通里攻下法在急癥中的應(yīng)用

郭世岳

　　通里攻下法屬“八法”之一,若能把握病機(jī),辨證準(zhǔn)確,嫻熟運(yùn)用,每能愈頑疾起沉疴。本文介紹筆者運(yùn)用通里攻下法治療疑難危重癥的體會(huì)如下。
　　關(guān)格(急性腎小球腎炎)
　　張某,男,23歲,1998年11月20日初診?；颊?0天前受涼后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,頭暈咽痛,對(duì)癥治療后發(fā)熱減輕,但出現(xiàn)顏面及全身浮腫,伴胸脅脹滿,口苦咽干,惡心嘔吐,大便不通,小便量少,舌紅苔黃厚,脈浮滑數(shù)。西醫(yī)診為急性腎小球腎炎,中醫(yī)診為關(guān)格,水腫。證屬水氣內(nèi)停,濁邪壅阻,腑氣不通。急則治其標(biāo),予通里攻下,和解少陽(yáng),宣肺行水。方用大柴胡湯加味:柴胡15g、黃芩10g、白芍10g、枳實(shí)15g、竹茹15g、大黃(后下)10g、芒硝(沖)10g、桑白皮12g、益母草30g、車前子(包)30g,水煎取汁500ml,分次頻服。1劑后大便通,小便增多,嘔吐止,水腫減輕,可進(jìn)少量流質(zhì)飲食。繼以益氣活血宣肺行水之劑調(diào)理半月痊愈出院,隨訪3年未復(fù)發(fā)。
　　按:患者因感外邪而肺失通調(diào),氣化不行,壅阻三焦,外邪入里,結(jié)于陽(yáng)明,腑氣不通,升降失常,故見(jiàn)二便不通,嘔吐惡心；邪在少陽(yáng)則寒熱往來(lái),胸脅苦滿,風(fēng)水相搏,泛溢肌膚則為水腫。治以通瀉陽(yáng)明，和解少陽(yáng),宣肺行水。方用大柴胡湯瀉陽(yáng)明之熱結(jié),又可輸轉(zhuǎn)少陽(yáng)氣機(jī),令少陽(yáng)升降有序,肺氣通調(diào),治節(jié)有權(quán),氣化水行則諸證轉(zhuǎn)愈。
　　中風(fēng)(腦出血)
　　楊某,女,46歲,1995年5月10日初診?；颊哂懈哐獕翰∈?年余,2日來(lái)出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利,伴言語(yǔ)障礙而來(lái)診。癥見(jiàn)神識(shí)不清,形態(tài)肥胖,煩躁便秘,舌質(zhì)暗紅,苔黃燥而厚,脈弦數(shù)有力。予常規(guī)對(duì)癥及降顱壓等治療2天,癥狀無(wú)明顯減輕,時(shí)有譫語(yǔ),血壓持續(xù)不降。辨證為肝陽(yáng)化風(fēng),痰熱腑實(shí),風(fēng)痰內(nèi)擾,遂予通瀉陽(yáng)明腑實(shí),清化痰熱,熄風(fēng)開(kāi)竅之劑。方用大承氣湯加味合安宮牛黃丸鼻飼:大黃(后下)15g、芒硝(沖)12g、枳實(shí)12g、厚樸12g、羚羊角粉(沖)4g、地龍30g,1劑水煎取汁400ml調(diào)服安宮牛黃丸,分2次鼻飼,服后瀉下燥屎及穢便甚多。次日神識(shí)轉(zhuǎn)清,脈靜身和,血壓下降。繼用化痰活瘀,益氣通絡(luò)之劑及靜脈滴注清開(kāi)靈。20余日后基本痊愈。
　　按:患者形體肥胖,痰濕內(nèi)蘊(yùn),郁而化熱,情志失調(diào),肝陽(yáng)化風(fēng),挾痰內(nèi)擾,橫竄經(jīng)絡(luò),阻滯中焦,氣機(jī)逆亂,痰熱腑實(shí),清竅被蒙,而發(fā)中風(fēng)。方用大承氣合安宮牛黃丸急下陽(yáng)明,通腑化痰,熄風(fēng)開(kāi)竅。令腑氣通,痰熱去,清陽(yáng)升,濁陰降,氣血暢行則癥愈。
　　胸痹(急性心肌梗塞伴不完全性腸梗阻)
　　蘆某,女,72歲,1996年9月20日初診?；颊哂懈哐獕菏?3日前出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛來(lái)診。經(jīng)檢查診為心肌梗塞,予對(duì)癥治療,疼痛癥狀控制,但患者出現(xiàn)腹脹,大便不通,癥見(jiàn)腹部脹滿,呼吸氣喘,精神萎靡,手足發(fā)涼,腸鳴減弱且可聞及氣過(guò)水聲,見(jiàn)有腸型,舌質(zhì)淡,苔白稍厚,脈微細(xì)。診為心肌梗塞伴不完全性腸梗阻。予胃腸減壓及肛管排氣,梗阻仍未解除?；颊呱訇幮哪I陽(yáng)虛,中焦運(yùn)化無(wú)權(quán),腑氣不通之病機(jī)已明,屬正虛邪實(shí)之危候。急當(dāng)回陽(yáng)救逆,通里攻下。予大承氣湯合四逆湯加味:人參15g、附子10g、干姜10g、甘草8g、大黃(后下)10g、芒硝(沖)10g、枳實(shí)15g、厚樸15g、山萸肉30g。急煎取汁300ml,分次鼻飼,同時(shí)予靜脈滴注生脈飲及西藥對(duì)癥治療。2劑后瀉下穢便及矢氣較多,腸梗阻解除,手足轉(zhuǎn)溫,后以益氣健脾、活血化瘀之劑調(diào)理,癥狀逐漸好轉(zhuǎn)而出院。
　　按:本患者年事已高,久病正氣虧虛,心腎陽(yáng)衰,精氣不足,陰寒內(nèi)盛,溫運(yùn)無(wú)權(quán),谷食積滯腸胃,腑氣不通,故見(jiàn)精神萎靡,脈微欲絕,腹脹滿,大便不通。方用大承氣湯通里攻下,四逆湯回陽(yáng)救逆；人參、山萸肉益氣固脫生津,方證合故獲佳效。
　　體會(huì)
　　通里攻下法具有通腑瀉熱,暢行氣血,蕩滌積滯,醒腦開(kāi)竅之功能,不僅可用于治療陽(yáng)明里、實(shí)、熱證,且在內(nèi)科病癥中,只要掌握病機(jī),辨證準(zhǔn)確,治療正虛邪實(shí),寒熱錯(cuò)雜的疑難危證,亦有佳效。臨床應(yīng)用如能謹(jǐn)察病機(jī),治分標(biāo)本緩急,扶正祛邪并施,可獲事半功倍之效。

作者單位：河南省滑縣中醫(yī)醫(yī)院,456400