[組成用法]
制附子20～100g（生者5～10g）、干姜15～50g、炙甘草20～40g。
先煎附子，再入余藥，頓服或分兩次溫服。 以肢溫厥回為度。慢性病也可煎三次，分3～5次溫服。
[方證]
1． 四肢厥逆，身體疼痛，精神委靡，二便清利，脈微欲絕屬里虛寒甚者。
2．汗、吐、下不當(dāng)傷津損陽(yáng)而造成的肢冷、疼痛、畏寒、喜睡、面色少華、舌淡暗、苔白膩、黑潤(rùn)或白滑而脈象呈沉、細(xì)、微、軟等無(wú)神，或寸部空浮無(wú)力等癥者。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．本方最常用于循環(huán)障礙性疾病，如急性心功能衰竭、心動(dòng)過(guò)緩造成的腦動(dòng)脈供血不足和多種原因造成的休克。
2．以消化道功能衰竭，下利清谷為特征的疾病，如急性胃腸炎、慢性結(jié)腸炎、小兒秋季腹瀉等；慢性遷延性肝炎、肝硬化等也可見(jiàn)本方證。
3．其他方面如功能性子宮出血、鼻衄、復(fù)發(fā)性口瘡、慢性咽炎、胃下垂、慢性前列腺炎、縮陰癥等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
全身冷、惡寒甚、“四逆”、脈微是本方應(yīng)用的重要指征。曲直瀨玄朔曾于1595年治療一腸傷寒的患者。初患感冒、發(fā)熱，經(jīng)半井通仙父子治療而無(wú)效。轉(zhuǎn)請(qǐng)竹田定加法印治療，當(dāng)時(shí)皮膚已出現(xiàn)斑疹，熱勢(shì)漸盛。他醫(yī)協(xié)商后處方，服后至傍晚，則惡寒，全身冰冷，脈微欲絕，鼻中氣息變冷，諸侍醫(yī)束手無(wú)策。先生奉詔為之診治。并認(rèn)為此屬《傷寒論》中的四逆湯證。但“寒毒”并不太甚，而“藥毒”卻很嚴(yán)重，處方以茯苓四逆湯為宜。病人服藥一劑，脈搏微動(dòng)；二劑，脈伏全出，四肢轉(zhuǎn)溫。第二天，病勢(shì)便退。后用平藥調(diào)理十余日而痊愈（《醫(yī)學(xué)天正記》）。鄭重光治程婦，難產(chǎn)，產(chǎn)后即暈厥，醒后喉啞，全無(wú)聲音，而人事清楚，脈細(xì)如絲，手足厥冷。蓋難產(chǎn)玉門久開(kāi)，寒氣襲人，經(jīng)云：”寒小少陰，令人卒然而啞?！鼻颐}細(xì)厥冷，町征也。用四逆湯驅(qū)其寒，以防變證。用附子三錢，干姜三錢，甘草一錢，當(dāng)歸三錢，連進(jìn)三劑，次日音出，瘀血方下。蓋少陰經(jīng)絡(luò)盡于喉，寒極于下，腎氣不能時(shí)上，致卒然失音。若非重劑，入里之寒，何能驟解?（《素圃醫(yī)案》）。四逆湯治療寒證，但寒證不等于無(wú)熱象。本方同樣可以用于發(fā)熱患者。如羅興齋治療楊女，30歲?；颊呱齼商ゾ≡?，月信愆期，夜間發(fā)熱，㈠久不愈，形體消瘦，食欲減退，于1982年7月診治。癥見(jiàn)發(fā)熱無(wú)休，頭昏神倦，肢軟乏力，則汗出，舌淡苔白，脈浮無(wú)力。此乃元陽(yáng)大傷之候，如投清熱養(yǎng)陰則誤矣，必以溫扶元陽(yáng)之品方可收效，方擬四逆湯加白術(shù)、黃芪，—?jiǎng)﹦t汗止熱去，二劑則諸癥解除，飲食漸增，恢復(fù)如常（《曲靖地區(qū)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編第一集》）。另外，一些腹瀉性疾病也可使用本方。尤其是夏季受涼后腹瀉，當(dāng)想到本方，不可概用苦寒清瀉。
四逆湯是救急之方，姜附的用量一定要大。對(duì)此，前賢為我們留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。如易巨蓀治療某男孩得外感，發(fā)熱、惡寒、下利，經(jīng)某醫(yī)用兒科套藥，寒熱仍在，下利至日十余行，呃逆。診見(jiàn)指紋青暗，面舌皆白，準(zhǔn)頭亦青。此下利呃逆，里寒已見(jiàn)，雖表證未解。理亦溫里。擬四逆湯一服，不愈。附子用至四五錢，日三服，嘔利乃止。日用附子一兩有余，夫以數(shù)月小孩，分量如許之重，聞?wù)吣徽ι?，而病家篤信無(wú)疑，醫(yī)者難，識(shí)者亦不易也（《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》）。羅興齋治療譚女，21歲。于1959年，患病治療20多天，針?biāo)幱刃Х炊觿?，曾廠病危通知。一珍見(jiàn)其面白如紙，人事不知，息如游絲，口禁目閉，四肢冰冷，脈沉浮無(wú)力。此乃真陽(yáng)衰微，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末之候。宜大劑回陽(yáng)方可搶救，擬四逆湯加味。處方：附子240g，干姜60g，甘草15g，黃苠150g，黨參60g，其不能自服，令撬開(kāi)爿：關(guān)徐徐灌人。二診時(shí)，一次目開(kāi)，二次口張，三次能言，仍照上方續(xù)服。三診，上方服至五次后，思食粥，逐漸好轉(zhuǎn)，扶之能轉(zhuǎn)側(cè)，仍照上方，附子劑量減半，加蔻仁24g，白術(shù)60g。四診，服上方后，能起床坐立，精神漸佳，后以上方連服三劑痊愈出院，隨訪二十余年仍健在（《曲靖地區(qū)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編第一集》）。編者介紹這些經(jīng)驗(yàn)，并非鼓動(dòng)讀者去盲從和效仿，而是為了說(shuō)明劑量對(duì)療效的重要性而已。倘若用姜附3～5g，實(shí)乃燈火融河冰也。張錫純說(shuō)，（用藥）有病者，病當(dāng)之，無(wú)病者，人當(dāng)之。夫?yàn)獒t(yī)也，不惟具菩薩心腸，更須有霹靂手段。
談到四逆湯，編者不禁想到素以擅用姜附而有“西南火神派”著稱的四川名醫(yī)們。開(kāi)山鼻祖鄭欽安自不必多說(shuō)，單從范中林先生的治驗(yàn)中即能感到對(duì)本方應(yīng)用的獨(dú)到之處。某電影導(dǎo)演，男，57歲。1961年冬，在農(nóng)村睡新修濕炕而得睪九腫大，后經(jīng)某醫(yī)院診為前列腺炎。數(shù)年間久經(jīng)中藥、化療、針灸、按摩、熱水坐浴等各種方法治療而不愈。于1977年8月30日來(lái)診，證見(jiàn)惡寒蜷臥，肢體萎軟，神靡，頭暈、失寐，食欲大減（每餐只進(jìn)一兩），睪九脹墜，牽引少腹，常感涼麻疼痛，小便渾濁頻數(shù)，陽(yáng)痿，面色萎黃暗黑。舌質(zhì)淡白，全舌白苔密布，根苔淡黃厚膩，脈象沉微細(xì)。此為少陰陽(yáng)衰，陰寒內(nèi)盛。法宜補(bǔ)陽(yáng)溫腎，散寒止痛。以四逆湯加上桂主之。處方：制附片120 R（久煎），干姜120g，炙甘草60g，上桂15g（研末沖服）。連服三劑，少腹和睪丸墜脹疼痛減輕，小便色轉(zhuǎn)清，尿頻也好轉(zhuǎn)，余證尚未明顯變化，原方加云茯苓、炒白術(shù)，同時(shí)把附子、干姜減至60g。繼服三十劑，頭暈、失眠、惡寒、乏力等均明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，少腹和睪丸墜脹進(jìn)一步減輕，生殖器涼麻之感較前輕微。二診，舌質(zhì)稍現(xiàn)紅潤(rùn)，黃白厚膩之苷已減（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）。此案不僅姜附量大，而且不拘苔黃而徑用溫藥。見(jiàn)炎癥即為濕熱，見(jiàn)前列腺炎即為濕熱下注，這幾乎成為當(dāng)今中醫(yī)臨床的思維定式。名醫(yī)就是不同尋常．范老的經(jīng)驗(yàn)無(wú)疑有助于幫我們走出這一辨證誤區(qū)。
本方是溫?zé)嶂畡?，若患者面色紅潤(rùn)、口臭聲粗、大便燥結(jié)、小便短赤、脈數(shù)滑有力、舌質(zhì)紅瘦、苔焦黃或黃膩，決不可用本方。然而，虛實(shí)難辨，寒熱易誤，有時(shí)也會(huì)將假熱真寒當(dāng)作真熱來(lái)治。如喻嘉言治徐某，傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，復(fù)置不飲，異常大躁，將門牖洞啟，臥地上輾轉(zhuǎn)不快。更求人井。一醫(yī)洶洶，急以承氣與服。先生診其脈，洪大無(wú)倫，重按無(wú)力。便告之，此人參附子干姜之證，為何用下法呢?醫(yī)曰：身熱目赤，有余之邪，躁急若此，再以姜附服之，豈不逾垣上屋?先生辯之曰：陽(yáng)欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，與姜附投之，尚恐不勝回陽(yáng)之任，況敢以純陰之藥重劫其陽(yáng)乎。觀其得水不愈咽，情已大露，豈水尚不愈咽，反而可咽大黃芒硝乎。天氣懊蒸，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣，且既認(rèn)大熱為陽(yáng)證，則下之必成結(jié)胸，更可慮也，惟用姜附則補(bǔ)中有發(fā)，并可以散邪退熱，一舉二得，至穩(wěn)至當(dāng)之法也，吾在此久坐，如有差誤，吾任其咎。于是以四逆湯加味。處方：附子、于姜、甘草、人參。煎成冷服。服后寒戰(zhàn)，嘎齒有聲，以重棉和頭復(fù)之，縮手不肯與診，陽(yáng)微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安（《寓意草》）。
使用本方除方證中的辨證要點(diǎn)外，辨體質(zhì)有時(shí)也很重要。尤其是疾病處于攻堅(jiān)階段，常常是寒熱混淆，虛實(shí)難辨的，此時(shí)一定要看體質(zhì)。一般適合本方患者的多屬陰寒體質(zhì)。所謂陰寒體質(zhì)，就是外觀形體偏胖，但缺少光彩（因胖者多紅潤(rùn)，油光；而陰寒體質(zhì)的人面色卻多晦暗、蒼白或暗黃），肌肉松軟，按之無(wú)力，皮膚多于燥，晨起面多浮腫，日睛無(wú)神或眼瞼易浮腫，外觀精神委靡，面帶倦容，唇色暗淡干枯，舌質(zhì)淡胖而暗，多有齒痕，舌苔黑潤(rùn)或白滑。平時(shí)畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身為著，易疲倦，好靜惡動(dòng)，大便常稀溏不成形，小便清長(zhǎng)，口不干渴或渴不多飲或喜熱飲等。
吳茱萸湯證也見(jiàn)有手足冷，廠利和嘔吐等證，二者需要鑒別。本方證多以手足厥冷為主，不似吳茱萸湯證以嘔吐涎沫為主，而且一般很少頭痛。就四肢厥冷而論，與本方證相似的還有白虎湯證、四逆散證、當(dāng)歸四逆湯證等方。四逆散證雖也四肢厥冷，但冷的程度不如奉方之重，而且以腹直肌緊張和胸脅疼痛為特點(diǎn)；白虎湯證手足雖冷，但本系熱厥，所以以汗出、煩渴、脈洪大或沉滑有力為特點(diǎn)；當(dāng)歸四逆湯證雖也以四肢發(fā)冷和脈微細(xì)為主，但一般沒(méi)有本方證嚴(yán)重，并屬桂枝湯的加減方，所主當(dāng)為營(yíng)衛(wèi)不利的血絡(luò)外寒，與本方所主內(nèi)寒者迥異。
需要指出的是，仲景原方是生附子與干姜甘草合用，而且是三藥合煎，附子并不先煮，這是生附子回陽(yáng)的經(jīng)典用法。而炮附子則少有如此配伍。其實(shí)生附子也并不可怕，只要久煎煮透，也是安全的。吳佩衡是擅用附子的專家，他的經(jīng)驗(yàn)就是久煮。有趣的是，對(duì)于因附子煎煮不透而發(fā)生烏頭鹼毒性反應(yīng)者，他還用煎透的附子水或四逆湯加肉桂予解救，收到顯著的效果。（吳生元，著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡生平及其學(xué)術(shù)思想簡(jiǎn)介，云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，26（2）：封二、封三）。對(duì)于附子是否需要先煎，也值得探討。楊氏遵前賢所言，凡用附子必反復(fù)叮囑患者先煎一小時(shí)以上，但所獲療效極差。曾治一少陰陰盛陽(yáng)衰證，身倦畏寒，大汗不止，二便自利，神志時(shí)清時(shí)昧，舌淡脈微，急投四逆湯。翌日復(fù)診，癥情依然如故，后依《傷寒論》原文用法，處以原方二劑，囑諸藥同煎半小時(shí)，溫服，藥后效如桴鼓（楊德全，附子煎煮小議，中醫(yī)雜志，1985，26（12）：74）。藥理研究也表明，三藥合煎，其毒性比分煎明顯減小。在煎煮時(shí)間上，楊得全根據(jù)《傷寒論》原劑量按照一兩為3g，一升為80毫升的換算系數(shù)得出本方劑量：炙甘草6g、干姜4．5g、附子9g（生用，打碎）。用冷水240毫升，武火煎取96毫升，用時(shí)僅15分鐘，比麻黃湯（45分鐘）、桂枝湯（35分鐘）所煎煮的時(shí)間要短得多（計(jì)時(shí)以水沸算起）。認(rèn)為使用制附子小劑量（15～20g）內(nèi)服不必先煎久煎，與他藥同煮30分鐘即可，臨床未發(fā)現(xiàn)中毒現(xiàn)象，大劑量運(yùn)用，煎煮時(shí)間要相應(yīng)延長(zhǎng)（參考文獻(xiàn)同上）。楊氏的觀點(diǎn)值得重視，因?yàn)楸痉皆凇秱摗分惺亲鳛閾尵人巵?lái)使用的，從搶救的時(shí)間上講也容不得久煎。
不過(guò)，四逆湯回陽(yáng)救逆的用途似乎成了去日黃花，在今天其大顯身手的機(jī)會(huì)已經(jīng)不多丁?！额惥鄯綇V義》載本方治霍亂葉利甚者，及所謂暴瀉癥。但在今天，病家也首先選擇靜脈輸液。再說(shuō)，隨著人們生活水平的不斷提高，自我保健意識(shí)的不斷加強(qiáng)，加上國(guó)家對(duì)傳染病的嚴(yán)格監(jiān)控，奉方在急性病領(lǐng)域的應(yīng)用也將越來(lái)越少。因此，編者常用本方加味，治療一些陳年宿疴，如肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、褥瘡、慢性結(jié)腸炎、慢性鼻炎等。事實(shí)上，一些疾病后期或耽誤治療而拖延時(shí)日，往往易于出現(xiàn)四逆湯證。原文所謂“吐利”、“大汗”、“大汗出而熱不去”等，都指的是誤治以后出現(xiàn)的種種變證。鑒于現(xiàn)代醫(yī)療觀念及生活方式的改變，如抗生素濫用、飲食肥膩礙脾、衣著時(shí)髦單薄、熬夜、缺乏足量運(yùn)動(dòng)、感受風(fēng)寒而失于發(fā)汗解表等諸多因素對(duì)機(jī)體陽(yáng)氣的消耗，相信本方在慢性病治療中也將重放光彩。
[原文點(diǎn)睛]
1．傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。……若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（29）
2．傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯……（91）
3．病發(fā)熱，共痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。（92）
4．脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。（225）
5，少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（323）
6．少陰病，……若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。（324）
7．大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。（353）
8．大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。（354）
9．下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（372）
10．嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者難治，四逆湯主之。（377）
11．吐利，汗出，發(fā)熱，惡寒，四肢拘急，于足厥冷者，四逆湯主之。（388）
12．既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（389）
附子一枚（生用，去皮，破八片）、甘草二兩（炙）、干姜一兩半。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。
[注論精選]
吳謙等：方名四逆者，主治少陰中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘溫，溫養(yǎng)陽(yáng)氣；臣以姜附之辛溫，助陽(yáng)勝寒。甘草得姜附，鼓腎陽(yáng)溫中寒，有水中暖土之功。姜附得甘草，通關(guān)節(jié)連四肢，有助陰回陽(yáng)之力。腎陽(yáng)鼓，寒陰消，則陽(yáng)氣外達(dá)而脈白升，手足自溫矣（引《醫(yī)宗金鑒》）。
錢潢：四逆湯者，所以治叫肢厥逆而名之也……以甘草為君者，以甘草甘和而性緩，可緩陰氣之上逆。干姜溫中可以救胃陽(yáng)而溫脾土，即所謂四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟然，此所以脾主四肢也。附子辛熱，直走下焦，大補(bǔ)命門真陽(yáng)，故能治下焦逆上之寒邪，助清陽(yáng)之升發(fā)而騰達(dá)于四肢，則陽(yáng)回氣暖，而四肢無(wú)厥逆之患矣（《傷寒溯源集》）。
符潤(rùn)清：……四逆湯中附子與彳：姜相配，則徹上徹下，乃溫經(jīng)救陽(yáng)之峻劑，開(kāi)辟群陰，迎陽(yáng)歸舍，交接十二經(jīng)。以甘草主之者，乃從容籌劃，自有將將之能也，用甘草之緩，抑制附子大毒之猛，從而達(dá)到治療日的。如果附子炮制過(guò)熱，限制它不能通行十二經(jīng)絡(luò)，不走只守，就會(huì)影響療效，這大概是仲景的原意（《曲靖地區(qū)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編第一集》）。