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支氣管擴(kuò)張 支氣管肺炎(又稱小葉性肺炎)懸臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一．多見于嬰幼兒及老年患者．尤其是體弱者。常發(fā)生于支氣管炎及某些急性傳染病后，或?yàn)槠渌膊〉牟l(fā)癥，由細(xì)菌或病毒感染等因素引起。以發(fā)熱、咳嗽，氣急、呼吸急促，或鼻翼煽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)。 與中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中“肺風(fēng)”“肺痹”等病證大致相似。 ． [臨床表現(xiàn)] 本病初起，臨床表現(xiàn)與感冒相似?；驘嶂睾p，咳嗽．聲音響亮．痰粘或黃．咽紅，口干．舌尖邊紅，苔薄白或黃．脈浮數(shù)，呈風(fēng)熱在表之證?；蚝?zé)彷p，咳聲重濁．其聲不揚(yáng)．痰白清?。嗯菽诓豢剩嗖患t．苔薄白，脈浮緩或浮緊，呈風(fēng)寒在表之證。但表證持續(xù)時(shí)間短暫，多很快化熱．傳變?nèi)肜?，表現(xiàn)出發(fā)熱不退、咳嗽、呼吸急迫或鼻翼煽動(dòng)等本病的主要癥狀。 本病常繼發(fā)于某些急性傳染病之后．則先出現(xiàn)這些傳染病的臨床特征，如麻疹患者．疹出不徹．或感受外邪，或正虛不支，機(jī)體抗病能力低下．疹未透而突然隱沒．或疹出而高熱不退，繼而出現(xiàn)咳嗽、喘憋、呼吸困難等癥。對(duì)于嬰幼兒患者應(yīng)注意有開先出麻疹．反復(fù)痙咳等病史。對(duì)老年體弱患者．主要注意有無長期咳喘或其他疾病史。 本病多表現(xiàn)為痰熱壅肺之證，但有熱重、痰重之別。熱重者．高熱弛張，面赤唇紅．煩渴欲飲，汗出而喘．躁動(dòng)不安．干咳少痰．涕淚皆無，大便秘結(jié)，小便短赤．舌紅而：卜．舌苔黃糙．脈數(shù)有力或洪大。痰重者．喉中痰鳴，漉漉作聲，咳嗽痰多．黃濁粘稠．胸高氣急，小兒常見鼻翼煽動(dòng)．舌紅．苔厚膩或黃膩，脈滑數(shù)．甚者。尚見口唇，舌質(zhì)青紫之象．為瘀熱或痰瘀互阻之征． 少數(shù)患者．病情變化迅速．起病時(shí)突發(fā)高熱．繼而煩躁，嗜睡．神志模糊；或發(fā)病而體溫不升．突然出現(xiàn)面色蒼白．顏面口唇青紫．冷汗淋漓，四肢逆冷．血壓下降，脈細(xì)數(shù)或沉微欲絕．屬陽氣欲脫之危證．易發(fā)生于40歲以上中老年體弱患者． 本病后期，常出現(xiàn)氣陰耗傷。以陰虛為主者，午后潮熱．咳嗽少痰．手足心熱．口唇干紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；以氣虛為主者，面色不華．神疲乏力．氣短仿言．動(dòng)則汗出．汗多不觀．咳聲低弱，納呆便涸．四肢欠溫，舌淡．苔白．脈弱無力。還應(yīng)注意，有些患者在后期．咳嗽、喘憋等主癥雖已消失．但需結(jié)合肺部聽診檢查及x線復(fù)查，若尚有肺炎體征者，表示病仍未愈．不可僅依患者的自覺癥狀而判斷病之愈否。 [診斷要點(diǎn)] ?、俪霈F(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、氣急、呼吸急促或鼻翼煽動(dòng)等癥． ?、趦煞蜗乱翱陕劶吧⒃诩?xì)濕羅音，偶可聞及管狀呼吸音。 ?、垩簷z查：中性粒細(xì)胞增高，可有中毒顆粒． ④X線檢查：兩肺有散在小片狀浸潤陰影．以下葉多見． [病機(jī)分析] 本病的發(fā)生．多因寒溫失調(diào)，勞倦汗出，病后體虛，使肺衛(wèi)失固，肌表疏松；或?qū)⑾⒒鹨?，宿有痰火，感受外邪為?。庖蛑饕歉惺茱L(fēng)溫、風(fēng)寒病邪．侵襲犯肺；內(nèi)因?yàn)檎龤獠皇牵蚍翁N(yùn)痰熱．內(nèi)外之因相合致病更為常見．，在病變過程中，可反映出衛(wèi)氣營血的傳變趨勢，但病變的主要部位在于肺。故以衛(wèi)分氣分階段的病證最為常見。其病機(jī)有如下特點(diǎn)： 邪閉：主要是指外邪閉肺．肺位最高，外合皮毛，其為嬌臟．不耐寒溫。溫邪上受，必先犯肺；形寒飲冷，亦易傷肺。風(fēng)溫、風(fēng)寒、濕熱諸邪犯肺，導(dǎo)致肺氣郁閉不宣．肅降失職，出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促等癥。本病初起，或見風(fēng)溫閉肺．或風(fēng)寒閉肺．亦有濕熱閉肺者，均以外邪侵襲、肺氣郁閉為主要病機(jī)。 熱熾：本病多由熱蘊(yùn)于肺而致?；蚋酗L(fēng)溫之邪；或陰虛火旺之體．平日喜食辛熱，肺內(nèi)素蘊(yùn)邪熱．復(fù)感溫?zé)嵝安。畠?nèi)外相煽．熱熾傷肺；或邪熱內(nèi)蘊(yùn)．復(fù)感風(fēng)寒．寒邪束肺，形成外寒內(nèi)熱，俗稱“寒包火”之證；或風(fēng)寒之邪入里化熱，蘊(yùn)積于肺；或其他疾患之熱毒內(nèi)陷犯肺．凡此，皆因肺中熱熾，失其清肅宣降之功而發(fā)?。盁醿?nèi)盛．在肺不解，可內(nèi)陷心包．致神識(shí)昏迷；或邪熱入肝．引動(dòng)肝風(fēng)；或熱灼真陰．傷津耗液． 痰阻：痰力致發(fā)本病的重要因素之一，又是疾病過程中的病理性產(chǎn)物．素有痰咳喘嗽宿疾，痰濁蘊(yùn)肺；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾虛失于運(yùn)化，水津停聚為痰．上犯蘊(yùn)肺；肺為邪束．失于宣降．水津不布．聚而為痰；肺中熱熾．煎熬水津，灼液為痰；或感濕熱．濕聚為痰。痰濁阻肺．礙其宣降，氣道失暢；痰濁蘊(yùn)久化熱，使痰熱膠結(jié)，進(jìn)而傷肺，發(fā)力本病。 血瘀；外邪閉肺．痰熱阻肺．肺氣郁閉不宜，氣郁久則血運(yùn)受阻而瘀。痰為有形之邪，痰阻氣機(jī)，礙于血運(yùn)則瘀．邪熱傷津．津傷則血行遲緩，血因熱瘀．以致瘀熱互結(jié)阻肺．在分析本病病機(jī)時(shí)，不可忽視痰瘀，熱瘀為患的病理因素． 陽脫：素體虛弱，感邪為患．邪正交爭，正虛不支，易見脫證。若邪氣盛實(shí)，正傷至甚，病情迅速變化，或邪熱傷氣．氣虛及陽，終至pEl脫；或邪熱灼陰，陰耗欲竭．使陽無所附而脫，此陰虛及陽之變。脫證為本病之變證．但證情危急。 正虛：邪之所湊．其氣必虛．老年或體弱思者，正氣本虛，易于感邪，既病必致更傷正氣。嬰幼之兒，稚陰稚陽．精氣未充．形體未盛，加之邪熱耗氣傷陰，也易見虛象．在本病發(fā)展過程中．尤其是后期，常見不同程度的氣血陰陽虛衰之證，尤以氣虛。陰虛者多見．本病病位雖然主要在肺．但肺病可及于其他臟腑．如熱盛逆?zhèn)餍陌?，由肺及心。熱盛引?dòng)肝風(fēng)．或肺閉氣郁，心血運(yùn)行受阻．進(jìn)而影響肝；之疏泄．血瘀脅下，出現(xiàn)痞塊，乃肺病及肝；肺熱灼津．損及胃陰．久而及腎．則由肺而及于胃、腎；肺氣受損，子病及母．脾氣受傷，由肺及脾；肺與大腸相表里，肺熱下傳，可使大腸腑氣失暢，以致大便秘結(jié)或熱迫泄瀉。其他臟腑的病變也可影響于肺，如脾失健運(yùn)。生痰犯肺；肝火上炎．灼傷肺金；大腸腑氣失暢影響肺氣肅降等。在分析本病病機(jī)時(shí)，必須考慮到臟腑之間病變的相互傳變與影響． [辨證論治］ 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。 本病的辨證治療．初起要在分清風(fēng)熱、風(fēng)寒，治在辛散外邪，宣肺開閉；繼而肺熱熾盛，治重清熱解毒．須察清痰熱、瘀熱之征．合以滌痰開肺或活血化瘀之法；病變過程中，脫證急固，正虛邪實(shí)者，注意扶正祛邪；后期以扶正為主，或兼以祛邪，并注重調(diào)養(yǎng)．促正氣之恢復(fù)。 辛散開閉：本病初起，由于風(fēng)溫病邪侵襲肺衛(wèi)，肺氣郁而不宦，癥見發(fā)熱，無汗或少汗，咳嗽，痰粘或黃．呼吸急促．面紅唇赤，咽紅． 口干，舌尖邊紅、苔薄白或黃，脈浮數(shù)，小兒食指絡(luò)脈發(fā)紫。因系風(fēng)溫閉肺，治取辛涼散邪．宣肺開閉法．方用銀翹散加減：銀花、連翹，牛蒡子、蘆根，桔梗、杏仁、前胡、薄荷。生甘草。根據(jù)患者年齡及病情輕重酌定用量。頭痛加桑葉、菊花；熱重加知母，生石膏、梔子、黃芩；咳重加貝母；口干渴加天花粉、麥冬：若無汗、微惡風(fēng)寒者合用蔥豉湯(豆豉，蔥白)。一般一日一劑，病情較重者．可日服二劑．每4-----64~時(shí)服藥一次．發(fā)熱重者．可肌注銀黃注射液2—4毫升，或肌注柴胡注射液2"---,4毫升。 少數(shù)患者，初起可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，不可一概認(rèn)為是惡寒之甚而歸屬于風(fēng)寒證。《素問。至真要大論篇》曰：。諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”，說明寒戰(zhàn)也有因于熱者．本病初起．出現(xiàn)寒戰(zhàn)應(yīng)具體分析，屬風(fēng)寒者．惡寒較發(fā)熱為重．且口不渴．苔薄白，脈浮緊；溫?zé)岵⌒盀榛?，體溫急速上升亦可見寒戰(zhàn)．但為時(shí)甚短，并很快見諸熱象。 風(fēng)溫為病，風(fēng)火相煽，變化迅速．本病初起，衛(wèi)分階段的癥狀表現(xiàn)短暫．或無明顯的衛(wèi)分癥狀。臨床上常出現(xiàn)尚未來得及服藥，病情已向深一層次發(fā)展．或衛(wèi)氣同病，或很快入里化熱，呈現(xiàn)但熱不寒的里熱證。葉天士云：。在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣。，這是治療溫病的一般準(zhǔn)則。就肺炎而論，病位主要在肺．邪犯衛(wèi)分僅是病變初期的短暫表現(xiàn)．其在衛(wèi)、在氣也往往難以截然分開，因此，不必完全拘守必待表證已罷，有明顯里熱癥狀才去清氣。清代周學(xué)海言“及溫毒起手，須用涼散，接手即宜苦寒以化之”．病之現(xiàn)象．往往滯后于本質(zhì)．若拘于。開門揖盜．引邪入里．之說．則溫邪迅速傳變．導(dǎo)致表里俱實(shí)．熱盛傷陰，甚至使病情轉(zhuǎn)危．因此，趙錫武老中醫(yī)曾強(qiáng)調(diào)：肺炎早期治之也必須清營解毒佐以發(fā)表，以分泄其邪奏效乃捷。必須以。治未病。的精神防止病情惡化．要不失時(shí)機(jī)地控制病情傳變．以期輕者得以早愈．危重者得以轉(zhuǎn)安。在治療時(shí)，．若尚未出現(xiàn)氣分證時(shí)，即可在辛散解表時(shí)酌加清解氣分藥。尤其是小兒患者．多屬內(nèi)熱體質(zhì)．易感溫邪，化熱最速，采取。先治”之舉，阻止病邪深入，改變到氣方清．延誤時(shí)機(jī)而措手不及．不得不改用其他治療方法的被動(dòng)局面．對(duì)于肺內(nèi)素已蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)熱．內(nèi)外合邪，發(fā)病急驟．一開始就出現(xiàn)衛(wèi)氣同病者，更應(yīng)表里雙解．辛散透達(dá)于外．，寒涼清解于內(nèi)。當(dāng)然，表邪未盡必辛散，還要注意不可過用寒涼而影響宣肺開閉。 本病初起．也有部分患者因感風(fēng)寒，束衰閉肺而致病，癥見惡寒發(fā)熱，惡寒較發(fā)熱為甚，無汗，咳嗽微喘．舌淡紅，苔薄白或微膩．治取辛溫散邪、宣肺開閉法，可選用荊防達(dá)表湯：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、淡豆豉、杏仁、桔梗、前胡、半夏、陳皮、生姜，或用三拗湯(麻黃、杏仁、甘草)加味．若風(fēng)寒郁而化熱．繼而出現(xiàn)心煩，口干者，可選用大青龍湯(麻黃、杏仁、桂枝、生石膏、生姜、甘草、大棗)加減。若苔黃，脈數(shù)，喘憋氣急加重．則應(yīng)及時(shí)加入清熱之品．外散表寒．內(nèi)清里熱。 清宣肺熱：病變由衛(wèi)轉(zhuǎn)氣，邪熱入肺．或與肺中素蘊(yùn)邪熱相合，熱勢熾盛．肺失清肅，是肺炎的主要病變階段．或稱之為進(jìn)展期。癥見持續(xù)高熱不退，氣急喘憋．咳嗽頻作．鼻翼煽動(dòng)，精神煩躁，汗出，口渴，唇紅干裂．舌紅．苔黃而燥．脈浮數(shù)或洪大。治當(dāng)清宣肺熱．方用麻杏石甘湯加味：麻黃(生用或炙用)，生石膏、杏仁、生甘草、桔梗、黃芩、蘆根、銀花、前胡、魚腥草、牛蒡子．使用麻杏石甘湯應(yīng)抓住熱重、渴甚、氣急的特點(diǎn)．方中石膏要生用，方可辛散清熱，若熱盛體壯者．成人用量可加重至60克以上。咽痛加玄參、射干；痰多加瓜蔞、桑白皮，橘紅等。此期之治療，雖以清氣為主，但仍需注意宣肺，酌加透表之輕揚(yáng)，使邪熱外泄，方中麻黃，桔梗、牛蒡子即具是用。 在本病進(jìn)展期，用藥的方法應(yīng)特別引起重視，也是提高療效的重要措施。邪熱熾盛。病重藥輕，則不能迅速控制病情．或?qū)е轮委煹氖?。肺炎病位在肺，古代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)治肺用藥宜輕清．提出。輕可去實(shí)”之說。這里需要明確的是，所謂。輕”并不是指用藥量輕，而是指病在上，應(yīng)以輕清透達(dá)之法。在清解氣分時(shí)，應(yīng)酌加透達(dá)輕揚(yáng)之品，使邪有出路。古人強(qiáng)調(diào)“展氣化以輕清”，。清氣熱不可寒滯，反使邪不外達(dá)而內(nèi)閉。等經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得借鑒。同時(shí)．注意藥不宜久煎， 以免有效成分揮發(fā)而減低藥效．這些都是遵循“治上焦如羽．非輕不舉”的理淪 行用藥的． 清熱解毒：熱病之毒寓于邪，毒隨邪入．熱由毒生．毒不去則熱不除。清熱解毒是治療本病的又一主要方法．熱毒內(nèi)陷于肺．癥見高熱不退．氣促胸滿．喘急鼻煽，精神煩躁或萎靡、昏睡．咯吐膿痰．舌紅、苔黃．脈數(shù)大．應(yīng)加強(qiáng)清熱解毒，以期提高治療效果．可用三黃石膏湯；麻黃．生石膏、梔子、黃芩、黃連，黃柏，淡豆豉．選加魚腥草．鴨跖草、虎杖．半枝蓮、大青葉、板藍(lán)根，敗醬草、七葉一枝花等藥，用量均在15--30克左右．喘重選加杏仁，前胡、馬兜鈴等。 劑型和給藥途徑的改進(jìn)．是提高本病治療效果的重要條件。對(duì)于發(fā)病急、病情重、變化快的患者，單靠傳統(tǒng)的煎藥、口服給藥．往往措手不及。通過近幾年的臨床實(shí)踐．各地已研制出一批針劑、靜脈注射液及口服液，可通過肌肉注射、靜脈推注或點(diǎn)滴給藥，與口服中藥相結(jié)合，為運(yùn)用中藥治療本病開辟了新的途徑．應(yīng)積極推廣使用，并在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)．不斷加以改進(jìn)和提高。如上海中醫(yī)學(xué)院附屬曙光醫(yī)院的抗炎Ⅱ號(hào)針(每10毫升含蒲公英10克，白花蛇舌草10克，每次40---80毫升靜滴，一日一次)、鹿蹄草素針劑(靜脈滴注和肌肉注射并用．靜脈滴注150--800毫克，加入5—109b葡萄糖液1000毫升，每日一次；肌肉注射10~-40毫克．每6小時(shí)一次。曾治療肺炎68例．有效率達(dá)85鈾)．浙江中醫(yī)學(xué)院附院治療急性肺炎c0例．施以清熱解毒、宣肺止咳法．方用麻黃4．5克，杏仁9克，生石膏30克，銀花24克，連翹1 5克．鮮蘆根30克．七葉一枝花10克，牛蒡子12克．虎杖根30克．野蕎麥芽30克．生甘草6克，水煎服。體溫在39。C以上者．可少量補(bǔ)液。加用銀花針、魚腥草針注射，退熱平均3．46天．血象恢復(fù)正常5．3天．炎癥吸收消失平均10。06天．這些新的制劑．可根據(jù)實(shí)際情況及可能選擇使用． 清化痰熱：邪入氣分．熱勢熾盛。肺熱郁蒸，灼津煉液為痰，或肺內(nèi)素蘊(yùn)痰熱，復(fù)因感邪而動(dòng)．以致痰熱交阻，壅遏胸肺．癥見高熱．喉中痰鳴+胸悶滿脹．喘憋氣急。呼吸困難，咳嗽多痰，色黃粘稠．煩躁．小便短赤，舌紅、苔黃膩．脈弦滑數(shù)．治當(dāng)清化痰熱，可在清宣肺熱、清熱解毒的同時(shí)．合以清化痰熱之品．可用清氣化痰丸(改湯劑)合葶藶大棗瀉肺湯加減，杏仁，橘紅、枳實(shí)、黃芩、瓜蔞、 茯苓，膽南星．制半夏、葶藶子、桑白皮、冬瓜子．熱盛加蘆根，魚腥草，喘重加炙麻黃，前胡．痰熱甚者或加用猴棗散(月石、猴棗．青礞石、川貝母、天竺黃、伽南香、麝香)。年老體弱．痰濁阻肺而熱勢不甚者．可用三子養(yǎng)親湯(萊菔子、蘇子、白芥子)合枳桔二陳湯(枳殼、桔梗，半夏，茯苓、橘紅、炙甘草)加味。若痰濁壅盛，喉中痰鳴．咯吐不利．應(yīng)使用吸痰器及時(shí)吸出，以防痰阻氣道．加重呼吸困難．避免因痰阻造成窒息等事故發(fā)生。 通腑泄熱：熱毒熾盛或痰熱壅肺，肺氣失于宣降。往往影響大腸，腑氣不暢；而大腸失于通降，又可影響肺氣之宣降．、使熱、痰、喘諸癥加重．若發(fā)熱，喘急．兼見大便秘結(jié)或便澀不暢者，應(yīng)及時(shí)合以瀉下通腑之劑．實(shí)踐證明，及時(shí)采用通腑瀉下法．釜底抽薪．病在上而取之下．對(duì)于退熱，減輕肺部癥狀及體征．如喘促，濕性噦音的消退有較好的治療作用。當(dāng)痰熱蘊(yùn)肺，出現(xiàn)痰阻肺閉證候時(shí)．喘憋為甚，鼻翼煽動(dòng)，呼吸困難．甚則口唇、指趾端青紫，喉間痰鳴，腹部膨滿，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈沉實(shí)有力．此時(shí)，已非僅用開肺、瀉肺。定喘、化痰等法所能控制，須通腑滌痰，瀉利大腸，使痰熱下泄，肺氣得降。方用《溫病條辨》宣白承氣湯加味：生石膏、生大黃(后下)，杏仁，全瓜蔞，枳實(shí)、萊菔于、芒硝．或在運(yùn)用清宣肺熱．解毒，化痰時(shí)，酌加大黃、芒硝、瓜蔞等藥。但不宜頻繁大瀉，可采取少量多次的服藥方法． 在本病發(fā)展過程中，主要是在后期．常出現(xiàn)泄瀉．下利熱臭稀水．次多量少。此因肺熱下移大腸所致，從某種意義上說，也是邪熱外泄的表現(xiàn)．當(dāng)視共輕重，較重者可用葛根芩連湯加魚腥草，清腸止瀉，不宜溫補(bǔ)收澀．活血化瘀：本病除熱毒、痰熱蘊(yùn)阻肺氣．失其清肅宣降之功而外，還應(yīng)注意瘀阻的問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：細(xì)菌、病毒等致病因素侵入肺部所致的炎癥．其病理改變?yōu)榉闻莩溲?、水腫、滲出．導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙而發(fā)生血液瘀滯．中醫(yī)認(rèn)為肺氣郁閉，氣不行血；痰濁阻滯，血行受障；熱傷津血．血因熱瘀．在本病過程中．出現(xiàn)胸痛、唇舌及指端青紫之象，皆為瘀血之證．在運(yùn)用清熱、解毒、化痰等法時(shí)．根據(jù)臨床表現(xiàn)．見瘀象者．應(yīng)注意配合活血化瘀法的運(yùn)用．常用活血化瘀藥如丹皮、赤芍、桃仁，紅花．郁金、丹參、茜草等。方如蚤休湯：蚤休(即七葉一枝花)、黃芩、虎杖．?dāng)♂u草、大青葉。魚腥草、桃仁、茜草、瓜蔞、蘆根．每日二劑．此方經(jīng)63例驗(yàn)證觀察，多能收到重復(fù)有效的良好效果(黃星垣經(jīng)驗(yàn))．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究也證明，活血化瘀藥，能改善血液循環(huán)和降低毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，減輕炎癥反應(yīng)。由于肺部血液循環(huán)的改善可加快炎癥產(chǎn)物的清除和毒素的排泄，使炎癥較快吸收而縮短病程。總之．治療本病，以清熱解毒為主，輔以化痰平喘，活血化瘀法．對(duì)正盛邪實(shí)患者．守以重劑．則熱、喘，痰諸癥．多能較快緩解。 清營開竅：本病在氣分階段．經(jīng)過及時(shí)而適當(dāng)?shù)闹委煟鄶?shù)可熱退癥減．好轉(zhuǎn)向愈．但也有少數(shù)患者，熱毒熾盛不解．病勢兇險(xiǎn)，內(nèi)入營血；．逆?zhèn)餍陌夯驓夥謱?shí)熱未解．又見營分證候，出現(xiàn)氣營兩燔。其癥高熱不退．呼吸氣急．煩躁不安．時(shí)有譫語．甚至昏迷，或見頸項(xiàng)強(qiáng)直、手足抽動(dòng)．痰中帶血，口渴飲水不多，舌質(zhì)紅絳，或起芒刺．苔黃．脈細(xì)數(shù)．為了預(yù)防這種危重癥的發(fā)生，在運(yùn)用清熱、解毒、化痰等法治療時(shí)．可加服萬氏牛黃清心丸一粒．不必拘于熱入心包后才用(馬蓮湘經(jīng)驗(yàn))．若已呈氣營兩燔+急行氣營兩清法．依據(jù)病情，佐以化痰、養(yǎng)陰等法．可用清瘟敗毒次與清營湯合方化裁。生石膏、知母、黃芩、黃連、梔子、生地、丹皮、赤芍、玄參、竹葉、卷心、魚腥草、犀角(銼細(xì)末沖服．或用水牛角代替)、銀花．連翹。出現(xiàn)精神恍惚．譫語，神昏時(shí)．急沖服安宮牛黃丸一丸．或用至寶丹。牛黃清心丸以醒神開竅。神昏不能口服，貝。用水將藥化開．鼻飼給藥。或用清開靈注射液(北京中醫(yī)學(xué)院制)每次20---40毫升．溶于100--200毫升等滲葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1---2次?；蛴眯涯X靜針(上海中醫(yī)學(xué)院附屬曙光醫(yī)院制)6---,20毫升，靜脈注射。一日2--4次。若痰熱為甚，神昏而見痰涎壅盛．苔黃膩，脈滑數(shù)，當(dāng)合以豁痰開竅法，酌加石菖蒲、郁金、竹瀝，天竺黃等，或加服玉樞丹．若邪熱入肝．引動(dòng)肝風(fēng)，出現(xiàn)抽搐者．當(dāng)急刺人中．口服或鼻飼紫雪丹．或靜滴清開靈注射液(用法同上)。或依據(jù)病情．屬實(shí)熱者．予羚角鉤藤湯加減；屬虛熱者．予三甲復(fù)脈湯加減。水煎服。 扶正固脫：重癥肺炎患者．可并發(fā)心力衰竭或中毒性休克。主要因子邪勢極盛，正氣虛衰，正不勝邪，導(dǎo)致陰竭陽脫的危急變證．癥見發(fā)熱驟退．汗出肢冷．呼吸淺促，極度困難． 口唇指甲發(fā)紫。若面色潮紅，煩躁不安，舌紅而干，脈象細(xì)數(shù)者。此陰竭及陽．由于陰難驟生．單純滋陰緩不濟(jì)急，而陽亡在于傾刻．急當(dāng)益氣斂陰固脫，方用生脈散(人參，麥冬、五味子)急煎服。但煎藥口服堆以應(yīng)急．應(yīng)盡力采用針劑救治．如參脈廾f由人參、麥冬等量配制成10 %的濃度)每次20--40毫升，加入50%葡萄糖注射液等量．靜脈注射．每10"---30分鐘一次，待血壓回升后改為靜滴。若面色蒼白，精神萎頓，冷汗淋渦．四肢厥冷．肢端青紫，舌淡，脈微欲絕者，屬陽氣虛脫，急以參附湯(人參、附子)回陽救逆；汗出刁：止．加煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉以斂之，或用回陽救逆的參附針(每毫升含紅參100毫克．附子100毫克)lO一20毫升，加入509b葡萄糖注射液30—40毫升靜脈推注，每日2--6次，或靜推l一2次后．用40-v80毫升力口10嚦葡萄糖注射液250--500毫升靜滴． 日1—2次．至血壓穩(wěn)定為止．補(bǔ)虛養(yǎng)正：本病注重補(bǔ)虛養(yǎng)正．一是在病變過程中， 由于體質(zhì)素虛，加之病邪所傷． 出現(xiàn)正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，當(dāng)扶正以去邪。二是在病變恢復(fù)期，邪去而正虛．當(dāng)補(bǔ)虛養(yǎng)正以調(diào)理，使正氣恢復(fù)，促進(jìn)機(jī)體功能的康復(fù)。 本病雖以熱、實(shí)證居多，但由于體質(zhì)有強(qiáng)弱，感邪有輕重，正虛邪實(shí)之證每常見到．有的患者在病變過程中無明顯發(fā)熱．尤其是老年體弱者，與其他疾病并發(fā)者，病程遷延、肺部炎癥吸收不良者，每與正虛相關(guān)。必須隨時(shí)觀察病情變化及表現(xiàn)特征，凡見正虛者．應(yīng)根據(jù)正邪虛實(shí)的主次，區(qū)別施治。正氣之虛，多見氣虛，陰虛，或陰陽兩虛。氣虛主要責(zé)之肺、脾．癥見咳喘聲低，氣短懶言．呼吸淺弱，納差乏力，四肢倦?。嗟?，脈弱，治當(dāng)益氣健脾。方用補(bǔ)中益氣湯或六君子湯．酌加化痰、清熱、解毒、活血之品；若邪實(shí)而兼有氣虛之象．則于上述清熱，化痰、活血治法的基礎(chǔ)上．選加黨參、 太子參，黃芪、山藥、黃精，扁豆． 白術(shù)等藥。陰虛多涉及肺， 胃，腎．癥見干咳少痰，午后低熱，手足心熱．口干喜飲． 舌紅少苔，脈細(xì)，當(dāng)在原治法的基礎(chǔ)上．酌加沙參、麥冬、石斛、天花粉、玄參、生地、鱉甲等藥． 以養(yǎng)陰生津。氣陰兩虛則兩補(bǔ)之．若面黃，唇淡，頭暈．心悸，舌淡，脈細(xì)．應(yīng)選加當(dāng)歸身、白芍、枸杞子、何首烏等藥以養(yǎng)血補(bǔ)血。氣血兩虛者兩補(bǔ)之。若脾肺氣虛，并見咳 喘多痰者，用六君子湯合三子養(yǎng)親湯加味：食減納差，脘腹脹滿者，酌加焦三仙、枳乖等。扶正祛邪，可加速炎癥病灶的吸收，促進(jìn)病變的痊愈．對(duì)于年老．體弱．肺功能較差，全身機(jī)體免疫力低下．感邪后病情難以控制或久延不愈，或雖應(yīng)用多種抗菌素及激素等法治療，有時(shí)也難以控制病情者，必須詳加辨析，注重整體狀況．充分考慮患者的個(gè)體特殊狀況，不完全拘于清熱．或補(bǔ)肺，或健脾．或益腎．扶正祛邪．往往能較快地控制病情，這是治療本病不可忽視的一個(gè)重要方面．也是中醫(yī)學(xué)辨證論 治的精神所在。 本病后期．津傷氣耗．隨著邪氣的消退．正虛日漸顯露，須調(diào)補(bǔ)氣血陰陽，促進(jìn)病變的徹底恢復(fù)。脾肺氣虛用補(bǔ)中益氣湯或四君子湯加味施治。汗多，易感冒者，用黃芪桂枝湯或玉屏風(fēng)散調(diào)和營衛(wèi)、固表止汗。若汗出不溫，低熱往來者．用桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和氣血營衛(wèi)。氣血兩虛。方用人參養(yǎng)榮湯或圣愈湯加減．氣陰兩虛．方用生脈散加味．本病后期，陰虛者尤為常見。當(dāng)遵葉人士“甘寒清養(yǎng)”之法．方用沙參麥冬湯或養(yǎng)陰清肺湯力口減．若潮熱、手足心熱甚者．酌力u知母．地骨皮、 白薇以退虛熱；盜汗加煅龍牡、浮小麥。這一時(shí)期，雖以扶正為主．但也不可忽視余熱未盡。痰濁殘留；有些患者．雖經(jīng)胸透證實(shí)炎癥病灶已消失，但中醫(yī)辨證仍有痰、熱指征寸．尚須結(jié)合清熱或化痰等法，除邪務(wù)盡．避免復(fù)發(fā)．有些患者．在恢復(fù)期雖沒有典型的陰虛表現(xiàn)，僅出現(xiàn)低熱，胸脅隱痛不適．微咳等癥，常因痰熱末盡、絡(luò)氣不和．可采用清化肅肺和絡(luò)之法以善后．選用沙參、蘆根、生苡仁、冬瓜子、瓜蔞皮．杏仁、桃仁、郁金、絲瓜絡(luò)、枇杷葉等藥組方施治。根據(jù)久病入絡(luò)的理論，有些病程較 長．經(jīng)X線透視肺炎陰影持久不消者．當(dāng)于益氣、養(yǎng)陰、清化痰熱的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配伍活血通絡(luò)之品．如丹參、桃仁、紅花、郁金。絲瓜絡(luò)、旋復(fù)花等，有助f病灶的吸收。對(duì)正虛之甚者．如有些老年病人，炎癥經(jīng)治雖已消失．但氣陰兩傷，舌苔光剝遲遲不能復(fù)原，甚至最后如燈油燃盡而死亡．對(duì)此．可及早用西洋參、生曬參各4．5克．霍山石斛6克．生地30克．黃精30克，天麥冬各9克，白茅根30克，蘆根30克，煎湯頻服，可使危重病人得以康復(fù)(陳澤霖經(jīng)驗(yàn))。 貼敷外治；若患者炎癥病灶吸收緩慢，或、伴胸痛者．可在胸背部相當(dāng)病灶部位采取藥物貼敷或拔火罐等方法，促使炎癥吸收。藥物貼敷可用紅藤、血竭、乳香、沒藥． 白芥子等分為末，根據(jù)透視所確定的部位大小，取適量藥末酌加飴糖調(diào)成糊狀，敷于紗布上(4—5層)，蓋貼廠噦音密集處，每日一次，連貼一周左右(江育仁經(jīng)驗(yàn))?；蛴么簏S、芒硝等分研末，醋調(diào)外敷．或用10％肺炎油膏(內(nèi)桂12克，丁香18克，川、草烏各15克．乳香、沒藥各15克，紅花30克．當(dāng)歸、川芎，赤芍、透骨草各30克)敷背部，每二日一次?；蛴诓≡钕鄳?yīng)部位拔水罐、背部肺俞穴等處拔火罐等．對(duì)于遷延不愈，痰多，兩肺噦音經(jīng)久不消者．有一定作用。 |
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