第一條 為了建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《鄭州市人民政府關(guān)于印發(fā)＜鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定＞的通知》(鄭政[2000]15號(hào))（以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》），特制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 《暫行規(guī)定》中所指的退休（職）人員，是指符合國(guó)家規(guī)定的退休（職）條件并且享受按月領(lǐng)取退休（職）金待遇的人員。
第三條 外地駐鄭常設(shè)機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照《暫行規(guī)定》參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
在外地工作一年以上的職工，可參加外地或本地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照工作計(jì)劃分期分批組織用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五條 用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)填寫《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》（以下簡(jiǎn)稱《登記表》），并提供以下證件和資料：
（一）營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；
（二）職工工資花名冊(cè)、工資基金手冊(cè)；
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其它有關(guān)證件、資料。
對(duì)用人單位填報(bào)的《登記表》、提供的證件和資料，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理，并在自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢；符合規(guī)定的，予以登記，發(fā)給《醫(yī)療保險(xiǎn)登記證》。
第六條 用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)后10日內(nèi)，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報(bào)，報(bào)送《基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表》（以下簡(jiǎn)稱《申報(bào)表》）、代扣代繳明細(xì)表以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其它資料。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)用人單位報(bào)送的《申報(bào)表》和有關(guān)資料及時(shí)審核；對(duì)符合規(guī)定的，通知用人單位按核準(zhǔn)后的數(shù)額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第七條 參保單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)以貨幣形式足額繳納，于每月15日前辦妥繳費(fèi)手續(xù)；資金到賬后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別計(jì)入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，從次月起，參保人員憑鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡（以下簡(jiǎn)稱IC卡）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。
第八條 繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的工資總額按年核定、按月申報(bào)。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
參保人員以本人上年度月平均工資收入，作為本人月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的工資基數(shù)；參保單位以全部參保人員上年度月平均工資收入之和，作為用人單位月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的工資基數(shù)。
參保單位應(yīng)于每年元月底之前，將上年度職工個(gè)人工資統(tǒng)計(jì)報(bào)表報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；繳費(fèi)工資基數(shù)每年7月進(jìn)行調(diào)整，在繳費(fèi)年度期間（當(dāng)年7月1日至次年6月30日），繳費(fèi)工資基數(shù)不因參保人員個(gè)人工資的變化而變化。
第九條 上年度全市職工平均工資，以市政府統(tǒng)計(jì)部門公布的統(tǒng)計(jì)資料為準(zhǔn)。
第十條 本年度參加工作或調(diào)入我市工作的職工，沒有明確工資總額的，以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 參保單位的內(nèi)退職工，以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 機(jī)關(guān)、全供事業(yè)單位，屬財(cái)政全額供給人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政全額代扣，直接撥付到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
原實(shí)行財(cái)政差額補(bǔ)貼、享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位，由財(cái)政部門核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)貼數(shù)額，按月?lián)芙o單位，由單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十三條 特困企業(yè)經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可按本單位工資總額的5.3％繳納（職工個(gè)人不繳費(fèi)，單位所繳費(fèi)用不計(jì)入個(gè)人賬戶），全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇。
第十四條 參保單位及其職工欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月初通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由欠費(fèi)停保而引發(fā)的所有問題由參保單位負(fù)責(zé)解決。
參保單位足額補(bǔ)繳所欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，恢復(fù)其參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（包括停保期間）。
第十五條 《暫行規(guī)定》實(shí)施前已經(jīng)退休（職）的人員，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
《暫行規(guī)定》實(shí)施后參加工作的職工，最低繳費(fèi)年限為男職工累計(jì)滿25年，女職工累計(jì)滿20年，退休（職）后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；《暫行規(guī)定》實(shí)施前參加工作、實(shí)施后退休（職）的人員，實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限（2001年元月1日前的工作年限為視同繳費(fèi)年限），男職工累計(jì)滿25年，女職工累計(jì)滿20年，退休（職）后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，單位和個(gè)人應(yīng)一次性補(bǔ)齊后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按補(bǔ)繳時(shí)參保職工所處年齡段的比例，一次性劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；其余的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)工資基數(shù)為本人退休（職）時(shí)上年度的工資收入。
特殊工種退休按規(guī)定遞減計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限。
第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月5日至15日辦理變更手續(xù)。參保單位發(fā)生下列情況時(shí)，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)：
（一）單位的名稱、銀行賬號(hào)、法定代表人、地址等基本情況發(fā)生變化的；
（二）職工調(diào)入、調(diào)出的；
（三）招收新參加工作人員的；
（四）職工離休、退休、退職的；
（五）參保人員死亡的；
（六）工作人員被辭退、開除、除名、解除勞動(dòng)合同的；
（七）其他發(fā)生變化的情況。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，變動(dòng)參保單位繳費(fèi)總額。
第十七條 參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)時(shí)，憑有關(guān)調(diào)動(dòng)證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第十八條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員憑IC卡結(jié)算。
第十九條 參保人員到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)處方藥時(shí)，應(yīng)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方方可購(gòu)買。符合鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品費(fèi)用，由參保人員憑IC卡結(jié)算。
第二十條 參保人員住院，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生開具的住院證和IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審批（審查病情和參保情況）；由醫(yī)保部門通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處為參保人員辦理住院手續(xù)。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)使用專用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方、檢查單、治療單、化驗(yàn)單、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表等。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員實(shí)施檢查時(shí)，除三大常規(guī)化驗(yàn)和心電圖、正位胸片檢查外，其它各項(xiàng)檢查和治療應(yīng)有針對(duì)性；無(wú)針對(duì)性的特殊檢查、治療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第二十三條 確因病情需要，使用《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，以及《鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》乙類目錄中的藥品，要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生提出，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，參保人員本人或家屬簽字同意，在個(gè)人承擔(dān)一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付；未經(jīng)參保人員本人或其家屬簽字同意的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，參保人員也有權(quán)拒絕支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
第二十四條 參保人員從統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到最高支付限額，但仍需繼續(xù)住院治療的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知商業(yè)保險(xiǎn)公司、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員或其家屬，開始進(jìn)入商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二十五條 住院治療的參保人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)不需住院而繼續(xù)住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)進(jìn)行鑒定，并出具鑒定書；經(jīng)確認(rèn)應(yīng)當(dāng)出院者，自出具鑒定書之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員承擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不應(yīng)出院的參保人員強(qiáng)迫其出院，參保人員可提出鑒定申請(qǐng)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)鑒定，并出具鑒定書，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)繼續(xù)給予治療；強(qiáng)行使參保人員出院而引起的醫(yī)療糾紛，其責(zé)任由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；年終考核時(shí)，扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分保證金。
第二十六條 為方便參保人員診治，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的特殊病人，可以設(shè)立家庭病床，其管理辦法按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理暫行辦法》執(zhí)行。
第二十七條 符合規(guī)定的“特種病”、“慢性病”，其門診醫(yī)療費(fèi)用可按一定比例給予補(bǔ)助，管理辦法按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“特種病”、“慢性病”管理暫行辦法》執(zhí)行。
第二十八條 參保人員住院治療期間跨年度時(shí)，以辦理出院手續(xù)的時(shí)間確定結(jié)算年度。
第二十九條 參保人員在外地期間發(fā)生的緊急搶救、住院醫(yī)療費(fèi)用，或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)管理暫行辦法》執(zhí)行。
第三十條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》、《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行；超范圍或超標(biāo)準(zhǔn)部分，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)物價(jià)部門批準(zhǔn)的新增診療項(xiàng)目，實(shí)行準(zhǔn)入制度，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供資料，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門審核批準(zhǔn)，方可列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
第三十二條 勞動(dòng)保障部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督、檢查和考核；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合，提供有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資料。具體監(jiān)督考核辦法按《鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核暫行辦法》執(zhí)行。
第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)資料應(yīng)單獨(dú)存放，按國(guó)家檔案管理規(guī)定執(zhí)行。
第三十四條 勞動(dòng)保障部門組織衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行社會(huì)公眾評(píng)議制度，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提高服務(wù)質(zhì)量；其評(píng)議意見作為年終評(píng)定服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。
第三十五條 勞動(dòng)保障部門建立群眾來信、來訪、投訴和舉報(bào)制度，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)單位的監(jiān)督檢查。
第三十六條 本細(xì)則由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
