于胃者亦皆可令人嘔，與五臟六腑皆令人咳同理?？缺緦俜?，只有肺氣上逆方能致咳，凡五臟六腑之病變干于肺者，皆可致咳，故有胃咳、心咳、大腸咳等。 243 條嘔證似陽明而列入陽明篇，然病機(jī)卻為肝寒犯胃?！秱撊ⅰ肪硭脑唬骸叭粍t仲景立吳茱萸湯，本以治厥陰病，乃于陽明之食谷欲嘔亦用之何哉？蓋脾胃既虛，則陽退而陰寒獨(dú)盛，與辛熱之氣相宜，況土虛木必乘，乘之不下泄，必上逆，自然之理也。”乃切中病機(jī)之語。肝木與脾胃關(guān)系密切，肝寒內(nèi)盛，必橫犯脾胃，侵脾則利，犯胃則嘔。 309 條，或認(rèn)為其病機(jī)乃陽虛陰寒內(nèi)盛，陽氣外越，陰陽將脫，“吐利，煩躁，手足逆冷”乃險(xiǎn)證之象，如此險(xiǎn)證以參附回陽尚恐不及，何以用辛熱散寒溫陽之吳茱萸湯？且296 條明言：“少陰病，吐利躁煩，四逆者死?！贝四松訇幹Ｖ刈C，吳茱萸湯非主治少陰病方，那么為何要列入少陰篇呢？意在鑒別少陰陽衰與厥陰寒逆而煩躁之別。 其一，少陰煩躁為陽衰，以躁為主，是不自主的亂動；厥陰煩躁是陰陽交爭，陽雖虛尚可與邪爭，未至脈微蜷臥。故少陰躁煩以四逆回陽，厥陰煩躁以吳茱萸湯通陽。二者各不相同。 其二，肝陽虛與腎陽虛之間存在著必然的聯(lián)系。肝腎同居于下焦，少陰腎陽為一身陽氣之根本，由肝膽而升，行于三焦，溫煦各個(gè)臟腑組織，因而肝胃虛寒不能與少陰無關(guān)。 其三，厥陰寒逆與腎陽虛之間有很多癥狀存在鑒別意義，通過二者之間鑒別，可以更清楚地揭示吳茱萸湯的應(yīng)用條件。 誠如《醫(yī)宗金鑒》所言：“名曰少陰病，主厥陰藥者，以少陰厥陰多合病，證同情異，而治別也。少陰有吐利，厥陰亦有吐利；少陰有厥逆，厥陰亦有厥逆；少陰有煩躁，厥陰亦有煩躁。此合病而證同者也。少陰之厥有微甚，厥陰之厥亦有寒熱；少陰之煩躁則多躁，厥陰之煩躁而多煩? .厥陰之病有多陰盛陽郁，故主以吳茱萸湯之辛熱，迅速以通陽，此情異而治別也?！币蚨?，吳茱萸湯雖分列于陽明、少陽、厥陰三篇，癥狀雖異，病機(jī)卻同，皆屬厥陰陽虛寒盛，或肝陽虛餒而外邪直中厥陰。故主以吳茱萸湯以溫肝散寒，溫胃降逆。方以吳茱萸湯為君，暖肝散寒降逆；重用生姜以溫中散寒；黨參、大棗實(shí)脾以制肝，共成暖肝散寒，溫中降逆之劑。隨李士懋老師侍診，李老認(rèn)為，人一身之氣，升降出入，皆由肝之升發(fā)，才能生生不息，推陳出新。肝陽虛餒，失其舒啟之職，升降出入乖戾，則變證肆起。誠如《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以升降出入無器不有。” 李老臨證多年，應(yīng)用吳茱萸湯加減治療多種疾病頗有驗(yàn)效。現(xiàn)總結(jié)其應(yīng)用要點(diǎn)如下：一脈弦，沉取較弱，指下有不足之象者，即為主脈；二舌苔白滑，舌質(zhì)或胖淡或淡暗；三癥見畏寒肢冷，倦怠無力。以上三者為主癥，可兼見頭痛頭暈、胸脅滿痛、吐利脘痛、口苦清水、小腹陰寒、陰痛縮急、抽筋拘攣、頑麻痹痛等兼癥。臨證時(shí)只要主癥見，兼癥或見一二即可應(yīng)用。現(xiàn)以李老驗(yàn)案析之。 2.驗(yàn)案舉隅 厥陰寒疝案。 王某，男，43 歲。18 年前做脾臟摘除手術(shù)，1978 年適值雨后滴水，用自來水沖腳，回家后即覺前陰痛，迅速加劇，以熱水袋敷而不緩，圍被端坐不能活動，莖縮如蛹，囊縮入腹，下肢攣痛。診其脈弦緊，重按略虛，此肝陽素虛，寒邪直犯厥陰，陰器乃厥陰所過，予以吳茱萸湯溫散之。 處方：吳茱萸10 g，生姜15 g，細(xì)辛5 g，黨參10 g，甘草6 g。1劑痛緩，2 劑痛止，莖伸囊出。 按：足厥陰肝經(jīng)繞陰器，抵小腹。平素肝陽虛衰，寒邪直犯厥陰，經(jīng)脈絀急而陰疼，牽引下腹。吳茱萸湯溫肝散寒，佐細(xì)辛啟腎經(jīng)之陽，引在下之寒而外達(dá)。陽回寒散，筋攣解則陰縮腹痛皆除。 妊娠嘔吐案。 趙某，女，27 歲。1972 年3 月初診。稟賦素弱，妊娠3 月，嘔吐不止。所吐皆為清水無臭，口涎時(shí)涌，飲食難進(jìn)，肢冷無力，脈覺弦細(xì)無力，舌淡苔白。此厥陰寒逆，夾胃中濁氣上沖，致嘔吐不止。予吳茱萸湯溫中降逆，暖肝散寒。不必拘于產(chǎn)前宜涼之論。 處方：吳茱萸8 g，生姜12 g，黨參9 g，白術(shù)8 g，半夏8 g，2 劑而吐止，飲食得進(jìn)。 按：妊娠惡阻因胎熱者多，然亦有因寒者。屬寒者所吐為清水，伴有畏寒肢冷，脈見弦而無力，舌苔白滑。以吳茱萸湯暖肝溫中，加白術(shù)健脾以制陰濁，竟應(yīng)手而效。若拘于產(chǎn)前宜涼，必犯虛虛之戒，醫(yī)者當(dāng)察。 厥陰頭痛案。 張某，女，47 歲，會計(jì)。1977 年7月23 日診。巔頂痛已10 年，時(shí)好時(shí)犯，屢治不效。夏夜于室外乘涼，感受風(fēng)寒，頭劇痛，巔頂尤甚，痛欲撞墻，面色青，手足冷，惡心，吐清水，無嗅味。脈沉弦緊，舌質(zhì)略紫暗，苔白潤。診為厥陰頭痛，予吳茱萸湯。 處方：吳茱萸12 g，黨參12 g，生姜15 g，炙甘草6 g，大棗4 g，配合針刺上星透百會、合谷、太沖。2 劑而痛緩，6 劑痛止。后予逍遙散加吳茱萸，至今未發(fā)。 按：肝脈上出額，與督脈會于巔，厥陰寒濁循經(jīng)上干則巔頂痛。此種頭痛，多伴有肢冷吐清水，可綿延10余年而不愈，每于恚怒或感受風(fēng)寒時(shí)易發(fā)。厥陰寒逆頭痛，自有別于感風(fēng)寒者，無須加白芷、羌活、防風(fēng)之辛散。惟暖肝散寒，離照當(dāng)空，陰霾自散。厥陰寒濁不上干于巔，則頭痛自愈，雖沉年痼疾，亦可數(shù)劑而瘥。 臨床上吳茱萸湯應(yīng)用頗為廣泛，只要符合肝寒病機(jī)即可加減運(yùn)用，若藥證相符，自顯功效。 ［作者簡介］ 王海焱（1982-），女，河北承德人，本科在讀，主要從事中醫(yī)藥防治心血管系統(tǒng)疾病臨床研究。 |
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