十三、卵巢癌
  （一）概述
    卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占婦女生殖器惡性腫瘤的第三位，占婦女各種惡性腫瘤的第六位，占全身惡性腫瘤的5％。我國(guó)卵巢癌的發(fā)病率近幾年呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道．近40年增長(zhǎng)了3倍，根據(jù)流行病學(xué)研究，卵巢癌多見(jiàn)于文明國(guó)家中的少生、少育掃女。卵巢癌可以發(fā)生于幼女至絕經(jīng)后的任何年齡，但最多見(jiàn)于卵巢功能旺盛時(shí)期和由盛轉(zhuǎn)衰時(shí)期。在卵巢功能尚未開(kāi)始的幼年期發(fā)病率最低。據(jù)國(guó)內(nèi)13家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，發(fā)病高峰可為31-40歲，占32％；其次是21-30歲，占27.6％；再次為41-50歲，占24.3％；10歲以下僅占0.2％。

  （二）病因病理
    卵巢癌的發(fā)病原因至今不明，一般認(rèn)為與外源性化學(xué)制品（滑石粉、石棉類(lèi)）的長(zhǎng)期刺激，病毒感染（腮腺炎病毒，風(fēng)疹病毒），長(zhǎng)期高動(dòng)物脂肪飲食等有密切關(guān)系。另外，本病的發(fā)生與家族遺傳，吸煙，X線(xiàn)照射，肥胖和高血壓等也有一定的關(guān)系。還有人認(rèn)為卵巢癌多發(fā)生在高階層及職業(yè)女性，少見(jiàn)于經(jīng)濟(jì)地位較低的階層。流行病學(xué)認(rèn)為，婦女的生育史與卵巢癌的發(fā)生有明顯的關(guān)系，因?yàn)槿焉锲诓慌怕延斜Ｗo(hù)作用。由于卵巢的組織胚胎，解剖和內(nèi)分泌功能復(fù)雜，生長(zhǎng)的腫瘤多種多樣，尤其對(duì)某些腫瘤的組織發(fā)生仍不清楚，因此，至今尚無(wú)一種完善的分類(lèi)方法。其中較常見(jiàn)的主要是漿液性腺癌和粘液性腺癌。
    卵巢癌在中醫(yī)學(xué)中無(wú)此病名，其臨床癥狀類(lèi)似于“腸蕈”、“癥瘕”等證，主要是感受外邪或七情飲食所傷，導(dǎo)致自身氣血功能紊亂，氣血痰日久搏結(jié)成癥。
    卵巢癌較常見(jiàn)的擴(kuò)散途徑是侵犯鄰近器官及腹膜種植，尤其是常播散到肝上橫膈表面的腹膜，也發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期發(fā)生血行播散。卵巢癌的預(yù)后與其臨床期別早晚，組織學(xué)分類(lèi)，分級(jí)，病人年齡及治療方式有關(guān)。其中最重要的是臨床分期，期別越晚，療效越差。統(tǒng)計(jì)世界45家醫(yī)院收治的4892例卵巢惡性腫瘤，I期5年生存率為72％，Ⅱ期52％，Ⅲ期11％。Ⅳ期5％。低度惡性腫瘤的療效較惡性程度較高者為佳，而惡性腫瘤中以胚胎性癌預(yù)后最差，手術(shù)后殘余病灶<2cm可提高化療效果。年輕患者的預(yù)后優(yōu)于老年人，卵巢癌的預(yù)防應(yīng)積極采取以下措施：高危因素的預(yù)防，開(kāi)展普查普治，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，預(yù)防性卵巢切除。

  （三）臨床表現(xiàn)
    1、癥狀：
    (1)下腹部不適，髂窩部腫脹下墜：卵巢癌病人常有腹部不定部位的不適感。
    (2)腹部包塊、腹癌：腹部包塊為最常見(jiàn)的癥狀，當(dāng)早期腹部包塊不大時(shí)，患者不易覺(jué)察，甚至，有時(shí)腹部包塊已達(dá)臍以上，亦未被發(fā)現(xiàn)。如盆腔或腹腔有腫瘤種植轉(zhuǎn)移，或體位改變使包塊牽引周?chē)K器甚至扭轉(zhuǎn)，即可有腹瘤癥狀。
    (3)月經(jīng)紊亂。
    (4)腹水：卵巢癌常出現(xiàn)腹腔或盆腔種植轉(zhuǎn)移，故腹水癥狀較多見(jiàn)。
    (5)排尿困難：尿頻尿急，大便秘結(jié)，卵巢癌患者進(jìn)入中晚期，由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，致使周?chē)K器出現(xiàn)壓迫癥狀。
    (6)惡病質(zhì)：為晚期卵巢癌特征，如貧血，消瘦等。
    (7)卵巢癌三聯(lián)征：①40歲以上的婦女。②出現(xiàn)胃腸道癥狀，如腹脹、腹痛。③卵巢功能障礙?！叭?lián)征”不能用來(lái)診斷卵巢腫瘤，也不能區(qū)別其性質(zhì)，但至少應(yīng)引起重視，而作進(jìn)一步檢查。
     2、體征：定期的盆腔檢查仍是臨床診斷的重要手段。盆腔檢查需包括腹部一陰道一直腸三合診，不能單作雙合診。檢查時(shí)要注意腫塊的形狀、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度，位置與周?chē)M織的關(guān)系，同時(shí)，還應(yīng)注意子宮后壁，宮骶韌帶，后陷凹及陰道直腸膈等情況。切忌任意穿刺腫塊。因囊液漏出可產(chǎn)生粘液性腹膜炎及腫瘤擴(kuò)散等。婦科檢查發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)疑有卵巢癌可能。
    (1)塊物為實(shí)性，50％的實(shí)性塊物是惡性腫瘤。
    (2)70％的惡性腫瘤累及雙側(cè)卵巢。
    (3)腫塊表面不規(guī)則，有結(jié)節(jié)狀突起。
    (4)腫瘤有粘連或面定者。
    (5)伴腹水或胸水，尤其是血性腹水或胸水。
   （6)子宮直腸窩捫及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，有時(shí)甚至結(jié)節(jié)狀塊物長(zhǎng)入直腸期道間隔者。
    (7)腫瘤生長(zhǎng)迅速。
    (8)伴有上腹部塊物，如肝區(qū)結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜呈餅狀。
    (9)鎖骨上、腹股溝淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。

   （四）診斷要點(diǎn)
    1、超聲波檢查：對(duì)卵巢癌診斷有一定價(jià)值，可探查腹內(nèi)腫塊太小、形態(tài)、部位，鑒別大的腫瘤和腹承，探查轉(zhuǎn)移灶。
    2、CT檢查：能測(cè)定腫塊的整個(gè)范圍，面且根據(jù)腫塊的外形，密度，有無(wú)血管增生，腹臟內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移等來(lái)大致區(qū)別良性、惡性腫瘤，對(duì)卵巢腫瘤的術(shù)前分類(lèi)優(yōu)于超聲波診斷，但仍不能代替病理診斷。
    3、細(xì)胞學(xué)檢查：陰道脫落細(xì)胞涂片找癌細(xì)胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽(yáng)性率不高，故診斷價(jià)值不大。若有腹水者，可抽取腹水查找癌細(xì)胞以幫助診斷。亦可在陰道后穹窿穿刺，抽吸腹腔液作涂片，查找癌細(xì)胞。
    4、腹腔鏡檢查：近10多年來(lái)腹腔鏡檢查已廣泛應(yīng)用于卵巢癌患者的診斷和隨訪。適應(yīng)證：①腹塊的鑒別診斷。②正確估計(jì)卵巢癌的病變范圍，明確期別。③早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，已確診者經(jīng)手術(shù)、化療后，可定期系統(tǒng)地作此項(xiàng)檢查，以觀察病灶消退和演變的情況。
    5、核磁共振斷層攝影診斷(NMR)：NMR能收集身體組織內(nèi)化學(xué)情報(bào)形成圖像，幫助研究和觀察體內(nèi)器官組織微細(xì)結(jié)構(gòu)，是一項(xiàng)新的診斷方法。
    另外。其他如同位素照相檢查、生化免疫測(cè)定檢查、卵巢性激素受體檢查、染色體檢查等檢查方法，亦可幫助確診和診斷卵巢癌。

  （五）治療
    1、手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療卵巢癌的首選方法，在卵巢癌的早期治療中起著關(guān)鍵性作用，即使是晚期患者，也應(yīng)設(shè)法盡量切除病灶。卵巢癌的手術(shù)目的，一是爭(zhēng)取將腫癌切除干凈；二是進(jìn)行準(zhǔn)確的腫瘤分期，為以后的輔助治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)，其手術(shù)治療必須根據(jù)患者的年齡、身體狀況、臨床期別，對(duì)保留生育功能的態(tài)度等因素綜合考慮。外科手術(shù)分單側(cè)附件切除術(shù)和全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)，大網(wǎng)膜切除術(shù)等。
    適應(yīng)證：①臨床I、Ⅱ期卵巢癌患者，腫癌包膜完整，無(wú)粘連，無(wú)腹水，腹腔沖洗液癌未找到細(xì)胞。②分化好的粘液性，漿液性，內(nèi)膜樣囊腺癌。③年輕要求生育者，行單側(cè)附件切除。④大網(wǎng)膜活檢陰性。
    文獻(xiàn)報(bào)道。行子宮全切如雙附件切除者5年存活率達(dá)到80％左右。單側(cè)附件切除者的5年存活率在50％左右。I期卵巢癌行大網(wǎng)膜切除術(shù)5年生存率80％，未切除者5年生存率為50％。Ⅲ期卵巢癌行盆腔清掃術(shù)者5年存活率為53%，未行淋巴清掃術(shù)者僅為13％。
    2、放射治療：放射治療應(yīng)用于卵巢癌已有很多年，目前仍認(rèn)為這是治療卵巢癌的重要的方法，適用于術(shù)前放療，特效治療，術(shù)后輔助治療，晚期及復(fù)發(fā)病灶的姑息治療。放療可減輕盆腔手術(shù)未能切凈病灶者癥狀，延長(zhǎng)生命，特別是對(duì)放療敏感的腫瘤，可取得根治性療效。某些腫瘤因粘連嚴(yán)重不能手術(shù)，經(jīng)放療后粘連松解，瘤體縮小，可贏得手術(shù)機(jī)會(huì)。
    3、化學(xué)藥物治療：化療在卵巢癌治療中居重要地位，對(duì)提高療效起到一定的作用。術(shù)前應(yīng)用可減少手術(shù)造成的癌轉(zhuǎn)移，并可能使一些不能切除的腫瘤縮小，減輕粘連，使一般情況得到改善，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。術(shù)中應(yīng)用化療可以預(yù)防癌細(xì)胞因手術(shù)操作而播散。術(shù)后應(yīng)用可使一些晚期病人完全緩解，是獲得長(zhǎng)期無(wú)癌生存的關(guān)鍵。
    適應(yīng)證：①營(yíng)養(yǎng)狀況好。②肝、腎功能基本正常。③能生存在3個(gè)月以上。④血常規(guī)正常者。
    另外。近年來(lái)采用免疫治擰，內(nèi)分泌治療等，對(duì)于卵巢癌患者延長(zhǎng)生命，提高生存質(zhì)量，改善癥狀也有一定的作用。

    4、中醫(yī)治療：

    (1)濕熱蘊(yùn)結(jié)型：
    癥狀：一側(cè)少腹可觸及腫塊，小腹脹痛，腹部膨隆，口渴而不改飲水，大便干燥，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。
    治法：清熱利濕，解毒散結(jié)。
    方藥：張氏抗癌散(1)號(hào)和普濟(jì)解毒丹加減  黃芩10g黃柏10g  土茯苓30g 木通6g  石菖蒲10g連翹10g  瞿麥10g  車(chē)前子10g 懷牛膝15g龍葵10g  白花蛇舌草30g半枝蓮30g敗醬草20g  貝母10g  鱉甲15g  大腹皮10g烏藥10g
    上藥煎煮2次，藥汁過(guò)濾濕合后放入張氏抗癌散(1)號(hào)1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。

    (2)氣滯血瘀型：
    癥狀：腹部包塊堅(jiān)硬固定，膜脹，二便不腸，腹部有時(shí)刺痛，夜間加重，固色晦黯無(wú)華，形體消瘦，神疲乏力，肌膚甲錯(cuò)，舌有瘀斑。脈細(xì)澀。
    治法：理氣活血，軟堅(jiān)消積。
    方藥：張氏抗癌散(1)號(hào)和少腹逐瘀湯加減  當(dāng)歸10g川芎10g赤芍15g 蒲黃10g  五靈脂10g  川楝子10g  玄胡10g柴胡10g桃仁6g紅花6g三棱10g莪術(shù)10g山甲10g澤蘭15g甘草6g
    上藥煎者2次，藥汁過(guò)濾溫合后放入張氏抗癌散(1)號(hào)1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。

    (3)痰濕凝聚型：
    癥狀：腹部脹大，可觸及堅(jiān)硬腫塊，胃部脹滿(mǎn)，惡心欲嘔，面浮身腫。身倦乏力，舌淡苔白膩。脈沉滑。
    治法：健脾利溫，化痰散結(jié)。
    方藥：張氏抗癌散(1)號(hào)和參苓白術(shù)散加減  黨參15g  白術(shù)10g茯苓10g苡仁米30g  厚樸10g  枳殼10g  車(chē)前子10g內(nèi)金10g  豬苓10g  香附12g  大白10g  夏枯草30g  山慈姑15g貝母10g
    上藥煎煮2次，藥汁過(guò)濾混合后放入張氏抗痛散(1)號(hào)1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。

   （六）預(yù)防與護(hù)理
    1、預(yù)防：
    (1)定期普查：凡35-40歲以上，尤其是絕經(jīng)后婦女，每半年婦科檢查1次，須作仔細(xì)的婦科雙合診或三合診檢查。
    (2)剖服探查：絕經(jīng)后有卵巢綜合征，即聯(lián)合診觸知卵巢直徑10cm以上，或直腸5cm左右進(jìn)行性增大者，提示有癌癌發(fā)展，青春期的附件腫塊，任何年齡的卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤，生育年齡的>10cm附件囊性包塊或腫瘤4-8cm大小，持續(xù)2-3個(gè)月以上者，對(duì)附件炎或內(nèi)膜異位性包塊必要時(shí)剖腹檢查。
    (3)手術(shù)時(shí)對(duì)保留的卵巢在必要時(shí)作切開(kāi)檢查或楔型活檢，對(duì)切除的卵巢腫瘤應(yīng)準(zhǔn)確鑒別腫瘤性質(zhì)，懷疑惡性者，快速切片鏡檢，決定手術(shù)范圍。術(shù)后再送檢所有標(biāo)本，確定診斷。
    (4)對(duì)有卵巢癌高?；颊?，如有婦科惡性腫瘤家族史，青春期前后患過(guò)風(fēng)疹，未育史，受孕困難，經(jīng)前期緊張綜合征等，要提高警惕。有條件者可作預(yù)防性子宮切除及卵巢切除。
    2、護(hù)理：
    (1)盡量避免外源性化學(xué)制品對(duì)身體的刺激，特別是滑石粉，石棉類(lèi)等，注意外陰部清潔，經(jīng)期及性生活衛(wèi)生。
    (2)確診為卵巢癌后，除采取各種積極有效的治療手段外，要注意勿使腹部受擠壓，檢查時(shí)盡量輕柔，要節(jié)制性生活。
    (3)保持心情舒暢，使其積極配合治療。
    (4)多食富含營(yíng)養(yǎng)及容易消化的食物及新鮮蔬菜、水果，保證大、小便通暢。

   （七）病案舉例
    例1：魏某某，女，52,歲，湖北省鄂鋼集團(tuán)公司，1998年4月2日初診。
    患者1995年2月在湖北醫(yī)科大學(xué)附屬二醫(yī)院行卵巢癌手術(shù)，術(shù)后化療7次。1998年元月出現(xiàn)左下肢浮腫，疼痛，左腹股溝淋巴結(jié)腫大。B超提示：腹水。初診時(shí)癥見(jiàn)：精神差，面色蒼白，形體瘦削，跛行，腹脹，腹膨癃，納差，左下肢疼痛劇烈，浮腫，小便少，大便數(shù)日未行，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。證屬脾虛水停，氣滯不通，治宜健脾利濕，行氣散結(jié)。處方：
    黨參10g茯苓10g  白術(shù)10g  山藥10g  砂仁10g  苡仁18g建曲10g  山楂10g  澤瀉10g  豬苓10g  木通10g  桔梗3g蛇舌草20g半枝蓮20g  夏枯草20g  白茅根10g  淫羊藿10g梔子10g木瓜10g化瘀散3g  懷牛膝10g  玄胡10g  川楝子10g 大黃3g甘草6g
    張氏抗癌散(1)號(hào)，每日1包。
    4月21日復(fù)診：患者服上藥已思飲食，小便可，大便通暢，精神好轉(zhuǎn)。藥已取效，守方續(xù)服。
    上方加減和張氏抗癌散(1)號(hào)治療2月余，臨床諸癥明顯改善，因患者經(jīng)濟(jì)上有困難而中止治療。觀其療效，若堅(jiān)持治療，有望獲得痊愈。

    例2：鐘某某，女，19歲，中國(guó)科技大學(xué)98級(jí)學(xué)生，1999年8月5日初診。
    患者1999年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)B超，CT檢查。診斷為卵巢癌伴淋巴轉(zhuǎn)移，繼行左側(cè)卵巢腫癌切除術(shù)，病檢為內(nèi)胚竇瘤。術(shù)后行化療。第二次化療時(shí)因副作用大，來(lái)本院要求同時(shí)服中藥治療。初診時(shí)患者精神差，消瘦，頭發(fā)稀疏，而色蒼白。胃脘不適，納差乏力，二便尚可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。證屬氣血兩虧，治以健脾益氣，養(yǎng)血敲結(jié)，處以張氏抗癌散(1)號(hào)，每日2包，合參苓白術(shù)散加減，每日1劑，水煎服。
    患者服藥1月后，精神、飲禽明顯好轉(zhuǎn)，仍然堅(jiān)持大學(xué)學(xué)習(xí)，但不參加劇烈運(yùn)動(dòng)。后因再次化療又不能堅(jiān)持上課，于2000年4月休學(xué)，休學(xué)期間繼續(xù)服張氏抗癌散(1)號(hào)，每日1包，辨證施治中草藥，每日1劑。至2000年9月，患者精神較好，面色轉(zhuǎn)榮，頭發(fā)也逐漸恢復(fù)了光澤，查AFP值正常，遂重返學(xué)校，在學(xué)習(xí)中能完成正常課程。在校期間停服辨證中草藥，以張氏抗癌散(1)號(hào)，每日2包鞏固治療，2個(gè)月后減量至每日1包，至2001年4月停藥。治療期間患者多次復(fù)查AFP值均正常，盆腔B超未見(jiàn)異常。如今患者精神好，面色紅潤(rùn)，頭發(fā)潤(rùn)澤，全身系統(tǒng)檢查均無(wú)異常，大學(xué)課程學(xué)習(xí)順利。