三、理脾法則對(duì)治療咳痰喘病的應(yīng)用許氏素以擅長(zhǎng)治療咳痰喘病而著稱(chēng)，其中理脾法則是治療中常用的方法之一。痰與飲是造成咳痰或痰喘的重要病因，因此，有必要對(duì)咳痰喘證的發(fā)病和辨證機(jī)理加以闡述。

 

（一）咳痰喘病關(guān)鍵在痰痰的產(chǎn)生關(guān)鍵在脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。眾所周知，脾為生痰之源。因此，治療咳痰喘病必須治痰，而治痰又必須調(diào)理脾胃的運(yùn)化功能。

 

許氏認(rèn)為痰來(lái)自于飲，飲又來(lái)自于水液之失調(diào)。不論嗜好偏食，暴飲生冷，當(dāng)人體水液代謝發(fā)生障礙時(shí)，即水的入量超過(guò)其運(yùn)化水液的能量時(shí)，即聚水成飲，飲蘊(yùn)成痰。實(shí)際上水、濕、痰、飲同是一種物質(zhì)，但它在人體聚存時(shí)主要是困在脾，然而它乃是脾胃失其健運(yùn)的產(chǎn)物，可是水濕痰飲聚成后又必困在脾，加重其運(yùn)化失常。

 

當(dāng)痰飲產(chǎn)生之后，必然蘊(yùn)積在氣管，阻塞氣道，使呼吸氣機(jī)不利，造成咳嗽，甚至胸悶、喘促。因此，許氏在治療咳痰喘證時(shí)，關(guān)鍵在于治痰，而治痰之要?jiǎng)?wù)又首先是恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功第一卷５１能，運(yùn)化復(fù)健則痰無(wú)從產(chǎn)生，痰除則咳喘自愈。

 

（二）水飲之成因是脾胃陽(yáng)氣受損一般說(shuō)形寒飲冷則傷肺，使肺失其宣降，則積飲成痰。但是飲冷傷肺的途徑，還是先傷及中陽(yáng)，中陽(yáng)受傷則虛，因而形成了水液代謝的障礙。追溯痰因，常與不良飲食嗜好有關(guān)，過(guò)嗜生冷、茶、酒及饑甚暴食等等，脾胃因中陽(yáng)不振而運(yùn)化失職，食水難化而發(fā)生中阻，從而進(jìn)一步影響脾升肺降之氣機(jī)。水濕有上沖于肺者，治亦以理脾之法。使其溫養(yǎng)脾胃行消而和中，解除中阻，水濕下趨，肺氣自然肅降。下面通過(guò)臨床實(shí)例來(lái)分析辨認(rèn)，講明理脾法則治療痰濕的方法及手段，藥物選擇及配伍，更重要是病理機(jī)制的變化。

 

王某某，女，５６歲，就診日期：１９８２年１１月５日。

 

主訴：反復(fù)咳喘１０余年，加重一個(gè)月。一個(gè)月前受涼后誘發(fā)咳嗽加重，咳痰白粘，量多易咯出，胸悶喘促，喉中痰鳴，納后尤甚，口渴飲多，大便日一行不爽，尿短黃少，素嗜茶水，嗜咸常感口淡無(wú)味。

 

診查：舌質(zhì)淡暗，欠津，少苔，脈沉緩稍弦。

 

辨證：水濕中阻。

 

治法：溫脾宣肺。

 

處方：蒼術(shù)１５克、麻黃１克、干姜１５克、甘草１８克。

 

〔按〕本案例病史長(zhǎng)久，素嗜茶水暴飲，傷及中陽(yáng)，因脾虛失健而水濕中阻，形成咳痰喘證，故用溫脾肺之陽(yáng)，陽(yáng)復(fù)則濕痰自化。

 

李某某，男，４０歲，就診日期：１９８２年２月１２日。

 

主訴：反復(fù)發(fā)作胸悶喘嗽５年，經(jīng)?？人钥忍蛋渍城译y咯出，胸悶喘憋，動(dòng)則加重，納差已久，大便日一行，溲黃少，平素暴飲成習(xí)，嗜飲冷水。

 

診查：舌質(zhì)暗，苔滿(mǎn)黃膩，中根厚，脈沉滑兩關(guān)尺細(xì)弦。

 

辨證：濕痰中阻，蘊(yùn)久化熱。

 

治法：清熱溫脾，推降痰濕。

 

處方：干姜１８克、甘草３０克、胡黃連１５克。

 

〔按〕本例因痰濕中阻，聚久痰濕化濁，屬痰喘之證。寒濕為本，故非溫不化，用干姜、甘草益氣溫脾化痰，胡黃連苦寒推降痰濁，以達(dá)理脾化痰定喘之目的。本例患者，服上方１００劑方來(lái)復(fù)診，基本獲愈。以上兩例可見(jiàn)咳痰喘證的病因，確系脾胃功能之失調(diào)所致。

 

（三）脾肺氣機(jī)升降失調(diào)是關(guān)鍵病機(jī)咳痰喘病的發(fā)生及遷延，是由于脾肺之間的氣機(jī)升降失調(diào)，日久造成氣血供養(yǎng)五臟之不足，進(jìn)而形成心經(jīng)氣血虧少，致成嚴(yán)重危候，證見(jiàn)心脾兩虛者，寒濕阻痹心陽(yáng)者及心腎兩虛者均屬心經(jīng)氣血虧少所致。

 

孫某某，女，４０歲，就診日期：１９８２年９月２日。

 

主訴：胸悶氣促，喘憋不已，咳痰白稀且量多，面目浮腫，口渴飲冷，素喜暴飲，胃納欠佳日久。食后胸脘脹滿(mǎn)，四肢腫脹，沉重乏力，大便日三行而不爽，尿少。

 

診查：舌質(zhì)暗脹，邊尖紅，苔滿(mǎn)白膩，脈滑。

 

第一卷５２辨證：痰濕素蘊(yùn)，阻痹胸陽(yáng)。

 

治法：宣痹化痰。

 

處方：萊菔子１８克、薤白１５克、桔梗６克、半夏曲１２克、當(dāng)歸１２克。

 

〔按〕該患者證屬中陽(yáng)虛衰，寒濕凝聚，故胸悶喘憋，不思飲食。濕痰中阻不解，脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化無(wú)力，加之肺功能低下，痰阻氣道，舊痰不能去，新痰不斷生，壅聚不解，先用宣痹化痰，振奮胸陽(yáng)之薤白溫化寒濕，久病少加活血開(kāi)提肺氣，服藥１５劑喘平。

 

丁某某，男，５０歲，就診日期：１９８２年１０月１９日。

 

主訴：咳嗽痰多，色白粘稠且難咯出，氣憋似喘，胃納差，食后脘腹脹滿(mǎn)，大便溏稀，尿黃少，素嗜茶。

 

診查：舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈沉細(xì)緩少弦。

 

辨證：心脾兩虛，痰濁中阻。

 

治法：溫養(yǎng)心脾，化痰除濕。

 

處方：烏附片１５克（先煎）、生薏仁１２克、炒白芥子１５克、甘草３０克、萊菔子９克、干姜３０克。

 

〔按〕本案從臨床證候及舌象、脈象來(lái)看證屬心脾氣陽(yáng)俱虛，以烏附片、薏仁米振奮胸陽(yáng)以宣暢氣機(jī)，干姜、甘草溫脾益氣，佐炒白芥子、萊菔子調(diào)氣和中化降痰濕，氣機(jī)得暢，以復(fù)脾胃之運(yùn)化，病情較重者重在強(qiáng)心，亦應(yīng)扶脾胃為先。

 

朱某某，男，４２歲，就診日期：１９８２年１２月１７日。

 

主訴：患者咳喘２０余年，常感心悸氣短胸悶喘憋，喘息氣急，夜間尤甚。

 

診查：可見(jiàn)患者兩手前撐，兩肩聳起，額部冷汗，氣促語(yǔ)言不續(xù)，唇甲紫紺，舌質(zhì)暗紅松脹，舌苔花剝，脈細(xì)弦滑動(dòng)。

 

辨證：心腎兩虧。

 

治法：溫腎益氣強(qiáng)心。

 

處方：烏附片３０克（先煎）、干姜１５克、訶子肉９克、甘草６０克、鹿含草３０克。

 

〔按〕本例喘證頻發(fā)，病情危重，曾用激素及異丙基腎上腺素氣霧劑，每夜需一瓶。雖長(zhǎng)期用西藥病情難以控制。觀(guān)其主癥及舌象、脈象，證系心腎兩虛，尤以心氣將衰為突出，實(shí)際肺、脾、心、腎均已虛極，難以維持。方用甘草、附子、干姜急以益氣溫復(fù)脾胃之陽(yáng)，補(bǔ)氣強(qiáng)心；訶子肉、鹿含草補(bǔ)肺腎為輔。本案例雖屬重證，經(jīng)重用益氣溫腎之品，病情得以緩解。

 

（四）濕邪困脾，脾陽(yáng)不振而波及肺、腎由于濕邪困脾，或脾氣、脾陽(yáng)虛極，自身運(yùn)化無(wú)力，以致水濕內(nèi)蘊(yùn)，牽及肺氣衰弱，水濕久郁氣道形成哮喘?；蛞蚱㈥?yáng)久衰，累及肺、腎陽(yáng)氣虧損。肺為腎母，脾為肺母，久則子盜母氣，更造成脾陽(yáng)虛極。導(dǎo)致肺、脾、腎相繼虧損，直至肺功能衰竭。此型喘證屬極重難治，其總的根源均在于脾。

 

李某某，男，４８歲，就診日期：１９８２年８月２３日。

 

主訴：咳嗽咳痰，色白量多，腹脹乏力，胃納尚可，口不渴，大便日一行，尿正常。

 

診查：舌苔薄膩中稍厚、脈象滑。

 

辨證：濕痰困脾。

 

第一卷５３治法：溫化痰濕。

 

處方：柴胡９克、萊菔子３０克、白芍１５克、甘草１８克、白芥子１８克、干姜１８克。

 

〔按〕本例證屬濕痰困脾，脾氣難升。方用四逆散調(diào)理肝脾之氣機(jī)，干姜、甘草溫脾益氣，白芥子、萊菔子理脾燥濕祛痰，藥后腹脹除，咳痰自止。

 

名案評(píng)析

 

一、蒼麻湯治療痰濕性咳嗽張某某，女，４６歲。初診日期：１９８３年１２月２６日。

 

主訴：反復(fù)發(fā)作咳喘史１５年，加重４個(gè)月。

 

該患者患慢性氣管炎１５年，每年冬季病情加重，春暖稍減。經(jīng)中西藥及單驗(yàn)方治療無(wú)效。

 

近年來(lái)病情日益加重，經(jīng)常咳嗽，痰多白粘，咳甚則兼氣短，喘息氣急，胸憋痰粘難以咯出，嚴(yán)重影響工作與生活。４個(gè)月前受涼后上癥加重。目前胃納尚可，平素喜嗜涼飲，大便干難不爽。

 

診查：舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)滑弦，左脈尤甚。

 

辨證：寒濕傷脾，脾虛濕困。

 

治法：升脾宣肺，化濕祛痰。

 

處方：蒼術(shù)１８克、麻黃６克、萊菔子３０克、桔梗１０克、茯苓１０克、前胡１５克。