高血壓腦出血的小骨窗手術(shù)治療

神醫(yī)圖書館318 2013-05-24

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摘要】目的總結(jié)28例高血壓大面積腦出血病人的救治經(jīng)驗，探索高血壓腦出血病人的救治方法。方法對我科自2000年10月～2002年4月收治的高血壓大面積腦出血病人，均采用小骨窗開顱徹底清除血腫，并于血腫腔內(nèi)置管引流。結(jié)果 13例術(shù)后第2日清醒，5例5日內(nèi)清醒，3例5日后清醒（含5日）。7例死亡。結(jié)論高血壓大面積腦出血病人，適時行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，徹底清除血腫，徹底止血，并結(jié)合降血壓維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治并發(fā)癥等措施，可明顯改善高血壓大面積腦出血病人的預(yù)后。

關(guān)鍵詞高血壓腦出血小骨窗手術(shù)治療

本文總結(jié)我院2000年10月～2002年4月收治的28例高血壓腦出血病人的手術(shù)治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組病人男15例，其中肥胖體型者11例;女13例，肥胖體型者12例。40～60歲者8例，60～70歲者14例，70歲以上者6例。大腦皮質(zhì)下出血者15例，基底節(jié)區(qū)出血者10例，腦室系統(tǒng)出血者3例。出血量60～85ml者21例，85ml以上者7例。GCS評分均在9分以下。

1.2 手術(shù)方法此組病人均采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)。頭皮直線切口，長約5cm，撐開器撐開，骨窗大小約2cm×3cm，腦穿針定位抽吸血腫，沿穿刺方向推開腦組織暴露血腫后，采用生理鹽水沖洗血腫腔，盡可能將出血塊沖出，游離懸浮后也可用取瘤鉗將血凝塊夾碎沖出，沖凈血凝塊，徹底止血，并放置引流管于血腫腔內(nèi)，留置3～5天。術(shù)后抗感染降血壓及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療。

2 結(jié)果

13例病人術(shù)后第2天清醒，GCS評分12分以上，定向力正常，能進少量流質(zhì)飲食。5例5日內(nèi)清醒，GCS評分8分以上。3例5日后清醒，GCS評分8分以上（包括2例2次出血病人采用尿激酶溶解血腫吸除術(shù)，用無菌生理鹽水3～5ml，溶解尿激酶5000～10000U，自引流管緩慢注入血腫腔，夾閉2～3h后放開引流，每12～24h重復(fù)1次，保留引流管3～5天，一般3～4天可把血腫全部溶解）。5例病人死于呼吸循環(huán)衰竭，2例病人家屬放棄治療后死亡。

3 討論

3.1 高血壓腦出血的病因 ^［1］長期高血壓對腦實質(zhì)內(nèi)直徑100～300μm的小動脈內(nèi)膜有損害作用，導(dǎo)致管壁玻璃樣變或纖維素樣壞死，動脈分叉處小動脈彈力板斷裂，中層纖維化及內(nèi)膜增厚，當(dāng)血壓或血流變化時，此動脈容易破裂出血。高血壓病人小動脈張力增大和彈性降低，可使血管薄弱處向外隆起，形成微小動脈瘤或夾層動脈瘤，高血壓患者血壓進一步升高時，微小動脈瘤可破裂出血。動脈硬化、血管痙攣可使腦實質(zhì)缺血軟化，缺血性軟化區(qū)的動脈失去周圍的支持可發(fā)生出血。

3.2 嚴(yán)格把握高血壓腦出血病人的手術(shù)適應(yīng)證 ^［2］高血壓腦出血80%發(fā)生在幕上，20%發(fā)生在幕下，根據(jù)出血部位可分為殼核出血、丘腦出血、皮質(zhì)下出血、小腦出血、橋腦出血、腦室內(nèi)出血。高血壓腦出血手術(shù)治療指征的確定，需考慮出血部位、出血量、病情進展和病人情況等多個因素，殼核、大腦半球皮層下，腦葉淺部和小腦半球較淺部位的出血，需考慮手術(shù)治療。幕上血腫大于30ml，占位效應(yīng)明顯，患側(cè)腦室明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯向健側(cè)移位，需考慮手術(shù)治療。內(nèi)科治療后病情仍未好轉(zhuǎn)或不穩(wěn)定，出血部位表淺，應(yīng)手術(shù)，尤其對病情好轉(zhuǎn)又發(fā)生惡化者或出現(xiàn)腦疝者，應(yīng)盡快手術(shù)。至于發(fā)病后進展急驟，很快進入深昏迷，出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，生命體征不穩(wěn)定者，手術(shù)治療效果不佳，不宜行手術(shù)治療。病人有心、肝、腎臟器嚴(yán)重疾病或功能不全，血壓控制不好，持續(xù)超過180/100mmHg，眼底出血，糖尿病等情況也不宜手術(shù)。

3.3 高血壓腦出血手術(shù)方法（1）快速鉆顱血腫碎吸術(shù)，存在著血腫清除不徹底，不能止血、徒手穿刺準(zhǔn)確性差的缺點。（2）腦室穿刺體外引流術(shù)，適應(yīng)于原發(fā)性腦室出血或血腫破入腦室者及出現(xiàn)梗阻性腦積水病人。（3）尿激酶溶解血腫吸除術(shù)，缺點是有引發(fā)新血腫的可能。（4）開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)，骨瓣大，創(chuàng)傷大。（5）立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)，缺點是操作復(fù)雜，計算繁瑣，精確度要求高，難以完全清除血腫，止血困難。（6）小骨窗開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù) ^［2］，血腫清除徹底，留置引流管可防治二次出血，引流管直徑應(yīng)適當(dāng)粗，以利通暢引流。

3.4 高血壓腦出血的防治和預(yù)后要根本消除高血壓腦出血的危害，預(yù)防是關(guān)鍵。高血壓是腦出血的原因和主要因素。在持續(xù)高血壓的基礎(chǔ)上，過度用力、激動等誘因可使血壓驟升導(dǎo)致腦血管破裂。防治高血壓，藥物控制血壓于160/95mmHg以下，并防止血壓驟升因素，在35歲以上人群中和高血壓家族史人群中進行防治高血壓和腦卒中，強化教育，對高血壓病人實施定期隨訪和督導(dǎo)治療。還應(yīng)生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，心平氣和，戒煙戒酒。高血壓腦出血病人2日內(nèi)死亡者多見 ^［3］，首次發(fā)病死亡率隨年齡增加而增高。起病5～7天后死亡者多系肺部感染等并發(fā)癥所致，多數(shù)生存病人常遺留一些永久性后遺癥。