癲癇治療（轉(zhuǎn)）

網(wǎng)樂春天 2013-01-26

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癲癇治療

1．按癲癇發(fā)作及癲癇和癲癇綜合征的類型選藥：通常在癲癇確定診斷之后按不同的癲癇發(fā)作、癲癇和癲癇綜合征的類型選擇有效、安全、價(jià)廉和藥源有保證的藥物進(jìn)行治療是最重要的原則，國際抗癲癇聯(lián)盟推薦的選擇意見如下：

         (1)全面性發(fā)作及特發(fā)性全面性癲癇：①全面性發(fā)作：首選丙戊酸鈉，次選拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥；②青少年肌陣攣性發(fā)作：首選丙戊酸鈉；次選拉莫三嗪和托吡酯；③失神發(fā)作：首選丙戊酸鈉；次選拉莫三嗪和托吡酯。(2)部分性發(fā)作及繼發(fā)性全面性發(fā)作：首選卡馬西平，次選拉莫三嗪、奧卡西平、苯妥英鈉、托吡酯及丙戊酸鈉。(3)腦病性癲癇：①Lennox—Gastaut綜合征：首選拉莫三嗪及托吡酯，次選苯二氮卓類、丙戊酸鈉及唑尼沙胺；②West綜合征：首選氨己烯酸、丙戊酸鈉、激素，次選苯二氮卓類、拉莫三嗪、托吡酯、維生素B6及唑尼沙胺。

         2．影響抗癲癇藥物選用的因素：抗癲癇藥物的選擇除按發(fā)作類型及癲癇綜合征的類型選藥外，其選擇受許多因素的影響，除了按癲癇發(fā)作及癲癇綜合征類型之外，選藥時(shí)應(yīng)考慮到多種因素，特別是應(yīng)個(gè)體化進(jìn)行選藥，如患有全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作的癲癇育齡婦女?dāng)M近期受孕，應(yīng)考慮到藥物的致畸性，則不宜首選丙戊酸鈉、苯妥英鈉等致畸性較大的藥物；老年部分性發(fā)作患者用華法林抗凝治療時(shí)則不宜選用卡馬西平、苯妥英鈉等有肝酶誘導(dǎo)作用且能減弱華法林抗凝作用的藥物；兒童應(yīng)盡量避免選擇對認(rèn)知功能有損害的藥物，如苯巴比妥、苯二氮革類藥物等；有腎結(jié)石病史者不宜選用托吡酯、唑尼沙胺等

         3．避免選用可使癲癇發(fā)作或使癲癇、癲癇綜合征加重的抗癲癇藥物：近半個(gè)世紀(jì)以來，人們注意到抗癲癇藥物本身可使癲癇發(fā)作加重，如若發(fā)生使用抗癲癇藥物后發(fā)作加重，除了抗癲癇藥物本身的因素外，還應(yīng)考慮到醫(yī)源性因素，包括因診斷的分型錯(cuò)誤而選錯(cuò)藥物，如把伴有肌陣攣或自動癥的肌陣攣性失神發(fā)作或自動癥性失神發(fā)作，診斷為復(fù)雜部分性發(fā)作，而選擇了卡馬西平、苯妥英鈉等藥物治療而使之發(fā)作加重。還有把僅有意識障礙的復(fù)雜部分性發(fā)作診斷為失神發(fā)作而選錯(cuò)藥物等。因此在癲癇的診療實(shí)踐中一定要牢記正確的診斷是實(shí)施正確治療的基礎(chǔ)。

         1．[url=http://www./asp/jiaoluzheng/2010514133.asp ]癲癇治療[/url]應(yīng)盡量單藥治療：第一次單藥治療失敗，換另一種抗癲癇藥物仍然采用單藥治療；在先后應(yīng)用兩種藥物單藥治療仍沒有達(dá)到發(fā)作消失或權(quán)衡療效與安全性后認(rèn)為患者所受到的利益大于帶給他的不利(如副作用)時(shí)可考慮聯(lián)合藥物治療。

         2．在下列情況下開始用新的(非傳統(tǒng))抗癲癇藥物治療：(1)不能從傳統(tǒng)的抗癲癇藥物中獲益。(2)由于下列情況不適合傳統(tǒng)的抗癲癇藥物治療：有禁忌證；與患者正在服用的藥物有相互作用(特別是口服避孕藥等)；明顯不能耐受傳統(tǒng)的抗癲癇藥物治療；患者處于準(zhǔn)備生育期。

         3．抗癲癇藥物治療應(yīng)取得療效與安全性的最佳平衡。

         4．抗癲癇藥物的治療應(yīng)個(gè)體化：對于兒童應(yīng)考慮到藥物對認(rèn)知功能及言語能力的影響；對于處于準(zhǔn)備生育期的婦女，應(yīng)盡量選擇新一代抗癲癇藥物治療，要考慮到與口服避孕藥的相互作用及該藥的致畸性；對老年人應(yīng)考慮該藥對認(rèn)知功能的影響及藥物之間的相互作用。

         5．聯(lián)合用藥時(shí)的抗癲癇藥物選擇：當(dāng)經(jīng)兩種或兩種以上的抗癲癇藥物單藥的規(guī)范治療仍不能獲得有效的控制發(fā)作，或有多種癲癇發(fā)作形式而用單一藥物不能獲得控制發(fā)作時(shí)，可以考慮在原用藥物治療的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)钠渌拱d癇藥物聯(lián)合治療，在選擇加用新的抗癲癇藥物時(shí)需要遵循以下幾個(gè)原則。

         ①選擇與原用藥物有作用相加的藥物聯(lián)合應(yīng)用：從藥代動力學(xué)的角度來看新選用的抗癲癰藥物與原用藥物有互補(bǔ)作用，而無不良的相互作用。如原用丙戊酸鈉不能獲益時(shí)，在選擇新的抗癲癇藥物時(shí)可以考慮選擇拉莫三嗪，因?yàn)榍罢呖墒购笳叩拇x速度減慢，可使后者的用藥量減少近1／2；反之，若原用拉莫三嗪治療未獲效時(shí)，亦可試行加用適量丙戊酸鈉而可能獲效。

         ②選擇作用機(jī)制與原用藥物不同的抗癲癇藥物合用：選擇作用機(jī)制與原用藥物不同的抗癲癇藥物合用，不推薦兩種作用機(jī)制相同的抗癲癇藥物合用，從多方面提高抗癲癇藥物的療效。如苯妥英鈉及卡馬西平均為鈉離子通道阻滯劑，兩者最好不同時(shí)使用；又如苯巴比妥與撲米酮、丙戊酸鈉與丙纈草酰胺(癲健安)、托吡酯與唑尼沙胺亦不適宜合用，因撲米酮在體內(nèi)代謝為苯巴比妥，癲健安在體內(nèi)代謝為丙戊酸，托吡酯與唑尼沙胺均有碳酸酐酶抑制劑的作用。

         ③不宜選用與原用藥物副作用相同或相似的抗癲癇藥物合用：如苯巴比妥與苯二氮卓類藥物均對認(rèn)知功能有較大影響，兩者最好不同時(shí)合用，托吡酯與唑尼沙胺均可能有體重減輕、感覺)麻木及泌汗障礙、腎結(jié)石等相似的副作用，兩者不宜合用。

         ④在選擇抗癲癇藥物時(shí)應(yīng)注意與非抗癲癇藥物的不良相互作用：不僅抗癲癇藥物之間有相互作用問題，而且抗癲癇藥物與非抗癲癇藥物之間也有相互作用問題，這主要與是否有肝酶誘導(dǎo)作用有關(guān)。在抗癲癇藥物中具有肝酶誘導(dǎo)作用的有苯巴比妥、撲米酮、苯妥英鈉、卡馬西平、奧卡西平、苯丙氨酯和托吡酯，而無肝酶誘導(dǎo)作用的有乙琥胺、丙戊酸鈉、苯二氮卓類、氨己烯酸、拉莫三嗪、加巴噴丁、噻加賓和左乙拉西坦。

         在使用抗癲癇藥物治療，癲癇獲得完全控制后，可以考慮停藥，但是究竟控制多少年后停藥應(yīng)個(gè)體化來考慮。首先應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型而定，通常原發(fā)性癲癇在完全控制2—4年，其中失神發(fā)作、兒童良性癲癇2年或2年以上不發(fā)作且腦電圖正常時(shí)即可以考慮逐漸減量至停藥。部分性發(fā)作，特別是復(fù)雜部分性發(fā)作服藥時(shí)間需要較長，在完全控制發(fā)作4—5年，若無腦部結(jié)構(gòu)性病灶，多次腦電圖檢查(最好是長程監(jiān)測)正常，至少應(yīng)無癲癇樣放電，可以考慮逐漸減量，最后完全停藥，一般從開始減量至完全停藥的過程需要1年或更長時(shí)間。對于腦部有病灶的繼發(fā)性、難治性癲癇即使是完全控制發(fā)作，腦電圖亦無癲癇樣放電，其停藥亦需十分慎重，否則容易復(fù)發(fā)。當(dāng)停藥過程中或完全停藥后又復(fù)發(fā)時(shí)需要重新服用抗癲癇藥物治療，可以使用原服用的抗癲癇藥物治療，其劑量為減藥前的劑量或復(fù)發(fā)前的劑量，在完全停藥后又復(fù)發(fā)時(shí)亦可另選擇認(rèn)為更恰當(dāng)?shù)钠渌拱d癇藥物治療。

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