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晁恩祥教授是中日友好醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會理事及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會副主任委員、急診學(xué)會主任委員、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會呼吸病專業(yè)委員會會長。從醫(yī)近50載，尤對于肺系病、脾胃病等深有研究，造詣較深。慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭屬于中醫(yī)學(xué)肺脹范疇，重癥者屬喘脫范疇。筆者有幸隨師侍診，獲益良多，茲將其治療本病經(jīng)驗總結(jié)如下。 1 “喘脹相因” 理論 COPD呼吸衰竭患者大多需要機械通氣治療，機械通氣很容易導(dǎo)致腹脹并發(fā)癥的出現(xiàn)，而腹脹又可加重喘促癥狀，影響通氣功能。因此，晁教授在治療呼吸衰竭患者時，很重視“脹” 的存在，以及“消脹”治療。程文囿《醫(yī)述·腫脹》日： “喘必生脹，脹必生喘?！币蚍沃骱粑?，喘本屬肺病。肺為氣之主，有調(diào)節(jié)全身氣機的作用，肺病喘促，則氣機升降失常而胸悶憋脹。肺又有調(diào)節(jié)全身水液的功能，肺氣喘促，則水道通調(diào)異常，水液潴留而成水脹等病證。脹病多起于脾，無論水脹、氣脹、鼓脹，病雖不在肺，但都影響全身氣機的升降暢達，如脹劇，更能上迫于肺，使肺葉不張，而產(chǎn)生呼吸急促之象。臨床上可見腹部術(shù)后腸功能障礙的患者往往容易出現(xiàn)喘促、呼吸衰竭的表現(xiàn)，是“脹必生喘” 的典型體現(xiàn)。 “喘必生脹”是喘為本，脹為標，而“脹必生喘”是脹為本，喘為標。喘與脹雖常同時并見，但治療時唯有分清標本，有的放矢，才能獲理想效果，切不可混同施治。王綸《明醫(yī)雜著·脹論》日： “先喘后脹者，主于肺：先脹后喘者，主于脾?！敝委熤鲝垺跋却竺浿畏?，先脹后喘治脾”。氣喘與腹脹往往兼夾出現(xiàn)，臨床辨證當區(qū)分先喘后脹和先脹后喘兩種情況。若先見呼吸喘急，而后出現(xiàn)腹部脹滿者，多由肺失宣肅，肺氣上逆，中失其樞，繼發(fā)腹脹，治療應(yīng)以平降肺氣為主 氣平喘定，上焦肺氣宣暢，中焦氣運協(xié)調(diào)，則不治脹而脹自消。若先見腹脹，而后出現(xiàn)呼吸急迫的，多由脾失健運，不能轉(zhuǎn)施樞機，上逆迫肺，繼發(fā)喘逆；或脾失健運，痰濕內(nèi)生，阻于腹則脹，貯于肺而喘。治療應(yīng)先健脾理氣化痰為主，俾脾氣健運，痰濕無由化生，樞機得以轉(zhuǎn)輸，則脹消而喘平。通過辨證之先后，確定病之標本，先病為本，后病為標。治療時著重治本病。 2 分清標本緩急與已發(fā)未發(fā) 晁教授認為，本病皆從肺虛起病，尤其在寒冷季節(jié)，極易感受風(fēng)寒燥熱之邪呈急性發(fā)病，待氣候轉(zhuǎn)暖，將息得宜時則可緩解。由于正虛難復(fù)，病邪留戀，難于緩解，稍遇寒冷或外邪引動則又呈急性發(fā)作，以致病情長期反復(fù)于緩解和急性發(fā)作之間，病情日益加重，最終轉(zhuǎn)化為肺氣脹滿，不能斂降，出現(xiàn)咳喘氣促、痰多、胸部脹滿、心悸、浮腫之肺脹病。從 3 重視天人合一 晁教授結(jié)合COPD秋冬季節(jié)容易發(fā)病，春夏季節(jié)易于緩解的發(fā)病學(xué)特點，在其緩解期和慢性遷延期病勢較輕時，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“春夏養(yǎng)陽”和前賢“冬病夏治”的理論，認為人與自然界是有機聯(lián)系的統(tǒng)一整體，在春夏之陽升、陽盛之際，利用藥物或其他方法使陽氣得以充實，從而達到防治某些疾病的目的。此時給予恰當?shù)闹委熣恰岸∠闹巍彼枷氲木唧w體現(xiàn)。此外，晁教授十分重視人體正氣在發(fā)病中的地位和作用，強調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干” ，主張慢支的治療不可忽視補益正氣。慢支遷延期的主要病機是肺腎兩虛，痰濁阻肺，針對這一病機特點，應(yīng)以補肺益腎，健脾化痰為主要治法，并研制了調(diào)補肺腎膠囊及固本止咳膠囊，臨床運用取得了滿意的療效。 4 病案舉例 陳某，女，76歲，住院號：601738。因反復(fù)咳嗽20年，氣促15年，加重3小時，神昏2小時，于2005年3月15日人住ICU。在急診室已行氣管插管，高流量吸氧。X線胸片提示右側(cè)氣胸(壓縮30％ ～40％)。血氣分析：pH 7．02，PO57．4mmHg，PCO 109．9mmHg。人院癥見：意識不清，呼之不應(yīng)，氣促，面色指端紫紺，無發(fā)熱，尿液清亮。體查：淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍。桶狀胸，肋骨平直，肋間隙增寬，兩肺未觸及震顫，右肺呼吸動度減弱，右肺叩診呈過清音，右肺呼吸音明顯減弱，左肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性噦音。心前區(qū)無隆起，心音低鈍，心率120次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。因經(jīng)口氣管插管，未見舌象，脈沉細數(shù)。入院中醫(yī)診斷：①厥證；②氣胸?。虎鄯蚊?。西醫(yī)診斷：① Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病；②右側(cè)氣胸；③慢性阻塞性肺疾病加重期；④高血壓病3級；⑤高脂血癥。人院后緊急行胸腔閉式引流術(shù)，積極抗感染、化痰、解痙以及營養(yǎng)支持等治療。 急性發(fā)作期治療以急則治其標為法則，采用化痰、降氣、平喘為治法，以蘇子降氣湯為主方加減，處方：紫蘇子、郁金、葶藶子、厚樸、茯苓、浙貝母、白及各15g，苦杏仁、桔梗各12g，丹參20g，沉香(后下)1．5g，甘草6g。上方加水500mL煎至150mL，溫服，每天1劑。鮮竹瀝口服液每次1支，每天3次，口服；魚腥草注射液50mL，每天1次，靜脈滴注，六神丸2O粒，口服或鼻飼，每天3次。 次日患者神志轉(zhuǎn)清，治療3天，精神好轉(zhuǎn)，呼之點頭示意，經(jīng)口氣管插管連接呼吸機輔助通氣，吸出大量白粘痰，鼻飼飲食，食后腹脹，胃管反流甚多，大便干爽，舌淡紅稍暗、苔微黃膩，邊有齒痕，脈弦細數(shù)。床邊x線胸片復(fù)查：氣胸改善，肺組織進一步復(fù)張。此時患者脹之癥狀突顯，當屬“先喘后脹”，故仍以治肺為主，兼顧理脾，以化痰清肺，理氣健脾為法，處方：炙麻黃8g，魚腥草25g，紫菀15g，苦杏仁、黃芩、紫蘇子、紫蘇葉、川I芎、地龍、厚樸、陳皮、木香、白術(shù)各10g。水煎服，每天1劑。病久必瘀，加用丹參注射液30mL加入5％OS 250mL靜脈滴注以活血化瘀，每天1次。 上方進3劑，復(fù)查x線胸片提示氣胸吸收，血氣顯著改善，予拔出胸腔閉式引流管及氣管插管，以BiPAP呼吸機輔助通氣?；颊吒姑浻兴鶞p輕，胃管反流減少，大便通，咯痰減少，但見精神疲倦，乏力，少氣懶言，動則氣促，語不成句，夜尿多，舌淡暗、苔少，脈沉細無力。治以健脾補腎，理氣化痰法，處方：山茱萸、枸杞子、肉叢蓉、淫羊藿、五味子、苦杏仁、紫蘇子、地龍、白術(shù)、焦三仙、藿香、延胡索各10g。水煎服，每天1劑。配合參麥注射液40mL加入5％OS250mL，靜脈滴注，每天1次以加強補氣扶正之力。 1周后患者氣促減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)，對答流利，咳嗽咯痰少，進食逐漸增多，舌淡暗、苔薄白，脈沉細。于2005年4月5日病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定而出院。出院后門診調(diào)理，以固本止咳膠囊長期口服以補益肺腎，并于三伏天進行天灸療法，取冬病夏治之意。隨診1年，患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)急性發(fā)作，生活質(zhì)量顯著提高。 |
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