概    論
    [概說(shuō)]
    肛門直腸疾病包括痔、肛隱窩炎、肛裂、肛門直腸周圍膿腫、肛瘺、脫肛、直腸息
肉、肛管直腸癌及肛門直腸先天性畸形等。在中醫(yī)文獻(xiàn)中統(tǒng)稱為痔、痔瘺。
    中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)肛腸疾病最早的論述見于戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《內(nèi)經(jīng)》，該書論述了肛腸的解剖、
生理。如《靈樞。平人絕谷》和《靈樞．腸胃》記載了回腸(大腸)、廣腸(直腸)的長(zhǎng)
度、大小和走向，《素問。靈蘭秘典論篇》中說(shuō)：“大腸者，傳道之官，變化出焉，”《素問。
五臟別論篇》又說(shuō)：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！睍羞€論述了痔瘺便血、泄瀉、
腸僻、銳疽、赤絕、腸道腫瘤，息肉等肛腸疾病的病因、病理和臨床表現(xiàn)。如《素問。
生氣通天論》中說(shuō)：“因而飽食，筋脈橫解，腸擗為痔?！碧岢鲋淌怯捎诮蠲}和血管弛緩，
血液瘀滯游積的見解。1973年在長(zhǎng)沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》中載有“牡痔”、
“牝痔”、“脈痔”、“血痔”、“朐痔”(肛門瘙癢)、“巢者”(肛門瘺管)、“人州出”(脫
肛)等肛腸病。并介紹了多種治療方法，如治牡痔的結(jié)扎切除法，治瘺的牽引切除法，治
牝痔的肛門探查術(shù)，以及熏痔法，熨痔法等．
    漢代對(duì)肛腸病的認(rèn)識(shí)有了新的發(fā)展．西漢《神農(nóng)本草經(jīng)>)提出了痔瘺、五痔、腸痔、
疽痔，瘡痔，脫肛，息肉等病名，載有治痔藥物2工種。東漢，張機(jī)對(duì)肛腸病的病因病理
和辨證施治作了進(jìn)一步的論述。如在《金匱要略．五臟風(fēng)寒積聚病脈證論治第十一》中
說(shuō)。。小腸有寒者，其人下重便血；有熱者，必痔。”在“驚悸吐衄下血脅滿瘀血篇”中又
說(shuō)：“先便后血，此為遠(yuǎn)血，黃土湯主之?！薄跋妊蟊?，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之。”
在《傷寒論》中還介紹了肛門栓劑和灌腸術(shù)，具體論述了對(duì)腸癰、下利等病的辨證施治。
    晉。皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)。足太陽(yáng)脈動(dòng)發(fā)下部痔脫肛第十二》中記載了肛腸病合
并陰道、尿道瘺，介紹了針灸治療痔、脫肛等方法。
    南北朝龔慶宣著《劉涓子鬼遺方》，論述了“兗疽”，“赤施”等肛周癰疽的辨證施治，
介紹了外敷藥物治療肛腸病的方法。
    隋。巢元方等著《諸病源候論》詳列痔病諸候6條，瘺病諸候35條，痢疾諸候40條，
大便病諸候5條以及脫肛候、大腸病候、大便下血候、腸癰候等。討論了痔、瘺、肛因
癰疽、便血、脫肛等常見肛腸疾病的病因病理及證候。如“痔病諸候篇“提出牡、牝、脈、
腸血、氣、酒匕痔，對(duì)病因病理、臨床表現(xiàn)都作了生動(dòng)的描述。又如痢病諸候、婦人雜
病諸侯、小兒雜病諸候中都列有脫肛候，對(duì)久痢脫肛、婦人脫肛、小兒脫肛的病因病理
分別作了說(shuō)明，此外該書還介紹了防治肛腸疾病的導(dǎo)引術(shù)。

    唐。孫思邈著《備急干金要方》、《千金翼方>>，收載了數(shù)十首治療肛腸疾病的方劑，
介紹了熨痔、灸痔、灸脫肛等多種治法，其中已用具有腐蝕作用的滅瘢膏治療痔瘡，類
似現(xiàn)在的枯痔療法。王燾《外治秘要．卷二十六。諸痔方二十八首》集前人之大成，收
集了大量的民間單方、驗(yàn)方、秘方等，使肛腸病的治療有所發(fā)展。書中轉(zhuǎn)引許仁則說(shuō)：
“此病有內(nèi)痔，有外痔”的論述是把痔瘡按部位分類的最早記載。
    宋．  《太平圣惠方．卷六十。治痔肛邊生鼠乳諸方》記載了含砒制劑治療痔瘡、肛
瘺的方法，并載有“右用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭，不覺自落”的結(jié)扎方法，該書明確了
痔、瘺為不同性質(zhì)的疾病，將痔、瘺分節(jié)討論，使肛瘺另立一病。魏峴《魏氏家藏方》中
詳細(xì)介紹了枯痔法的具體使用。
    金元時(shí)期，劉完素、張子和、李東垣、朱丹溪四大醫(yī)學(xué)家，各有主張，學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴活
躍，促進(jìn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。劉完素在《宣明論方。痔瘺總論》中強(qiáng)調(diào)“五臟切宜保養(yǎng)、
勿令受邪”。在《素問病機(jī)氣宜保命集．痔漏論》中論述了治痔之法“當(dāng)瀉三焦火熱”。張
從正在《金匱十全。泄法后論》中說(shuō)：“若無(wú)濕終不成疾”。在《儒門事親。痔瘺腫痛》中
說(shuō)：“治濕法而治之”．強(qiáng)調(diào)了濕在肛腸病中的重要性。李東垣在《蘭室秘藏。痔漏門》中
說(shuō)：“其疾甚者，當(dāng)以苦寒瀉火，以辛溫和血溫燥，疏風(fēng)止痛是其治也．”朱丹溪學(xué)術(shù)上強(qiáng)
調(diào)陽(yáng)有余陰不足，對(duì)下血、腸風(fēng)、臟毒、痔瘡、瘺瘡、脫肛等肛腸病都有專門的論述。
《丹溪心法．卷二。痔瘡》中提出了“療瘡專以涼血為主，”“痔漏，涼大腸，寬大腸”，
“脫肛屬氣熱、氣虛、血虛、血熱”等主張，推動(dòng)了肛腸病學(xué)的發(fā)展。
    明．徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)。痔漏門》記載了肛瘺掛線法，“至于成漏穿腸串臀，支節(jié)分
狐，中有鵝管，年久深遠(yuǎn)者，卒未可以窺也，雖有三品錠子潰爛生肌，亦皆治其近淺之
漏耳，其深遠(yuǎn)者，必是《永類鈐方》掛線治法，遮可通達(dá)而除根矣。……后用治數(shù)人，不
拘數(shù)瘡，上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸，取速效。藥線日下，腸肌隨長(zhǎng)，辟處
既補(bǔ)，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消，七日間膚全如舊?！€既過肛；如錘脫落，以
藥生肌，百治百中?！瓣U述了掛線法的方法和原理，為根治肛瘺提供了實(shí)用的方法。竇夢(mèng)
麟在《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書．痔漏癥并圖說(shuō)》中論述了臟毒、痔漏等肛腸病的病理和辨證施治。
陳實(shí)功在《外科正宗。卷三．痔瘡論》中較全面地總結(jié)了前人的成果，對(duì)多種肛腸疾病
進(jìn)行了系統(tǒng)條理的討論，發(fā)展了枯痔散、枯痔釘、掛線等治療方法，并記載了結(jié)核性的
肛瘺、肛門性病、砒中毒等病證的防治。
    清．祁坤著《外科大成．卷二。下部后》，對(duì)各部位的肛周膿腫(上馬癰、下馬癰、
臀癰、懸癰、臟毒等)、肛瘺、痔、鉤腸痔(肛裂)、鎖肛痔(肛門直腸癌)、懸膽痔(直
腸息肉)等多種肛腸疾病的證候特點(diǎn)作了具體的論述，治療方法也很實(shí)用．《古今圖書集
成．醫(yī)部全錄》系統(tǒng)整理了歷代文獻(xiàn)，所收集治療肛腸疾病的方法有內(nèi)治、枯痔、結(jié)扎、
熏法、熨貼、敷藥、針灸、掛線、導(dǎo)引等十余種，收載的內(nèi)服方劑有559首。高文晉在
喀外科圖說(shuō)．卷一。刀剪形圖》中繪載了歷代使用的痔瘺診治器械，如彎刀、鉤刀、柳葉
刀、筆刀、尖小剪、小烙鐵、探肛筒、過肛針等，其中不少器械設(shè)計(jì)獨(dú)特，精巧實(shí)用，沿
用至今。趙濂《醫(yī)門補(bǔ)要》在“卷上。醫(yī)法補(bǔ)要。痔漏”和“卷中．醫(yī)法補(bǔ)要．肛門皮
包和鐵鉤入肛門”中對(duì)肛瘺掛線、異物入肛、肛門皮包等手術(shù)方法有所改進(jìn)和發(fā)展。
    綜上所述，祖國(guó)醫(yī)學(xué)關(guān)于肛腸的解剖、生理、病理和肛腸病的辨證、治療有著豐富
的內(nèi)容，形成了一個(gè)完整的體系，對(duì)肛腸病學(xué)的發(fā)展有重大的影響。

    [解剖生理概要]
    1  直腸肛管的解剖
    1．1  直腸  直腸是大腸的末端，結(jié)腸的延續(xù)，與結(jié)腸極相近似，但因其有解剖和臨
  床上的特殊性而有別于結(jié)腸。直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約12~15cm，它從第3
  骶椎起沿骶前向下，至尾骨平面與肛管相接，形成90。的彎曲。直腸上端與結(jié)腸粗細(xì)相同，
  下段擴(kuò)大為直腸壺腹，是暫存糞便的部位。直腸上1／3前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋；中1／3僅
  在前面有腹膜并反折成直腸膀胱陷凹，下1／3全部位于腹膜外，使直腸在腹腔內(nèi)外各占
  一半。直腸肌層與結(jié)腸相同，分為外層縱肌與內(nèi)層環(huán)肌兩層。環(huán)肌層延伸至直腸下端并
  增厚，構(gòu)成肛管內(nèi)括約肌?？v肌下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相連，在排便時(shí)與括約肌
  起一定的作用。直腸粘膜緊貼腸壁，在直腸鏡下觀察時(shí)無(wú)結(jié)腸粘膜所形成的螺旋形皺褶，
  但在直腸壺腹部有上、中、下三個(gè)橫的半月形皺襞，內(nèi)含環(huán)肌纖維稱為直腸橫襞．
    直腸下端由于與VI徑較小的肛管相接，其粘膜呈現(xiàn)8---．10個(gè)隆起的縱形皺襞，稱為
  肛柱。相鄰兩個(gè)肛柱基底之間有半月形皺襞，稱為肛辦。肛辦與肛柱之間的直腸粘膜形
  成許多袋狀小窩，稱為肛竇(或稱隱窩)。肛竇的竇口向上，深3~5mm，底部有肛腺開
  口．由于此處解剖上的特點(diǎn)，容易受到損傷及感染。在肛管與肛柱連接的部位，有三角
  形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。這些解剖結(jié)構(gòu)使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱
  為齒狀線．
    1．2  肛管  肛管是消化道的末端，上自齒線，下至肛緣，長(zhǎng)約3~4cm。肛管內(nèi)層在
  上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮。肛管周圍有肛管內(nèi)外括約肌環(huán)繞。肛管內(nèi)括約肌是
  不隨意肌，實(shí)際上是直腸下端延伸增厚的環(huán)肌，圍繞肛管上2／3．肛管外括約肌是隨意肌，
  被直腸縱肌和肛提肌纖維穿過而分為皮下部、淺部和深部三部分。皮下部為環(huán)形肌束，位
  于肛管下端皮下層內(nèi)，肛管內(nèi)括約肌的下方；直腸指檢時(shí)可捫到肛管內(nèi)括約肌與肛管外
  括約肌皮下部之間為一環(huán)形淺溝，稱為白線，相當(dāng)于肛管中下1／3的交界線。淺部是橢
  圓形肌束，起于尾骨，向前分為兩束，圍繞肛管止于會(huì)陰部；與尾骨相連部分形成堅(jiān)強(qiáng)
  韌帶，稱為肛尾韌帶。深部位于淺部的外上方是環(huán)狀肌束，后部與恥骨直腸肌纖維合并。
  由于肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、肛管內(nèi)括約肌和直腸縱肌纖維組成一個(gè)肌環(huán)，可
  以在直腸指檢時(shí)清楚捫到，稱為肛管直腸環(huán)。肛管外括約肌組成三個(gè)肌環(huán)：深部為上環(huán)，
  與恥骨直腸肌合并，附著于恥骨聯(lián)合，收縮時(shí)同時(shí)向前上提舉；淺部為中環(huán)，與尾骨相
  連，收縮時(shí)同時(shí)向后牽拉；皮下部為下環(huán)，與肛門前皮下相連，收縮時(shí)同時(shí)向前下牽拉。
  當(dāng)括約肌收縮時(shí)，此三環(huán)在收縮的同時(shí)并向不同方向牽拉，以加強(qiáng)肛管括約肌的功能。當(dāng)
  肛管外括約肌收縮時(shí)上環(huán)及下環(huán)向前牽拉肛管后壁，中環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊
  閉，三個(gè)環(huán)可反復(fù)蠕動(dòng)收縮排出肛管內(nèi)存留的糞便。在三個(gè)環(huán)中，上環(huán)最為重要，切斷
  后能引起失禁；下環(huán)功能較弱，切斷不致引起失禁。
    肛提肌是直腸周圍形成盆底的一層寬薄的肌，由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和髂骨尾
  骨肌三部分組成，左右各一，其恥骨直腸肌部分與肛管外括約肌后部合并，共起括約肌
  功能．
    1．3  直腸肛管周圍間隙  在直腸與肛管四周有數(shù)個(gè)充滿脂肪結(jié)締組織的間隙，是感
  染的常見部位。在肌提肌上的有：①骨盆直腸間隙，在直腸兩側(cè)左右各一，位于肛提肌
  之上，盆腔腹膜之下；②直腸后間隙，在直腸與骶骨之間，也在肛提肌之上，可與兩側(cè)

骨盆直腸間隙相通。在肛提肌下的有：①坐骨肛管間隙(亦稱坐骨直腸間隙)，在肛管兩
側(cè)，位于肛提肌下，坐骨肛管橫隔之上，左右各一，相互經(jīng)肛管后相通(此處也稱為深
部肛管后間隙)．②肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔之下與肛門周圍皮膚之間，左右兩
側(cè)也于肛管后相通(此處也稱為淺部肛管后間隙)。
    1．4  直腸肛管的供應(yīng)動(dòng)脈  直腸、肛管的供應(yīng)動(dòng)脈來(lái)自直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、
肛管動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈。直腸上動(dòng)脈是直腸供應(yīng)動(dòng)脈中最主要的一支，它來(lái)自腸系膜下動(dòng)
脈，在直腸上端背面分為左右兩支，沿直腸兩側(cè)下行，穿入肌層而達(dá)齒線上方粘膜下層，
是內(nèi)痔的主要供應(yīng)血管，其分支分別位于左側(cè)，右前和右后．因此這三處成為痔的好發(fā)
部位。直腸指檢時(shí)?？稍谏鲜霾课挥|到動(dòng)脈分支的搏動(dòng)，也為注射硬化劑治療痔的主要
部位。
    直腸下動(dòng)脈由兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干分出，經(jīng)骨盆直腸間隙達(dá)直腸下端，是直腸下端主
要供應(yīng)動(dòng)脈，并與直腸上動(dòng)脈在齒線上下相吻合。肛管動(dòng)脈來(lái)自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，經(jīng)坐骨肛
管間隙供應(yīng)肛管，并與直腸上下動(dòng)脈相吻合。骶中動(dòng)脈是由主動(dòng)脈直接分出的小支，沿
骶骨前而下，供應(yīng)直腸下端的后壁，在直腸血供中并不重要。
    1．5  直腸肛管的靜脈  有兩個(gè)靜脈叢：直腸上靜脈叢位于齒線上方的粘膜下層，匯
集成數(shù)支小靜脈，穿過直腸肌層成為直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈回流入門靜脈。因?yàn)?BR>靜脈內(nèi)無(wú)辦膜易擴(kuò)張成痔。凡由直腸上靜脈叢發(fā)生的痔，稱內(nèi)痔。直腸下靜脈叢位于齒
線下方，匯集肛管及周圍的靜脈，經(jīng)肛管直腸外方形成肛門靜脈和直腸下靜脈，分別通
過陰部?jī)?nèi)靜脈和髂內(nèi)靜脈回流到下腔靜脈。由痔外靜脈叢發(fā)生的痔，稱外痔．
    1．6  直腸肛管的淋巴引流  分為上、中、下三組：上組引流恥骨直腸肌附著部的直
腸以上部分(壺腹及以上部分)，多數(shù)經(jīng)直腸旁淋巴結(jié)，一部分直接沿直腸上動(dòng)脈，注入
直腸系膜內(nèi)直腸上動(dòng)脈起始部的淋巴結(jié)。這是直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。中組引流上組下
緣至齒線部分，多數(shù)沿直腸下動(dòng)脈經(jīng)肛提肌上注入直腸下動(dòng)脈起始淋巴結(jié)。下組引流齒
線以下肛管，主要是經(jīng)會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)皮下注入腹股溝淺淋巴結(jié)，然后經(jīng)髂外、髂總旁
淋巴結(jié)而向上；也有經(jīng)閉孔動(dòng)脈旁而至髂總旁淋巴結(jié)。凡低位直腸癌(腹膜反折以下)向
中組引流，甚至也向下組引流。手術(shù)時(shí)除了上組淋巴結(jié)要常規(guī)的清掃外，對(duì)中、下組淋
巴結(jié)也應(yīng)清掃。
    1．7  直腸肛管的神經(jīng)．  肛管周圍主要由陰部神經(jīng)的分支直腸下神經(jīng)和前括約肌神
經(jīng)，以及肛尾神經(jīng)和第4骶神經(jīng)會(huì)陰支所支配。肛門周圍局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)應(yīng)注射兩側(cè)，后
方及周圍．直腸神經(jīng)有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)．交感神經(jīng)主要來(lái)自骶前(腹下)神經(jīng)叢。
此叢在主動(dòng)脈分叉下方，在直腸固有筋膜層外分成左右兩支，各向下與骶部副交感神經(jīng)
會(huì)合，在直腸側(cè)韌帶兩旁形成骨盆神經(jīng)叢。骶前神經(jīng)損傷可使精囊、前列腺喪失收縮功
能而不能射精。骶部副交感神經(jīng)由第2—4骶神經(jīng)分出，是支配排尿和陰莖勃起的主要神
經(jīng)，手術(shù)時(shí)應(yīng)勿損傷。
    1。8  齒狀線  不僅在解剖上有意義，在臨床上也很重要，因?yàn)椋孩冽X線以上是粘膜，
以下是皮膚；②齒線以上是直腸上靜脈叢，是內(nèi)痔發(fā)生的部位，回流至門靜脈，齒線以
下是直腸下靜脈叢，是外痔發(fā)生的部位，回流至下腔靜脈；因此齒線附近是門、體靜脈
側(cè)支吻合處；⑧齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，以下屬肛管動(dòng)脈供應(yīng)；④齒狀線以
上淋巴引流主要入腹主動(dòng)脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)，以下淋巴結(jié)引流主要入腹股溝淋巴結(jié)及

髂外淋巴結(jié)；⑤齒狀線以上的直腸粘膜受植物神經(jīng)系統(tǒng)支配，無(wú)痛感，齒狀線以下肛管
皮膚受陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配，痛感很明顯。
    2  直腸肛管的生理功能  主要是排便。直腸可吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥
物，也能分泌粘液以利排便。正常情況下，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，不排便時(shí)，直腸內(nèi)
基本無(wú)糞，肛管關(guān)閉．結(jié)腸蠕動(dòng)，糞便下行進(jìn)入直腸，使直腸壺腹膨脹，引起便意和肛
管內(nèi)括約肌反射性松弛，同時(shí)機(jī)體自主松弛肛管外括約肌，并增加腹壓使糞便排出體外。
直腸下端是排便反射的主要部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)；如直腸全部切除后，即使
保留括約肌，因失去排便反射部位，仍可出現(xiàn)大便失禁。只有保留至少5cm與肛管相連
的直腸，才能保持正常的排便功能。
    [病因病機(jī)]
    肛門直腸疾病中常見的發(fā)病因素有風(fēng)、濕、熱、燥、氣虛、血虛等?，F(xiàn)將各種因素
致病特點(diǎn)及引起疾病的機(jī)理扼要分述如下：
    1  風(fēng)  《證治要訣．卷八。腸風(fēng)臟毒》說(shuō)：“血清而色鮮者，為腸風(fēng)?！薄兑娐勪洝氛f(shuō)：
。純下清血者，風(fēng)也。”說(shuō)明風(fēng)邪可引起下血。而風(fēng)多挾熱，熱傷腸絡(luò)，血不循經(jīng)而下溢，
風(fēng)又善行而數(shù)變，故由風(fēng)邪引起的便血，其色澤較鮮紅，下血暴急呈噴射狀。
    2  濕  濕分內(nèi)濕、外濕。外濕多因坐臥濕地，久居霧露潮濕之處而發(fā)；內(nèi)濕多因飲
食不節(jié)，恣食生冷、肥甘，損傷脾胃而生。濕性重著，常先傷于下，故肛門病中因濕而
發(fā)病的較多。濕與熱結(jié)，致肛門部氣血縱橫、經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)而發(fā)內(nèi)痔。濕性穢濁，熱傷絡(luò)脈，
則下血如煙塵，正如《見聞錄》說(shuō)：“色如煙塵者，濕也。”濕熱蘊(yùn)阻肛門，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣
血凝滯，’則易形成肛門直腸周圍膿腫；濕熱下注大腸，腸道氣機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血
凝聚，發(fā)為直腸息肉。
    3  熱  《丹溪心法。卷二．痔瘡》中說(shuō)：“痔者，皆因臟腑本虛，外傷風(fēng)濕，風(fēng)蘊(yùn)熱
毒?！睙岱e腸道，最易耗傷津液，而致熱結(jié)腸燥，大便秘結(jié)不通，久之可導(dǎo)致氣血不暢，
瘀血不散，結(jié)而為痔；熱盛灼傷腸絡(luò)或迫血妄行，血不循經(jīng)，下溢而為便血。熱與濕結(jié)，
蘊(yùn)阻肛門而發(fā)生肛門周圍膿腫。
    4  燥  《醫(yī)宗金鑒。外科心法要訣．痔瘡》中說(shuō)：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火
燥也。”燥有內(nèi)外之分，而引起肛門直腸疾病者，多為內(nèi)燥。常因飲食不節(jié)，恣飲醇酒，
過食辛辣等物，以致燥熱內(nèi)生，耗傷津液，無(wú)以下漏大腸，使大便干結(jié)；或素體陰虛，腸
道失于濡潤(rùn)，大便干燥，排便怒掙，常使肛門裂傷或擦傷痔核而致便血等。
    5  氣虛  《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書。卷三．痔漏圖說(shuō)》：“又有婦人產(chǎn)育過多，力盡血枯，氣虛
下陷，及小兒久痢，皆能使肛門突出?！边@說(shuō)明了肛門直腸疾病的發(fā)生，氣虛也是其因素
之一。一是脾胃本虛，功能失調(diào)，致中氣不足而為痔；也有因婦人生育過多，小兒久瀉
久痢，老年氣血衰退，以及某些慢性疾病等，皆能導(dǎo)致中氣不足，氣虛下陷，無(wú)以攝納
而引起直腸脫垂不收，內(nèi)痔脫出不納，氣虛，統(tǒng)攝失司則下血。
    6  血虛  失血過多；或脾胃虛弱，生血乏源；或憂思抑郁，皆可導(dǎo)致血虛．在肛腸
疾病中常見痔瘡出血等。血虛生燥，無(wú)以濡潤(rùn)腸道，則大便燥結(jié)。同時(shí)因?yàn)闅庋?，?BR>血相依，所以氣虛或血虛都可導(dǎo)致氣血兩虛，使五臟六腑，四肢百骸失于溫煦濡養(yǎng)，抗
病能力低，每易發(fā)生肛門癰疽，其初起癥狀不明顯，蘊(yùn)膿慢，潰后膿水稀薄，久不斂El。
    上述各種因素，有的可單獨(dú)發(fā)病，有的則多種因素同時(shí)存在，在病變過程中，有的

為實(shí)證，有的為虛證，有的則虛中挾實(shí)，所以在臨證時(shí)，必須“審證求因”進(jìn)行全面的
分析。
    [辨證]
    1臨床表現(xiàn)
    1．1  癥狀  肛門直腸疾病常見的癥狀有便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、分泌物等，
由于病因不同，表現(xiàn)的癥狀及輕重程度亦不一致。
    1．1。l  便血  常見于內(nèi)痔、肛裂、直腸息肉、直腸癌等。血與大便相混，附著于大
便表面，或便時(shí)點(diǎn)滴而下，或一線如箭，量多而無(wú)疼痛者，多為內(nèi)痔，便血少而有肛門
疼痛者，多為肛裂；兒童便血，大便次數(shù)和性質(zhì)無(wú)明顯改變者，多為直腸息肉；血與粘
液相混，其色晦暗，肛門有重墜感者，應(yīng)考慮直腸癌的可能。如便血鮮紅，每因風(fēng)邪引
起，而風(fēng)多夾熱，熱傷腸絡(luò)，迫血妄行，則血下溢，故出血如箭，可伴口渴、便秘、尿
赤、舌紅、脈數(shù)等證，屬風(fēng)熱腸燥之證。如便血色淡，伴有面色無(wú)華、心悸、神疲、乏
力、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)，多為血虛腸燥。
    1．]．2  腫痛  常見于肛門周圍膿腫，外痔腫痛等。腫脹高突，疼痛劇烈，伴有胸悶
腹脹，體倦身重，食欲不振，發(fā)熱，苔黃膩，脈濡數(shù)，為濕熱阻滯。微腫微痛，伴有發(fā)
熱不高，神疲乏力，頭暈心悸，便溏或結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔黃或膩，脈濡細(xì)，則為氣血不
足兼濕熱下注之虛中挾實(shí)證。
    1．1．3  脫垂  常見于內(nèi)痔脫出、直腸脫垂、直腸息肉脫出等。脫出伴有面色無(wú)華，
頭暈眼花，心悸氣短，自汗盜汗，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)弱，為氣虛血弱，中氣下陷，無(wú)以攝
納。內(nèi)痔脫出嵌于肛門之外，腫痛局部糜爛，伴有寒熱并作，口干喜飲，大便秘結(jié)，小
便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈弦數(shù)，則為濕熱下迫，復(fù)因染毒，氣血瘀滯，熱盛熏灼
所致。    ．
    1。1．4  流膿  常見于肛門周圍膿腫、肛瘺等。膿出黃稠帶糞臭味。伴有發(fā)熱，口苦，
身重體倦，食欲不振，小便短赤，苔黃或膩，脈弦或數(shù)，多為濕熱蘊(yùn)阻肛門，熱盛肉腐
成膿。如膿出稀薄不臭，或微帶糞臭，伴有低熱，面色萎黃，神疲納呆，自汗盜汗，舌
質(zhì)淡紅，脈濡細(xì)，則為氣血虛弱，抗病力減低，兼濕熱下注肛門而成虛實(shí)挾雜之證。
    1．1。5  便秘  常見于內(nèi)痔、肛裂、膿腫、直腸癌等。腹?jié)M脹痛，拒按，大便秘結(jié)，
伴有面赤，口臭，身熱，心煩，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈數(shù)有力，多為燥熱內(nèi)結(jié)、
津傷腸燥。腹?jié)M作脹，喜按而大便燥結(jié)，伴有面色咣白，頭暈心悸，神疲乏力，舌質(zhì)淡，
脈細(xì)無(wú)力，多為血虛腸燥。
    1．1．6  滲出物與分泌物  常見于內(nèi)痔脫出、直腸脫垂、肛瘺等．肛門潮濕伴局部腫
痛，口干，食欲不振，胸悶不舒，便溏或結(jié)，小便赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或數(shù)，多
為濕熱下注或熱毒蘊(yùn)結(jié)所致。
    1。2  肛腸疾病的好發(fā)部位  肛門直腸疾病所發(fā)生的部位有一定的規(guī)律，一般取膀胱
截石位，以肛門為中心，按時(shí)鐘面的十二點(diǎn)來(lái)描記，即將肛門分為十二個(gè)方位，前正中
線(會(huì)陰部)為12點(diǎn)，后正中線(尾骶)為6點(diǎn)，左側(cè)正中為3點(diǎn)，右側(cè)正中為9點(diǎn)，
其余依次類推。內(nèi)痔好發(fā)于肛門齒線以上3、7、n點(diǎn)處，結(jié)締組織外痔多發(fā)于6、12點(diǎn)
處，環(huán)形的結(jié)締組織外痔多見于經(jīng)產(chǎn)婦，血栓性外痔好發(fā)于肛緣3、9點(diǎn)處，肛裂好發(fā)于
6、12點(diǎn)處。肛瘺瘺管外口發(fā)于3、9點(diǎn)前面的，其管道多為直行，內(nèi)口多在與外口相對(duì)

應(yīng)的肛隱窩內(nèi)；發(fā)生于3、9點(diǎn)后面的，其管道往往彎曲，其內(nèi)口多在6點(diǎn)處附近；一般
瘺管外口距肛緣近的，其管道亦短(指通向肛內(nèi))；瘺管外口距肛緣較遠(yuǎn)的，則其管道亦
長(zhǎng)；環(huán)肛而生的馬蹄形肛瘺，其內(nèi)口往往在6點(diǎn)處附近。肛腸疾病的病歷記錄，一般均
需將病變部位用圖標(biāo)示。
    [檢查方法]
    肛門直腸疾病的診斷，在詳細(xì)詢問病史后，必須進(jìn)行肛門直腸檢查。在檢查時(shí)，患
者要取適當(dāng)?shù)捏w位，張口深呼吸或作排便動(dòng)作。醫(yī)生先在指套上或肛門鏡上涂以潤(rùn)滑劑，
再將指端或鏡頭抵壓按摩肛門口，待肛門括約肌松弛后，緩慢插入。
    1  體位  肛門直腸疾病在進(jìn)行檢查和治療時(shí)，常用以下幾種體位，各種體位均有一
定的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)檢查和治療的需要選用。
    1。1  側(cè)臥位  患者取左側(cè)或右側(cè)臥，雙腿充分向前屈曲，靠近腹部，要使臀部及肛
門充分暴露。為常用的檢查與治療體位。
    1．2  膝胸位  患者跪伏在檢查床上，胸部貼近床面，臀部抬高使肛門充分露出，適
用于檢查直腸下端，直腸前壁，或身體矮小肥胖者。
    1。3  截石位  患者仰臥，兩腿放在腿架上，將臀部移到手術(shù)臺(tái)邊緣，使肛門暴露良
好，為肛門直腸檢查和手術(shù)的常用體位。
    1。4  倒置位．患者俯臥在床上，髖關(guān)節(jié)彎曲，兩膝跪于床端，臀部抬高，頭部稍低，
為肛門直腸手術(shù)常用體位。
    1．5  蹲位  患者下蹲，向下用力增加腹壓，可查到二三期內(nèi)痔、脫肛、息肉等。
    1．6  彎腰扶捺位  患者向前彎腰，雙手扶椅，露出臀部。此種體位方便，不需要特
殊設(shè)備，適用于團(tuán)體檢查。
    2  肛門視診  患者取側(cè)臥位，醫(yī)生用雙手將病人臀部分開，首先從外面檢查肛門周
圍有無(wú)內(nèi)痔、息肉脫出、外痔、瘺管外口等。然后囑患者象解大便一樣下掙，醫(yī)生用雙
手將肛門自然分開，或用吸肛器吸出，觀察內(nèi)痔位置、數(shù)目、大小、色澤、有無(wú)出血點(diǎn)，
同時(shí)也可看到有無(wú)肛裂等情況。
    3  直腸指檢  患者取側(cè)臥位，放松肛門。醫(yī)生戴有手套或指套的右手食指，涂上潤(rùn)
滑劑，輕輕插入肛門，進(jìn)行觸診檢查?？梢园l(fā)現(xiàn)肛管和直腸下段有無(wú)異常改變。如皮膚
變硬、波動(dòng)感、硬結(jié)、狹窄、括約肌緊張度。肛瘺可觸到管道走行方向和內(nèi)口部位。向
上可觸到齒線以上部位有無(wú)異常改變，如乳頭肥大、狹窄、硬結(jié)、腫塊以及肛管直腸環(huán)
的功能情況。直腸的前壁，在男性可以觸到前列腺和膀胱；在女性可以觸到子宮頸；兩
側(cè)可以觸到坐骨直腸窩、骨盆側(cè)壁；其后方可以觸到骶骨和尾骨。直腸指檢在肛腸檢查
中十分重要，可以發(fā)現(xiàn)直腸下段，肛管以及肛門周圍的病變。
  4  肛門鏡檢查  病人取側(cè)臥位，先將肛門鏡外套及塞芯裝在一起，涂上石蠟油或軟
皂，囑患者張口深呼吸，然后將肛門鏡慢慢插入肛門內(nèi)，先向病人腹側(cè)方向伸入，通過
肛管后，再轉(zhuǎn)向尾骨方向推進(jìn)，待肛門鏡全部插入后抽去塞芯，在燈光照明下，仔細(xì)觀
察直腸粘膜有無(wú)潰瘍、息肉等，再將肛門鏡退出到齒狀線附近，查看有無(wú)內(nèi)痔、肛瘺內(nèi)
口、乳頭肥大、肛隱窩炎等。
  5  直腸鏡與乙狀結(jié)腸鏡檢查  除肛門狹窄和婦人月經(jīng)期不宜作檢查外，對(duì)于直腸和
乙狀結(jié)腸的疾病診斷不明確時(shí)都可以進(jìn)行直腸鏡與乙狀結(jié)腸鏡檢查，尤其對(duì)直腸和乙狀

結(jié)腸腫瘤的早期診斷有重要意義。如原因不明的便血、粘液便、膿血便、慢性泄瀉、肛
門直腸疼痛、糞便變形等癥，都應(yīng)用直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，以便明確診斷。
    操作方法：在檢查前一晚灌腸一次，鏡檢時(shí)患者常取膝胸位，將涂上石蠟油的鏡筒
緩緩插入肛內(nèi)，開始時(shí)指向臍部，當(dāng)放入約5cm時(shí)拿掉閉孔器，開亮電燈，裝上接目鏡
和橡皮球，打入空氣．此時(shí)將鏡端指向骶骨，一面察看，一面把乙狀結(jié)腸鏡緩慢地放入
直腸壺腹，距離肛門8cm處可見直腸辦，距離肛門15cm處可見腸腔變窄，此處即直腸與
乙狀結(jié)腸交界部位。再調(diào)整方向，在直視下將鏡筒放入乙狀結(jié)腸，可以放入約29cm深度。
當(dāng)推進(jìn)鏡筒時(shí)常須打入空氣，使腸腔擴(kuò)張。檢查注意粘膜顏色，有無(wú)疤痕、炎癥、出血
點(diǎn)、分泌物、結(jié)節(jié)、腫塊、潰瘍等病理改變。如發(fā)現(xiàn)腫塊、潰瘍、息肉可作活體組織檢
查，進(jìn)一步明確診斷。取下組織后之傷口，用棉球蘸上止血散或5％酚甘油壓迫止血。檢
查完畢，需慢慢將乙狀結(jié)腸鏡向外抽出。
    6  實(shí)驗(yàn)室檢查  根據(jù)病人的具體情況作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。一般內(nèi)外痔和肛瘺病人
作血常規(guī)、出凝血時(shí)間、大小便常規(guī)即可，必要時(shí)可作血沉、肝、腎功能等其他檢查。
    7  X線檢查  鋇劑灌腸可了解直腸和結(jié)腸形狀，是否通過順利，有無(wú)梗阻或狹窄以
及有無(wú)直腸和結(jié)腸外病變，如骶骨前畸胎瘤，可見有直腸移位。氣鋇雙重造影可了解直
腸結(jié)腸腫瘤，息肉的位置、大小、數(shù)目等。復(fù)雜性肛瘺，瘺管通道不清，內(nèi)口不明的可
用碘化油或1 5％碘化鈉水溶劑從外口注入造影。懷疑肺部有結(jié)核或腫瘤轉(zhuǎn)移等，可作胸
部攝片。
    [治療]
    1  內(nèi)治法  一般應(yīng)用于一期內(nèi)痔或年老體弱者；或二、三期內(nèi)痔兼有其他嚴(yán)重疾病，
如肝臟病、腎臟病、腹部腫瘤等；或血栓性外痔初起和一切肛門炎癥初起階段等。
    1．1  清熱涼血  適用于風(fēng)熱腸燥便血，血栓外痔初起。方用涼血地黃湯或槐角丸加
減。
    1．2  清熱利濕  適用于肛周膿腫濕熱蘊(yùn)阻證。方用萆蘚滲濕湯或龍膽瀉肝湯加減。
    1．3  清熱解毒  適用于肛周膿腫熱毒熾盛證，外痔腫痛。方用黃連解毒湯或仙方活
命飲加減。
    1．4  補(bǔ)氣養(yǎng)血  適用于素體氣血不足或久病氣血虛弱者．方用八珍湯或十全大補(bǔ)湯
加減。
    1。5  瀉熱通腑  適用于熱結(jié)腸燥便秘者。方用大或小承氣湯加減。
    1．6  生津潤(rùn)燥  適用于血虛津乏，大便秘結(jié)者。方用潤(rùn)腸湯或五仁湯．
    1．7  補(bǔ)中益氣  適用于小兒體虛、年老體弱、或經(jīng)產(chǎn)婦氣虛下陷的直腸脫垂、內(nèi)痔
脫出等。方用補(bǔ)中益氣湯。
    2  外治法
    2．1  熏洗  以藥物加水煮沸或用散劑沖泡，先熏后洗，或用毛巾蘸藥汁趁熱敷患處，
冷則更換。此法具有活血、消腫、止痛、止血、收斂等作用。適用于內(nèi)痔脫垂、嵌頓、結(jié)
締組織性外痔腫痛，血栓性外痔初期，脫肛，術(shù)后水腫等。方用五倍子湯、苦參湯加減，
也可用食鹽30g，芒硝30g，花椒3g加開水沖泡熏洗；或用1：5000高錳酸鉀溶液坐?。?BR>    2．2  敷藥  即以藥物敷于患處，每日大便后，先坐浴，再外敷藥物，方用九華膏、
五倍子散、黃連膏、消痔膏等。具有消腫、止痛、生肌、收斂、止血等作用。此外尚有

清熱消腫的金黃膏，提膿化腐的九一丹，生肌收口的生肌散，白玉膏。適應(yīng)證同熏洗。
  3  手術(shù)  詳見各有關(guān)疾病的手術(shù)治療。
  (預(yù)防與護(hù)理)
  1  鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)全身氣血流通和增加腸道蠕動(dòng)．
  2  注意飲食衛(wèi)生，少吃辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。
  3  養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，不要長(zhǎng)期服瀉劑。
  4  保持肛門清潔衛(wèi)生，要經(jīng)常浴洗，保持干燥，便紙要柔軟，防止擦傷。
  5  對(duì)肛門部有關(guān)的疾病應(yīng)及時(shí)治療，如肛門部附近的癤、癰、濕疹等病，要及時(shí)治
療，防止誘發(fā)肛瘺；如有蟯蟲、滴蟲等病應(yīng)及時(shí)驅(qū)蟲，防止誘發(fā)濕疹、肛裂、肛門瘙癢
癥等病。
  [附]腰俞麻醉
  1  適應(yīng)癥  各種肛門直腸疾病手術(shù)。如肛瘺手術(shù)，肛門直腸周圍膿腫手術(shù)，內(nèi)外痔
切除術(shù)，肛門括約肌修補(bǔ)術(shù)、直腸固定術(shù)等。
  2  禁忌癥  骶尾骨畸形、腰俞穴局部感染。
  3  常用藥物  2％普魯卡因10~30ml，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，可酌情用1： 1000腎上腺素
l一2滴，或1％"--'2％利多卡因10—20ml，或0。5％布比卡因15ml。
    4  操作方法  患者取側(cè)臥位，屈曲雙腿，盡量暴露腰骶部。準(zhǔn)確尋找出腰俞穴(骶
裂孔)，腰俞穴位于第四骶骨棘突和左右兩骶骨角三點(diǎn)所構(gòu)成的等腰三角形中點(diǎn)，相當(dāng)于
骶裂孔的位置。骶裂孔表面覆蓋骶尾韌帶和皮膚，肥胖者其標(biāo)志不易摸清。局部常規(guī)消
毒鋪巾，術(shù)者戴無(wú)菌手套，左手摸清骶裂孔位置，右手執(zhí)注射器垂直進(jìn)針，針通過骶尾
韌帶即有落空感，抽吸無(wú)回血，推藥阻力不大，證實(shí)其位置準(zhǔn)確，可緩緩?fù)扑?5~30ml。
一般3—5分鐘后發(fā)揮麻醉效果。普魯卡因可維持麻醉一個(gè)半小時(shí)，如果加用腎上腺素，
可維持2小時(shí)左右。布比卡因麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，可維持7—9小時(shí)．
  5  注意事項(xiàng)
  5．1  用普魯卡因麻醉，術(shù)前應(yīng)作皮試。
  5。2  注射麻醉藥的速度不宜過快。
  5．3  針口斜面應(yīng)向尾骨尖，使藥物擴(kuò)散范圍小，增強(qiáng)麻醉效果。
  5。4  注射麻醉藥前應(yīng)抽吸無(wú)回血方可注射，防止麻醉藥直接注入血管，引起藥物毒
性反應(yīng)。
    5．5  如遇有藥物毒性反應(yīng)，令患者平臥，一般數(shù)分鐘癥狀即可消失，無(wú)需特殊處理。
嚴(yán)重者可肌注苯巴比妥鈉0．1g或靜脈注射50％葡萄糖溶液40~--60ml。
  (古籍選粹)
  《靈樞．邪氣藏腑病形》  大腸病者，腸中切痛，而鳴濯濯。冬日重感于寒即泄，當(dāng)
臍而痛，不能久立，與胃同候，取巨虛上廉。
    《難經(jīng)。五十七難》  大腸泄者，食已窘迫。大便色白，腸鳴切痛。
    《難經(jīng)．五十七難》  大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛，此五泄之要
法也。    ’
    《傷寒論》  陽(yáng)明病，自汗去，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，
當(dāng)須臾自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)．

    《備急千金要方．卷二十四。脫肛》  肛門主肺，肺熱原肛門，熱則閉塞，大行不通
腫縮生瘡。
    《太平圣惠方。痔瘺》  夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊，有瘡作鼠乳，或生結(jié)核，
穿穴之后，瘡口不合，時(shí)有膿血，腸頭腫疼，經(jīng)久不差，故名痔瘺也。
    《證治要訣。肛門別名》  肛門者大腸之下截也，一日廣腸，言其廣闊于大小腸也，又
曰魄門，言大腸為肺之腑，肺藏魄，故曰魄門也，肛門者言其處似車缸形也。
    《本草綱目．卷十七．芫花》  痔瘡乳核，芫根一握，洗凈，入木臼搗爛，入少水絞
汁，于石臼中慢火煎成膏．將絲線于膏內(nèi)度過，以線系痔，當(dāng)微痛。候痔干落，以紙捻
膏納竅內(nèi)，去根，當(dāng)永除根也．
    《醫(yī)宗金鑒．外科心法要訣：卷六十九。臀部．痔瘡》  兼戒房勞、河豚、海腥、辛
辣、椒、酒等物。
    [現(xiàn)代研究]
    有關(guān)各病的診斷與治療方法的進(jìn)展，特別是檢查與治療器械的進(jìn)展日新月異，將在
各病中述及，現(xiàn)僅將肛腸解剖學(xué)的新見解介紹如下。
    1  直腸頸和固有肛管  直腸頸，是指齒狀線以上至提肌板內(nèi)側(cè)緣平面的一段肛管，
長(zhǎng)1．9—2．5cm，齒狀線以下至肛緣為固有肛管，長(zhǎng)1。3—1．9cm，直腸頸的上界與目前外
科肛管以直腸環(huán)作為上界的提法不同，因而，高位肛瘺和低位肛瘺是以提肌板而不是以
肛管直腸環(huán)作為區(qū)分的標(biāo)志。
    2  提肛肌和提肛肌復(fù)合體  提肛肌包括髂尾肌和恥尾肌，不包括恥骨直腸肌。恥尾
肌又分為兩部，其水平部稱提肌板，垂直部稱肛門懸?guī)А?BR>    2．1  提肌板  分內(nèi)外兩部，其側(cè)部稱提肌腳，腳的內(nèi)緣呈“U”形圍成提肌裂隙，并
與隙內(nèi)的直腸頸借裂隙韌帶相連。提肌腳的后方有肛尾縫(ACR)，在排便活動(dòng)中起重要
作用，它如同“寬緊帶”一樣，提肌腳收縮時(shí)，它變窄拉長(zhǎng)，結(jié)果提肌裂隙擴(kuò)大，拉緊
裂隙韌帶，間接地開大直腸頸內(nèi)口，使直腸內(nèi)糞塊進(jìn)入直腸頸。
    2。2  肛門懸?guī)?nbsp; 提肌板在提肌裂隙的周緣急轉(zhuǎn)向下形成垂直方向的“肌袖”，稱肛
門懸?guī)?，它包繞直腸頸和固有肛管，下端穿外括約肌皮下部，附著于肛周皮膚。提肌板
收縮時(shí)，懸?guī)鄳?yīng)地向外上方退縮，上提并擴(kuò)大直腸頸和固有肛管，外括約肌皮下部也
被拉至內(nèi)括約肌下端的外側(cè)，肛門張開以利排便。
    2．3  提肛肌復(fù)合體，提肌腳，肛門懸?guī)В峒×严逗土严俄g帶等總稱為提肛肌復(fù)合
體，它對(duì)于肛管的固定和排便時(shí)的肛管擴(kuò)張，起重要的作用．其作用機(jī)制如下：①提肌
腳擴(kuò)大提肌裂隙，間接開放肛管上口；左右提肌腳的肌束在肛尾縫處交叉相連，肛尾縫
如同“寬緊帶”一樣，二腳收縮時(shí)，其交叉網(wǎng)孔變小、變窄、拉長(zhǎng)，結(jié)果使提肌裂隙擴(kuò)
大．提肌裂隙擴(kuò)大，則必然向外牽拉裂隙韌帶，間接地拉開了肛管上口．另外，由于左、
右提肛肌(包括提肌腳)同時(shí)收縮，使其漏斗狀體位變?yōu)樗轿唬刺峒“逑蛲馍戏揭?BR>動(dòng)，它不僅進(jìn)一步擴(kuò)大了提肌裂隙，開大肛管，還可將肛管上口提至下落的糞塊以上。寬
息時(shí)，提肛肌下降恢復(fù)漏斗狀，提肛裂隙縮小，裂隙韌帶放松，肛管上口放松，此時(shí)有
助于稀便的排出。②肛門懸?guī)Эs短并擴(kuò)大肛管。肛門懸?guī)е饕獦?gòu)成提肌隧道的內(nèi)壁，是
恥尾肌的組成部分。當(dāng)恥尾肌收縮時(shí)，懸?guī)鄳?yīng)地向外上方牽引肛管，使其縮短并擴(kuò)大。
由于懸?guī)露私柚醒腚炖w維穿過外括約肌皮下部，附著于肛管皮膚，故懸?guī)湛s時(shí)，可

將皮下部拉向內(nèi)括約肌下端的外側(cè)，使肛門張開；寬息時(shí)，則懸?guī)Х潘?，皮下部亦恢?fù)
至原位，關(guān)閉肛門。⑧提肛肌復(fù)合體對(duì)肛管具有固定作用。由于提肌隧道是通過裂隙韌
帶和肛門懸?guī)Ч潭ǜ毓苡诖怪蔽?，而裂隙韌帶則提供水平方向的支持，裂隙韌帶較柔軟，
排便時(shí)，可允許肛管有一定的活動(dòng)度，當(dāng)用力排便時(shí)，裂隙韌帶緊張，可密閉提肌裂隙，
防止腹內(nèi)壓通過該薄弱點(diǎn)作用于肛管，故裂隙韌帶有維持隧道內(nèi)壓力的作用。如果腹內(nèi)
壓超過其負(fù)荷的生理極限，則將導(dǎo)致肛尾縫過度伸展，提肌裂隙擴(kuò)大，裂隙韌帶拉長(zhǎng)并
松弛，肛門懸?guī)ё兾?，提肛肌下陷，因而肛管與隧道之間的穩(wěn)定性遭到破壞，直腸和肛
管因失去支持而易發(fā)生脫垂。不僅如此，此類患者的提肛肌多表現(xiàn)為萎縮下陷呈垂直位，
這樣，排便時(shí)不僅不能開放肛管上口，反而可將其拉向下移；若排便繼續(xù)用力，可使肛
管上口在下降糞塊的前方關(guān)閉，結(jié)果，糞便塊梗阻在直腸下辦。糞塊梗阻后，則更加強(qiáng)
力收縮，結(jié)果進(jìn)一步引起直腸肛管內(nèi)套疊．由此可見，提肛肌(排便肌)與括約肌(自
制肌)二者是相互支持的，若一組肌肉功能紊亂，也將影響另一組肌肉的功能。換言之，
提肛肌機(jī)能不全，必將影響肛門的自制，反之亦然。臨床常見直腸脫垂合并肛門失禁現(xiàn)
象，其道理就在于此．因此，治療直腸粘膜脫垂，重點(diǎn)應(yīng)放在重建提肛肌及提肌裂隙上．
    3  恥骨直腸肌與雙括約肌  恥骨直腸肌與雙括約肌位于提肌腳的下方，肛門懸?guī)У?BR>外側(cè)，與提肛肌纖維無(wú)任何聯(lián)系，它不應(yīng)屬于提肛肌的組成部分。在形態(tài)上，它與外括
約肌深部緊密融合，由痔下神經(jīng)共同支配，并均有關(guān)閉直腸頸的作用，因此，可將外括
約肌深部看成是恥骨直腸肌的一部分，即單括約肌，而恥骨直腸肌的本身還將直腸頸、尿
道和陰道等環(huán)抱在一起，構(gòu)成這些器官的“總括約肌”，此種雙括約肌結(jié)構(gòu)，保證了一旦
其中之一受損時(shí)，肛管的括約功能不致完全喪失．
    4  外括約肌三肌袢系統(tǒng)與單袢控制  外括約肌由三個(gè)“U”字形肌袢組成，即尖頂
袢、中間袢和基底袢。
    4．1  尖頂袢  如外括約肌深部與恥骨直腸肌融合而成，繞過肛管上部的后面，向前
止于恥骨聯(lián)合，由痔下神經(jīng)(肛門神經(jīng))支配。
    4．2  中間袢  即外括約肌淺部，繞過肛管中部的前面，向后止于尾骨尖，由第4骶
神經(jīng)的會(huì)陰支支配。
    4。3  基底袢  即外括約肌皮下部，繞過肛管下部的后面，向前止于近中線的肛周皮
膚，由痔下神經(jīng)支配．
    三肌袢由于肌東方向、附著點(diǎn)及神經(jīng)支配的不同，并分別包在各自的筋膜鞘內(nèi)。它
們各自的作用相反，又可交替收縮，故可將每一肌袢視為獨(dú)立的括約肌。三袢中任何一
袢受損，不會(huì)引起肛門失禁(稀便和排氣除外)。因此，肛門的自制，可由單袢的收縮來(lái)
維持．此即單袢控制學(xué)說(shuō)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)已開展恥骨直腸肌切斷或切除術(shù)治療便秘，不
僅治療便秘的效果確實(shí)，而且并無(wú)肛門失禁發(fā)生。這種在單袢控制理論指導(dǎo)下，使臨床
實(shí)踐的成功，即最好地說(shuō)明了這種理論的正確性。
    5  聯(lián)合縱肌的分層及其間隔  聯(lián)合縱肌可分為內(nèi)、外、中三層，內(nèi)層屬平滑肌，是
直腸縱肌層的直接延續(xù)．外層與中間層屬橫紋肌，分別來(lái)自提肌板和外括約肌尖頂袢向
下的延伸部分。
    聯(lián)合縱肌的三層同時(shí)向下至內(nèi)括約肌下緣平面，止于中央腱。中央腱是膠原纖維、彈
性纖維以及少量的肌纖維與脂肪組織交織而成．位于縱肌下端與外括約肌皮下部之間的

環(huán)形間隙內(nèi)。由該腱分出許多小的纖維隔，向內(nèi)止于肛管皮膚，向外進(jìn)入坐骨直腸窩，向
下穿外括約肌皮下部，止于肛周皮膚。
    聯(lián)合縱肌的三層之間，有筋膜隔分界，這些筋膜隔共有6個(gè)，對(duì)肛管的手術(shù)和病理
有重要意義。臨床常見的肛周感染可沿這些筋膜隔擴(kuò)散至各肛周間隙。①肛門內(nèi)側(cè)隔即
肛管粘膜下層，是直腸粘膜下組織的直接延續(xù)．由于來(lái)自括約肌間內(nèi)側(cè)隔的纖維穿內(nèi)括
約肌進(jìn)入此區(qū)，故此層的下部增厚，其下端呈扇形分散與中央腱的纖維相混，附著于肛
緣皮膚。②肛門外側(cè)隔：位于外括約肌的外側(cè)面，為提肛肌下面筋膜的直接延續(xù)。此層
下行過程中，向內(nèi)分出纖維穿入外括約肌內(nèi)，向外分支至坐骨直腸窩。⑧括約肌間內(nèi)側(cè)
隔：為直腸縱肌和環(huán)肌之間筋膜層的延續(xù)部分，位于內(nèi)括約肌與內(nèi)側(cè)縱肌之間，其下半
部較疏松。④括約肌間外側(cè)隔：位于聯(lián)合縱肌的外側(cè)面，是肛門外側(cè)隔向內(nèi)側(cè)的延續(xù)部
分。最初行于外括約肌深、淺層之間，以后沿外括約肌淺部與外側(cè)縱肌之間下降，止于
中央腱。⑤縱肌內(nèi)側(cè)隔：是直腸固有筋膜的直接延續(xù)，沿內(nèi)側(cè)和中間縱肌之間下降，止
于中央腱。⑥縱肌外側(cè)隔：為提肛肌下面筋膜的直接延續(xù)。其上部在中間縱肌與外括約
肌深部之間，下部在中間縱肌與外側(cè)縱肌之間，下端止于中央腱。