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陽(yáng)明津竭 甘（右） 初診?。ㄋ脑掳巳眨￡?yáng)明病，十四日不大便，闕上痛，譫語(yǔ)，手足濈然汗出，脈滑大，宜大承氣湯。 生川軍（五錢后入） 枳實(shí)（四錢） 川樸（錢半） 芒硝（三錢沖服） 二診 （四月九日） 下經(jīng)三次，黑而燥，譫語(yǔ)如故，脈大汗出，前方加石膏知母。 石膏（一兩） 知母（五錢） 加入前方中【按】張氏錫純?cè)唬骸坝夼R證實(shí)驗(yàn)以來(lái)，知陽(yáng)明病既當(dāng)下，其脈遲者固可下，即其脈不遲而又不數(shù)者，亦可下。惟脈數(shù)及六至，則不可下，即強(qiáng)下之，病必不解，或病更加劇。而愚對(duì)于此等病，則有變通之下法，即用白虎加入?yún)瑢⑹嗖患迦霚校运逯疁珜⑹嗨头呤且?。愚因?qū)掖斡么朔阶嘈?，遂名之為白虎承氣湯。方為生石膏八錢搗細(xì)，大潞黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。藥共五味，將后四味煎湯一鐘半，分二次將生石膏細(xì)末用溫藥湯送下。服初次藥后，遲兩點(diǎn)鐘，若腹中不見(jiàn)動(dòng)作，再服第二次，若腹中已見(jiàn)動(dòng)作，再遲點(diǎn)半鐘，大便已下者，停服。若仍未下者，再將第二次藥服下。至若其脈雖數(shù)而洪滑有力者，用此方時(shí)，亦可不加黨參。愚從來(lái)遇寒溫證之當(dāng)下，而脈象數(shù)者，恒投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯，其大便亦可通下。然生石膏必須用至四五兩，煎一大碗，分?jǐn)?shù)次溫服，大便始可通下。間有服數(shù)劑后，大便仍不通下者，其人亦恒脈靜身涼，少用玄明粉二三錢，和蜜沖服，大便即可通下。然終不若白虎承氣用之較便也。按生石膏若服其研細(xì)之末，其退熱之力一錢抵煎湯者半兩，若以之通大便，一錢可抵煎湯者一兩。是以方中止用生石膏八錢，而又慎重用之，必分二次服下也。寒溫陽(yáng)明病，其熱甚盛者，投以大劑白虎湯，其熱稍退。翌日，恒病仍如故。如此反復(fù)數(shù)次，病家終疑藥不對(duì)證，而轉(zhuǎn)延他醫(yī)，因致病不起者多矣。愚復(fù)擬得此方，初次用大劑白虎湯不效，二次即將生石膏細(xì)末送服。其湯中用五六兩者，送服其末不過(guò)兩余，或至二兩，其熱即可全消矣?！睆埵现^脈遲可下，脈數(shù)難下，吾師則謂下后脈和者安，脈轉(zhuǎn)洪數(shù)者危，其理正有可通之處。要皆經(jīng)驗(yàn)之談，不可忽視者也，張氏謂生石膏研細(xì)末送服，一錢可抵煎湯者一兩，信然。余則謂生石膏研細(xì)煎服，一錢亦可抵成塊煎服者三錢。大論原文本謂打碎綿裹，可以知之。若夫熟石膏有凝固痰濕之弊，切不可用。張氏為此，曾大聲疾呼以告國(guó)人，誠(chéng)仁者之言也。 三診?。ㄋ脑率眨纱未笙拢瑹釀?shì)漸平，惟下后津液大傷，應(yīng)用白虎加人參湯，無(wú)如病家貧苦，姑從生津著意。 生石膏（五錢） 知母（三錢） 生草（二錢） 天花粉（一兩） 北沙參（一兩） 元參（三錢） 粳米（一撮先煎） 拙巢注：此證當(dāng)兩次下后，脈仍洪大，舌干不潤(rùn)，竟以津液枯竭而死，可悲也。 【按】張氏又曰：“愚用白虎加人參湯，或以玄參代知母（產(chǎn)后寒溫證用之），或以芍藥代知母（寒溫兼下利者用之），或以生地黃代知母（寒溫兼陰虛者用之），或以生山藥代粳米（產(chǎn)后寒溫證用之，寒溫?zé)釋?shí)下焦氣化不固者用之），或于原方中加生地黃玄參花粉諸藥，以滋陰生津，加鮮茅根鮮蘆根生麥芽諸藥，以宣通氣化。凡人外感之熱熾盛，真陰反復(fù)虧損，此乃極危險(xiǎn)之癥。此時(shí)若但用生地玄參沙參諸藥以滋陰，不能奏效，即將此等藥加于白虎湯中，亦不能奏效。惟石膏與人參并用，獨(dú)能于邪熱熾盛之時(shí)立復(fù)真陰，此仲師制方之妙實(shí)有挽回造化之權(quán)也。”觀本案以病家貧苦，無(wú)力用人參，卒致不起，可證張氏之言為不虛。 津竭而反當(dāng)下之證，固不可冒然用大承氣，除張氏之白虎承氣湯法外，尚有麻子仁丸法，惟麻仁如不重用，依然無(wú)效。又有豬膽汁導(dǎo)法，取其苦寒軟堅(jiān)，自下及上，亦每有效。若節(jié)庵陶氏黃龍湯法，即大承氣湯加人參地黃當(dāng)歸，正邪兼顧，屢建奇功。降至承氣養(yǎng)營(yíng)湯，即小承氣湯加知母當(dāng)歸芍藥地黃，效相仿佛。又聞?dòng)忻t(yī)仿白虎加人參之例，獨(dú)加人參一味于大承氣湯中，預(yù)防其下后之脫，亦是妙策。至吳鞠通之增液承氣湯，其功原在承氣，而不在增液。若其單獨(dú)增液湯僅可作病后調(diào)理之方，決不可倚為病時(shí)主要之劑。故《溫病條辨?中焦篇》十一條增液湯主之句下，復(fù)曰“服增液湯已，周十二時(shí)觀之，若大便不下者，合調(diào)胃承氣湯微和之。”蓋彼亦知通幽蕩積，非增液湯所能也。 陽(yáng)明鼻衄 陳（右住九畝地年二十九歲） 初診 四月十七日十八日不大便，腹脹痛，脈洪大，右足屈而不伸，壯熱，證屬陽(yáng)明，予調(diào)胃承氣湯。 生川軍（三錢） 生甘草（錢半） 芒硝（二錢） 二診 （四月十八日） 昨進(jìn)調(diào)胃承氣湯，下經(jīng)四次，陽(yáng)明之熱上沖腦部，遂出鼻衄，渴飲，脈仍洪數(shù)，法當(dāng)清熱。 鮮蘆根（一兩） 天花粉（一兩） 地骨皮（三錢） 鮮生地（六錢） 生石膏（五錢） 肥知母（三錢） 玉竹（三錢） 生草（二錢） 元參（三錢） 拙巢注：此證卒以不起，大約以下后脈大，陽(yáng)氣外張。與前所治之甘姓相似，蓋陰從下竭，陽(yáng)從上脫，未有不死者也。 【按】本證至于鼻衄，似宜犀角地黃湯，即小品芍藥地黃湯。湯中犀角能降低血壓，除血中之熱，丹支能調(diào)劑血運(yùn)，去血中之瘀，生地內(nèi)有鐵質(zhì)，足資生血之源，芍藥中含酸素，善令靜脈回流，四物皆為血藥，誠(chéng)治血熱之良方也。本證未下之先，熱結(jié)腸中一處，既下之后，熱散周身血脈，亦有不經(jīng)攻下而然者。血熱既臻極點(diǎn)，乃從脆弱之處溢射，或從鼻出，或從口出，或從溺出，或從便出，其形雖異，其治則一?！肚Ы稹吩唬骸跋堑攸S湯治傷寒及溫病，應(yīng)發(fā)汗而不汗之，內(nèi)蓄血者，及鼻衄吐血不盡，內(nèi)余瘀血，面黃，大便黑，消瘀血?！笨梢宰C之。 《溫病條辨》曰：“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散治之?！庇衷唬骸皶r(shí)欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之?！毕げ怀觥肚Ы稹贩秶?。細(xì)審本湯或系仲圣之方，而《傷寒》《金匱》所遺落者。不然，則本方殊足以補(bǔ)二書(shū)之未備，彌足珍也！《千金》《外臺(tái)》諸方以犀角為主藥者甚多，悉可覆按。后人以此加神靈之品，如羚羊牛黃，增香竄之物，如安息麝香，添重鎮(zhèn)之藥，如金銀朱砂，擴(kuò)而充之，乃成紫雪至寶之屬，善自施用，原不失為良方。惜乎俗醫(yī)信之過(guò)專，用之過(guò)濫，一遇神昏譫語(yǔ)，動(dòng)謂邪迷心包，不問(wèn)其是否承氣之證，悉假之作孤注一擲。及其不效，則病家無(wú)怨詞，醫(yī)家無(wú)悔意，至足憫也！至犀角早用，亦多弊端，故太炎章氏有言曰：“有以為溫病藥總宜涼，每令早服犀角，而反致神昏譫語(yǔ)者比比。觀仲景方未有用犀角者，《本草》謂犀角解毒，《千金》《外臺(tái)》方中多以犀角止血，故凡大吐衄，大崩下，或便血等，多以犀角治之，蓋犀角有收縮血管之功用也。陽(yáng)明病原自有汗，今反以犀角收之，于是將邪逼入腸胃，神昏譫語(yǔ)，自然起矣。人每不明此理，以為神昏譫語(yǔ)，終是邪入包絡(luò)，因此犀角之誤治，終不了然。惟陸九芝為能知之耳。由是以觀，河間已遜仲景，葉、吳輩更不如河間遠(yuǎn)矣?！鄙w亦有感而發(fā)。然而陸氏犀角膏黃辨最后之結(jié)論曰：“病豈必?zé)o膏黃之不能愈，而待愈于犀角者哉？然必在用過(guò)膏黃之后，必不在未用膏黃之前，蓋亦有可決者。”方是持平之論也。 至犀角與羚羊角之功用，大同小異之處，亦當(dāng)求其幾微之辯。吳兄凝軒與余共研此事，得結(jié)論曰：“犀角能降低血壓，其主在血液，羚羊角能涼和神經(jīng)，其主在神經(jīng)。依舊說(shuō)，血液為心所主，故曰犀角為心經(jīng)藥。神經(jīng)為肝所屬，故曰羚羊角為肝經(jīng)藥。然而血熱者，神經(jīng)每受灼，神經(jīng)受灼者其血必更熱，二者?；橐蚬?，故二藥常相須而用。同中之異，如此而已?！? 下卷結(jié) 【又按】以上各節(jié)，皆為醫(yī)理之探討。夫陽(yáng)明無(wú)死證，在理論固是，然而陽(yáng)明病之不起，又有屬于人事之未盡者。試言一點(diǎn)，以為證明。余謂凡屬險(xiǎn)證，類皆變化多端，忽而神昏譫語(yǔ)，忽而撮空摸床，忽而寒戰(zhàn)若死，忽而汗出幾脫，忽而熱化，忽而寒化。猶如夏令酷蒸，仰觀則萬(wàn)里無(wú)云，俯視則流金爍石，忽而油云密布，沛然下雨，其變之倏也，乃間不容發(fā)。故治若此之病，理當(dāng)醫(yī)者不離病人，一醫(yī)之不足恃，會(huì)數(shù)醫(yī)而共圖之，隨脈證之傳變，作迅捷之處置，以是赴之，庶或有濟(jì)。然而通常病家力不能辦此，一診之后，須待來(lái)日，不知其間變化已多，即其獲救之機(jī)會(huì)失去者亦多。舉例以明之，有用大承氣下后，即當(dāng)用參耆歸芍以救其虛者。然而病家不知，徒事驚惶，亂其所措，而病者撤手矣。 |
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