第一個(gè)愿望

    我要或不要

    什么醫(yī)療服務(wù)

    我知道我的生命寶貴，所以希望在任何時(shí)候都能保持尊嚴(yán)。

    當(dāng)我不能為自己的醫(yī)療問(wèn)題做決定時(shí)，我希望以下這些愿望得到尊重和實(shí)行。（請(qǐng)勾選，可復(fù)選）

    1、我不要疼痛。希望醫(yī)生按照世界衛(wèi)生組織的有關(guān)指引給我足夠的藥物解除或減輕我的疼痛。即使這會(huì)影響我的神智讓我處在朦朧或睡眠狀態(tài)。

    2、我不要任何形式的痛苦，如嘔吐、痙攣、抽搐、譫妄、恐懼或者有幻覺(jué)等，希望醫(yī)生和護(hù)士盡力幫助我保持舒適。

    3、我不要任何增加痛苦的治療和檢查（如放療、化療、手術(shù)探查等），即使醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為這對(duì)明確診斷和改善癥狀有好處。

    4、我希望當(dāng)正規(guī)醫(yī)療手段對(duì)我束手無(wú)策的時(shí)候嘗試其他療法。

    5、我希望不對(duì)我使用除正規(guī)醫(yī)療手段之外的其他療法。

    6、我希望在被治療和護(hù)理時(shí)個(gè)人隱私得到充分保護(hù)。

    7、我希望所有時(shí)間里身體保持潔凈無(wú)氣味。

    8、我希望定期給我剪指甲、理發(fā)、剃須和刷牙。

    9、我希望我的床保持干爽潔凈，如果它被污染了請(qǐng)盡可能快速更換。

    10、我希望給我的食物和飲水總是干凈和溫暖的。

    11、我希望在有人需要和法律允許的情況下捐贈(zèng)我的有用器官和組織。

    如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部，請(qǐng)?jiān)诳瞻滋幱梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說(shuō)明。（如果沒(méi)有，可空著不填）

    第二個(gè)愿望

    我希望使用或不使用生命支持治療

    我知道生命支持治療有時(shí)是維持我存活的唯一手段。但當(dāng)我的存活毫無(wú)質(zhì)量，生命支持治療只能延長(zhǎng)我的死亡過(guò)程時(shí)，我要謹(jǐn)慎考慮我是否使用它。

    注意！當(dāng)我要求不使用生命支持治療時(shí)它只包括（請(qǐng)勾選，可復(fù)選）

    1、放棄心肺復(fù)蘇術(shù)。

    2、放棄使用呼吸機(jī)。

    3、放棄使用喂食管。

    4、放棄輸血。

    5、放棄血液透析。

    以下是在四種具體情況下我對(duì)要或不要生命支持治療的選擇。

    一、生命末期

    如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專(zhuān)家都判定我已經(jīng)進(jìn)入生命末期（生命末期是指因病或因傷造成的，按合理的醫(yī)學(xué)判斷不管使用何種醫(yī)療措施，死亡來(lái)臨時(shí)間不會(huì)超過(guò)六個(gè)月的情況），而生命支持治療的作用只是推遲我死亡的時(shí)間。（請(qǐng)勾選，不可復(fù)選）

    1、我要生命支持治療。

    2、我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開(kāi)始，我要求停止它。

    3、如果我的醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對(duì)我已經(jīng)沒(méi)有幫助的時(shí)候停用它。

    二、 不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)。

    如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專(zhuān)家都判定我已經(jīng)昏迷且按合理的醫(yī)學(xué)判斷沒(méi)有改善或恢復(fù)的可能，而生命支持治療的作用只是推遲我死亡的時(shí)間。（請(qǐng)勾選，不可復(fù)選）

    1、我要生命支持治療。

    2、我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開(kāi)始，我要求停止它。

    3、如果我的醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對(duì)我已經(jīng)沒(méi)有幫助的時(shí)候停用它。

    三、持續(xù)植物狀態(tài)

    如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專(zhuān)家都判定我由于永久嚴(yán)重的腦損害而處于持續(xù)植物狀態(tài)，且按合理的醫(yī)學(xué)判斷沒(méi)有改善或恢復(fù)的可能，而生命支持治療的作用只是推遲我的死亡時(shí)間（請(qǐng)勾選，不可復(fù)選）

    1、我要生命支持治療

    2、我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開(kāi)始，我要求停止它。

    3、如果我的醫(yī)生相信生命支持治療對(duì)緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對(duì)我已經(jīng)沒(méi)有幫助的時(shí)候停用它。

    如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部，請(qǐng)?jiān)诳瞻滋幱梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說(shuō)明。（如果沒(méi)有，可空著不填）

    第三個(gè)愿望

    我希望別人怎么對(duì)待我

    我理解我的家人、醫(yī)生、朋友和其他相關(guān)人士可能由于某些原因不能完全實(shí)現(xiàn)我寫(xiě)在這里的愿望，但我希望他們至少知道這些有關(guān)精神和情感的愿望對(duì)我來(lái)說(shuō)也很重要。（請(qǐng)勾選，可復(fù)選）

    1、我希望當(dāng)我在疾病或年老的情況下對(duì)我周?chē)娜吮硎緪阂?、傷害或做出任何不雅行為的時(shí)候被他們?cè)彙?/FONT>