（ED的理想治療原則：安全、有效、簡(jiǎn)便及經(jīng)濟(jì)）

一、基礎(chǔ)治療

（一）矯正危險(xiǎn)因素：如吸煙、酗酒、高血脂、肥胖、藥物濫用等。

（二）加強(qiáng)原發(fā)疾病治療：如糖尿病、高血壓、陰莖硬結(jié)癥、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。

（三）調(diào)整心理狀態(tài)：解除焦慮、緊張、抑郁等。

（四）加強(qiáng)性醫(yī)學(xué)教育。

（五）和諧夫妻感情：配偶參與，配偶鼓勵(lì)。

二、第一線治療方法（口服藥物治療）

口服藥物的優(yōu)點(diǎn)是：使用方便、安全、有效、易被多數(shù)患者接受，目前作為治療ED的第一線療法。

（一）選擇性磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE5）

PDE5主要分布在陰莖海綿體平滑肌中，能夠特異性降解陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)NO誘導(dǎo)下合成的第二信使cGMP，使其濃度降低，阻止陰莖海綿體平滑肌松弛，使陰莖保持疲軟狀態(tài)。PDE5i通過(guò)阻斷cGMP降解而提高其濃度，促使海綿體平滑肌松弛，引起陰莖海綿體動(dòng)脈擴(kuò)張，海綿體竇膨脹而血液充盈，誘導(dǎo)陰莖勃起。由于性刺激促使陰莖海綿體神經(jīng)末梢和內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，促進(jìn)cGMP的生物合成，因此口服PDE5i后，必須在足夠性刺激狀況下，陰莖海綿體合成足量cGMP后才會(huì)起效。PDE5i包括西地那非、伐地那非和他達(dá)那非。大量的臨床研究證明，PDE5i治療ED安全有效，是目前治療ED的第一線藥物。3中PDE5i藥理作用機(jī)制相同，口服后有足夠性刺激才能增強(qiáng)勃起功能，對(duì)ED患者總體有效率80%左右。一種PDE5i藥物治療無(wú)效，可嘗試另一種PDE5i治療；一次治療無(wú)效，繼續(xù)治療也可能會(huì)有效；PDE5i無(wú)效者，可改用其他治療或聯(lián)合其他藥物或方法治療。PDE5i在性生活需要時(shí)服用，如使用方法得當(dāng)、足夠劑量、反復(fù)使用可能提高療效，但是作為一次性誘導(dǎo)勃起的藥物不能從根本上治療ED。一過(guò)性輕度頭痛、頭暈、顏面潮紅等是PDE5i的主要不良反應(yīng)，發(fā)生率15%左右；由于PDE5i對(duì)周?chē)芫哂休p度擴(kuò)張作用，因此服用硝酸酯類藥物者禁忌使用；伴有心血管危險(xiǎn)因素的ED患者限制使用PDE5i。

1.西地那非

西地那非的劑量分別為25、50和100mg，推薦臨床起始劑量為50mg，根據(jù)治療效果與不良反應(yīng)調(diào)整劑量。西地那非25、50和100mg的有效率分別為56%、77%和84%，西地那非對(duì)于糖尿病患者勃起功能改善率為66.6%，性交的成功率為63%；而安慰劑對(duì)照組分別為28.6%和33%。對(duì)于兩側(cè)神經(jīng)保留的根治性前列腺切除術(shù)患者，76%患者服藥后能夠成功插入陰道。

2.伐地那非

伐地那非的結(jié)構(gòu)與西地那非結(jié)構(gòu)輕微差異，增強(qiáng)了對(duì)PDE5i活性的抑制作用。臨床總體療效和西地那非類似，但其起效時(shí)間較西地那非快，口服伐地那非在性刺激下30min內(nèi)起效；伐地那非5、10和20mg的有效率分別為66%、76%和80%。臨床研究結(jié)果顯示伐地那非可以顯著提高國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF）、性生活日記（SEP）2和3、綜合評(píng)價(jià)問(wèn)題（GAQ）和滿意度評(píng)分；伐地那非臨床推薦起始劑量為10mg，應(yīng)根據(jù)療效于不良反應(yīng)調(diào)整劑量。

伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善；對(duì)于雙側(cè)神經(jīng)保留的根治性前列腺切除術(shù)患者，服用伐地那非20mg后，輕中度ED患者和重度ED患者性交成功率分別為74%和28%。

3.他達(dá)拉非

他達(dá)拉非的結(jié)構(gòu)與西地那非和伐地那非有明顯差別，具有半衰期比較長(zhǎng)（17.5h）的特點(diǎn)。他達(dá)拉非服藥后30min開(kāi)始起效，約2h達(dá)到最佳效果，飲食對(duì)藥效影響不大。服用他達(dá)拉非10和20mg的患者，臨床有效率分別為67%和81%；統(tǒng)計(jì)顯示，他達(dá)拉非可以顯著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ和滿意度評(píng)分。他達(dá)拉非口服劑量為10和20mg。推薦起始劑量為10mg，應(yīng)根據(jù)療效與不良反應(yīng)調(diào)整劑量。

他達(dá)拉非可使64%的糖尿病性ED患者勃起功能得到改善；對(duì)于雙側(cè)神經(jīng)保留根治性前列腺切除術(shù)患者，獲得足夠插入勃起硬度和性交成功率分別為54%和41%。

為避免發(fā)生低血壓等并發(fā)癥，對(duì)于服用α受體阻滯劑的患者在應(yīng)用上述3種藥物時(shí)應(yīng)參照藥物使用說(shuō)明或遵醫(yī)囑服用。

（二）鹽酸阿樸嗎啡含片

阿樸嗎啡（Uprima和Ixense）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體激動(dòng)劑，通過(guò)增加NO-cGMP信號(hào)通路的活性而增強(qiáng)陰莖勃起功能。性交前舌下含服阿樸嗎啡2～3mg，有效率為28.5%～55%。主要不良反應(yīng)有惡心、頭暈、出汗、嗜睡、打哈欠等，極少數(shù)情況下發(fā)生暈厥（＜0.2%）。阿樸嗎啡對(duì)輕度到中度ED以及精神因素導(dǎo)致的ED患者有一定療效。

（三）睪酮補(bǔ)充療法

    睪酮水平較低的ED患者，如排除其他內(nèi)分泌性睪丸功能衰退，采用雄激素補(bǔ)充或與PDE5i合用有一定效果。但對(duì)于前列腺癌或懷疑前列腺癌的患者，禁忌應(yīng)用雄激素補(bǔ)充療法。因此，在補(bǔ)充雄激素前，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行前列腺直腸指檢（DRE）和PSA測(cè)定，以及肝功能檢測(cè)。接受睪酮補(bǔ)充治療的患者應(yīng)定期進(jìn)行肝臟功能、前列腺癌指標(biāo)的檢測(cè)。

（四）中藥制劑

目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上有許多種中藥制劑用于治療ED，但這類藥物由于所含成分復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法難于驗(yàn)證其作用機(jī)制，臨床應(yīng)用可參照國(guó)家中醫(yī)藥管理部門(mén)相關(guān)規(guī)定，并按照循證醫(yī)學(xué)原理不斷總結(jié)、規(guī)范用藥。

三、第二線治療方法

（一）真空負(fù)壓勃起裝置與縮窄環(huán)

真空負(fù)壓勃起裝置與縮窄環(huán)適用于不想采用藥物治療及藥物治療禁忌患者，通常臨床有效率60%左右。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括疼痛、陰莖皮膚溫度降低。陰莖疼痛、射精痛、勃起麻木感、皮下青紫淤斑等。連續(xù)負(fù)壓吸引不要超過(guò)30min。禁忌癥包括患有出血性疾病或者正在接受抗凝治療的患者。

（二）陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法

當(dāng)一線療法無(wú)效或有明顯不良反應(yīng)時(shí)，也可選擇采用陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法。前列腺素E1（Caverject、凱時(shí)等）為常用藥物，使用劑量為5～20mg，需要選擇最安全而有效劑量。利用皮試注射器將血管活性藥物注射入陰莖海綿體內(nèi)，通常5～10min可誘導(dǎo)勃起。罌粟堿（7.5～45mg）和酚妥拉明（0.2～0.5mg）也可用于陰莖海綿體注射療法治療ED，總體臨床有效率70%左右。陰莖海綿體藥物注射療法可能發(fā)生的不了反應(yīng)有頭暈、疼痛、皮下淤血青斑、海綿體纖維化等，嚴(yán)重并發(fā)癥為缺血性陰莖異常勃起。因此，必須在患者知情同意下，由專科醫(yī)師調(diào)整選擇最為安全的有效劑量，認(rèn)真指導(dǎo)患者使用方法和使用劑量，用藥后持續(xù)勃起一旦超過(guò)4h以上，應(yīng)立即急診治療，以免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

四、第三線治療方法

（一）陰莖假體植入術(shù)

陰莖假體有單件套可屈性起勃器和兩件套、三件套了膨脹性起勃器，通過(guò)手術(shù)在陰莖海綿體內(nèi)植入陰莖起勃器，輔助陰莖勃起完成性交，是一種半永久性治療方法。手術(shù)適應(yīng)珍證為各種方法治療無(wú)效的重度器質(zhì)性ED患者，患者需全身情況良好，無(wú)會(huì)陰、外生殖器及全身急慢性感染，精神心理狀態(tài)穩(wěn)定的自愿要求接受手術(shù)治療的患者。

陰莖假體植入手術(shù)治療ED一般不影響陰莖感覺(jué)、排尿和射精功能，常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有感染、糜爛、副損傷和遠(yuǎn)期機(jī)械性故障等。陰莖假體通過(guò)在其表面涂抹抗生素膜可以有效的降低感染率，陰莖假體植入手術(shù)患者10年內(nèi)陰莖假體機(jī)械故障發(fā)生率為10%左右，需要再次手術(shù)更換，因此必須在患者知情同意后決定手術(shù)治療。

（二）血管手術(shù)

包括陰莖動(dòng)脈重建術(shù)及陰莖靜脈結(jié)扎手術(shù)，適用于通過(guò)詳細(xì)特殊檢查，明確診斷為動(dòng)脈性或靜脈性ED的患者，血管手術(shù)治療ED的遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步提高。

五、伴有心血管危險(xiǎn)因素ED患者的治療

ED雖然不威脅生命，但是會(huì)顯著影響生活質(zhì)量，而且相當(dāng)一部分ED患者合并心血管疾病。由于性活動(dòng)是一種興奮性的體力活動(dòng)，一些心血管患者在治療ED時(shí)，應(yīng)提前經(jīng)心血管科專家詳細(xì)、認(rèn)真評(píng)估患者整體心血管功能狀況后再?zèng)Q定是否應(yīng)該對(duì)該患者進(jìn)行ED相關(guān)處理。

六、復(fù)查和隨訪

每位接受ED治療的ED患者均應(yīng)定期復(fù)查和隨訪。復(fù)查和隨訪的內(nèi)容主要包括：

（一）醫(yī)患交流，進(jìn)一步解除患者的顧慮或發(fā)現(xiàn)其他心理、軀體功能障礙。

（二）觀察藥物療效和不良反應(yīng)，調(diào)整藥物劑量或更換治療方法。

（三）調(diào)整合并疾病治療用藥。