慢性胰腺炎是指胰腺反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的慢性病變，對該病的治療是外科領(lǐng)域中的一個難點(diǎn)。本文概括綜述了慢性胰腺炎外科治療的進(jìn)展，特別是內(nèi)鏡治療的運(yùn)用。

　　慢性胰腺炎（chronic pancreatits,以下簡稱CP）是由多種原因引起的胰腺實(shí)質(zhì)慢性漸進(jìn)性炎癥與纖維增生病變，伴有胰內(nèi)、外分泌功能減退[1]。其治療歷來是外科領(lǐng)域中的一個難點(diǎn)，近年來隨著醫(yī)療科技的迅速發(fā)展，對傳統(tǒng)治療手段的改進(jìn)，使CP的治療得到了很大的進(jìn)展。

　　1.病因

　　在西方國家，長期飲酒是主要病因，占CP的68%～82%[2]。酒精可導(dǎo)致胰腺內(nèi)蛋白沉淀和鈣化形成，產(chǎn)生胰腺的慢性炎癥。引起疼痛并損害胰腺內(nèi)、外分泌功能。在我國，膽道系統(tǒng)疾病是CP的主要病因。其機(jī)理可能是膽系結(jié)石引起Vater壺腹痙攣和炎癥，產(chǎn)生機(jī)械性梗阻，膽汁返流至胰管而誘發(fā)胰腺炎癥反應(yīng)。

　　目前也有人認(rèn)為，嚴(yán)重的急性胰腺炎在轉(zhuǎn)歸中如果治療不當(dāng)，可產(chǎn)生胰腺組織的壞死、纖維化、疤痕、導(dǎo)致CP[3]。文獻(xiàn)中提到的其他病因還有：膽囊管解剖變異、十二指腸梗阻、胰腺外傷、胰管蛔蟲癥，遺傳因素及某些藥物等。

　　2.病理

　　CP的基本病理改變是胰腺不斷破壞并為纖維組織所替代，胰腺逐漸變硬變細(xì)或呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)樣硬化，可有大小不等的假性囊腫，胰管擴(kuò)張和胰管鈣化或結(jié)石形成。近代觀點(diǎn)將CP按其病理表現(xiàn)分為兩類：即酒精性和梗阻慢性胰腺炎。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　腹痛是本病的主要癥狀，可能與胰腺組織內(nèi)神經(jīng)受炎性產(chǎn)物（如激肽類）的刺激、腹膜炎性反應(yīng)、胰管阻塞致胰管內(nèi)壓力增高等因素有關(guān)。惡心、嘔吐也是常見癥狀，尤在發(fā)作期更為明顯，但嘔吐后腹痛不明顯緩解。脂肪瀉是CP的一種后期表現(xiàn)，由胰腺外分泌功能嚴(yán)重減退等因素引起；當(dāng)胰島細(xì)胞功能受損時，可出現(xiàn)高血糖癥狀。此外，還可能有消瘦、頑固性腹水、黃疸等臨床表現(xiàn)。

　　4.診斷

　　癥狀不典型時，往往要依靠實(shí)驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查來協(xié)助診斷。

　　4.1實(shí)驗(yàn)室檢查 糞便檢查觀察糞便內(nèi)脂肪滴和未消化的肌肉纖維。血、尿淀酶只有在急性發(fā)作時可以增高。血糖、糖耐量試驗(yàn)往往呈陽性反應(yīng)。還可用脂肪攝入排泄定量分析、尿?qū)Π被郊姿嵝乖囼?yàn)、胰泌素-胰酶泌素試驗(yàn)等方法來判定胰腺外分泌功能。此外，文獻(xiàn)報告試驗(yàn)研究，大部分CP標(biāo)本中磷脂酶A2（PLA2）升高，且主要分布在免疫反應(yīng)性腺泡和導(dǎo)管細(xì)胞中。PLA2-Ⅱ和PLA2-Ⅳ在慢性胰腺炎患者腺泡和導(dǎo)管細(xì)胞中升高提示胰腺損傷，而且與胰腺的形成改變有直拉或間接關(guān)系[4]。

　　4.2影像學(xué)檢查 對臨床懷疑CP的病人首用B超掃描進(jìn)行篩選，無陽性發(fā)現(xiàn)者可考慮行CT檢查。有胰管擴(kuò)張者可作ERCP檢查，還可作磁共振膽胰管造影（MRCP）檢查。它是一種無創(chuàng)傷性檢查[5]，慢性胰腺炎管腔內(nèi)鈣化MRCP表現(xiàn)為腔內(nèi)低信號缺損[6]。術(shù)中B超探測和胰管造影，有決定性的診斷價值。此外，還可行腹部平片，選擇性動脈造影、膽道造影等檢查方法。

　　5.外科治療

　　手術(shù)治療以緩解或消除腹痛等癥狀依然是CP治療的最終手段。引流和切除是CP手術(shù)的兩個原則[7]。手術(shù)方式主要有3種：（1）引流胰管；（2）切除病變的胰腺組織；（3）切斷支配胰腺的感覺神經(jīng)。應(yīng)根據(jù)不同的地區(qū)、不同的病因選擇有針對性的治療方式。目前的觀點(diǎn)是盡量早期施行手術(shù)。因?yàn)樵缙谑中g(shù)時胰內(nèi)、外分泌功能相對較好，病人的進(jìn)食和營養(yǎng)狀況基本正常，手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥就減少。同時，早期手術(shù)又可延緩胰內(nèi)、外分泌功能損害的進(jìn)程[8]。

　　5.1引流手術(shù) 適用于梗阻性胰管內(nèi)高壓病例。CP可根據(jù)主胰管的直徑（正常4～5mm），分為大胰管型（直徑＞7mm）和小胰管型（直徑≤3mm）[9]。前者適用于引流手術(shù)治療，后者則常需作不同范圍的胰腺切除。胰管空腸Roux-Y吻合術(shù)可使65%～90%病例的腹痛明顯緩解，手術(shù)死亡率5%以下[10]。Delcore等[11]報道即使胰管不擴(kuò)張或縮小的病人也可采用此手術(shù)。引流手術(shù)主要有3種：（1）Daval手術(shù)：切除胰尾，作Roux-en-Y胰尾切端和空腸端側(cè)吻合，由于遠(yuǎn)期效果不佳，現(xiàn)多廢棄不用；（2）Puetow手術(shù)和Gllesby手術(shù)：切除胰尾，自胰尾切面至腸系膜血管的右側(cè)縱向切開胰管，胰腺埋入空腸袢內(nèi)，作Ronx-en-Y胰空腸吻合，并切除脾臟；（3）Parlington和Rochelle手術(shù)：不需切除胰尾和脾臟，敞開胰管，作胰管空腸側(cè)側(cè)吻合，不受腸系膜血管的限制，故可引流胰管的全程，療效較好，能更有效引流胰頭和鉤突部導(dǎo)管，是首選的術(shù)式。

　　對于小胰管型CP，Izbicki等[9]設(shè)計了縱向V形切除腹面胰腺，并與空腸作Ronx-en-Y吻合，獲得滿意效果。即經(jīng)近端膽總管切口置入金屬探子；縱向V形切除胰腺上下緣的腹面胰體，其楔形尖端適深達(dá)胰體的背面部分，切除后形成縱向的三角形腔，與空腸作Ronx-en-Y吻合，為第2級和第3級胰管分支提供充足的引流。有遠(yuǎn)端膽總管狹窄者，應(yīng)將胰腺的那部分從纖維化組織的包圍中松解出來。最后置膽總管T管引流，留置10天。

　　5.2胰腺切除手術(shù) 適用于胰管擴(kuò)大不明顯而胰腺實(shí)質(zhì)有增大或萎縮，或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)有鈣化點(diǎn)的病例。分為胰腺部分、次全和全切除術(shù)三種。胰頭部炎性腫塊，可導(dǎo)致膽總管壓迫主胰管引起閉塞與狹窄、十二指腸梗阻、門脈血栓形成、門脈高壓及腸系膜血管受壓。炎性腫塊內(nèi)可有鈣化斑、胰石、多發(fā)囊腫假腔，甚至胰實(shí)質(zhì)壞死。組織學(xué)常見胰外分泌腺體萎縮與纖維結(jié)節(jié)增多。有上述征象者現(xiàn)多采用保留十二指的胰頭切除術(shù)[12，13]。該手術(shù)方法在技術(shù)上包括兩部分：（1）保留膽總管和十二指腸壁之間的小部分胰頭組織及5～8mm厚的鉤突部分，以維持十二指腸的血供；（2）恢復(fù)胰體、尾部外分泌液的引流。這一手術(shù)保留了十二指腸及胰內(nèi)、外分泌功能，遠(yuǎn)期效果好。與胰十二指腸切除術(shù)相比，該手術(shù)的止痛效果也明顯，且術(shù)后早、晚期并發(fā)癥低。

　　胰十二指腸切除適用于胰管細(xì)小的CP，尤其主要病變位于胰頭和鉤突部，并伴有膽總管和十二指腸梗阻者。當(dāng)疑有胰頭癌時，更需采用此手術(shù)。但目前在CP外科治療中，胰十二指腸切除術(shù)有被保留十二指腸的胰頭切除手術(shù)代替的趨勢。Rattner等[14]報道遠(yuǎn)端胰切除緩解疼痛的作用有限，但外傷所致的梗阻性胰腺炎以及與假性囊腫有關(guān)的胰腺炎效果較佳。

　　有一些CP病人的難治性腹痛對較小范圍的切除效果不佳，而全胰切除術(shù)不可避免地會產(chǎn)生糖尿病。為了解決這一問題，F(xiàn)arney等[15]報道24例CP病人施行全胰切除術(shù)，提取其中存活的胰島細(xì)胞，注入到門靜脈或腎周圍囊中，術(shù)后肝活檢證實(shí)有大量胰島細(xì)胞存活在匯管區(qū)內(nèi)，其遠(yuǎn)期療效正在總結(jié)中。全胰切除后消化性潰瘍的發(fā)生率遠(yuǎn)高于胰頭切除，且有較高的手術(shù)死亡率和嚴(yán)重的代謝紊亂。因此，目前多不主張行全胰切除手術(shù)[16]。

　　5.3胰腺感覺傳入神經(jīng)的阻斷手術(shù) 胰腺的神經(jīng)支配主要有：（1）來自腹腔神經(jīng)叢及其他神經(jīng)叢伴隨動脈走行的神經(jīng)纖維，這是胰腺交感神經(jīng)部分；（2）來自右腹腔神經(jīng)節(jié)及腸系膜上叢所組成的胰頭叢；（3）來自左腹腔神經(jīng)節(jié)，主要分布于胰尾。胰腺的痛覺纖維位于交感神經(jīng)內(nèi)，去神經(jīng)治療為內(nèi)臟神經(jīng)切除或神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。對于無胰管擴(kuò)張、囊腫及結(jié)石者，病變位于胰頭部可行胰頭叢切除術(shù)；病變位于胰體、尾部，可行左內(nèi)臟神經(jīng)及腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。Stone等[17]報道采用經(jīng)左胸行內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)和雙側(cè)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，手術(shù)安全而有效，多數(shù)病人術(shù)后腹痛緩解。但缺點(diǎn)是經(jīng)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)切斷支配內(nèi)臟的主要神經(jīng)，可能引起胃腸道功能減弱，導(dǎo)致胃潴留和腸麻痹。關(guān)于腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的遠(yuǎn)期療效，目前尚不肯定，但Polati等[18]認(rèn)為腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)可以減少鎮(zhèn)痛藥的用量，并發(fā)癥也少。

　　5.4內(nèi)鏡治療 Cremer等[19]報道伴膽管末端狹窄的CP病人在內(nèi)鏡下置入胰管內(nèi)支架，療效理想。消除胰管內(nèi)結(jié)石也是引流胰管的方法之一。Martin等[20]報道行內(nèi)鏡Oddi括約肌及主胰管手槍約肌切開，應(yīng)用機(jī)械套石、碎石或結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)和體外震波碎石，取得成功。該方法的指征是：（1）≤3枚結(jié)石；（2）結(jié)石局限在胰頭或體部；（3）結(jié)石直徑≤10mm；（4）結(jié)石無嵌頓；（5）胰管無狹窄。但是它仍有一定的缺點(diǎn)：（1）誘發(fā)急性胰腺炎（8.2%）；（2）對胰腺實(shí)質(zhì)壞死纖維化、胰腺神經(jīng)炎癥水腫引起的慢性持續(xù)性腹痛效果不佳。Andrcn等[21]提出胸腔鏡內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)是治療重度胰腺疼痛的一個簡易可行的方法，該方法并發(fā)癥率低，且能提供一個良好的清晰度。

　　5.5并發(fā)癥的治療 動脈出血是CP的嚴(yán)重并發(fā)癥，常因胰腺感染和/或假性囊腫侵蝕動脈血管壁所致。剖腹探查常難以發(fā)現(xiàn)出血的動脈，而動脈血管造影不僅提供了診斷依據(jù)，而且可作栓塞治療（AE）[22]。AE成功后是輔加手術(shù)治療應(yīng)視病人全身情況而定。對于并發(fā)假性囊腫者，內(nèi)鏡引流是近年發(fā)展起來的損傷小的新方法[23，24]。常用的方法有經(jīng)乳頭內(nèi)鏡囊腫引流術(shù)（ETCD）、內(nèi)鏡囊腫胃吻合術(shù)（ECG）和內(nèi)鏡囊腫十二指腸吻合術(shù)（ECD）。ETCD適用于年齡大，不能耐受手術(shù)且囊腫與胰管相通者；而ECG、ECD則適用于囊壁厚度＜1.0 cm并凸向胃/十二指腸腔內(nèi)者。采用何種術(shù)式主要依據(jù)囊腫的位置、囊腫周圍粘連情況等。CP病人并發(fā)胰內(nèi)段膽總管狹窄的原因主要是纖維性炎性收縮和假性囊腫壓迫，根據(jù)術(shù)中膽道造影，作膽總管十二指腸吻合或膽總管空腸吻合一次解決。CP致脾靜脈梗阻，引起門脈高壓癥者，應(yīng)先處理門脈高壓，再擇期行胰腺手術(shù)，Bloechlt等[25]提出胰頭切除可恢復(fù)原有正常的內(nèi)臟靜脈血流，而引流術(shù)則不能。胰性腹水和胸腔積液是CP少見的并發(fā)癥，Dacunha[26]提出首選非手術(shù)治療，無效者才考慮手術(shù)或內(nèi)鏡治療，胰腺內(nèi)引流是較理想的外科治療方法。

　　6.小結(jié)

　　CP外科治療的目的是緩解難以忍受的腹痛等癥狀，同時最大程度地保留胰內(nèi)、外分泌功能。要求醫(yī)生全面、仔細(xì)地了解每一個病人的具體情況，選擇最合適的治療方法和時機(jī)。此外，CP的發(fā)作與嗜酒和胰管結(jié)石呈正相關(guān)系，因此還需戒酒以去病因。這樣，對CP的治療才可以獲得滿意效果。