茯苓四逆湯

【原文】   

    發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。《傷寒論》（69）

【組成與用法】   

茯苓四兩  人參一兩  附子一枚，生用，去皮，破八片  甘草二兩，炙  干姜一兩半

上五味，以水五升，煮取 三升，去滓，溫服七合，日二服。

【功效】回陽(yáng)益陰。

【醫(yī)案】

1．經(jīng)量過(guò)多

初診：2005年6月13日。劉某，39歲，經(jīng)期按期于6月6日來(lái)潮，經(jīng)多如涌，經(jīng)色鮮紅，今方略減，色黑，面色蒼白，四末逆冷，頭暈，腰痛，下腹脹。帶下無(wú)殊，納不佳，寐欠安，多夢(mèng)，二便正常。月經(jīng)史：17歲初潮，月經(jīng)1～3個(gè)月一潮，經(jīng)量多，經(jīng)色紫暗，夾血塊，4～20天凈，經(jīng)期腹痛20年未除，時(shí)輕時(shí)重。生育史：2-0-1-2，兩側(cè)輸卵管已經(jīng)結(jié)扎。1月21日宮內(nèi)容物病理檢查提示：子宮內(nèi)膜息肉。5月4日B超檢查提示：子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，約22mm。今血常規(guī)檢測(cè)：血紅蛋白78g/L（正常值125～165 g/L）,紅細(xì)胞2.96×10¹²/L（正常值4～6×10¹²/L），紅細(xì)胞壓積 24%（正常值37～43%）。舌淡嫩，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷:（1）功能性子宮出血。（2）失血性貧血。（3）痛經(jīng)原因待查。

治法：溫經(jīng)益氣，回陽(yáng)救逆。          

方劑：茯苓四逆湯加味。

淡附片6g  炮姜6g  茯苓10g  黨參30g  炙甘草9g  阿膠（烊沖）10g  仙鶴草30g  荊芥炭10g  桂圓10個(gè)，3劑。

二診：2005年6月16日。經(jīng)凈2天，頭暈，B超檢查提示:子宮三徑58mm×50mm×61mm，子宮肌層光點(diǎn)分布均勻。舌稍淡，苔薄白，脈細(xì)軟。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸輕炎,子宮前位，略大，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，兩側(cè)附件壓痛。婦檢提示：（1）慢性子宮頸炎。（2）子宮肥大癥。（3）兩側(cè)附件炎。

治法：溫中益氣補(bǔ)血。                

方劑：當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）加味。

當(dāng)歸9g  羊肉30g  生姜5片  炙黃芪30g  黨參30g  桑椹子15g  熟地12g  何首烏12g  阿膠10(烊沖)g  炙甘草6g  大棗10個(gè)，5劑。

2．經(jīng)量過(guò)多

初診：2005年7月29日。徐某，30歲，月經(jīng)6月28日來(lái)潮，第三天經(jīng)量突然增多如注，色暗，夾少量血塊，雙目浮腫，面色萎黃，精神困頓，曾在某醫(yī)院使用過(guò)宮血寧片、止血芳酸片、致康膠囊、安宮黃體酮片、延知片、宮瘤清膠囊、婦樂(lè)沖劑，至今經(jīng)量雖少未凈。平素月經(jīng)周期23～28天一潮，量多，色鮮，夾血塊，7天凈。經(jīng)前無(wú)其它不適，帶下不多，有異味，納可，寐差，二便正常。生育史：1-0-1-1，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。舌稍淡，苔薄白，脈細(xì)軟。

治法：溫經(jīng)益氣止血。

方劑：茯苓四逆湯合桃花湯加減。

茯苓10g  黨參30g  淡附片6g  炮姜5g  炙甘草5g  赤石脂30g  側(cè)柏10g  艾炭5g  阿膠(烊沖)10g，3劑。

二診：2005年8月1日。陰道出血將凈，血色暗紅，精神倦怠，舌脈如上。

中藥守上方加仙鶴草20g，3劑。

三診：2005年8月4日。經(jīng)凈3天，倦怠乏力，舌脈如上。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞2.53×10¹²/L，血紅蛋白58g/L。B超檢查：子宮三徑之和19.1cm。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位，正常大小，活動(dòng)，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛，兩側(cè)附件無(wú)壓痛。西醫(yī)診斷：（1）功能性子宮出血。（2）失血性貧血。（3）子宮肥大癥。

治法：補(bǔ)益氣血。

方劑：當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）加味。

當(dāng)歸10g  生姜10片  羊肉30g  炙黃芪30g  紅參（調(diào)沖）10g  阿膠（烊沖）10g  桑椹15g，5劑。

3．崩漏

初診：2005年7月18日。潘某，女，35歲，末次月經(jīng)7月5日來(lái)潮，一周凈，今為月經(jīng)周期第14天，陰道出血1天，與經(jīng)量相當(dāng)，夾少量血塊，經(jīng)色鮮紅，少腹隱痛伴腰酸。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：涼血止血。

方劑：涼血清海湯（經(jīng)驗(yàn)方）。

水牛角（水浸，先煎）30g  生地（切碎黃酒浸）30g  生白芍15g  丹皮炭9g  桑葉30g  海螵蛸20g  仙鶴草30g  阿膠（烊沖）10g  荊芥炭10g，3劑。

海墨止血片每次2片，每日3次吞服。

二診：2005年7月21日。陰道出血量多如涌4天，血色鮮紅，有血塊，腰腹痛，全身倦怠酸楚，多夢(mèng)，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：溫經(jīng)益氣止血。

方劑：茯苓四逆湯合柏葉湯加減。

茯苓10g  別直參（調(diào)沖）9g  淡附片5g  炮姜6g  炙甘草5g  側(cè)柏10g  艾炭9g  赤石脂10g  補(bǔ)骨脂10g，2劑。

二診：2005年7月23日。進(jìn)藥一劑，陰道出血即凈，無(wú)明顯不適，舌脈如上。婦科檢查:外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸光滑，見黃綠色分泌物，宮體后位，質(zhì)地中等，正常大小，活動(dòng)度可，壓痛，兩側(cè)附件無(wú)壓痛。西醫(yī)診斷:（1）功能性子宮出血。（2）子宮內(nèi)膜炎。

改方繼續(xù)鞏固治療。

1． 崩漏

初診：2007年4月7日。明某，38歲，陰道不規(guī)則出血1年，上次月經(jīng)2007月1月1日來(lái)潮，因出血不止，于1月21日行診斷性刮宮術(shù)，病理診斷為子宮內(nèi)膜單純型增生，術(shù)后經(jīng)凈。末次月經(jīng)3月4日來(lái)潮，至今1個(gè)多月未凈，今天量多，色紫暗夾塊，偶伴小腹隱痛，腰部酸楚，倦怠，小腹及四肢冷，納可，寐欠安，小便頻數(shù)，大便正常。生育史：3-0-1-3。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。

治法：溫經(jīng)益氣止血。

方劑：茯苓四逆湯合赤石脂禹余糧湯加味。

茯苓10g  黨參30g  淡附片6g  炮姜5g  炙甘草5g  赤石脂30g  禹余糧30g  仙鶴草30g  鹿角膠（烊沖）10g  荊芥炭10g，4劑。

二診：2007年4月11日。陰道出血凈已2天，頭微暈，腰背臂痛，B超檢查未見異常。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸輕度炎癥，宮體后位，正常大小，活動(dòng)，質(zhì)中，無(wú)壓痛，左側(cè)附件壓痛，右側(cè)無(wú)壓痛。

治法：補(bǔ)益氣血。

方劑：歸脾湯加鹿角膠（烊沖）10g、仙鶴草15g，5劑。

隨訪一月，陰道未再出血。

【按語(yǔ)】

茯苓四逆湯是治療“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者”的方劑。成無(wú)己說(shuō)：“四逆湯以補(bǔ)陽(yáng)，加茯苓、人參以益陰?！痹摲奖九c婦科血證無(wú)涉，然究其組方，其中包含四逆湯和近似于四君子湯（缺白術(shù)一味）兩方，方中茯苓、人參、炙甘草健脾益氣，附子、干姜溫陽(yáng)，因此可以用來(lái)治療諸多脾虛陽(yáng)氣不振的疾病。

婦女崩淋急癥，氣隨血亡，陽(yáng)隨陰脫，一旦手足逆冷，便有厥脫之虞，此時(shí)若仍拘泥于見血止血，則難能挽生靈于坦途，必以溫陽(yáng)益氣，止血固脫為要?jiǎng)?wù)。茯苓四逆湯有姜附二味，性熱，可用于回陽(yáng)救逆，至于血證，則常人每視之為鴆毒，避之惟恐不及，慮其動(dòng)血耗血。殊不知陽(yáng)虛之血證，唯附姜方能拯危命于片刻，雖《濟(jì)生方》之參附湯可取，而茯苓四逆湯尤當(dāng)首選，以其益氣健脾，溫經(jīng)止血更勝一籌。對(duì)于陽(yáng)虛明顯者，原方仍用干姜不變，對(duì)于陽(yáng)虛不甚，而崩勢(shì)尤劇者，易干姜為炮姜，可增加溫經(jīng)固澀之功；經(jīng)多危急者，人參可用別直參，通常黨參即可，但用量宜大，至少用至20～30g。對(duì)于此類大出血的患者，經(jīng)后亟需補(bǔ)益氣血以匡正，可防止崩淋的再度發(fā)生。

案1經(jīng)多如涌，色黑，面白肢冷，頭暈腰痛，舌淡嫩，脈細(xì)，證屬脾腎陽(yáng)虛，即《靈樞·決氣》描述的“血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛，此其候也?！?/SPAN> 故以茯苓四逆湯加阿膠、仙鶴草、荊芥炭、桂圓溫經(jīng)益氣，回陽(yáng)救逆，血止之后，遵《素問(wèn)·至真要大論》“損者溫之”之訓(xùn)，再用當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯以補(bǔ)氣血。

案2雖同為經(jīng)量過(guò)多，但目腫面黃，精神疲倦，舌淡脈軟，偏于脾陽(yáng)虛，故用茯苓四逆湯合桃花湯加減溫經(jīng)益氣止血。血止之后，患者便出現(xiàn)《素問(wèn)·氣交變大論》中的“中清”（中氣虛寒）之象，故用當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯以善后。吳鶴皋說(shuō)：“有形之血不能自生，生于無(wú)形之氣故也”，這就是以上兩則醫(yī)案中運(yùn)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯以善后的依據(jù)。

案3、案4為崩漏，案3初診因其血色鮮紅用涼血止血方劑，無(wú)功反劇，血崩如注，全身酸倦，雖血色鮮紅，但改弦易轍，用溫經(jīng)益氣止血的茯苓四逆湯合柏葉湯加減治療，一劑而血止。出血之色有時(shí)固然可以作為臨床辨證用藥的依據(jù)，但也不可過(guò)執(zhí)，當(dāng)隨時(shí)變通，知迷而返。方中用補(bǔ)骨脂者，該藥味辛、苦，性溫，具有益腎收斂的作用。有報(bào)導(dǎo)，補(bǔ)骨脂對(duì)離體子宮有明顯的興奮作用?！吨赜喨鹬裉媒?jīng)驗(yàn)方》中的蒲黃散中，就用該藥配伍其他藥物治療婦人血山崩。近人用補(bǔ)骨單味，每日18克水煎，分3次服，可以治療子宮出血。而用它與赤石脂配伍者，治療子宮出血的止血靈片中，即以此二味為主藥。案4出血經(jīng)年未愈，氣血兩虧，陽(yáng)氣漸損，用茯苓四逆湯合赤石脂禹余糧湯加仙鶴草、鹿角膠、荊芥炭一診而愈。

失血是婦科的一大危候，為《靈樞·五禁》中的五奪之一，即“新產(chǎn)及大血之后，是五奪也?！辈豢刹簧鳌?/SPAN>