今天講 中醫(yī)診斷學(xué)--聞診和問診。

問診是李氏全息湯運(yùn)用，重中之重。

要想運(yùn)用好李氏全息湯，就必須學(xué)會(huì)問診。

不會(huì)問診，李氏全息湯永遠(yuǎn)學(xué)不精，用不好。

1.聞診：包括聞聲音，和聞氣味兩類

（1）聲音：

總的來說：說話快速而洪亮為實(shí)證。說話低微緩慢為虛證

無論是說話聲音，還是咳喘 打嗝（呃逆）矢氣（放屁）發(fā)出來的聲音，聲音響亮的多是實(shí)證，聲音低微的多是虛證。

如：

1.語氣：

語聲洪亮，言多煩躁 多屬實(shí)證熱癥；

語聲輕微 少言沉靜，多屬虛證，寒癥。

語聲重濁 多為外感，自言自語，見人便止為“獨(dú)語”為心氣不足的表現(xiàn)。

言語艱澀，言語不清，舌體歪斜多為中風(fēng)。

意識(shí)昏蒙，胡言亂語，高亢有力為“譫語”，常見于熱擾心神的實(shí)證； 若精神疲憊，語言重復(fù)，聲音低弱為“鄭聲”，是心氣大傷，精神散亂之虛癥。

2.呼吸：

氣息微弱，短淺聲低，為內(nèi)傷虛證。

呼吸有力，聲高氣粗，多屬邪熱內(nèi)蘊(yùn)。

呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼煽動(dòng)，或張口抬肩不能平臥，為“喘證”

其中喘聲高氣粗，呼出為快 為實(shí)喘。多因肺熱痰飲所致。

喘聲低，呼多吸少，以吸入為快者，為虛喘。多因肺腎氣虛，腎失納氣為主。

若呼吸急促似喘，喉中聲如水雞，滿肺布滿哮鳴音（可借助聽診器聽診），為“哮證”，多因?qū)嵭胺阜位蛱迪眼辗?，肺失宣降所致?/p>

3.咳 嗽：

咳聲重濁有力，為實(shí)證，咳聲低微無力，為虛證。痰白質(zhì)稀量多為寒，痰黃質(zhì)稠量少為熱。

干咳無痰或痰少而黏多陰虛或肺燥。

陣發(fā)性咳 嗽，咳聲急促連續(xù)不斷，面紅目赤，終止時(shí)有“鴛鴦叫聲”者為頓咳（又名百日咳）

4.呃逆：

呃聲頻多響亮多為實(shí)熱證，呃聲低微無力多為虛寒證，久病呃逆不斷，聲音低弱為胃氣衰敗。

（2）排泄物、分泌物：

包括痰液，膿液，二便，帶下等。

凡惡臭者，多為實(shí)熱證；

腥味為虛寒，

咳痰腥臭多為肺癰，大便臭穢為熱，腥味為寒，大便酸腐，矢氣奇臭，多為宿食內(nèi)停，消化不良

小便清長無味，為虛寒，小便臭穢黃赤為濕熱，帶下黃稠，為濕熱，帶下清晰腥味為脾腎虛寒。

中醫(yī)診斷學(xué)：問診

是醫(yī)生對(duì)患者本人或陪診者及代診者（代替訴說病情），進(jìn)行有目的的詢問，了解疾病發(fā)生，發(fā)展，治療經(jīng)過，目前自覺癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況（如既往史，家族史，冶游史等），以達(dá)到診查疾病的方法。

問診在中醫(yī)四診中列居第三位，占據(jù)重要地位，因?yàn)閷?duì)與疾病的很多情況，特別對(duì)于只有自覺癥狀而缺乏客觀體征的疾病，或因情志因素所致者，問診尤為重要。

問診時(shí)，醫(yī)生首先要抓住患者主訴，然后圍繞主訴進(jìn)行有目的，有步驟的進(jìn)行詢問，既要抓住重點(diǎn)，又要了解整體。切不可脫離整體，只了解局部狀態(tài)，這樣對(duì)于李氏全息湯臨床加減應(yīng)用，無疑是阻礙療效的絆腳石。

脫離整體的治療，大部分都會(huì)失敗。

整體治療的前提，就是整體全面的問診

癥狀體征搜集得越全面，加減調(diào)整就越準(zhǔn)確，越符合整體需要，療效就越有保證。

反之，癥狀搜集欠缺，主次不分，含糊雜亂，勢(shì)必導(dǎo)致加減不當(dāng)，整體調(diào)理不足，療效自然不滿，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)，出現(xiàn)過多的還原反應(yīng)或其他反應(yīng)，甚至無效，甚至加重疾病，尤為悲催。嘆之！

肖龍友：“余于醫(yī)道并無發(fā)明，仍用四診之法治群病，無論男女老幼皆然。至眼如何望，耳鼻如何聞，指如何切，依據(jù)病情結(jié)合理性、感性而作判斷，辨人皮肉之色，聞人口鼻之氣與聲，切人左右之脈，以別其異同。但此三項(xiàng)屬于醫(yī)之一方面，唯問乃能關(guān)于病人，故余診病，問最留意。”由此可見，肖龍友先生雖遵四診為診斷方法，但把問診放在首位，臨證問診仔細(xì)認(rèn)真，不僅問病人的主證，兼證，全身情況，以及局部變化，乃至稟賦強(qiáng)弱，習(xí)慣性情，籍貫嗜好等一一詳細(xì)問到，以調(diào)查病之新舊深淺，在參望聞切診，抓住主要病機(jī)，做出正確診斷。故診病奏效者甚多，其妙在此。

問診一般有一般情況，主訴，現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史，家族史等項(xiàng)目，而以現(xiàn)病史為重點(diǎn)問診項(xiàng)目，古代醫(yī)家總結(jié)成“十問”歌決：

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便；

五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨；

九問舊病十問因，再問服藥參機(jī)變；

婦女必問經(jīng)帶產(chǎn)，小兒當(dāng)問麻疹斑。

一般項(xiàng)目

包括姓名，性別，年齡，籍貫，出生地，民族，婚姻，通訊地址電話，職業(yè)，記錄日期，病史陳述者及可靠程度等。若病史陳訴者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。記錄年齡應(yīng)填寫具體年齡，不能用“兒”或“成”代替，因年齡本身也具有診斷參考的意義。為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項(xiàng)目的內(nèi)容如職業(yè)，婚史等放在個(gè)人史中穿插詢問。

主訴

為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。

體征較多確切的主訴可初步反映病情的輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。

主訴應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間，如“咽痛，高熱2天”，“畏寒，發(fā)熱，咳 嗽 3天，加重伴右胸痛2天“等，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語，如“心臟病2年”，“患糖尿病1年”。然而，病程較長、病情較復(fù)雜的病例，由于癥狀、體征較多，或由于病人訴說較多，不易簡單的將病人所訴的主要不適作為主訴，而應(yīng)結(jié)合整個(gè)病史，綜合分析以歸納更能反映其患病特征的主訴。

1 起病情況　 　　

包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，

如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，

而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。

不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。（有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別）。

如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

2 主要癥狀特點(diǎn)　 　　

同一癥狀可為不同疾病所共有。

如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。

而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以 咳 嗽 為主要癥狀。

故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。

如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。

又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點(diǎn)。

因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。

3.病因與誘因　 　　

盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。

如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，

支氣管哮喘可能與季節(jié)和過敏史有關(guān)；

慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，

情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。

因此問清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。

但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。

4 伴隨癥狀　 　　

是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。

如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。

如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳 嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥；

如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能；

咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。

反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。

如急性病毒性肝 炎的病人鞏膜無黃疸、

腎炎病人無水腫等。

一份好的病史不應(yīng)放過任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。

5.病情發(fā)展及演變　 　　

在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。

如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；

心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能；

又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。

因此，問清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。

6.診治經(jīng)過　 　　

本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時(shí)參考。

四 既往史

包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏、特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。

系統(tǒng)回顧由一系列直接提問組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容

1.呼吸系統(tǒng)　

有無咳 嗽 及咳 嗽 的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，

咳 嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關(guān)系。

有無咳痰及咳痰的特點(diǎn)、色、量、粘稠度、氣味等。

有無咯血及咯血的時(shí)間、量、顏色、誘因，以及咯血后有無頭暈、心慌、休克等。

有無呼吸困難及呼吸困難發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、程度。

有無胸痛，胸痛的部位、性質(zhì)，與呼吸、咳 嗽、體位的關(guān)系。

有無與結(jié)核病人接觸史。

吸煙情況，有無職業(yè)性或環(huán)境工業(yè)空氣污染等。

2.循環(huán)系統(tǒng) 　　

有無心悸，發(fā)生時(shí)間與誘因；

有無心前區(qū)疼痛及其性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，有無放射及放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。

有無呼吸困難及其發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系。

有無咳 嗽、咯血、咯痰等；

有無水腫及出現(xiàn)的部位和時(shí)間；尿量多少，有無腹水；

有無突然黑蒙、暈厥等。

既往有無風(fēng)濕熱、高血壓病、動(dòng)脈硬化等病史。

女性病人在妊娠、分娩時(shí)有無水腫、心悸。

3.消化系統(tǒng) 　　

有無腹痛及發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、放射及與飲食和藥物的關(guān)系；

是否伴有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐、腹瀉、嘔血、便血、發(fā)熱、皮膚粘膜黃染等。

腹部是否發(fā)現(xiàn)腫塊，腫塊部位及大小，有無疼痛與壓痛。

有無便秘或腹瀉與便秘交替。

有無惡心嘔吐及發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、與飲食的關(guān)系；

有無嘔血及其量和顏色，是否伴有食物及胃液；

有無腹瀉及其次數(shù)，糞便顏色，有無粘液，膿血及不消化的食物；

有無黃染及是否間歇性或持續(xù)加重，小便顏色是否正常。

4.泌尿系統(tǒng) 　　

有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿、少尿，夜尿有無增加。

有無水腫及其部位、程度、時(shí)間；

是否有腹痛，疼痛的部位，有無放射痛及尿流中斷。

有無貧血及其特點(diǎn)。

既往有無咽喉痛、高血壓、出血等病史。

5.血液系統(tǒng) 　　

有無頭昏眼花、皮膚粘膜蒼白、虛弱等。有無出血、瘀斑、皮膚黃染、水腫、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大等。

有無藥物中毒，過敏、放射性物質(zhì)接觸史和長期習(xí)慣性用藥等情況。

6.代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng) 　　

有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、心悸、多飲、多食、多尿、水腫等。

有無肌肉震顫及痙攣。

有無性器官發(fā)育、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)、性格、智力、體格的異常與改變。

有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后大出血。

親屬的健康狀況。

7.神經(jīng)系統(tǒng) 　　

有無頭痛及其部位、性質(zhì)、時(shí)間，有無進(jìn)行性加重。

有無失眠、意識(shí)障礙、記憶力減退、暈厥、抽搐、痙攣、癱瘓、感覺異常、運(yùn)動(dòng)異常及性格改變。

個(gè)人史

包括出生地，居住地和居留時(shí)間，特別是疫源地和地方病流行區(qū)；

生活條件，工種、工作環(huán)境，特別是有無職業(yè)性危害；

煙酒嗜好，有無冶游史及下疳、淋病等。

七 婚姻史

包括未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系，性生活等情況。

八 月經(jīng)與生育史

包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期長短，月經(jīng)量及顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期或停經(jīng)年齡。

已婚女性，詢問妊娠次數(shù)，生產(chǎn)胎數(shù)，有無人工或自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等。

對(duì)男性病人也應(yīng)詢問有無生殖系統(tǒng)疾病。

九 家族史

詢問兄弟、姐妹、子女、父母的健康與疾病情況，注意是否有與病人同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，

如血友病、糖尿病、精神病等。有無傳染病。

對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。

十 用藥史

詢問近期服用過何種藥物。

（一）問寒熱

寒 即惡寒怕冷。熱 即發(fā)熱怕熱。

寒 有惡寒 和畏寒 之分。

病人感覺冷，但添加衣被或近火取暖，但還不能緩解為惡寒，多為外感病邪導(dǎo)致。

雖怕冷但添加衣被或近火取暖能夠緩解的，為畏寒，多為陽氣虛弱，虛寒內(nèi)生。

熱 指體溫高于正常水平或體溫雖無升高但自覺全身或局部有發(fā)熱的主觀感覺。

正常成年人腋窩體溫36～37℃（體溫計(jì)）。

按體溫狀況，發(fā)熱分為：

低熱：37．4～38℃；

中等度熱：38．1～39℃：

高熱：39．1～41℃；

超高熱：41℃以上。

詢問寒熱要，首先明確患者是否有惡寒發(fā)熱的癥狀，如果有就應(yīng)該繼續(xù)詢問惡寒與發(fā)熱是否同時(shí)出現(xiàn)還是交替出現(xiàn)或單獨(dú)出現(xiàn)怕冷 或怕熱的癥狀；惡寒發(fā)熱的輕重程度，出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間長短以及其他伴隨癥狀（如盜汗，寒顫等）。

1.惡寒發(fā)熱：

（1）表寒證：惡寒重發(fā)熱輕。外感寒邪所致，常無汗，頭身疼痛（寒主痛），脈浮緊。

（2）表熱癥：發(fā)熱重，惡寒輕。是外感熱邪所致，常有汗，口干渴，脈浮數(shù)（脈搏節(jié)律快）。

2.寒熱往來 ：

惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，是半表半里證（即六經(jīng)辨證之少陽證）的特征，常伴有胸脅苦滿，口苦，頭暈?zāi)垦５取?/p>

3.但寒不熱 ：病人只有怕冷而不發(fā)熱，稱為但寒不熱。常伴有大便溏泄，舌白脈細(xì)等證，為陽虛內(nèi)寒證。

4.但熱不寒：

病人不惡寒但惡熱。多屬里熱癥。

（1）壯熱：高熱不退，不惡寒，反惡熱，稱為壯熱，多見于風(fēng)寒入里化熱轉(zhuǎn)為里熱癥，常伴多汗，煩渴等癥（我診治多例糖尿病患者見此證，以人參加白虎湯治療有效）。

（2）潮熱 ：發(fā)熱如潮，漲落有時(shí)，稱為潮熱（定時(shí)發(fā)熱）

①陰虛潮熱： 黃昏及夜間發(fā)熱，且以五心煩熱為特征（五心煩熱之五心即：2個(gè)手心，2個(gè)腳心，一個(gè)心胸區(qū)域，出現(xiàn)煩躁發(fā)熱，欲近寒涼的感覺），常伴有顴紅，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥。

②陽明潮熱 ：又稱日晡潮熱（或陽明腑實(shí)證），多以下午3-5時(shí)發(fā)熱，熱勢(shì)較高，屬于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致。常伴有腹?jié)M痛拒按，大便燥結(jié)，舌苔黃燥等癥（如腸梗阻）

③濕溫潮熱 ：以午后熱甚，身熱不揚(yáng)（肌膚剛剛觸摸不覺熱，但停留片刻，便覺燙手）為熱癥。多因濕邪內(nèi)阻，熱難透達(dá)所致。常伴有頭身困重（濕性重濁），胸悶嘔惡，便溏，苔厚膩等癥。

④氣虛發(fā)熱：低熱反復(fù)不愈，常伴有乏力疲憊感覺。（補(bǔ)中益氣湯 甘溫除大熱之代表方劑：專治氣虛發(fā)熱）

⑤低熱：體溫多在（37～38℃之間），持續(xù)時(shí)間長，多見于氣虛發(fā)熱，和陰虛發(fā)熱。

今天到此結(jié)束

（二）問汗：

《內(nèi)經(jīng)》云：陽加于陰謂之汗。所以汗液是陽氣蒸騰津液，出于體表而形成的。

病理性的汗出異常，外感內(nèi)傷雜病都可見到，應(yīng)注重詢問有汗無汗，汗量多少，出汗時(shí)間，出汗部位，及其他伴隨癥狀。

1.表證問汗：

①表證無汗：兼有惡寒重 發(fā)熱輕，頭項(xiàng)強(qiáng)痛（寒主痛），脈浮緊為 外感寒邪表實(shí)證（麻黃湯主治）

②表證有汗：兼見發(fā)熱惡風(fēng)，脈浮緩，多屬外感表虛證。

2.里證問汗：

可以了解疾病性質(zhì)和機(jī)體的陰陽盛衰狀況。

若病人白天汗出不止，活動(dòng)時(shí)尤甚（嚴(yán)重），有時(shí)休息時(shí)也會(huì)汗出（氣溫高導(dǎo)致者除外），稱為“自汗”，常伴有氣短，乏力疲憊等癥，屬于陽氣虛弱導(dǎo)致。（氣虛失于固攝導(dǎo)致汗液流出體外）

睡后汗出，醒后汗止，稱為“盜汗”，常伴有顴紅，五心煩熱等證，多屬陰虛。

病人先有寒戰(zhàn)，隨即汗出，稱為“戰(zhàn)汗”，為邪正相爭，疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，多見于瘧疾。

若身大熱汗出，脈洪大，煩渴飲冷，多屬陽明實(shí)熱證（白虎湯主治：“四大”特征：大渴、大汗、大熱、脈洪大）

若大汗淋漓，伴呼吸喘促，四肢厥冷，脈微欲絕，為陰陽離絕，陽氣外脫的“脫汗（又名絕汗）”---瀕死之兆。

3.局部出汗：

若出汗僅限于頭部，謂之“頭汗”，多由上焦有熱或中焦?jié)駸嵊粽羲拢ㄏ裾麴z頭時(shí)候的水蒸氣不斷的向上散發(fā)）

若身體半身出汗，或上或下，或左或右，或僅半邊面部，稱為“半身汗”，（無汗部位為病理部位）屬于經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不周所致?？梢娪谥酗L(fēng)，萎證，截癱等患者，

手足汗出過多者，為“手足心汗”，可兼見口燥咽干，便秘，尿黃等，多為陰經(jīng)郁熱熏蒸所致（脾胃關(guān)系密切）

問 頭身胸腹痛

重點(diǎn)詢問疼痛性質(zhì)（鈍痛，隱痛，刺痛等）和不適部位，誘發(fā)因素及持續(xù)時(shí)間等。

（1）問頭痛：

頭痛可見于外感和內(nèi)傷病

凡發(fā)病急，病程短，頭痛劇烈，痛無休止，多為外感病，屬實(shí)證。

如病人頭重如裹，肢體困重者，屬風(fēng)濕頭痛（風(fēng)濕邪氣閉阻脈絡(luò)，不通則疼，清陽不升，頭昏重如戴帽子）

凡發(fā)病緩慢，病程長久，時(shí)痛時(shí)止，多內(nèi)傷頭痛，屬虛證

如患者頭痛綿綿，勞則更甚，屬氣虛頭痛，因中氣不足，脾不升清，腦失所養(yǎng)導(dǎo)致。

根據(jù)頭痛部位還可以判斷為何經(jīng)絡(luò)的疾?。?/p>

如前額及眉棱骨疼，為陽明經(jīng)頭痛

頭兩側(cè)同為少陽經(jīng)頭痛

后頭部（枕部）為太陽經(jīng)頭痛

頭頂痛，為厥陰頭痛。

頭重如裹 ，為太陰頭痛

頭痛掣腦，為少陰頭痛

（2）問身痛：

身痛兼見惡寒發(fā)熱。多為表證，

久病身痛，多為氣血不足，筋骨失養(yǎng)

四肢關(guān)節(jié)痛，多為痹癥，為外感風(fēng)寒濕邪所致

其中關(guān)節(jié)游走性痛，以外感風(fēng)邪為主（風(fēng)痹或行痹）

關(guān)節(jié)疼痛劇烈而固定，為感受寒邪為主（寒痹或痛痹）

痛處沉重不移者，以感受濕邪為主（濕痹）

若四肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛，或小腿部見結(jié)節(jié)紅斑，為熱痹，因風(fēng)濕郁而化熱所致。（如痛風(fēng)）

病人腰痛綿綿，酸軟無力，屬于腎虛腰痛

（若伴小便清長量多為腎陽虛，若便秘尿黃赤多為腎陰虛）

腰部冷痛，陰雨天加重，多為寒濕腰痛

腰痛如針刺，痛處固定，拒按，屬于淤血腰痛

3.問胸痛

心肺居于胸部，所以若胸部有異常病變可以了解心肺的狀態(tài)，

如胸痛徹背，背痛徹胸，或憋悶胸痛，痛引肩臂，屬于胸痹，多為胸陽不振，痰濁瘀血內(nèi)阻不通導(dǎo)致。（如心絞痛，心梗）

胸悶痛痞塞者，多為痰飲，

胸痛而咳吐膿血痰為肺癰（肺膿腫），

胸痛兼潮熱，盜汗，干咳少痰或痰中帶血，多為肺癆（肺結(jié)核）

脅肋脹痛，噯氣打嗝后疼痛減輕者為氣滯所致

胸脅疼痛如針刺者，多血瘀，

（4）問腹痛

中醫(yī)把腹部分為大腹，小腹，少腹三部分

肚臍之上為大腹，屬于脾胃

肚臍之下為小腹，屬腎，膀胱，大小腸，女子胞等

小腹兩側(cè)為少腹，為肝經(jīng)所過之處

一般腹部突然疼痛為實(shí)，久痛為虛

食后疼痛為實(shí)，空腹疼痛為虛

腹痛拒按為實(shí)，腹痛喜按為虛

痛而灼熱為熱，痛而喜暖為寒

腹痛隱隱，遇冷加重，或吐痰涎，多為寒癥

腹痛拒按，喜冷便秘，多為實(shí)證，熱癥

腹痛喜暖喜按為虛證

上腹部脹滿疼痛，噯腐吞酸，多為食積

臍周疼痛，時(shí)作時(shí)止，多為寄生蟲。

問飲食口味

包括食欲，飲食量，渴飲及口味的變化等

1.問食欲，飲食量：

對(duì)于判斷脾胃功能以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義‘

食欲減退或不思飲食，為脾失健運(yùn)，

消谷善饑（吃得多且容易餓），多為胃火熾盛

雖饑餓但卻不想吃東西，多為胃陰不足

厭食油膩厚味，多因肝膽脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致

嗜食異物，多為蟲積（寄生蟲?。?/p>

婦女妊娠，可見嗜偏食或厭食，一般不做病態(tài)論

一般在脾胃疾病中，食量漸增，為胃氣恢復(fù)；食量逐漸減少為脾胃功能衰減的表現(xiàn)

2.問口渴與飲水

口渴與否，能反映人體內(nèi)的津液多少和輸布情況，

在患病過程中 若口不渴 為體內(nèi)津液未傷。多見于寒癥或熱像不明顯;

若口渴，則提示津液損傷，或體內(nèi)津液不能上承口中所致，多見于熱癥及 津液輸布異常

口渴多飲且想飲冷，多屬實(shí)熱證，熱盛傷津

口不渴或渴喜熱飲，多屬寒癥

口渴但不多飲或不欲飲，多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或熱入營血

大渴引飲，小便量多，多為消渴

3.問口味

口味是指的口中異常味道和發(fā)出的氣味

口甜而膩，多為脾胃濕熱

口苦 多為肝膽熱盛

口中泛酸，多為肝膽蘊(yùn)熱

口中咸味，多為腎虛

口淡無味，多為脾虛不運(yùn)

今天課程就講到這里

問二便：

詢問二便 應(yīng)注意顏色，性狀，氣味，排便次數(shù)及伴隨癥狀等。

1.問大便 

大便除正常外（不干不稀，能成形，每日1-2次）

可有干稀兩類情況

大便干燥，排出困難，次數(shù)減少，甚至多日不便，稱“便秘”

如病人高熱便秘，腹?jié)M脹痛，口渴，舌紅苔黃燥者，多為實(shí)證、熱癥；

久病，老人，產(chǎn)后便秘，多因津虧血少或氣陰兩虛，屬于虛證。

大便次數(shù)增多，稀軟不成形，或呈水樣，稱為“腹瀉”又名“泄瀉”

如大便溏泄，兼有飲食減少，腹脹，面色萎黃，多屬脾虛

脘悶噯腐，腹痛腹瀉，瀉后痛減，屬于傷食

腹冷便溏，腹痛綿綿，為寒瀉

大便黃褐色，肛門灼熱，小便短赤，為熱瀉

長期黎明前腹痛泄瀉，稱為“五更瀉”屬脾腎陽虛

便下膿血，發(fā)熱腹痛，里急后重（肛門急迫詳解大便，但入廁后卻解不出來），為濕熱痢疾

腹瀉即泄，但泄后腹痛依舊不減，為肝郁犯脾

便血鮮紅，為痔瘡下血或熱傷血絡(luò)。

先便后血，血色紫黑如柏油狀，多屬淤血內(nèi)阻或胃出血。

2.問小便

小便清長量多，畏寒喜暖。多屬虛寒

小便短赤量少，多屬實(shí)熱

若小便澀痛，排尿不暢，多為膀胱濕熱

有泌尿系結(jié)石的可能（結(jié)石成因也為濕熱導(dǎo)致）

余瀝不盡，小便失禁，或遺尿，多為腎氣不固

治療要以補(bǔ)中益氣湯來補(bǔ)脾氣來固攝腎氣為主

今天就講到這里。

中醫(yī)問診  問睡眠

通過詢問睡眠情況 可以了解機(jī)體陰陽盛衰問題‘

1.失眠（又稱“不寐”）：

是指經(jīng)常不易入睡，或者睡而易醒醒后不能再睡，或時(shí)時(shí)驚醒睡不安穩(wěn)，甚則徹夜不眠 影響休息為特征的癥候。

是陽盛陰虛，陽不入陰，神不守舍，心神不安的病理表現(xiàn)

如失眠，心悸，健忘，食欲減退，倦怠乏力者為心脾兩虛。

虛煩不眠，潮熱盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)者，多為陰虛火旺

夜臥不安，噯氣腹脹，舌苔厚膩者，多為脾胃不和（胃不和則臥不安）。

夜眠不寧，膽怯心煩，口苦惡心，屬膽郁痰擾

心煩不寧，多夢(mèng)易醒，口舌生瘡，多為心火亢盛。

2.嗜睡（又稱“多眠”）：

是指以神疲困倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主入睡為其特征。多由痰濕困遏（è），清陽不升導(dǎo)致。

如嗜睡，肢體困重，苔膩脈滑，多為濕重

食后困倦，納呆乏力，多為脾氣虛（有高血脂的可能）

昏睡譫語，身熱，舌絳脈數(shù)者多為邪入心包，熱盛神昏之證。

問小兒

兒科古代稱為”啞科“，因?yàn)樾赫Z言表達(dá)能力有限，所以只能通過其親屬提供病情，問診時(shí)候除了一般問診內(nèi)容外，還應(yīng)該根據(jù)小兒的生理特點(diǎn)進(jìn)行詢問出生前后（包括孕育期和產(chǎn)褥期）的情況，如是否患過麻疹，水痘，做過哪些預(yù)防接種，是否與傳染病患者接觸，是否足月生產(chǎn)

出生時(shí)的情況，囟門閉合時(shí)間，走路，說話的遲早，采用的喂食方法，有無遺傳性疾病，父母的健康狀況等情況。

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明天繼續(xù)

問經(jīng)帶胎產(chǎn)：

1.問月經(jīng) ：應(yīng)注意詢問月經(jīng)的周期（多少天來一次月經(jīng)），經(jīng)期（來一次月經(jīng)持續(xù)幾天），月經(jīng)血量（多少），顏色（深淺），質(zhì)地（清稀或粘稠）及其他兼證。

月經(jīng)的正常情況 一般初潮年齡可在11-13歲，遲至18歲前后，月經(jīng)周期一般為28天左右，在25-35天之間，若無其他癥狀，也屬于正常。

經(jīng)期3天-5天，也有長達(dá)6-7天，每次月經(jīng)排血總量為50-100ml左右，經(jīng)色暗紅或紫紅，月經(jīng)開始時(shí)和結(jié)束時(shí)為淡紅色，質(zhì)地不稀不稠，無瘀血塊，無特殊氣味。絕經(jīng)期多位于49歲左右。

（1）問經(jīng)期：

若月經(jīng)周期提前一周以上稱為月經(jīng)先期

經(jīng)色鮮紅 質(zhì)稠 量多，屬熱

經(jīng)色淺淡，質(zhì)稀，量少 屬氣虛

月經(jīng)周期錯(cuò)后一周以上稱為月經(jīng)后期，也叫月經(jīng)延后。

經(jīng)血色淡質(zhì)稀，量少 屬血虛

色暗 有塊 量少 屬血寒

月經(jīng)周期前后不定，提前或錯(cuò)后一周以上，稱為月經(jīng)前后不定期，多為肝郁氣滯，肝失疏泄。

（2）問經(jīng)量：月經(jīng)量多，多因熱迫血妄行，氣虛失于固攝或瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)所致

月經(jīng)量少，多因血?？仗?，或寒凝血脈所致，

不再經(jīng)期范圍，月經(jīng)量大不止，或經(jīng)血淋漓不斷，稱為崩漏

月經(jīng)閉止三個(gè)月以上者（排除妊娠與哺乳期）稱為閉經(jīng)

（3）問經(jīng)色質(zhì)

經(jīng)色淡紅而稀，多為血虛，經(jīng)色鮮紅質(zhì)稠，多為血熱

經(jīng)色紫有血塊多為血瘀

2.問帶下  ：注意了解白帶量的多少，顏色，質(zhì)地，和氣味等

正常情況下，女性陰道內(nèi)有少量乳白色，無臭的分泌物，為生理性帶下，有滋潤陰戶的作用。

若白帶分泌過多或綿綿不絕及顏色異常，即為病理性帶下

帶下色白量多，清稀無味多為脾虛

帶下清冷稀薄，伴腰酸者為腎虛

帶下色黃，粘稠臭穢，多為濕熱

帶下赤白相間（色紅）多為肝經(jīng)郁熱

3.問胎產(chǎn)：

已婚婦女，平素月經(jīng)正常，突然停經(jīng)，而無其它病理表現(xiàn)者，脈象滑數(shù)沖和，為妊娠。

妊娠婦女出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐，甚至嘔吐不能進(jìn)食，為妊娠惡阻。

妊娠婦女小腹墜痛，腰酸見紅，為胎動(dòng)不安，多為流產(chǎn)先兆

產(chǎn)后惡露淋漓不盡，多為氣虛 血熱

血瘀導(dǎo)致沖任受損所致

產(chǎn)后惡露紫暗，小腹疼痛拒按，多為瘀血未凈

產(chǎn)后超熱紫涵，多為氣血兩虛。

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切診：中醫(yī)四診之末，包括脈診和按診（觸診），是醫(yī)生用手在人體表的一定部位進(jìn)行觸摸、按壓、探查脈象等方式來了解病情的一種診查方法。

一。脈診：又稱切脈，把脈，號(hào)脈

是醫(yī)生用手指指腹初觸按病人的脈搏探查脈象而了解機(jī)體狀態(tài)的診查方法。

持脈之道，非言可傳，非圖可狀；脈侯幽微，苦其難別，意之所解，口莫能宣。

脈象形成原理

人體血脈貫通全身，內(nèi)連臟腑，外達(dá)肌膚，氣血運(yùn)行，周流不息。所以脈象可以反應(yīng)全身臟腑的功能，氣血，陰陽的綜合信息。

（一）心 脈是形成脈象的主要臟器：

1.心臟搏動(dòng) ：在宗氣和心氣作用下，心臟一張一縮的規(guī)律搏動(dòng)，把血液注入到脈管內(nèi)以運(yùn)行于周身各處，故“心主血脈”，脈動(dòng)力源于心臟，脈搏是心功能的具體表現(xiàn)。

2.脈管的舒縮：脈是氣血運(yùn)行的通道，脈管有約束，控制，和推進(jìn)血液沿著脈管運(yùn)行的作用。

當(dāng)心把血液注入脈管內(nèi)，則脈管必定擴(kuò)張，然后通過自身的彈性收縮，壓迫血壓向前運(yùn)行。

（二）氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)

氣血是構(gòu)成人體組織和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。

血液的盈虧直接關(guān)系到脈象的大小。

氣屬陽主動(dòng)，血液的運(yùn)行依賴于氣的推動(dòng)作用，心搏的強(qiáng)弱和節(jié)律也賴于氣的調(diào)節(jié)

若氣血不足，則脈象細(xì)弱或虛軟無力

氣滯血瘀則脈象細(xì)澀不流利

陽氣過盛則血流搏擊脈管力量過大則出現(xiàn)洪大而數(shù)。

（三）其他臟腑與脈象的形成關(guān)系

脈象形成不僅與心脈氣血有關(guān)，同時(shí)與整體臟腑機(jī)能活動(dòng)都有關(guān)系。

如

肺主氣，司呼吸 ：

肺對(duì)脈的影響，體現(xiàn)在氣對(duì)血的運(yùn)行，統(tǒng)藏，調(diào)攝等作用。肺的呼吸運(yùn)動(dòng)是協(xié)調(diào)脈動(dòng)的重要因素。

一般呼吸平緩則脈象緩和，呼吸加快則脈搏也加快

故有“肺朝百脈”之說，是血氧交換的場(chǎng)所，即小循環(huán)，又名肺循環(huán)。

脾胃為氣血生化之源， 氣血的多少與脾胃運(yùn)化水谷精微的多少有關(guān)。氣血正常運(yùn)行而形成脈象，還依賴于脾氣的固攝，使血液不溢出脈外而在脈中運(yùn)行，故“脾主統(tǒng)血”。

肝藏血，具有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的作用，肝疏泄正常，則氣血調(diào)暢，經(jīng)脈通利。若肝失疏泄，也會(huì)導(dǎo)致氣血疏泄失調(diào)出現(xiàn)脈象的異常。

腎藏精，為元?dú)庵?，血液化生的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，是全身陰陽之根本，腎氣充足則脈搏重按不絕，尺脈有力，謂“有根”；若精血虧虛，虛陽浮越則脈象變浮，重按不應(yīng)，為“無根”，病情危重。

1.脈診部位 ：

臨床上主要運(yùn)用“寸口診法”，即醫(yī)生用自己的食指，中指，無名指指腹切按病人的掌后橈動(dòng)脈淺表部位。

寸口診脈法：將診脈部位分為“寸、關(guān)、尺”三個(gè)部位、

橈骨莖突處定為“關(guān)”，靠近手腕處為“寸”，靠近肘端的為“尺”

左右各三部，合而為六部脈。與臟腑分別相對(duì)應(yīng)

一般籠統(tǒng)而說：左手邊，寸關(guān)尺分別對(duì)應(yīng)“心、肝、腎”。右手邊，寸關(guān)尺分別對(duì)應(yīng)“肺、脾、命門”。

六部脈是切脈之門，是疾病之鏡，至為重要，如果離開了六脈部位，則病性，病位，病時(shí)之脈就無法探索了。

2.脈診方法：

切脈之前，應(yīng)先叫患者休息片刻，使氣血平靜，切脈時(shí)取坐位或仰臥位，手臂平伸與心臟處于同一水平線。手腕伸直，掌心向上，腕下墊脈枕，以使氣血通暢，醫(yī)生側(cè)坐或?qū)ψ?，左手切患者的左手脈，右手切患者的右手脈。

首先用中指按至橈骨莖突出的高骨，定位為“關(guān)”，食指再按關(guān)前部位為“寸”，無名指按關(guān)后部位為“尺”。三指呈弓形，指端平齊，以指腹按觸脈體。

切脈時(shí)，以三種指力進(jìn)行探查，輕輕的按在皮膚上 稱為“浮取”又名“舉”。

用中等指力按至肌肉為“中取”，又名“尋”。

重力按至筋骨為“沉取”，又名“按”

寸關(guān)尺三部，每部均有 浮、中、沉 三侯，三三為九，故合稱“三部九侯”

每次診脈 不應(yīng)少于一分鐘。

切脈要求：

切心脈宜重，切肺脈宜輕，切肝胃脈宜中，切腎脈宜沉。

倘若違反切脈要求，則病性，病位就很難切準(zhǔn)了。

3.脈診八要素：

包括脈搏的脈位、脈數(shù)、均勻度、脈長、脈寬、緊張度、流利度、脈力。

（1）脈位：

指脈搏跳動(dòng)顯現(xiàn)部位的深淺，脈位表淺屬于浮脈類。脈位深沉屬于沉脈類。

（2）至數(shù)：

指的是脈跳頻率的快慢。脈率快，為數(shù)脈（一息5-6至），脈率慢，為遲脈（一息三至）。脈跳少于4至為心動(dòng)過緩，多于5至為心動(dòng)過速，少于3至為心衰。三者均有缺血缺氧之狀。

（3）均勻度：

指脈動(dòng)節(jié)律的規(guī)則度，以及脈力大小的勻稱度

一般脈象的節(jié)律都是均勻的，只有少數(shù)脈象是脈率不齊或大小不同的如促脈，結(jié)脈，代脈等。（心律不齊）

（4）脈長：

是指脈搏應(yīng)指范圍的長短，也是脈搏顯現(xiàn)部位的長短

脈長者，超過寸尺的長度，屬于長脈類

脈短者，上下不滿寸尺或但見關(guān)部，寸尺不及者，屬于短脈類。

（5）脈寬：

是指脈搏應(yīng)指的橫向直徑，即手指感到脈搏在指下的粗細(xì)。

脈寬大屬于大脈類。脈細(xì)小屬于細(xì)脈類。

（6）緊張度：

指脈管的松弛與緊縮度，

脈管繃緊的有弦脈，緊脈；

脈管松弛有緩脈，濡脈。

（7）流利度：

指脈搏來后的血流通暢程度。

如滑脈，每次脈跳都是在指下流利通暢，有應(yīng)指圓滑，如珠在指下滾動(dòng)的感覺，而不同于數(shù)脈的頻率快而已

相對(duì)的，脈來艱澀而不流利則為澀脈。

（8）脈力：

指脈搏應(yīng)指的力量的強(qiáng)弱，力量強(qiáng)為實(shí)脈類，力量小為虛脈類。

脈象八要素的確立，為我們提供了規(guī)范統(tǒng)一的辨識(shí)，表述各種脈象的標(biāo)準(zhǔn)，每一種脈象的基本特征，均可以用八個(gè)脈象要素進(jìn)行全面分析。

（9）副脈（高級(jí)班教學(xué)內(nèi)容，在此只做了解）：

與傳統(tǒng)脈（主脈）相對(duì)而言，主脈即手腕橈動(dòng)脈寸關(guān)尺部位的長存脈跳，有病無病均存在；副脈是主脈的派生，它出現(xiàn)在主脈的周圍，或上或下，或左或右，或前或后。有病時(shí)顯現(xiàn)，無病時(shí)消失。但主副脈之間是相互聯(lián)系，相互依存的。如對(duì)臟腑疾病的反應(yīng)，副脈較多，主脈較少，猶如江河，往往主渠道通暢，淤塞干枯可能發(fā)生在支流。

不同的病癥，副脈的形狀，位置也不同。

一. 副脈上竄的“長形脈”有四個(gè)：

1.胸膜炎脈，在肺脈的上部左右兩側(cè)上竄4-5mm；

2.胃下垂脈，由胃脈頂端上竄，其上竄1mm,則下垂1cm（依此類推）；

3.膀胱炎脈，是由右腎脈頂端中心處上竄4-5mm；

4.前列腺炎脈，由膀胱脈左右兩側(cè)上竄4-5mm。

二.副脈下竄的“長形脈”有五個(gè)：

1.二尖瓣狹窄脈，在心脈下半徑的中心處下竄，長度約為4-5mm；

2.右心房肥大脈，在心脈上半徑右邊處向左上傾斜；

3.主動(dòng)脈硬化脈，在心脈中心線的左側(cè)，下竄約4-5mm；

4.高血壓脈，在心脈的下部左邊下竄4-5mm；

5.右肺有病，在肺脈的下部左側(cè)有條脈下竄，長約3-4mm；

三.副脈的“圓形脈”有四個(gè)：

1.膽囊炎脈，在肝脈的右上角，向上彈跳，則脈來五至（如為膽結(jié)石，則脈來四至）；

2.妊娠脈，在肝脈的上端中心，向上彈跳（如懷孕3-4個(gè)月左右，則該脈下移，左右滑動(dòng)，如孕5-6個(gè)月，則該脈消失）；

3.子宮內(nèi)膜炎脈，在肝脈上端尖上；

4.消化性潰瘍脈，在胃脈上半部左側(cè)，向上彈跳。

今天就講到這里

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：善診者，察色按脈，先別陰陽。微妙在脈，不可不察，察之有紀(jì)，從陰陽始。蓋陰陽者，天地之道，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，天地萬物無不有之，故診脈治病必法于陰陽。

陰陽相互對(duì)立：

如有浮既有沉，有大既有弱，有滑既有澀，有數(shù)既有遲，合之于病。則浮為表，沉為里，大為有余，弱為不足，滑為血多。澀為血少，數(shù)為腑，遲為臟。

陰陽相互制約：

如浮、大、動(dòng)、數(shù)、滑脈為氣之有余為陽，知其為陽勝則陰病。

沉、澀、弱、弦、遲脈為氣之不足為陰，知其為陰勝則陽病。

陰陽相互轉(zhuǎn)化：

浮為陽，如兼有大動(dòng)滑數(shù)之陽脈，是重陽，是陽勝則陰虛。

沉為陰，如兼有弱澀弦遲之陰脈，為重陰，必有陰勝則陽虛之病。

真正的脈診是要把中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論徹底的融入整個(gè)脈診過程，并非為簡單診出脈象而已。無論學(xué)習(xí)脈法，還是李氏全息湯或其他方藥都要認(rèn)真的學(xué)好中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論。

由于對(duì)脈象感覺與體會(huì)的差異，歷代醫(yī)家對(duì)常見病脈的分類和命名也存在差異。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載有21種脈象；《傷寒雜病論》中記載26種脈，《脈經(jīng)》記載24種，《景岳全書》僅記載16種脈，《瀕湖脈學(xué)》《三指禪》為27種脈，《脈理求真》記載30種，《辨證錄》則有38種之多。

柯琴言：自有《脈經(jīng)》以來，諸家繼起各以脈名取勝。泛而不切。漫無指歸，夫在診法取其約，于脈名取其繁，此仲景所云“馳競浮華，不固根本”是也，仲景立法，只在脈體上推求，不在脈名上分疏。

4.正常脈象

又稱“常脈”“平脈”，基本脈象是，三部有脈，一息四至（每分鐘約70-80次左右），不浮不沉，和緩有力，節(jié)律均勻。

但隨著年齡、性別、體重、氣候等影響，會(huì)有相應(yīng)的生理變化。如春季脈弦，夏季脈洪，秋季脈浮，冬季脈沉。

小兒脈象較快，老年人脈象較弱

瘦人多浮，肥人多脈沉（瘦人脈浮，因?yàn)樗钠は轮旧?，脈管相對(duì)靠外；肥人脈沉，因?yàn)樗钠は轮径?，脈管相對(duì)靠里；再有既然是脈浮和沉，身體體質(zhì)也偏向于此類疾病的易感；有瘦人多火，肥人多痰濕，浮脈為陽，沉脈為陰）

另外，運(yùn)動(dòng)，喝酒，勞動(dòng)，及情緒波動(dòng)都會(huì)引起脈象的變化，但這些都是暫時(shí)的，能夠自行恢復(fù)正常。這些不做病論。

5.病理脈象 與 主病

這些內(nèi)容在以后的講解里陸續(xù)介紹。今天就講到這里

疾病反應(yīng)于脈象的變化，叫病理脈象（簡稱：病脈），一般來說，除了正常生理變化范圍內(nèi)及個(gè)體生理特異變化之外的脈象，均屬病脈。

一.常見病脈

（1）脈位異常：

1.浮脈（陽）

特征：輕取即得，重按稍減而不空，舉之有余，按之不足。

浮脈可以理解為表淺位置的脈搏，形容為“浮如木在水中浮”“微風(fēng)吹起鳥背上的羽毛”。

其脈象特征為：脈管的搏動(dòng)在皮下較淺表部位，即位于皮下淺層。因此，用手指輕輕的按在橈動(dòng)脈處，即覺出脈搏的跳動(dòng)，辨認(rèn)浮脈的關(guān)鍵是“按之不足，舉之有余”。切脈時(shí)先浮取，即把手輕輕放在寸口皮膚上即得，然后加力中取，脈搏的力度明顯減輕，再加用力按取時(shí)則指下感覺模糊不清，然后將手指壓力減少，由按取恢復(fù)到中取，脈搏力量略增，再由中取改為浮取，將手指輕輕按在寸口，則脈搏力量就明顯增加，好像是“如水漂木”的樣子，即把木頭放在水里，浮在水面，隨水漂流，可是你只要用手稍用力一按，則沉沒于水中，若用手指稍用力一按，則沉沒于水中，若手指壓力漸減，則水中之木逐漸顯露，木塊的浮力有上頂之感，減其手指壓力，木塊就明顯的浮出水面，這就形象的描繪了浮脈的舉之有余，按之不足。

臨床意義：一般主表證（外感病：如感冒等，也代表溫病衛(wèi)分證。）

浮脈脈位向上靠外屬陽，為陽脈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱“毛脈”。瘦人肌薄而見浮脈，夏秋脈象偏浮，都屬于正常變化。

表證見浮脈是驅(qū)邪外出的表現(xiàn)。外邪侵襲人體，正氣抗邪于外，人體氣血趨向于肌表，脈氣也鼓動(dòng)于外，產(chǎn)生浮脈。

邪盛而正氣不虛見脈浮而有力（表實(shí)）；

邪盛正氣虛弱則脈浮而無力（表虛）。

浮脈各部主?。?/p>

浮脈為陽表病居，寸浮頭痛眩生風(fēng)，或有風(fēng)痰聚在胸，關(guān)上土衰兼木旺，尺中溲溲便不通。

診脈分寸、關(guān)、尺三部，分別體察人體上、中、下三焦病變。

寸部見浮脈多主上焦病變，如頭痛，眼花，或見風(fēng)痰聚積于胸中；關(guān)部見浮脈多主木旺乘土，肝旺脾虛之證；而尺部見浮脈則可見小便不利，大便不通之病。

相似脈的對(duì)比：

浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤，革脈形如按鼓皮，散似楊花無定蹤。

（1）芤（kōu）脈（陽中陰）:

特征：浮大中空，如按蔥管。

芤脈特點(diǎn)是應(yīng)指浮大而軟，按之上下或兩邊實(shí)而中間空。說明芤脈脈位偏浮，形大，勢(shì)軟而中空，是脈管內(nèi)血容量減少，充盈不足，緊張度低下的一種狀態(tài)。

臨床意義：常見于突然大失血 傷陰之際。

慢性失血或月經(jīng)淋漓不盡日久，體質(zhì)雖差，但不會(huì)見到芤脈，這是我們需要掌握清楚的。

芤脈各部主病：

寸芤瘀血在胸中，關(guān)里逢芤腸胃癰。尺部見芤多下血，血淋血痢漏崩中。

芤脈見于左寸部主胸有淤血，芤見于關(guān)部主腸癰（如闌尾炎），芤見于尺部主下部出血，如血淋，痢疾膿血，崩漏。

血淋即小便澀痛有血。崩漏指不在經(jīng)期的陰道大量出血或出血淋漓不斷之病癥。

由于崩漏，外傷性大出血等突然出血過多時(shí)，血量驟然減少，無以充脈，或因劇烈嘔吐腹瀉導(dǎo)致津液大傷，血液不得充盈故脈管中空，陰血不能維系陽氣，而陽氣浮散，虛火上炎故脈見浮大。

若失血傷津過久，血管收縮，或經(jīng)輸血補(bǔ)液等方式使得陰液得到補(bǔ)充，增加血容量，則可不再出現(xiàn)芤脈。

（2）革脈（陰）：

特征：浮而博指，中空外堅(jiān)，如按鼓皮。

革脈的特點(diǎn)是，浮取感覺脈管搏動(dòng)，范圍較大并且堅(jiān)硬，有搏指感，但重按則乏力，有豁然而空的感覺，因?yàn)榍∷埔灾赴磯汗钠ど系耐饧眱?nèi)空之狀。

革脈與芤脈雖均有按之豁然中空之感，但革脈為浮弦而硬，如按鼓皮，張仲景說：弦而芤。芤脈則如按蔥管。

臨床意義：多見于半產(chǎn)或亡血，失精，漏下日久之證。

婦人見革脈主要與半產(chǎn)與崩漏，男子見革脈主營血不足和夢(mèng)遺失精。

精血耗傷，脈管不充，正氣不固，氣無所戀而浮越于外，以致脈來浮大博指，外急內(nèi)空，恰似繃緊的鼓皮，為產(chǎn)生革脈。

（3）散脈（陰）：

特征：浮取散漫，中侯似無，沉侯不應(yīng)，并常伴有脈動(dòng)不規(guī)則，時(shí)快時(shí)慢而不均勻，但無明顯停歇，或脈力往來不一致。故散脈為浮而無根之脈，形容為“散似楊花無定蹤”

臨床意義：

多見于元?dú)怆x散，臟腑經(jīng)氣衰微，尤其是心腎之氣將絕的危重病證。

人體氣血衰微，精氣枯竭，陰不斂陽，陽氣離散，脈氣不能內(nèi)斂，渙散不收，無力鼓動(dòng)脈搏，以致浮大無根，至數(shù)不均，而成為散脈。

散脈各部主病：

左寸心悸右寸汗，溢飲肌腫左關(guān)散，右關(guān)軟散足下腫，散居兩尺魂應(yīng)斷。

散脈見于左寸主心悸心慌，見于右寸則為汗證，散脈見于左關(guān)，主溢飲（肌膚水腫），散脈見于右關(guān)主足背踝部腫脹，散脈見于兩尺部，則主臟氣將絕，生命垂危之證。

辨別總結(jié)：

浮脈， 芤脈，革脈，散脈 ：

四種脈象均位置表淺輕取皆可觸及。

不同的是

浮脈舉之有余，按之不足但不空，脈形不大不小。

芤脈浮大無力，中間獨(dú)空，如按蔥管；

革脈是浮取弦大博指，外急中空，如按鼓皮；

散脈是浮而無根，脈率不齊，脈力不勻，但無停歇。

今天課程就講到這里。

大家好好體會(huì)，多多實(shí)踐！

2.沉脈（陰）：

特征：輕取不應(yīng)，重按乃得。舉之不足，按之有余。

沉脈顯現(xiàn)的部位較正常脈要深，故可理解為“深脈”，其脈象特點(diǎn)為脈管搏動(dòng)的部位在皮肉之下靠近筋骨之處，因此用輕指按觸不能察覺，用中等指力按觸搏動(dòng)也不明顯，只有在用重指力按才能感覺到脈搏的跳動(dòng)。這是因?yàn)槌撩}脈氣沉，脈搏顯現(xiàn)部位深沉所致。

臨床意義：多見于里證。有力為里實(shí)，無力為里虛。

沉脈為陰脈，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為“石脈”，肥人脂厚，脈管深沉故多脈沉；冬季氣血收斂，脈象也偏沉；有人兩手六脈皆沉細(xì)而無臨床表現(xiàn)者，均視為平脈，不做病理論。

病理性沉脈的形成，主要原因有二，一是邪實(shí)內(nèi)郁，正氣尚足，邪正相爭于里，導(dǎo)致氣滯血瘀，陽氣阻遏，不能鼓動(dòng)脈氣于外，故脈沉而有力，可見于氣滯、血淤、痰飲、食積等病癥；

二為氣血不足，或陽氣虛少，無力升舉鼓動(dòng)，故脈沉而無力，可見于各臟腑的虛證。

沉脈各部主?。?/p>

寸沉痰郁水停胸，關(guān)主中寒痛不通，尺部濁遺并瀉痢，腎虛腰及下焦痛。

寸部的沉脈可見水停于胸，關(guān)部沉脈可見脾胃寒凝氣滯，尺部沉脈可見淋濁、遺尿、瀉痢，也可見于腎精氣不足所致的腰痛。

相似脈鑒別：

如石投水脈為沉，筋骨之間軟滑勻，牢位常居沉伏間，伏脈推筋著骨尋。

（1）伏脈（陰）：

特征：重按推筋著骨始得，甚則暫伏不顯。

伏為深沉與伏匿之象，伏脈的脈象特點(diǎn)是脈管搏動(dòng)的部位比沉脈更深，隱伏于筋下，附著于骨上。因此，脈診時(shí)，浮取、中取均不應(yīng)，需要重指力直接按至骨上，然后推動(dòng)筋肉才能觸及脈動(dòng)，甚至伏而不見。

臨床意義：常見于邪閉、厥病和痛極的患者

伏脈多為邪氣內(nèi)伏，不得宣通所致。邪氣閉塞，氣血凝結(jié)，乃正氣不能宣通，脈管潛伏不顯，但必伏而有力，多見于暴病。如邪實(shí)內(nèi)伏，氣血阻滯所致氣閉、熱閉、痰閉等。

危重病癥的伏脈，與血管病變?cè)斐傻臒o脈癥不同。無脈癥往往發(fā)生于肢體的某一局部，出現(xiàn)相應(yīng)的肢體無脈，而其他部位的脈象可正常。

伏脈各部主病：

食郁胸中雙寸伏，欲吐不吐?；璩粒?dāng)關(guān)腹痛困沉沉，尺見疝疼欲破腹。

伏脈見與兩寸，主食郁胸中，癥狀見想吐而吐不出來，昏沉難受；

伏脈見于關(guān)上，主腹痛身體困重；

伏脈見于尺部，則主疝氣疼痛劇烈如肚子裂開一樣。

（2）牢脈（陰中陽）：

特征：沉取實(shí)大弦長，堅(jiān)牢不移。牢者，身居于內(nèi)，堅(jiān)實(shí)牢固之意。

牢脈的脈象特點(diǎn)是脈位沉，脈形長，脈勢(shì)實(shí)大而弦。牢脈輕取、中取均不應(yīng)。沉取始得，但搏動(dòng)有力。勢(shì)大形長，為 沉、弦、大、實(shí)、長 五種脈象的復(fù)合脈。

牢脈是比沉脈還需要加重壓力重按才能取得的脈象，所以稱它似沉似伏，是說明牢脈的部位。稱它為實(shí)大弦長，是說明牢脈的形體。

臨床意義：多見于陰寒內(nèi)盛，疝氣瘕積之實(shí)證。

牢脈主沉寒里實(shí)的疾病，一般來說是屬于邪氣有余的病癥，肝氣郁而寒邪盛，脾陽虛不能運(yùn)化而成腹痛且寒，這時(shí)多能出現(xiàn)牢脈。

邪氣牢固，而正氣未衰者，如陰寒內(nèi)積，陽氣沉潛于下，或氣血瘀滯，凝結(jié)成癥積而固結(jié)不移，在脈象上則表現(xiàn)為沉弦實(shí)大的牢脈。

若失血，陰虛等久病體虛患者反見牢脈，則是脈證相逆的危重病癥。

相似脈辨別：

沉脈，伏脈，牢脈：

三種脈象的脈位均在皮下深層，故輕取不應(yīng)。

不同的是沉脈重按乃得，不必推筋著骨；伏脈較沉脈位置更深，須推筋著骨始得，甚則暫時(shí)伏而不見；

牢脈比沉脈還沉，似沉似伏，實(shí)大而長，微弦，堅(jiān)牢不移。

今天就講到這里

脈律異常：

1.遲脈：

特征：脈來遲緩，一息不足四至（相當(dāng)于每分鐘脈搏在60次以下）。遲脈的脈象特點(diǎn)是脈管搏動(dòng)的頻率次數(shù)小于正常脈率。

一般遲脈比較容易辨認(rèn)，病人或健康人在平靜時(shí)，其一呼一吸之間，診得脈搏跳動(dòng)只有3至，就稱為遲脈。

當(dāng)出現(xiàn)遲脈，就說明氣血運(yùn)行不暢，可能因陽氣虛衰，寒邪痹阻，氣機(jī)不暢導(dǎo)致，也可能是由于郁滯而成，如痰郁，食郁，氣郁，火郁等，凡有形的物質(zhì)滯留不行皆可造成遲脈。

臨床意義：多見于寒證。遲而有力為實(shí)寒，遲而無力為虛寒。也見于邪熱結(jié)聚之實(shí)熱癥。

脈管的搏動(dòng)源于血流，而血的運(yùn)行有賴于陽氣的推動(dòng)。當(dāng)寒邪侵襲人體，困遏陽氣或陽氣受損，均可導(dǎo)致心動(dòng)緩慢，氣血凝滯，脈流不暢，使脈來遲緩。

若為陰寒內(nèi)盛而正氣不衰的實(shí)寒癥，則脈來遲而有力；若心陽不振，無力鼓動(dòng)氣血，則脈來遲而無力。

陽明腑實(shí)證多因邪熱亢盛與糟粕相搏，皆為燥屎，阻塞腸道，腑氣壅塞不通，氣血運(yùn)行受阻，脈道不利，故必遲而有力。所以遲脈不可一概認(rèn)為是寒，一定要脈證相參。

此外，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)過鍛煉的人，在靜息狀態(tài)下買來遲而和緩，正常入睡后，脈率較慢，均屬于生理性遲脈。

遲脈各部主?。?/p>

寸遲必是上焦寒，關(guān)主中寒痛不堪，遲是腎虛腰腳重，溲便不禁寒疝痛。

寸部見遲脈多主上焦寒性病變，關(guān)部見遲脈多主脾胃失調(diào)，脘腹冷痛；尺部見遲脈多主腎虛腰酸腿軟，兩足沉重?zé)o力，或見于二便失禁或寒疝作痛的下焦病變。

相似脈鑒別。

緩脈比遲脈的至數(shù)略快一些，緩脈是舒緩調(diào)勻的，有從容和緩之象。

特征：緩脈分為兩類，一是脈來和緩，一息約為四至（每分鐘60-70次），應(yīng)指均勻，是脈有胃氣的表現(xiàn)，稱為平緩，多見于正常人。為正常緩脈。二是脈來怠緩無力，縱遲不鼓的病脈。

緩脈的脈象特點(diǎn)是脈搏跳動(dòng)不快不慢，從容和緩稍慢于正常而略快于遲脈。

臨床意義：多見于濕病，脾胃虛弱，氣血不足，則脈管不充，也無力鼓動(dòng)，其脈必見怠緩縱遲之象。濕性粘滯，阻遏脈管，氣機(jī)被困，則脈來雖緩，必見怠慢不振，脈管遲緩。若有病之人，脈轉(zhuǎn)和緩，是正氣漸復(fù)之征，疾病將愈。

緩脈各部主?。?/p>

寸緩風(fēng)邪項(xiàng)背拘，關(guān)為風(fēng)眩胃家虛，尺緩腹瀉或便秘，或是蹣跚足無力。

寸部緩脈主外感風(fēng)邪而導(dǎo)致頸項(xiàng)脊背拘急不利，關(guān)部緩脈主肝經(jīng)不利的眩暈或脾胃虛弱，尺部緩脈可見脾腎陽虛的泄瀉或大腸津虧的便秘，也可見于肝腎不足的足膝酸軟無力，行走蹣跚。

數(shù)脈：

特征：脈來急促，一息6至。

數(shù)脈的脈象特點(diǎn)是脈率較正常為快，脈搏約每分鐘90-120次之間（嬰兒除外）

臨床意義：多見于熱癥，是邪熱迫使血液在脈管內(nèi)流動(dòng)急迫的表現(xiàn)。也見于里虛證。

實(shí)熱內(nèi)盛 或外感病邪熱亢盛，正氣不衰，邪正交爭，氣血受邪熱鼓動(dòng)而運(yùn)行加速，則見脈數(shù)而有力， 往往熱勢(shì)越高脈搏就越快。

病久陰虛，虛熱內(nèi)生也可使氣血運(yùn)行加快，且因陰虛不能充盈脈道，而脈體細(xì)小，故陰虛者可見脈細(xì)數(shù)無力。

另外，數(shù)脈還可以出現(xiàn)氣血不足的虛證，尤其是心氣不足，心血不足的病癥。心主血脈，主要依賴于心氣的推動(dòng)，若人體氣血虧虛，為滿足身體各個(gè)臟腑組織的血液供應(yīng)，心氣勉其力而行之，則表現(xiàn)為心動(dòng)變快，脈率增快，但必?cái)?shù)而無力。

若為陽虛陰盛，逼陽上浮；或陰血虧甚，無以斂陽，而致陽氣外越，也可見數(shù)而無力之脈，此即“暴數(shù)者多外邪，久數(shù)者必虛損”之謂。總之，數(shù)脈主病較廣，表里寒熱虛實(shí)皆可見之。不可一概作熱論。

數(shù)脈各部主?。?/p>

寸數(shù)咽喉口舌瘡，吐血咳 嗽肺膿瘍，當(dāng)關(guān)胃火兼肝火，尺數(shù)必是虛火旺。

寸部數(shù)脈主上焦病變，可見咽喉腫痛，口舌生瘡，或因肺熱膿瘍而出現(xiàn) 咳 嗽、咯血。關(guān)部見數(shù)脈主胃火和肝火。而尺部數(shù)脈多主陰虛火旺，治療以滋陰降火為主。

相似脈：

疾脈：脈來急速，一息七八至，這種脈是在細(xì)小的基礎(chǔ)上，比數(shù)脈既快又細(xì)小。相當(dāng)于脈搏的每分鐘120次以上。

臨床意義：多見于陽極陰竭，元?dú)庥撝C。

若疾而有力，按之愈堅(jiān)，為陽亢缺少制約之象，可見于外感熱病之熱極時(shí)；若脈疾而弱，按之多不鼓指，多為虛陽外越，元?dú)庥撌谷弧?/p>

疾脈給人的感覺是無神，搖晃，不穩(wěn)定。疾脈見于久病氣血虧損之人，脈虛弱無力，按之若有若無，這確是元?dú)鈱⒚摰奈Ｏ?。但若見于新病且按之有力者，就要?xì)審病因，從本治療，不要一概認(rèn)為是虛證或元?dú)庥摰奈Ｏ蟆?/p>

今天就講到這里了

脈力異常：

1.虛脈：

三部脈舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無力脈的統(tǒng)稱。

虛脈的脈象特點(diǎn)是脈搏搏動(dòng)力量軟弱，寸關(guān)尺三部，浮中沉三候均無力。是脈管的緊張度減弱，脈管內(nèi)充盈度不足的狀態(tài)。

臨床意義：見于虛證，多為氣血兩虛。

氣虛無力推動(dòng)血行，搏擊力弱故脈來無力；氣虛不斂則脈管松弛，故按之空豁；

血虛不能充盈脈管，則脈細(xì)無力。遲而無力多為陽虛，數(shù)而無力多為陰虛。

虛脈各部主病：

血不榮心寸口虛，關(guān)中胃脹食難舒，尺部虛弱主腎虛，骨蒸萎痹精血傷。

寸部虛脈可主陰血不足，血不養(yǎng)心；關(guān)部虛脈可因脾胃虛損，飲食難化。尺部虛脈主陰虛骨蒸潮熱，精血內(nèi)傷或肢體萎軟無力，甚至癱瘓

弱脈

特征：沉細(xì)無力而軟。弱脈的脈象特點(diǎn)是位置沉，形細(xì)，勢(shì)軟。

弱脈之細(xì)非細(xì)脈那樣細(xì)如線，而是說弱脈不寬，比較細(xì)軟一些，輕取摸不著，必須重按才能切得，所以說：若乃軟之沉者，弱主筋，沉主骨?！睹}經(jīng)》認(rèn)為弱脈的形象是“極軟而沉細(xì)，按之乃得，舉手無有。”

臨床意義：多見于陽氣虛衰，氣血俱虛。

脈為血之府，陰血虧少，不能充其脈管。故，脈形細(xì)??；陽氣衰少，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，脈氣不能外鼓，則脈位深沉，脈勢(shì)軟弱。

弱脈各部主病：寸弱陽虛病可知，關(guān)為胃弱與脾衰，欲求陽陷陰虛病，須在兩尺細(xì)推尋。

弱脈見于寸部，主陽虛之病；弱脈見于關(guān)脈，主脾胃虛弱；如在診斷陽陷陰虛之病時(shí)，必須在尺部脈上仔細(xì)推尋診察。

2.實(shí)脈：

特征：三部脈充實(shí)而有力，其勢(shì)來去皆盛，應(yīng)指有力。是有力脈象的總稱。

實(shí)脈的脈象特點(diǎn)：脈搏搏動(dòng)有力：寸關(guān)尺三部，浮中沉三侯均強(qiáng)有力量，脈管寬大。

臨床意義：多見于實(shí)證，也可見于正常人。

邪氣亢盛而正氣不衰，邪正相搏，氣血壅盛，脈管內(nèi)充盈度增高，脈管呈緊張狀態(tài)，故脈來充實(shí)有力。

若久病虛證見實(shí)脈，是脈證相反的反常脈象。久病之人，正氣虛衰，脈當(dāng)虛弱，若脈反實(shí)，為邪氣盛，正氣虛的表現(xiàn)，難治。

實(shí)脈也可見于正常人，必兼和緩之像，且無病癥表現(xiàn)。一般兩手六部脈均實(shí)大，稱為六陽脈，是氣血旺盛的表現(xiàn)。

實(shí)脈各部主病：寸實(shí)應(yīng)知面熱風(fēng)，咽痛舌強(qiáng)氣結(jié)胸，當(dāng)關(guān)脾熱腹脹滿，尺實(shí)腰痛腸不通。

寸部實(shí)脈主頭面部風(fēng)熱，見咽喉腫痛，舌體僵硬或氣結(jié)于胸；關(guān)部實(shí)脈主脾胃蘊(yùn)熱和脘腹脹滿，尺部實(shí)脈可見腰痛或大便不通。

今天就講到這里

（四）脈寬異常： 

1.洪脈： 

特征：脈體寬大，充實(shí)有力，來盛去衰，狀如波濤洶涌。 

洪脈的脈象特點(diǎn)主要表現(xiàn)在脈搏顯現(xiàn)的部位，形態(tài)，氣勢(shì)三方面。 

脈體寬大，脈動(dòng)部位表淺，指下有力。 

由于脈管內(nèi)的血流量增加，且充實(shí)有力，跳動(dòng)時(shí)有浮，大，強(qiáng)的特點(diǎn) 如波峰高大的波濤，洶涌盛滿。 

充實(shí)而有力，即所謂的“來盛”，脈搏漸落時(shí)如落下的波濤，較來時(shí)勢(shì)緩力弱，所謂“去衰”，但其脈勢(shì)仍較正常脈為甚。 

臨床意義：多見于陽明氣分熱盛 

洪脈為陽脈，在時(shí)應(yīng)夏，夏令陽氣亢盛，膚表開泄，氣血向外，故脈勢(shì)稍現(xiàn)洪大，為夏令之平脈，為正?，F(xiàn)象。 

洪脈多見于外感熱病的中期，即陽明氣分熱盛證。此時(shí)邪熱亢盛，充斥內(nèi)外，且正氣不衰而奮起抗邪，邪正劇烈交爭氣盛血涌，脈管擴(kuò)大，故脈大充實(shí)有力。 

洪脈各部主?。?nbsp;

寸洪心火上焦炎，肺脈洪時(shí)金不堪。肝火胃虛關(guān)內(nèi)查，腎虛陰火尺中看。 

左寸脈（心脈）見洪脈，多見心火上炎，如咽干喉痛，口舌生瘡等。 

右寸脈（肺脈）見洪脈，多見于肺火熾盛，咳喘氣逆，胸痛咯血等。 

若肝火熾盛，脾胃津傷，兩關(guān)部多見洪脈。 

腎精虧損，陰火不斂藏，兩尺部可見洪脈。 

總之，寸關(guān)尺三部只要出現(xiàn)洪脈，多半是由火熱亢盛的病變導(dǎo)致。 

大脈：

特征：脈體寬大，但無脈來洶涌之勢(shì)。大脈的特點(diǎn)為寸口三部皆大而和緩從容。

體格健壯的健康人也可見到。

疾病中若脈大，則提示病情加重，故《內(nèi)經(jīng)》曰：大則病進(jìn)。

脈大而數(shù)實(shí)者為邪實(shí)，脈大而無力者為正虛。

細(xì)脈：

特征：脈細(xì)如線，但應(yīng)指明顯。

細(xì)脈的脈象特點(diǎn)是脈道狹小，指下尋之往來如線，應(yīng)指明顯，但按之不絕，應(yīng)指起落明顯。

臨床意義：多見于氣血兩虛，濕邪為病

陰血虧虛不能充盈脈管，氣虛則無力鼓動(dòng)血行，導(dǎo)致脈管的充盈度減小，故脈來細(xì)小而無力。濕性重濁粘滯阻遏氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢而導(dǎo)致脈體細(xì)小而緩。

微脈：

特點(diǎn)，極細(xì)而軟，按之欲絕，若有若無。

微脈的脈象特點(diǎn)是脈形極細(xì)小。脈勢(shì)極細(xì)弱，輕取不見，重按起落不明顯。似有似無

臨床意義：多見于氣血大虛，陽氣衰微

營血大虛，脈管失充則脈細(xì)；陽氣衰微， 鼓動(dòng)無力則脈弱，故脈弱，按之欲絕，似有似無。

臨床上以心腎陽氣衰微較為多見，久病脈微是正氣將絕，新病脈微主陽氣暴脫。

（五）脈長異常：

1.長脈：

特征：首尾端直，超過本位，長脈的脈象特點(diǎn)是脈搏的搏動(dòng)范圍顯示較長，超過寸關(guān)尺三部。

臨床意義：常見于陽證，熱證，實(shí)證，也可見于平人。

若陽亢，熱盛，痰火內(nèi)蘊(yùn)，正氣不衰，使氣血壅盛，脈管充實(shí)而致脈搏動(dòng)長，超過寸尺，如循長竿之狀。

正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣充盈有余，故搏擊只是過于本位，可見到柔和之長脈，為身體強(qiáng)壯之象征

老年人兩尺脈長而滑實(shí)多長壽。

《內(nèi)經(jīng)》說：長則氣治。說明長脈也是氣血充盛，氣機(jī)調(diào)暢的反應(yīng)。

2.短脈：

特征：首尾具短，常只顯于關(guān)部，而寸尺兩部多不明顯

短脈的脈象特點(diǎn)是脈搏搏起的范圍較小，脈體不如平脈長，脈動(dòng)不滿本位，多在關(guān)脈應(yīng)指明顯，寸尺兩部常不能觸及。

臨床意義：多見于氣虛或氣郁。

《內(nèi)經(jīng)》說：短則氣病。心氣虧虛，無力鼓動(dòng)血行，則氣血不僅難以達(dá)到四肢末端，也不能充盈脈道，致使寸口脈搏短小且無力。

氣滯血瘀或痰凝食積，致使氣機(jī)阻滯，脈氣不能伸展而見短脈者，必短澀而有力。

故短而有力為氣郁，短而無力為氣虛。

（六）脈流利度異常：

1.滑脈

特征：往來流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠。

滑脈的脈象特點(diǎn)，是脈搏形態(tài)應(yīng)指圓滑，如圓珠流暢的由尺部向寸部滾動(dòng)，浮中沉取皆能感到。

臨床意義：多見于痰濕，食積，實(shí)熱等證，也可見于青壯年和妊娠期婦女，后二者皆屬正常。

痰濕留聚，飲食積滯，邪氣充漬脈道，鼓動(dòng)脈氣，故脈見圓滑流利?；馃嶂安把?，血行加速，則脈搏滑利但必兼數(shù)。

滑而和緩之脈為平人之脈。多見于青壯年。張景岳說：若平人脈滑而沖和，此是榮衛(wèi)充實(shí)之佳兆。

育齡婦女見脈滑而停經(jīng)，應(yīng)考慮妊娠，若過于滑大則為有病。

動(dòng)脈：

特征：見于關(guān)部。滑數(shù)有力。動(dòng)脈的脈象特點(diǎn)是具有短、滑、數(shù)三種脈象的特點(diǎn)

其脈搏搏動(dòng)部位在關(guān)部明顯，應(yīng)指如豆粒搖動(dòng)，故《脈經(jīng)》云：動(dòng)脈見于關(guān)上，無頭尾，大如豆，厥厥然動(dòng)搖。

臨床意義：常見于驚恐，疼痛等癥。

驚則氣亂，痛則氣結(jié)，陰陽不和，氣血阻滯，

故因驚，因痛致使陰陽相搏，氣血運(yùn)行紊亂，脈行則躁動(dòng)不安，則出現(xiàn)滑數(shù)而短的動(dòng)脈。

2.澀脈

特征：形細(xì)而行遲，往來艱澀不暢，脈勢(shì)不勻。

澀脈的脈象特點(diǎn)是脈形較細(xì)，脈勢(shì)滯澀不暢，如“輕刀刮竹”；至數(shù)較緩而不勻，脈力大小也不均勻，呈三五不調(diào)之狀。

三五不調(diào)，即指脈律參差錯(cuò)雜，不均勻。

臨床意義：多見于氣滯血瘀 和精傷血少。

氣滯血瘀，邪氣內(nèi)停，阻滯脈絡(luò)，血脈被遏。以致脈氣往來艱澀，此系實(shí)邪內(nèi)盛，正氣未衰，故脈澀而有力。

精血虧少，津液耗傷，不能充盈脈管，久而脈管失去濡潤，血行不暢，以致脈氣往來艱澀而無力。

總之，脈澀而有力，為實(shí)證。脈澀而無力者，為虛證。

（七）脈緊張度異常

1.弦脈

特征：端直以長，如按琴弦。

弦脈的脈象特點(diǎn)是脈形端直而似長，脈勢(shì)較強(qiáng)，脈道較硬，切脈時(shí)有挺然指下，直起直落的感覺，故形容為“從中直過”“挺然于指下”。氣弦硬程度隨病情輕重而不同，輕則如按琴弦，重則如按弓弦，甚至如循刀刃。

肝主筋，脈道的柔軟，弦硬與筋之弛緩、強(qiáng)勁之性相同，肝病多郁滯，肝氣失于條達(dá)則脈多弦勁，故稱弦脈“在臟應(yīng)肝”，多主肝膽病變。

寒熱諸邪，痰飲內(nèi)停，情志不遂，疼痛等，均可使肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血?dú)馐諗坎簧?，脈管失去柔和之性，彈性降低，緊張度增高，故脈來強(qiáng)硬而為弦。，并隨邪氣性質(zhì)不同而為弦緊，弦數(shù)或弦滑脈等。

虛勞內(nèi)傷，中氣不足，肝木乘脾土，或肝病及腎，陰虛陽亢，也可見弦脈，但應(yīng)為弦緩或弦細(xì)。如脈弦勁如循刀刃，為元?dú)庖褦。《嚯y醫(yī)。

《脈決刊誤》說：弦而軟，其病輕；弦而硬，其病重。是以脈中胃氣的多少來衡量病情輕重的經(jīng)驗(yàn)；臨床有一定意義。

弦脈應(yīng)于春季，春季平人脈象也多稍弦，是由于初春陽氣主浮而天氣猶寒，脈管稍帶斂束，故脈如琴弦直端直而挺然，此為春季之平脈。

健康人中年之后，脈也兼弦，老年人脈多弦硬，為精血衰減，脈道失于濡潤而缺乏彈性的征象。

朱丹溪指出“脈無水而不軟也” ，經(jīng)云：年四十而陰氣自半，故隨年齡增長，脈象失其柔和之性而變弦，屬于生理性退化表現(xiàn)。

緊脈：

特征：繃急彈指，狀如牽繩轉(zhuǎn)索。緊脈的脈象特點(diǎn)是脈勢(shì)緊張有力，堅(jiān)搏抗指，脈管的緊張度，力度比弦脈高，其指感比弦脈更加繃急有力。且有旋轉(zhuǎn)攪動(dòng)或左右彈指的感覺，但脈體較弦脈柔軟。

臨床意義：見于實(shí)寒證，疼痛，和食積等

寒為陰邪，主收引凝泣，困遏陽氣。寒邪侵襲機(jī)體，則脈管收縮緊束而拘急，正氣未衰，正邪相爭劇烈，氣血向外沖擊有力，則脈來繃急而搏指，狀如切繩，故主實(shí)寒證；寒邪侵襲，陽氣被困而不得宣通，氣血凝滯而不通，不通則痛。

濡脈：

特征：浮細(xì)無力而軟。濡脈的脈象特點(diǎn)是位浮，形細(xì)，勢(shì)軟。其脈管搏動(dòng)的部位在淺層，形細(xì)而軟，如絮浮水，輕取即得，重按不顯，故又稱軟脈。

臨床意義：多見于虛證和濕困。

多見于崩漏，失精，泄瀉，自汗，喘息等病癥而致精血陽氣虧虛之人

脈管因氣虛而不斂，無力推動(dòng)血行，形成松弛軟弱之勢(shì)；

精血虛而不榮于脈，脈管不充，則脈行細(xì)小而應(yīng)指乏力

濕困脾胃，阻遏陽氣，脈氣不振，也可以出現(xiàn)濡脈。

（八）脈律異常

1.促脈：

特征：脈來數(shù)而時(shí)有一止，止無定數(shù)。促脈的脈象特點(diǎn)是脈來比較快且有不規(guī)則的歇止。

臨床意義：多見于陽盛實(shí)熱，氣血痰食積滯，也見于臟器衰微

陽邪亢盛，熱迫血行，心氣亢奮，故脈來急數(shù)；

熱灼陰津則津血衰少，心氣受損，脈氣不相接續(xù)，故脈來有歇止。

氣滯血淤痰飲食積等有形實(shí)邪阻滯

脈氣接續(xù)不及，也可形成間歇

兩者均為邪氣內(nèi)擾，臟氣失常導(dǎo)致。故脈來促而有力。

若因真元衰憊，心氣衰敗，虛陽浮動(dòng)，也可脈氣不相順接而見促脈，但必促而無力。

正常人因情緒激動(dòng)，過勞，酗酒，飲用濃茶等偶見促脈屬正常。

2.結(jié)脈：

特征：脈來緩慢，時(shí)有中止，止無定數(shù)、

《脈經(jīng)》曰：結(jié)脈往來緩，時(shí)一止復(fù)來。

《診家正眼》：遲滯中時(shí)見一止。

故結(jié)脈的脈象特點(diǎn)是脈來遲緩，脈律不齊，有不規(guī)則的歇止。

臨床意義：多見于陰盛氣結(jié)，寒痰血瘀，也可見于氣血虛衰。

陰寒偏盛則脈氣凝滯，故脈率緩慢，氣結(jié)，痰凝，血瘀等積滯不散，心陽被抑，脈氣阻滯而失于宣暢，故脈來緩慢而時(shí)有一止，且結(jié)而有力。

若久病氣血虛弱，尤其是心氣，心陽虛衰，脈氣不續(xù)，故脈來緩慢而時(shí)有一止，且為結(jié)而無力。

正常人因情緒激動(dòng)，過勞，酗酒，飲用濃茶等偶見結(jié)脈屬正常。

3.代脈：

特征：脈來一止，止有定數(shù)，良久方還。

代脈的脈象特點(diǎn)是脈律不齊，表現(xiàn)為有規(guī)則的歇止，歇止的時(shí)間較長。

臨床意義：見于臟氣衰微，疼痛，驚恐，跌撲損傷等病癥。

臟氣衰微，元?dú)獠蛔?，以致脈氣不相接續(xù)，故脈來時(shí)有中止，止有定數(shù)，脈勢(shì)軟弱，常見于心臟器質(zhì)性病變。

疼痛，驚恐，跌打損傷等見代脈，是因暫時(shí)性的氣結(jié)血瘀痰凝等阻抑脈道，血行澀滯，脈氣不能銜接，而致脈代而應(yīng)指有力。