姚希賢教授自幼家傳中醫(yī), 對慢性肝病研究頗深, 治療經(jīng)驗(yàn)豐富, 療效顯著。姚老師辨治慢性肝病, 立足瘀血證, 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論, 辨病與辨證相結(jié)合, 在中醫(yī)的整體觀和辨證施治原則指導(dǎo)下以益氣活血化瘀為主從根本上治療本病。現(xiàn)將侍診所得治療慢性肝病肝纖維化經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

從氣血出發(fā), 立足瘀血證

姚老師依據(jù)肝纖維化臨床表現(xiàn)及本病肝臟纖維組織增生的病理特征, 認(rèn)為該病病機(jī)主要為濕熱停滯, 遷延日久, 氣機(jī)郁滯, 導(dǎo)致血瘀?！峨y經(jīng)本義》曰: “人之一身, 皆氣血之所循行, 非氣血不和,非氣血不運(yùn)?！睔鉁站? 就會導(dǎo)致血瘀, 甚有出血之征, 因此本病的關(guān)鍵在于氣滯血瘀。在臨床上則可見脅痛, 脅脹, 氣血瘀結(jié)則有肝區(qū)刺痛, 肝脾腫大, 舌質(zhì)晦暗或青紫, 有瘀點(diǎn)、瘀斑, 甚則出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、嘔血黑便。此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝纖維化是肝硬化的必經(jīng)階段, 是肝細(xì)胞發(fā)生炎癥壞死激活肝星狀細(xì)胞(HSC) 促使其分裂增殖, 導(dǎo)致肝臟內(nèi)以膠原纖維為主的細(xì)胞外基質(zhì)( ECM) 彌漫性過度增生、纖維間隔和假小葉形成發(fā)展為肝硬化, 出現(xiàn)肝血循環(huán)障礙門脈高壓的病機(jī)、病理和臨床表現(xiàn)一致, 也與姚老師對本病氣滯血瘀和“瘀血證”的認(rèn)識一致。

宏觀辨證與微觀辨病相結(jié)合

中醫(yī)藥對慢性肝病、肝纖維化治療已取得了良好療效, 姚老師據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn), 將本病分為以下6型[ 1]: 肝氣郁滯型、肝脾( 胃) 不和型、脾胃虛弱型、氣滯血瘀或血瘀型、肝腎陰虛型、肝郁膽熱型。分別以丹梔逍遙散或柴胡疏肝散加減、逍遙散合香砂六君子湯或平胃散與金鈴子散加減、逍遙散合桃紅四物湯加減、一貫煎或滋水清肝飲加減、龍膽瀉肝湯加減進(jìn)行治療。

慢性肝病、肝纖維化, 是各種致病因素導(dǎo)致的肝臟損害, 除有肝細(xì)胞變性、壞死或再生等病變外, 多有不同程度的纖維組織增生、膽系病變及肝臟血循環(huán)障礙, 在臨床上會出現(xiàn)皮膚瘀斑、蜘蛛痣、甚至舌青或有瘀點(diǎn)及肝脾腫大等瘀血征象, 隨著肝脾腫大, 質(zhì)地逐漸變硬, 瘀血征象亦越突出。

根據(jù)姚老師40 多年對慢性肝炎( 病) 、肝纖維化的診療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和潛心研究, 認(rèn)為肝纖維化的病因病機(jī)雖復(fù)雜, 但諸癥中氣滯血瘀最為常見, 且常貫穿于疾病的各個(gè)階段, 臨床上采用活血化瘀, 疏肝理氣方藥治療慢性肝病、肝纖維化取得了較好的療效[ 2] ?，F(xiàn)代研究表明活血化瘀中藥對慢性肝病肝纖維化療效顯著[ 3- 5] , 且毒副反應(yīng)較少, 顯示出良好的治療前景。因此姚老師對慢性肝病肝纖維化確立了益氣活血、化瘀軟堅(jiān)散結(jié)為主的治療法則。

瘀血為肝纖維化的病機(jī)關(guān)鍵, 治療應(yīng)以活血化瘀為主, 重用丹參可獲良效。如有熱象, 兼有口渴、小便黃、舌質(zhì)紅、或紅絳, 可選配赤芍藥、郁金、丹皮等。丹參有活血涼血、通經(jīng)活絡(luò)之功。一味丹參, 功同四物, 能行血而不破血, 生血而不致瘀, 為臨床最常用的活血化瘀藥物, 姚老師常大量應(yīng)用( 一般45- 60g, 慢性肝炎后期、肝硬化者60- 120g) , 并酌情予赤芍藥、當(dāng)歸尾等藥配伍使用。

丹參[ 5] 除有抗菌作用外, 因含有醌基易與金屬形成結(jié)合物而具有解毒功能, 丹參還含有維生素E, 能促進(jìn)肝細(xì)胞新生, 改善肝內(nèi)血液循環(huán), 改善肝臟生理功能, 促使肝脾回縮變軟[ 3] 。赤芍藥[ 4- 6] 微寒入肝經(jīng), 為清熱涼血藥, 能活血止痛。大劑量應(yīng)用 ( 30- 60g, 對慢性重型肝炎, 肝膽濕熱型ALT 升高者用至100- 160g 并配伍當(dāng)藥、西紅花) 對肝臟急性病變有良好作用, 與丹參同用有協(xié)同作用。丹皮性微寒, 入心、肝、腎經(jīng), 主清熱涼血、活血化瘀, 能清血中熱結(jié), 化瘀滯之血。郁金有活血化瘀、利膽解郁之功, 合并膽系感染者宜用。如血虛便秘者用桃仁。水蛭單用無明顯抗肝纖維化作用,與桃仁合用可大大提高抗肝纖維化作用[ 5] 。

本病脾虛血運(yùn)無力為根本, 因此活血化瘀中藥應(yīng)配合益氣健脾藥, 如丹參配黃芪活血化瘀、益氣健脾, 二者一行一補(bǔ)恰到好處, 實(shí)則二者配伍抗肝纖維化作用比單獨(dú)使用效果更佳。 見肝之病, 知肝傳脾, 當(dāng)先實(shí)脾, 實(shí)脾則肝自愈。!此治肝補(bǔ)脾之要妙也, 姚老師常用炒白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、人參或西洋參、厚樸。治療肝病厚樸與柴胡二藥合用,可行氣寬中、疏肝解郁, 調(diào)暢氣機(jī)一補(bǔ)一運(yùn), 使健脾益氣, 并消食化積( 磨積) 恰到好處, 對無吐酸、燒心者加山楂。為了增強(qiáng)行氣、消化功能, 往往將廣木香與常厚樸聯(lián)用。脾虛或肝郁脾虛、納呆、腹部脹滿, 脈弦滑、苔白厚如堿、有食滯者用雞內(nèi)金、萊菔子。脾胃虛弱, 脘腹脹滿, 納呆, 苔白或膩, 脈沉滑者一般在健脾、理氣情況下加芳香化濁藥, 多用藿香、砂仁、厚樸, 惡心、欲嘔者用清半夏或姜半夏燥濕化痰、降通止嘔。

肝脾腫大者在活血化瘀基礎(chǔ)上不忘軟堅(jiān)散結(jié),如三棱、莪術(shù)、鱉甲、水蛭、穿山甲等具有軟肝縮脾之功的藥物。姚老師對慢性肝炎( 病) 、肝纖維化、肝脾腫大, 體質(zhì)虛弱、癥狀不著者往往重用丹參、黃芪, 再酌配赤芍藥、當(dāng)歸增強(qiáng)活血化瘀, 并在此基礎(chǔ)下應(yīng)用消積軟堅(jiān)藥, 肝大用三棱, 脾大用鱉甲, 劑量視患者情況從小量開始逐漸增加。

臨床、病理、實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合

姚老師運(yùn)用益肝康( 丹參, 當(dāng)歸, 赤芍藥等) 對324 例慢性肝病患者進(jìn)行治療觀察發(fā)現(xiàn), 本藥具有消除癥狀, 改善肝功能作用, 84.1% 的患者用藥后肝脾有不同程度回縮[ 3] , 提示益肝康有較好的保肝、抗肝纖維化的作用。經(jīng)臨床、病理、實(shí)驗(yàn)與拆方藥物篩選( 淘汰) 研究, 表明益氣活血軟堅(jiān)散結(jié)藥對慢性肝炎( 病) 肝纖維化具有很好的的療效。

臨床研究表明益肝康對慢性肝炎( 病) 抗肝纖維化具有明顯、確切的療效[ 6- 11], 對慢性肝炎總有效率82.10%- 88.33%[ 12] , 能降酶、恢復(fù)肝功能,有效降低肝纖維化指標(biāo): 82.6% 的炎癥、壞死得到改善, 肝纖維化逆轉(zhuǎn)總有效率92.8% [ 2]; 具有消除肝纖維化與肝脂肪變、炎癥、壞死、恢復(fù)肝細(xì)胞器病變, 改善肝功能的作用[ 6- 14] 。同時(shí)對丹參等單味藥的抗肝纖維化作用進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究, 證實(shí)了丹參單體IH764-3 能顯著降低CCl4 大鼠肝纖維化的程度, 對大鼠HSC 呈劑量和時(shí)間依賴性增殖抑制效應(yīng), 能顯著降低肝羥脯氨酸和I 、III 型前膠原mRNA 含量, 降低血清HA、LN 水平, 改善肝功能, 組織學(xué)顯示具有抗肝纖維化的作用, 并可減少肝組織MDA 的含量[ 2] 。姚老診療疾病特點(diǎn)為辨病 ( 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)首先明確診斷) 與辨證并用, 對適合中醫(yī)治療者必四診合參, 首先明確診斷, 再抓主要病機(jī), 辨證論治。

體會

從師姚希賢教授3 年, 在治療慢性肝病、肝纖維化方面受益良多。由于肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理形態(tài)概念, 中醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)并無記載, 更無對其進(jìn)行診斷、辨證的標(biāo)準(zhǔn), 單從臨床癥狀表現(xiàn)上無法準(zhǔn)確做出肝纖維化的診斷, 也無法進(jìn)行“審證求因”、“辨證論治”。常歸入“脅痛”、“黃疸”、“痞塊”、“積”等病證范疇, 其病機(jī)復(fù)雜, 醫(yī)家們多強(qiáng)調(diào)“濕熱”、“疫毒”、“肝郁”、“瘀血”等。姚希賢教授根據(jù)中醫(yī)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)及動物實(shí)驗(yàn)研究, 提出慢性肝炎( 病) 、肝纖維化病機(jī)為“氣滯血瘀”和“正氣虛弱”, 治療本病應(yīng)以”瘀血證”立論。倡導(dǎo)以重用丹參”活血化瘀”為主, 輔( 兼)”扶正補(bǔ)虛”為治療本病的基本方法, 在中醫(yī)的整體觀和辨證施治原則指導(dǎo)下以益氣活血化瘀為主治療本病, 取得了良好療效。