心力衰竭診斷治療指南

概 述 資料來(lái)源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng)

隨著急性心肌梗死（AMI）溶栓、PTCA和其它藥物及非藥物治療的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的心血管病病人存活下來(lái)。因而慢性充血性心力衰竭（CHF）的病人數(shù)目日益增多，成為心血管疾病防治的跨世紀(jì)挑戰(zhàn)。無(wú)論何種病因的心血管疾病，一旦出現(xiàn)心功能不全或CHF，預(yù)后急轉(zhuǎn)直下。盡管不斷出現(xiàn)CHF新的治療手段，CHF的死亡率仍居高不下 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]。嚴(yán)重CHF的預(yù)后與惡性腫瘤相當(dāng)。


近20年來(lái)，CHF的治療取得了巨大成就。這些成就是在循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）的新模式下獲取的。CHF治療學(xué)的進(jìn)展充分體現(xiàn)EBM的重要意義。
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80年代以前，在以經(jīng)驗(yàn)和推理為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式中，治療的目標(biāo)主要是改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀--這些評(píng)價(jià)療效的臨床替代指標(biāo)。這一時(shí)代治療CHF的基本藥物有兩類(lèi)，即洋地黃類(lèi)和利尿劑。人們公認(rèn)這兩類(lèi)藥物可改善病人的癥狀，但無(wú)任何證據(jù)說(shuō)明它們可以延長(zhǎng)CHF病人的生存，改善病人的預(yù)后。

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80年代以后，EBM在心血管疾病防治的研究中日益取得主導(dǎo)地位。VH-eFT-Ⅰ試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在使用洋地黃與利尿劑的基礎(chǔ)上，血管擴(kuò)張藥物肼苯噠嗪和消心痛聯(lián)合使用，與安慰劑相比顯著降低了心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)的輕-中度CHF病人的總死亡率，并顯著增加了病人的運(yùn)動(dòng)耐量。接著VH-eFT試驗(yàn)證明在心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)的病人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降低總死亡率比上述兩個(gè)血管擴(kuò)張劑更為顯著，但對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的改善不如后者。之后CONSUNSUS表明在心功能Ⅳ級(jí)的嚴(yán)重CHF病人，ACEI可顯著降低CHF病人因心衰所致的死亡和總死亡率。SOLVD的預(yù)防部分揭示，在有左室收縮功能（LVEF）明顯下降，而無(wú)臨床CHF癥狀的病人及早使用ACEI可顯著延遲CHF的發(fā)生和CHF的住院，并可減少冠心病病人冠心病事件的危險(xiǎn)。這一系列設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模臨床試驗(yàn)充分證明，ACEI是90年代治療的最重大進(jìn)展，它使得CHF總死亡率下降了三分之一左右。


1998年夏秋先后公布的CIBIS－Ⅱ和MeRIT-HF兩個(gè)重要的臨床試驗(yàn)的結(jié)果令人信服地證明，在充分使用洋地黃、利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上，合理使用選擇性β受體阻斷劑比索洛爾和美托洛爾可使得CHF總死亡率下降34％，猝死降低45%，因心衰死亡降低49％，因心衰惡化加重需住院明顯減少。因不能耐受藥物不良反應(yīng)需停藥的情況與安慰劑無(wú)差異，CIBIS－Ⅱ和MeRIT-HF確為兩個(gè)具有里程碑意義的臨床試驗(yàn)。它們結(jié)束了長(zhǎng)達(dá)25年的有關(guān)使用β阻斷劑治療CHF的爭(zhēng)議與徘徊，充分肯定了β受體阻斷劑在CHF治療中的重要地位，成為90年代CHF治療學(xué)中最重大的進(jìn)展。


90年代完成的DIG試驗(yàn)表明洋地黃類(lèi)藥物地高辛對(duì)CHF病人的死亡率的影響為中性結(jié)果，既未降低，也未增高，但可明顯改善CHF病人的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量。值得強(qiáng)調(diào)的是，洋地黃類(lèi)藥物是唯一不增加病人死亡率的正性變力性藥物，并且它是正性變力性藥物中此作用最弱的藥物，又是唯一不激活交感，反而興奮迷走的藥物。


已有臨床試驗(yàn)證據(jù)顯示，非洋地黃類(lèi)的正性變力性藥物短期經(jīng)靜脈使用可暫時(shí)改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與臨床癥狀，但可明顯增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，使預(yù)后惡化。


可以認(rèn)為，CHF的 EMB臨床試驗(yàn)做得非常系統(tǒng)化。在新舊世紀(jì)之交的1999年，我們可以認(rèn)為CHF治療有四種基本藥物，即洋地黃類(lèi)、利尿劑、ACEI和β阻斷劑。前兩類(lèi)可改善病人的癥狀，后兩類(lèi)不但改善癥狀，更重要的是改善病人的預(yù)后。根據(jù)這些研究成果，心功能不全與CHF的治療原則為：


1．無(wú)CHF癥狀而LWIF明顯降低的病人應(yīng)使用ACEI，可能應(yīng)同時(shí)使用β阻斷劑，無(wú)需使用洋地黃類(lèi)和利尿劑。


2．有臨床癥狀的CHF病人均應(yīng)使用足量（參靠臨床試驗(yàn)劑量范圍）的ACEI。如在合理使用ACEI后癥狀仍不能滿(mǎn)意控制，依次加用利尿劑和洋地黃類(lèi)。在癥狀與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開(kāi)始使用β阻斷劑，緩慢速增到病人可耐受的最大劑量、ACEI和β阻斷劑應(yīng)充分劑量，長(zhǎng)期服用。利尿劑在癥狀充分控制后可減量維持。地高辛的維持量為0.125mg~0.25mg/d。


3．非洋地黃類(lèi)的正性變力性藥物僅短期用于嚴(yán)重難治性心力衰竭病人，作為穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)的過(guò)渡。


回顧治療學(xué)的發(fā)展史，我們獲得的最大啟示是，單純針對(duì)血液動(dòng)力學(xué)開(kāi)發(fā)的正性肌力藥物（除洋地黃類(lèi)之外）都增加了CHF病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而針對(duì)CHF病人代償過(guò)分的神經(jīng)-體液因素的兩大系統(tǒng)，即ACEI針對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。β阻斷劑針對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)，均可明顯降低死亡率，改善病人預(yù)后，同時(shí)明顯改善病人的癥狀和血液動(dòng)力學(xué)。β阻斷劑雖有負(fù)性變力性作用，可能是部分病人在用藥開(kāi)始后的頭一個(gè)月左右出現(xiàn)暫時(shí)一過(guò)性心衰癥狀?lèi)夯?，但?jiān)持用藥之后明顯提高病人的LVEF和其它血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并提高而不是降低生活質(zhì)量。


目前CHF治療的研究熱點(diǎn)包括：


l．有血管擴(kuò)張作用的非選擇性β阻斷劑如Carvidelol和Buncidlol對(duì)CHF的治療作用及其與選擇性β阻斷劑的療效比較。


2．血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑單獨(dú)使用或與ACEI聯(lián)合應(yīng)用在CHF治療中的作用與地位。


3．CHF的非藥物治療？


擴(kuò)張性心肌病的左室減切術(shù)對(duì)預(yù)后的影響與適應(yīng)癥有待研究。


CHF的起搏治療：無(wú)緩慢心律失常起搏適應(yīng)癥的CHF病人的DDD的右室起搏療效不好，不宜濫用。雙室起搏和左室起搏的作用正在臨床研究之中。


我們希望這本慢性心力衰竭治療指南的出版能對(duì)我國(guó)CHF的治療的科學(xué)規(guī)范化起到推動(dòng)作用一，、把CHF治療學(xué)研究的重大成果轉(zhuǎn)變?yōu)閺V大專(zhuān)科醫(yī)生和全科醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐，轉(zhuǎn)化為廣大病人的預(yù)后改善和生活質(zhì)量提高，提倡合理使用有效藥物，清除療效不可靠的"垃圾"藥，為國(guó)家大量節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。


心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命的主要病癥，也是多種心血管疾病的終未表現(xiàn)，如不加以治療，其預(yù)后類(lèi)似于腫瘤。在先進(jìn)的介入、手術(shù)及藥物治療的干預(yù)下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心力衰竭的發(fā)病率逐年升高，迫使我們應(yīng)重視對(duì)心衰的早期、正確的診斷和治療，以延長(zhǎng)病人的生命、改善其生活質(zhì)量。


心衰的治療經(jīng)歷了上百年的歷程，早期的治療方法是根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)采取的經(jīng)驗(yàn)性治療，隨著以大規(guī)模試驗(yàn)的結(jié)果為依據(jù)的循征醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心衰治療的目的及方法有了全新的改變。


心衰的早期、正確診斷是及時(shí)治療的前提，在目前診斷設(shè)備繁多的情況下，必須了解各種檢查手段對(duì)心衰診斷的敏感性及特異性，掌握其適應(yīng)范圍，方能以最小的費(fèi)用獲取最多的診斷信息，確立正確的診斷。為此本書(shū)第一部分介紹臨床上常用的檢查手段對(duì)心衰的診斷價(jià)值。肯定心衰必須進(jìn)行的檢查及與其治療、預(yù)后有關(guān)的檢查項(xiàng)目。提出了心力衰竭診斷的基本程序。在第二部分，根據(jù)大規(guī)模試驗(yàn)的結(jié)果，提出了心力衰竭治療的基本思想和原則，詳細(xì)地?cái)⑹隽诵牧λソ咧委熤懈鞣N藥物及裝置的作用和對(duì)預(yù)后的影響，提出了對(duì)不同類(lèi)型心衰及其不同階段應(yīng)采取的合理的方案。


心力衰竭診斷指南


心衰在我國(guó)的流行病學(xué)資料很少，其病因及表現(xiàn)各異，不同的國(guó)家之間的差異如何也不清楚。


心衰在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率約為0.4％－2％，隨年齡增大而明顯增多，由于目前年齡老化，心衰的發(fā)病率有所上升。與其它常見(jiàn)的心血管疾病不同，經(jīng)過(guò)年齡調(diào)整后心衰死亡率正在增高。歐洲心血管協(xié)會(huì)成員國(guó)總?cè)丝谝殉^(guò)5億，心衰人數(shù)至少超過(guò)200萬(wàn)，甚至超過(guò)1千萬(wàn)。如果其基本問(wèn)題不能解決的話(huà)，心衰預(yù)后極差。心衰4年死亡率高達(dá)50％，嚴(yán)重心衰者1年死亡率可高達(dá)50％。


最近的研究顯示，單獨(dú)使用臨床手段作出心衰診斷的準(zhǔn)確性通常是不夠的，特別在婦女、老年人和肥胖者更是如此，為了研究其流行病學(xué)，了解其預(yù)后，以及確定治療心衰的最佳方案。首先應(yīng)盡量減少和避免不肯定的診斷。


本指南的目的是為診斷和評(píng)價(jià)心衰，為流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗(yàn)提供臨床可行的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)療和社區(qū)工作人員強(qiáng)調(diào)了作出心衰診斷最基本的要求，同時(shí)也為心臟專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)一步了解心衰診斷的深層內(nèi)容提供指導(dǎo)性建議。


描述心衰的術(shù)語(yǔ)


1．急性與慢性心衰


慢性心衰是心衰的最常見(jiàn)形式，常急性加重。


急性心衰的名詞常常用來(lái)專(zhuān)門(mén)描述急性心源性肺水腫。同時(shí)它也適用于心源性休克的描述，心源性休克表現(xiàn)為低血壓、少尿和外周循環(huán)不良，常需要與肺水腫進(jìn)行鑒別。因此建議用更精確的術(shù)語(yǔ)：急性肺水腫和心源性休克，而不用急性心衰來(lái)描述上述綜合征。


2．收縮性／舒張性心衰


缺血性心臟病是工業(yè)化國(guó)家心衰的最常見(jiàn)原因，盡管舒張功能受損十分諭見(jiàn)，些燃并非每人都存在舒張功能不全，大多數(shù)心衰患者都與左室收縮功能異常相關(guān)。


當(dāng)存在心衰的癥狀及體征而靜息時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)正常時(shí)可診斷為舒張性心衰。在年輕人，舒張功能不全為主的心衰相對(duì)少見(jiàn)，但在成年人中其比重增大。高血壓、心肌肥厚和、纖維化是導(dǎo)致舒張功能不全的主要原因。大多數(shù)心衰伴舒張功能不全的病人同時(shí)也存在著收縮功能受損。老年人存在心衰診斷性標(biāo)志，但靜息時(shí)EF值正常，是否確實(shí)存在心衰，缺乏肯定性的證據(jù)。


3．心衰中的其它描述性術(shù)語(yǔ)


右和左心衰：分別是指全身或肺靜脈充血導(dǎo)致的綜合癥狀群。此術(shù)語(yǔ)并不必然意味著心室嚴(yán)重受損。高或低排心衰、前向和后向心衰、充血心性心衰、顯性心衰、經(jīng)治心衰等描述性術(shù)語(yǔ)偶爾使用，這些術(shù)語(yǔ)的臨床實(shí)用性需進(jìn)一步明


－．慢性心衰的定義


現(xiàn)存有很多慢性心衰的定義，它們僅描述了此綜合征的幾個(gè)而非全部特征，因此無(wú)一個(gè)可以令人滿(mǎn)意?，F(xiàn)在提出一個(gè)簡(jiǎn)單而客觀(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是不可能的，原因在于還沒(méi)有一個(gè)關(guān)于心肌或心室功能異常、血流、血壓、心臟、三維或容積變化的準(zhǔn)確值來(lái)可靠地識(shí)別心衰病人。因此，目前心衰的診斷主要依賴(lài)于從病史、體格檢查和適當(dāng)?shù)臋z查作出的臨床判斷。


本指南認(rèn)為：診斷心衰的必需條件是病人應(yīng)該具有下列特征：心衰的癥狀，包括典型的靜息或勞力性的呼吸困難或疲倦，踝部水腫以及靜息時(shí)主要心功能異常的客觀(guān)證據(jù)。（見(jiàn)表1）


表1心衰的定義 所有病人應(yīng)滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)1和2

1．心衰的癥狀（靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)）

和

2．休息時(shí)心功能異常的客觀(guān)證據(jù)

和

3．對(duì)心衰治療的反應(yīng)（對(duì)診斷存在疑問(wèn)的病冽）



盡管這些病人在接受利尿劑、洋地黃、ACEI類(lèi)藥物后肯定出現(xiàn)了癥狀和／或體征的改善，但上述治療出現(xiàn)的反應(yīng)本身并不足以作出診斷。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到治療可減輕病人的癥狀，從而混淆心衰、暫時(shí)性心衰的診斷。圖1顯示了心功能異常、心衰、治療后的無(wú)癥狀心功能不全之間的區(qū)別：


圖1無(wú)癥狀性心功能不全、有癥狀性心衰，暫時(shí)性心衰間的關(guān)系


運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的通常因心肌缺血所致心室功能不全，可以導(dǎo)致心室充盈壓的升高，心輸出量的下降，產(chǎn)生心衰的癥狀如氣短。認(rèn)識(shí)這樣一個(gè)潛移非常重要。由于上述情況引起的心衰與因繼發(fā)于慢性心室功能不全的心衰在治療上存在著根本上的不同，因此將上述病人歸類(lèi)于慢性心衰無(wú)臨床價(jià)值。


二、心衰的病因


心衰絕不是最后的診斷，對(duì)所有病人都應(yīng)考慮到對(duì)治療有重大影響的其它疾病或惡化因素，診斷對(duì)治療影響的程度以及得到的資料多少?zèng)Q定了對(duì)心衰原因進(jìn)一步研究的程度。因此應(yīng)盡可能詳盡研究病因，找出可糾正的原因。


本文第一部分列出了合理的，最基本的調(diào)查項(xiàng)目，第二部分列出了當(dāng)懷疑心衰存在著可逆性因素時(shí)需要進(jìn)行的其它檢查。


慢性心衰可以由心肌功能異常、心律失常、瓣膜異?；蛐陌膊∫稹Ｘ氀?、腎臟或甲狀腺功能異常以及心臟抑制藥物可以加重，較罕見(jiàn)的情況下直接造成心衰。急性肺水腫和心源性休克與慢性心衰間存在著相似的病因譜，但肺水腫罕見(jiàn)由心包疾病所致。心臟病學(xué)教課書(shū)更全面的列舉了心衰的原因。在歐洲，繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈疾病的心肌功能異常通常源于心肌梗死，它是75歲以下心衰病人最常見(jiàn)的原因，常出現(xiàn)收縮功能的明顯異常。在缺乏深入調(diào)查的老年病人中，心衰及其病因?qū)W的準(zhǔn)確診斷，常受其它診斷的干擾而難以作出。高血壓、心肌肥厚、細(xì)胞的夾失和纖維化是老年病人心衰的重要原因，而且更趨于以舒張功能異常為主要表現(xiàn)。心衰的病因?qū)W同樣與家族起源，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和地理位置有密切的關(guān)系。


識(shí)別潛在的可逆性惡化因素的重要性：快速或緩慢性心律失?；蛐募∪毖梢詫?dǎo)致慢性心衰、肺水腫和休克，甚至可發(fā)生于心肌無(wú)明顯的持久性功能異常者。心肌缺血、肺栓塞、感染、心律失常、腎功能異常或腎動(dòng)脈狹窄以及水鈉滯留或飲酒，可造成原有心功能異常者出現(xiàn)心衰的癥狀和體征或使其惡化。為了更好地治療心衰，識(shí)別任何可逆性因素非常重要。


機(jī)能整體性對(duì)心衰病人的重要性：多種疾病而不是單一疾病集于一身是老年人群的普遍現(xiàn)象而非個(gè)別現(xiàn)象。因此恰當(dāng)?shù)脑\斷方法應(yīng)包括心臟以外的問(wèn)題。例如對(duì)前列腺肥大的病人使用強(qiáng)力的利尿劑會(huì)造成急性尿賭留。外周血管以及包括肺、腎等器官疾病都會(huì)對(duì)診斷及治療選擇有重要的影響，老年病人在接受心衰藥物治療時(shí)，易出現(xiàn)副作用，當(dāng)治療方式木恰當(dāng)時(shí)更是如此。


三、與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理學(xué)


心衰癥狀的產(chǎn)生機(jī)制尚未完全明了，但毫無(wú)疑問(wèn)肺水腫部分源于肺毛細(xì)血管壓的升高，對(duì)慢性心衰病人動(dòng)動(dòng)時(shí)研究證實(shí)，肺毛細(xì)血管壓和運(yùn)動(dòng)能力之間并非一簡(jiǎn)單的關(guān)系，這個(gè)結(jié)果提示：要么肺毛細(xì)血管壓的升高并非是勞力性呼吸困難的唯一因素，要么是目前測(cè)量肺毛細(xì)血管壓的技術(shù)可能存在缺陷。肺彌散障礙，外周或呼吸肌的異常，心血管系統(tǒng)的去適應(yīng)共同形成了氣短的感覺(jué)。疲倦的原因則更不清楚，由于其定量困難而難以研究。外周水腫與右心壓力相關(guān)性較差，毛細(xì)血管對(duì)體液及小蛋白的通透性增高及體力活動(dòng)下降可能是其重要因素。盡管心功能的損害是心衰發(fā)展的關(guān)鍵，但是外周血流的改變特別是腎及骨骼肌血流的變化可能有重要的病理生理學(xué)意義。同樣，一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活也是心衰的特征，特別是使用利尿劑治療時(shí)，壓力受體反射異、常是神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常與血管舒縮功能障礙間重要的環(huán)節(jié)。


四、臨床實(shí)踐中診斷心衰的可能方法


1．心衰診斷中的癥狀及體征


呼吸困難、踝部水腫和疲倦是心力衰竭的特征性癥狀。 但是鑒別上述癥狀，特別是在老年人、胖肥者和婦女中尤為 困難。不同觀(guān)察者對(duì)心功能不全患者有無(wú)癥狀的判斷的一致 性較低，至少在心肌梗塞后數(shù)天內(nèi)如此。目前還沒(méi)有一個(gè)標(biāo) 準(zhǔn)的調(diào)查表用作心衰的診斷。在臨床和流行病學(xué)研究中，可以使用的許多積分系統(tǒng)正在接受驗(yàn)證，目前還不能建議將其用于臨床實(shí)踐。


外周水腫、靜脈壓升高和肝大是體靜脈系統(tǒng)淤血的特征性體癥，外周水腫和肝大并不特異，而頸靜脈壓力測(cè)定通常較為困難。在治療效果良好的心衰病人即使是嚴(yán)重心衰，外周水腫常不存在。盡管絕大多數(shù)心臟病學(xué)家都認(rèn)為心衰時(shí)頸靜脈升高，但非專(zhuān)業(yè)人員間的觀(guān)察結(jié)果的重復(fù)性極低。而且很多病人即使是證實(shí)有心衰，甚至是嚴(yán)重心衰也確實(shí)不存在頸靜脈壓的升高。


心動(dòng)過(guò)速并不是特異性指標(biāo)，即使在嚴(yán)重心衰患者也可以不存在。因此專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)仔細(xì)地檢查心衰的其它體征。心臟叩診是檢查心臟大小的非常簡(jiǎn)便的方法。心尖搏動(dòng)常難以觸到，而且也不是一個(gè)評(píng)價(jià)心肌擴(kuò)大的精確方法。通常認(rèn)為嚴(yán)重心衰病人常出現(xiàn)第三心音，但它不是心衰的特異性指標(biāo)。盡管心臟專(zhuān)業(yè)人員在研究情況下判斷第三心音的存在與否具有高度的一致性，但非專(zhuān)業(yè)人員的一致性低于50％，而且在臨床實(shí)踐中可能更低。肺部捻發(fā)音對(duì)心衰不特異，而且就此體征來(lái)講觀(guān)察者內(nèi)部的差異很大。


當(dāng)出現(xiàn)多種心衰體征時(shí)，如心尖搏動(dòng)移位、指陷性水腫、靜脈壓升高以及肯定的第三心音，同時(shí)存在適當(dāng)?shù)陌Y狀時(shí)，可有一定把握作出心力衰竭的；臨床診斷。通過(guò)這種方式所得到的臨床診斷相對(duì)特異，但敏感性較低，有可能漏診一些可能從心衰治療中獲益的病人。僅根據(jù)臨床特征作出的心衰診斷有如下的缺陷，即檢查中存在著主觀(guān)的成份，無(wú)法作直接持久的記錄，難以使末與病人見(jiàn)面的其他人員確信診斷。


總之，癥狀及體征相當(dāng)重要，它可提醒觀(guān)察者注意心衰存在的可能。對(duì)臨床懷疑的心衰者應(yīng)考慮以下問(wèn)題：

心力衰竭的癥狀及嚴(yán)重性一旦確立心衰的診斷，癥狀可用于判定心衰的嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)治療的效果。目前廣泛使用紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）來(lái)評(píng)價(jià)心功能。見(jiàn)表2。根據(jù)步行的距離，蹬樓的級(jí)梯對(duì)心功能作出評(píng)價(jià)。同時(shí)也可以用測(cè)定生活質(zhì)量的問(wèn)卷的得分評(píng)價(jià)心功能狀況NYHAI級(jí)病人必須有心功能異常的客觀(guān)證據(jù)，有心衰癥狀的病史或正在接受心衰的治療等滿(mǎn)足心衰的基本定義。


表2紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)


Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制：日常體力活動(dòng)不會(huì)造成疲勞，呼吸困難或心悸。


Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限：休息時(shí)無(wú)不適，但日?；顒?dòng)引起疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛。


Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限：休息時(shí)無(wú)不適，但低于日常活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量即可5；起癥狀。


Ⅳ級(jí)：無(wú)法在無(wú)任何不適的情況下進(jìn)行體力活動(dòng)：休息時(shí)即出現(xiàn)


癥狀的嚴(yán)重性很大程度上取決于治療的效果、病人的期望以及醫(yī)生對(duì)癥狀的解釋。輕度癥狀并不與心功能輕度異常相當(dāng)。癥狀與心功能異常的嚴(yán)重程度以及癥狀與預(yù)后之間的相關(guān)性較差。



2．心衰診斷中的無(wú)創(chuàng)性手段


（l）心電圖


心衰病人中心電圖正常者罕見(jiàn)，如果心電圖正常，需要對(duì)心衰的診斷作仔細(xì)的再評(píng)價(jià)。心電圖是明確心臟節(jié)律的最根本手段。心衰病人的異常心電圖常不能提示其特異的基本病因。Q波的存在提示心肌梗死，但若缺乏明確的病史則需要其它手段如超聲心動(dòng)圖加以證實(shí)。


（2）胸部X線(xiàn)檢查


X線(xiàn)片上心臟大小與左室功能相關(guān)性較差。急性心衰時(shí)常不出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，但有證據(jù)提示慢性心衰而心臟大小正常時(shí)，需仔細(xì)檢查心衰的診斷正確與否。心臟擴(kuò)大支持心衰的診斷，特別是存在上葉靜脈擴(kuò)張時(shí)，但后者與肺毛細(xì)血管嵌壓相關(guān)性較差。仔細(xì)檢查肺野，可以找出間質(zhì)或肺水腫或胸膜滲出的證據(jù)，但觀(guān)察者在對(duì)X線(xiàn)上肺淤血的證據(jù)的解釋的一致性較低，而且單用胸部X線(xiàn)片難以可靠的區(qū)分心源性或腎源性肺淤血。胸片上的肺淤血與血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)間的相關(guān)性取決于血流動(dòng)力學(xué)紊亂的時(shí)間和嚴(yán)重程度。


心臟輪廓的形狀可以提示出瓣膜、心肌或心包鈣化的等特殊診斷，心臟超聲可以可靠地鑒別心臟擴(kuò)大、心肌肥厚和心包積液。到目前為止用臨床資料，即使結(jié)合心電圖和胸片，。也難以精確評(píng)價(jià)心肌梗死后病人的左室射血分?jǐn)?shù)。


X線(xiàn)片有助于排除可導(dǎo)致上述癥狀的肺部疾病。


（3）血液學(xué)及生化檢查


貧血可加重已存在的心衰，血細(xì)胞比容升高提示呼吸困難可能由肺部疾病、紫紺型先天性心臟病或肺動(dòng)脈畸形所致，測(cè)定血清尿素氮和肌苷對(duì)于因容量負(fù)荷增加而產(chǎn)生與心衰相同癥狀的腎衰的鑒別診斷以及之后的心衰治療至關(guān)重要。未經(jīng)治療的心衰很少出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)紊亂常見(jiàn)于使用利尿劑的病人。心衰患者出現(xiàn)低鈉血癥和腎功能不全提示預(yù)后不佳。當(dāng)肝臟淤血時(shí)會(huì)出現(xiàn)肝臟酶的升高。

尿液分析對(duì)檢查蛋白尿及尿糖非常有用，有助于提示臨床工作人員注意潛在的腎臟問(wèn)題或糖尿病，這些情況可以導(dǎo)致或使心衰復(fù)雜化。


由甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心衰與快室率房顫有關(guān)，而且可能是老年甲狀腺功能亢進(jìn)者僅有的臨床表現(xiàn)。

（4）肺功能


由于不能排除肺部疾病與心衰并存的可能，所以肺功能的測(cè)定有助效排除氣短的肺源性原因，流行病學(xué)研究提示慢性阻塞性呼吸道疾病與缺血性心臟病間存在著強(qiáng)烈的相關(guān)性，而后者正是心衰的主要原因。

心衰病人1秒峰呼氣流速和用力呼氣容量下降，但其程度與癥狀性慢性阻塞性氣道疾病不同。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的氣短和哮鳴，峰呼氣流速＜2001／min時(shí)應(yīng)考慮哮喘的診斷而不是急性肺水腫。


（5）心臟超聲


為了更好地診斷心衰，應(yīng)常規(guī)使用心臟超聲，此方法安全、簡(jiǎn)單而且隨手可用。利用心臟超聲可以評(píng)價(jià)瓣膜、心腔結(jié)構(gòu)、心室肥厚以及收縮和舒張功能等心臟完整功能參數(shù)。其對(duì)心室容積的測(cè)定、收縮功能和局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的檢出結(jié)果可靠。目前多普勒超聲技術(shù)為有經(jīng)驗(yàn)的操作者測(cè)定跨瓣壓差和右室收縮壓提供了定量化手段，如果三尖瓣關(guān)閉不全存在時(shí)，可經(jīng)超聲計(jì)算出肺動(dòng)脈壓而作出肺動(dòng)脈高壓的診斷。當(dāng)病人經(jīng)胸超聲顯像較差或有機(jī)械二尖瓣，或者為了更詳細(xì)地了解心房、肺靜脈以及二尖瓣時(shí)，可以使用經(jīng)食管超產(chǎn)評(píng)價(jià)其結(jié)構(gòu)和功能。