大葉性肺炎

　　大葉性肺炎是多見于寒冬和早春時節(jié)的一種呼吸系統(tǒng)疾?。渲饕R床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，高熱、咳嗽，胸痛、肺部羅音與肺實變體征。本病909b以上山肺炎雙球菌感染引起，其余為溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。這些細菌在正常人的u因部也是可以找到的，在侵入人體后．是否引起大葉性肺炎，除和細菌的數(shù)量、毒力和侵入途徑有關(guān)外．更重要的是取決于人體的抵抗力。如受冷、過度疲勞、手術(shù)外傷、精神創(chuàng)傷，營養(yǎng)不良，患傳染病或慢性疾病后，由于抵抗力弱，?？烧T發(fā)本?。±碜兓饕獮榉尾砍尸F(xiàn)滲出性炎變成實變．常常波及整個肺的大葉。從本病的多發(fā)季節(jié)和主要臨床表現(xiàn)看．與中醫(yī)學(xué)文獻中的。風(fēng)溫。頗近似，不過。風(fēng)溫”所可包括的疾病不止本病一病而巳。
　　　　[臨床表現(xiàn)]
　　大葉性肺炎是在正氣虛弱、衛(wèi)外功能不強的情況下，感受風(fēng)熱之邪而發(fā)病。發(fā)病則見衛(wèi)表功能失常的表現(xiàn)、痰熱交阻的表現(xiàn)、氣陰兩傷或陽氣欲脫的表現(xiàn)。茲將主要證候分述如下：　

　　1．寒戰(zhàn)高熱　　
　　在潛伏期1—2天后。有突然發(fā)病見寒戰(zhàn)發(fā)熱，也有因上呼吸道或支氣管感染后寒戰(zhàn)發(fā)熱，初病惡寒或者寒戰(zhàn) 后即但熱不寒，此因人身之陽氣奮起與病邪抗爭，所謂陽盛則熱?？梢婓w溫很快上升．在39-40C左右．一般呈稽留熱，持續(xù)5—7天。發(fā)熱時可伴有頭痛，全身酸痛．胃口不佳、便秘、脈搏增快等。也有年老或體弱的患者對感染的反應(yīng)性不高，炎癥很重但體溫只在38~39C之間，惡寒而無大熱、冷汗小、四肢厥、脈沉細或者微細欲絕，此為陽氣虛脫．屬于危急之癥．
　　2．咳嗽病多
　　本病在病變過程中常見吐出較多痰液，由色白漸轉(zhuǎn)黃．由質(zhì)稀漸轉(zhuǎn)稠，并且呈鐵銹色。一般來說，病變開始，咳嗽癥狀一經(jīng)明顯，則見白色泡沫痰．隨著高熱的出現(xiàn)，痰液轉(zhuǎn)黃轉(zhuǎn)稠．出現(xiàn)典型的鐵銹色痰， 以后逐漸增多并變成膿性．這反映病邪入里．里熱亢盛。至后期．咳嗽痰液的量又逐漸減少。
　　　3。胸痛
　　本病在發(fā)病過程中常見胸部疼痛。在寒戰(zhàn)時，胸痛不明顯．隨著熱勢增高， 咳嗽劇烈時．右胸疼痛開始明顯．且隨咳嗽氣急而加重：而當咳嗽減輕時，胸痛也隨之逐漸消失。
　　4．體征
　　一般情況下，有呼吸淺而快．口唇部門＼現(xiàn)單純皰疹等。病情重者有呼吸困難、紫紺和黃疽。肺部體征在早期即起?。?—2日內(nèi)．病側(cè)呼吸幅度降低．病變部叩診呈輕度濁音．呼吸音稍減弱．或可聽到細小濕羅音，也可能有胸膜摩擦音。在實變期即起病后2—7天．病變部語音震顫增強，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診可發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音和濕羅音，語音增強．消散期即起病后7--10多天，可有大量濕羅音．不典型病人在整個病程中僅有呼吸音減弱。
　　　　[診斷要點]
　?、俦静∫郧鄩涯隇槎嘁姡鸩〖斌E．突然寒戰(zhàn)，高熱．常呈稽留熱．伴有頭痛．全身肌肉酸痛．納差等表現(xiàn)．
　?、诔跗鹩写碳ば愿煽龋^之咳出白色泡沫痰，漸轉(zhuǎn)稠厚．且含少量血絲，i--~2天后咳痰黃稠或呈鐵銹色。
　?、鄱嘁娦赝?，與病變部位相等，遐咳嗽和呼吸寸加?。缙隗w征頗不明顯，待大片實變時，患側(cè)病變部位語顫增強．即呈濁音．可聞支氣管呼吸音和濕性羅音。
　?、懿糠只颊哂袊I吐惡心、腹痛腹瀉等胃腸道癥狀，嚴重時有黃疸，止有的可見頭痛、昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀．嚴重時則見休克．
　?、葜卸拘曰蛐菘诵头窝?，除有上述體征外，以末梢循環(huán)衰竭(四肢厥冷、遍體冷汗、口唇指甲發(fā)紺、，血壓低于80／4o毫米汞柱、 甚至不能測出)為突出表現(xiàn)。
　?、蘩砘瘷z查：白細胞總數(shù)升高， 中性粒細胞多在8 095以上，伴有核左移或中毒性顆粒。痰液涂片或培養(yǎng)可見病菌，血培養(yǎng)亦有助于診斷。X線檢查早期僅見肺紋理增多的充血征象或局限于一肺段的淡薄、均勻陰影；實變時可見按葉或段分布的大片均勻致密陰影．
　　　　[病機分析]
　　大葉性肺炎多由邪自口鼻而入，侵襲于肺．正氣虛弱所致。一方面風(fēng)熱之邪入里．肺熱內(nèi)蘊即可發(fā)病，另一方面風(fēng)寒之邪．郁久化熱．熱壅于肺．亦可發(fā)病。
　　本病初期．多見外邪侵襲衛(wèi)表，皮毛通于肺．肺衛(wèi)受傷，造成邪正相搏，即可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、氣喘等癥，繼則因邪熱入里．里熱亢盛，熱煉滓液成痰．痰熱阻肺．肺失清肅．漸見熱勢上升．咳喘。痰液增多，呈黃膿樣或鐵銹色痰．此時．極易因邪熱侵入營血．肺絡(luò)損傷．常見痰中帶血，胸中疼痛。如再進一步發(fā)展則邪熱化火，有的可表現(xiàn)為陰液灼傷嚴重．竄犯厥陰．蒙蔽神明；也有的表現(xiàn)為邪盛正虛．心陽虛竭，而見面包蒼白，汗出肢冷，脈細如絲欲脫等癥。還有少數(shù)病例．由于邪熱過盛．正氣虛衰，外邪從肺衛(wèi)迅速內(nèi)陷，病勢即見危重，早期就可見到神昏嗜睡，汗多．抽搐等癥．
　　　　[辨證論治]　使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。

　　根據(jù)大葉性肺炎的臨床表現(xiàn)．在其病變過程中可以分為一般期、中毒期和恢復(fù)期進行治療。茲將證治分述如下：
　　　　1．一般期　　
　　一般期是指大葉性肺炎在病變過程中一般的證候表現(xiàn)．
　　在起病時．突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽氣急．口干欲飲，痰少或無，舌質(zhì)紅，苔白或者黃白相兼；脈象浮數(shù)．此系外邪侵及肺衛(wèi)．正氣奮起抗邪，邪正相搏劇烈。當宜透表解毒，清宣肺氣．如以寒戰(zhàn)為主且見煩渴者可用大青龍湯加減．基本方為，凈麻黃，杏仁、桂枝、牛石膏、黃芩、生姜、大棗．加以高熱為主且見寒戰(zhàn)口干咽痛者可刖銀翹散加減。基本方為：荊芥、淡豆鼓．蒲荷葉、銀花、連翹、黃芩、桔梗、生甘草，蘆根。
　　邪熱入里，熱毒鴟張，邪正相爭劇烈．證見組熱不寒．鼻翼煽動．口渴煩躁，咳嗽氣急、咯痰黃稠或鐵銹色．或夾血絲．喉間痰鳴，小便黃赤．唇焦舌干．舌苔黃燥，脈象洪大或滑數(shù)。此時邪熱迫肺，肺氣不宣．煉液成痰，痰熱傷及血絡(luò)。治以清宣肺熱．化痰降逆。用麻杏仁甘湯合千金葦莖湯加減?；痉綖?；凈麻黃、生石膏、光杏仁、黃芩，川貝母、地龍，冬瓜仁，桃仁，蘆根、生甘草?？杉由綏d．白茅根以涼血止血，赤芍、郁金涼血化瘀；開金鎖、魚腥草清肺熱；瓜蔞皮、橘絡(luò)化痰通絡(luò)。如見高熱、咳嗽劇烈．右胸疼痛、胸悶氣急、痰多黃稠或鐵銹包、口干，大便秘結(jié)，小便短赤、舌紅苔黃、脈象滑數(shù)。此系肺熱煉液成痰、痰熱下趨，以致腑氣不通。當以清肺化痰，寬胸下氣，用小陷胸湯加味：黃連、黃芩，瓜蔞仁，冬瓜仁、無竹黃、大黃、枳實，半夏、山梔、白茅根、蘆根、甘草．在邪熱入里以后．及早地予以通腑，熱得以下趨．病勢頓挫．
　　高熱退后，仍見邪熱留戀。病邪纏綿不去，出現(xiàn)低熱不退．或者午后潮熱．咳嗽氣促．動則乏力，心煩失眠，自汗、神疲、納呆、舌紅苔黃、脈象細數(shù)。顯見熱后氣陰機虧之象，肺熱未清、宣肅未復(fù)其常。治當益氣養(yǎng)陰，淌肺化痰，可用竹葉石膏湯加減；石膏、淡竹葉、北沙參、太子參。石斛，麥冬．花粉，川貝、茯苓、陳皮。
　　　2．中毒期
　　大葉性肺炎在病變過程中，經(jīng)過邪正激烈交爭．如能正勝邪卻，痰熱消退，則呈氣陰兩虧之象．若正不勝邪．熱毒鴟張，邪陷于里．或汗山淋漓不止，終于形成陽氣欲脫的危急征候。茲分述如下．
　　如為邪陷心包．則見邪毒鴟張，熱勢驟升，灼津煉液成痰、痰熱阻于氣道，證見高熱．喉中痰聲漉漉，氣息喘促．神昏譫語，口唇發(fā)紺，舌質(zhì)紅絳．苔黃厚．或者苔少而干．脈象細數(shù)．治以清心開竅，解毒化痰．用神犀丹加減．方取犀角，生地、玄參清心、石菖蒲開竅，銀花、連翹、板藍根清熱解毒，天竹黃、竹瀝清化痰熱．石斛、花粉生津．在病情危急時，可以先用成藥神犀丹或安宮牛黃丸一粒．研吞，再服湯藥，
　　如見邪毒鴟張，熱勢熾盛或傷陰動風(fēng)，證見高熱、神昏、煩躁狂乩、四肢抽搐、氣促胸高，咳嗽痰鳴、唇勵青紫．舌質(zhì)紅絳．苔干黃燥．脈弦滑數(shù)。治宜清心開竅、涼肝熄風(fēng)?？梢韵扔米涎┑ひ涣?，研吞，再用羚羊角．鉤藤湯加減．方用羚羊角、鉤藤熄肝風(fēng)，銀花、連翹。玄參、生地，白芍清熱解毒，養(yǎng)肝緩急．竹瀝化痰。
　　一旦邪毒內(nèi)陷，正氣不足以御邪，陽氣外脫，表衛(wèi)失固，遂成亡陽厥逆之癥。這時突然高熱下降．面色蒼白．大汗淋漓。四肢厥冷．神昏不省人事．呼吸迫促．喉間痰鳴，舌質(zhì)暗淡，脈微欲絕．當以益氣固脫?；仃柧饶?。方取參附龍牡湯加減．用人參、黃精、甘草益心氣，附子溫振心陽，龍骨．牡蠣固脫。亦可先用獨參湯頻頻灌服。如見陽回之后．邪熱仍盛，則再根據(jù)辨證選用清熱、解毒、化痰等方藥。亦有一種內(nèi)閉外脫的危證．即見高熱、煩躁、神昏、肢厥、脈細數(shù)、血壓下降，此時亟宜清熱解毒、扶正開竅．可先化服至寶丹一粒．繼用清營湯加減．
　　　3．恢復(fù)期
　　大葉性肺炎在病變后期即恢復(fù)期過程中，常呈陰液不復(fù)和脾胃虛弱的表現(xiàn)。其證治概述如下：
　　邪熱漸退，余邪未盡．因其久熱，陰液虧損，遂證見低熱、口干，時有干咳盜汗．納少、舌紅苔少，脈細。治宜清養(yǎng)肺胃之陰．用參麥湯加減。方取北沙參。麥冬、石斛滋養(yǎng)陰液，鮮蓮子甘寒養(yǎng)胃．川貝，橘白止咳，木瓜．生甘草。生谷芽酸甘化陰，益胃增液。如為邪熱去，元氣傷．脾胃不能運化水谷精微營養(yǎng)周身，則見眩暈、神疲． 乏力。 納少，口干、大便時溏、舌紅偏淡、苔薄脈弱．治擬健脾和胃．用香砂六君子湯加減，方取太子參、焦白術(shù)、茯苓。山藥健脾益氣，枳殼．陳皮、半夏理氣和胃，木香、砂仁運中，甘草和諸藥．
　　大葉性肺炎在病變各個階段的用藥．筆者尚有以下幾點體會：
　　(1)病變初起，發(fā)表藥常與清熱藥同時使用。由于本病邪在衛(wèi)表，寒戰(zhàn)時間短暫，迅即高熱，故不能僅作表證治療．否則，表邪去而里熱依然熾盛，病勢迅即鴟張．
　　(2)清熱藥應(yīng)該及早使用，且劑量宜大．生石膏的劑量常田至30至45克，少數(shù)病人可用至90克。從截斷病情發(fā)展出發(fā)，應(yīng)把辛寒、苦寒．甘寒藥很好地結(jié)合起來。
　　(3)通腑藥應(yīng)該及早使用．一旦表邪去而里熱仍見熾盛，當宜早用通腑藥，腑氣通則臟氣閂安．當然，在老年患者，應(yīng)用通腑藥和清熱藥時，應(yīng)該謹慎．必須結(jié)合體質(zhì)情況，恰、當使用．以免變證險象迭生。
　　(4)注意是否夾有濕邪．這對于使用清熱藥時尤其要注意．因為寒涼過甚．則易為濕邪所遏．反而導(dǎo)致邪氣閉阻于里．病情拖延不解，應(yīng)當及時用溫化之品。
　　(5)病后藥宜甘涼．防其爐煙雖熄． 死灰復(fù)燃．對余熱未盡者．可以一方面予以清余熱，另一方面予以清補．生津增液，但應(yīng)避免川滋膩之品或甘溫之藥。
　　大葉肺炎的病變過程在一般期中反映出病情轉(zhuǎn)歸由衷入里、由淺入深和由實轉(zhuǎn)虛的變化．此時反映出衛(wèi)表階段的高熱、喘咳等癥． 經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為氣陰虧損，預(yù)后較好；但病情突然變化，出現(xiàn)中毒期的臨床表現(xiàn)，多為正氣已衰．熱毒亢盛，造成熱閉心包、熱盛動風(fēng)，進一步造成內(nèi)閉外脫，使病勢趨于危重，如不及時進行救治，則必然造成嚴重后果。
　　大葉性肺炎發(fā)病2-'--7日內(nèi)須臥床休息，多飲開水。第1"~-3日內(nèi)可進流汁飲食。住室須注意空氣流通，但要避免直接當風(fēng)。高熱時。應(yīng)保持環(huán)境安靜，多進果汁，不宜蓋過多衣被。神昏，痙厥時耍注意呼吸道痰涎的清理．并加強護理．防止意外事故的發(fā)生。