【解說】《傷寒論》第28 條說：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。歷代醫(yī)家對這一條原文的認(rèn)識和理解很不一致。如清人徐大椿說：“凡方中加減法，皆佐使之藥，若去其君藥，則另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝為名，所不解也”。錢天來也說：“治之以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，未詳其義，恐后人傳寫之誤，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也”。而《醫(yī)宗金鑒》的作者吳謙更是直接提出去桂枝當(dāng)是去芍藥之誤。

    那么，到底應(yīng)該怎樣認(rèn)識這一問題呢？首先，應(yīng)該回到桂枝湯及其加減變化的特點(diǎn)上。桂枝湯的最大特點(diǎn)就是滋陰和陽，實(shí)現(xiàn)這一特點(diǎn)的藥物配伍是桂枝配芍藥。桂枝和芍藥，一陽一陰，在臨床上具有二分法的意義。比如既有桂枝加桂湯，就有桂枝加芍藥湯，那么，有掛枝去芍藥湯，就應(yīng)該有桂枝去桂湯，這樣一來，使得陰陽相互對應(yīng)，符合疾病變化及其治療的客觀規(guī)律，從這一點(diǎn)分析，桂枝湯而去桂這種情況確實(shí)是存在的。其次，從桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的藥物組成來看，不妨將它與苓桂術(shù)甘湯對應(yīng)起來，以便更加清楚地認(rèn)識去桂的意義?！秱疁S》中，仲景用真武湯扶陽利水，就有豬苓湯育陰利水以對應(yīng)之，這是因?yàn)槿梭w水液代謝的失常關(guān)系到陰和陽的兩個(gè)方面。那么，仲景舉苓桂術(shù)甘湯通陽利水，就應(yīng)該有與之相應(yīng)的和陰利水的方劑。這個(gè)問題的答案就在去桂加苓術(shù)湯之中。該方的藥物組成是：茯苓，芍藥，白術(shù)，炙甘草，生姜和大棗。從上述藥物看，不難發(fā)現(xiàn)苓芍術(shù)甘四味藥物正好與苓桂術(shù)甘四味藥物有桂枝與芍藥陰陽對應(yīng)的特點(diǎn)，因此，不妨?xí)簳r(shí)將其稱為“苓芍術(shù)甘湯”?！败呱中g(shù)甘湯”中川芎藥，一方而能滋營和陰，另一方面與茯苓相配，則又有去水氣，利小便的作用。所以，“苓芍術(shù)甘湯’，能夠和陰利水，正好與苓桂術(shù)甘湯通陽利水構(gòu)成陰陽對應(yīng)的關(guān)系。而其中又有生姜、大棗，則猶如苓桂術(shù)甘湯有苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯之變通。既然如此，仲景為什么不直接稱之為“苓芍術(shù)甘湯”，反而要把它稱為“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”？這里面可能有兩個(gè)原因。其一，仲景文筆，條文排列往往有前后對舉之法，第21條既然列出桂枝去芍藥湯，所以第28條又指出桂枝湯還有去桂這一方法，使人對照看待，以見“胸滿”與“心下滿微痛”兩證有上下之不同；其二，仲景恐后人在“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”上抓住桂枝不放，而過分執(zhí)意桂枝的解表作用，因而強(qiáng)調(diào)了本方必須是去桂枝而留芍藥。所以，讀仲景書一定要能從隱藏之處求出其奧義所在。

    臨床運(yùn)用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，辨證的關(guān)鍵是在“小便不利”。小便不利是膀胱氣化失常，水邪內(nèi)停的反映。水邪內(nèi)停于膀胱，可以郁遏其經(jīng)脈之中陽氣的疏達(dá)，陽氣受郁，經(jīng)脈不利，則可見到翕翕發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等外證，所以看似表證而實(shí)非表證；水邪凝結(jié)，郁阻氣機(jī)，使得里氣不和，則可見到心下滿微痛等里證，似里實(shí)并非里實(shí)證。所以汗、下之法都不能適用。本證的病機(jī)過程是：小便不利——水郁膀胱?——外氣郁遏，里氣阻結(jié)。

    既然小便不利是辨證的關(guān)健，為什么不用五苓散以利小便？這個(gè)問題清人唐容用已經(jīng)說得很清楚了。他說：“五苓散是太陽之氣不外達(dá)，故用桂枝以宣太陽之氣，氣外達(dá)則水自下行，而小便利矣。此方（桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯）是太陽之水不下行，故去桂枝，重加苓術(shù)以行太陽之水，水下行則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散。無汗者，以微汗而愈矣，然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也；此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實(shí)知水能化氣，氣能行水之故”。 

       

32、桃核承氣湯證

    驚狂案

    劉渡舟醫(yī)案：杜x x，女，18歲。因遭受驚嚇而精神失常，或哭或笑，驚狂不安。伴見少腹疼痛，月經(jīng)衍期不至。舌質(zhì)紫暗，脈弦滑。此乃情志所傷，氣機(jī)逆行，血瘀神亂。桃核承氣湯主之。

    桃仁12克  桂枝9克  大黃9克  炙甘草6克  柴胡12克  丹皮9克  赤芍9克  水蛭9克  二劑。藥后經(jīng)水下行，少腹痛止，精神隨之而安。

  【解說】在《傷寒論》中，張仲景用桃核承氣湯治療“熱結(jié)膀胱”證，以“少腹急結(jié)，其人如狂”為主要臨床表現(xiàn)。本證的病機(jī)關(guān)鍵在于下焦蓄血，瘀血與邪熱相結(jié)。從臨床實(shí)際情況來看，多與婦女經(jīng)血瘀阻有關(guān)，如瘀熱閉經(jīng)，少腹硬痛而心情煩躁或如狂者，服用本方多有療效。另外，產(chǎn)后惡露不下，瘀血內(nèi)阻而見喘脹欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方還可與桂枝茯苓丸交替使用，治療婦女癥瘕痼結(jié)；若與大柴胡湯合用，則應(yīng)用范圍更廣，凡是胸腹脅肋疼痛，以兩側(cè)為主，每遇陰雨寒冷而痛勢加劇，或有跌撲損傷病史者，是為瘀血久停于內(nèi)，無論其部位在上在下，皆能獲效。

    臨床運(yùn)用桃核承氣湯，還要注意以下幾個(gè)問題。一是瘀血內(nèi)停，血絡(luò)受阻，心脈失養(yǎng)，往往見到精神及情志方面的異常，輕者煩躁、善忘，重者如狂、發(fā)狂。所以《內(nèi)經(jīng)》說；“血在上善忘，血在下如狂”。這是下焦蓄血的一個(gè)比較明顯的證候特點(diǎn)；二是從致病原因上看，雖然瘀血作為其主要的病因，但是驟然受到驚嚇，也往往是發(fā)生本病的一個(gè)重要誘因；三是本方有較強(qiáng)的瀉熱逐瘀的作用，運(yùn)用時(shí)一定要以患者的體質(zhì)壯實(shí)為前提，如果體質(zhì)虛弱，則不能輕率使用；四是在服藥時(shí)間上，一般以空腹時(shí)為佳，因?yàn)椴∥辉谙陆?，而桃核承氣湯又是攻下瘀血的方劑，所以，空腹服藥，有利于攻逐瘀熱。張仲景說：“先食溫服”，也就是這個(gè)意思。

    33、抵當(dāng)湯證

    瘀血目障案

    劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，31歲。產(chǎn)后受風(fēng)引起目疼，以致視力逐漸下降已二年余。病變先從右眼開始，視力從1.2 降至0.10經(jīng)眼底檢查，發(fā)現(xiàn)眼底水腫，黃斑區(qū)呈棕黑色變化，被診斷為“中心性視網(wǎng)膜炎”，經(jīng)過治療，右眼視力恢復(fù)到1.0，但左眼視力又從1.5下降到0.1。服用中成藥石斛夜光丸后，視力有所上升，左眼達(dá)0.8，右眼至1.2。但患者常覺后背疼痛，右側(cè)少腹亦疼，每次遇到月經(jīng)期則兩腿發(fā)脹，腰腹俱痛。而且精神緊張，驚怖不安，少寐善忘。舌質(zhì)暗絳，舌邊有瘀斑，脈弦滑。根據(jù)上述脈證，辨為下焦蓄血，氣滯血瘀，瘀濁上擾。乃用逐瘀活血之法治療。

    大黃9克  桃仁15克  虻蟲6克  水蛭6克  丹皮9克  白芍9克。服藥后約六七小時(shí)，出現(xiàn)后腦部跳動(dòng)性疼痛，同時(shí)小腹疼痛難忍，隨即大便瀉下頗多，小便赤如血汁，而后諸痛迅速減輕，頓覺周身輕松，頭目清晰。此后轉(zhuǎn)用血府逐瘀湯加決明子，茺蔚子，又服六劑后，視力恢復(fù)如常人。經(jīng)眼科檢查，黃斑區(qū)棕黑色病變已基本消失。

  【解說】本案辨證有二個(gè)著眼點(diǎn)：一是抓住少腹疼痛，經(jīng)期加劇的瘀血證；二是出現(xiàn)精神緊張，驚怖不安等精神情志上的變化，所以辨為下焦蓄血。產(chǎn)后外感，而血結(jié)于下，瘀血在內(nèi)則新血不生。肝主藏血而開竅于目，肝受血?jiǎng)t目能視。今新血不生，肝血不能養(yǎng)目，因而視力下降。服用抵當(dāng)湯后，瘀血去而新血生，目得肝血之養(yǎng)故能提高視力，達(dá)到治療目的，

    抵當(dāng)湯在臨床上還可用治于女性精神分裂癥，伴有經(jīng)血瘀阻者多能取效，其作用機(jī)理與桃核承氣湯大致相同。抵當(dāng)湯與桃核承氣湯二方，針對下焦蓄血的病機(jī)，在適應(yīng)證上均包括下焦瘀血證與精神情志失常二個(gè)方面，同樣多運(yùn)用于婦女，如何將其區(qū)分開來是很困難的。尤在徑曾經(jīng)說：“抵當(dāng)湯中，水蛭，虹蟲食血去瘀之力倍于芒硝，而又無桂枝、甘草之甘緩，視桃仁承氣湯為較峻矣。蓋血自下者，其血易動(dòng)，故宜緩劑，以去未盡之邪；瘀熱在里者，其血難動(dòng)，故須峻藥，以破固結(jié)之勢也”，這段話為二方之峻緩作了區(qū)別，但讀后仍有臨證難用之感。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，凡下焦蓄血而熱大于瘀，其人大便秘結(jié)，干燥難下的，則用桃核承氣湯；如果瘀大于熱大便雖硬，但排解反而容易，大便色黑如煤、病人善忘或發(fā)狂的，則用抵當(dāng)湯。此外，如果先用抵當(dāng)湯已經(jīng)取效，恐多服傷及正氣，也可改用桃核承氣湯治療。 

       

34、梔子豉湯證

    虛煩案

    劉渡舟醫(yī)案：王x x，男，28歲。病證始于外感，數(shù)日后，心中煩郁之極，整日坐臥不安，懊儂難眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。家人走近與其交談則揮手斥去，喜獨(dú)居而寡言，全家人為之惶惶不安。詢知大便不秘，但小便色黃，脈數(shù)而舌苔薄黃，這種情況張仲景稱之為“虛煩”，治當(dāng)清宣郁火。

    生山梔9克  淡豆豉9克。服藥后不久，心胸?zé)﹣y反而更加嚴(yán)重，繼而氣機(jī)涌逆而作嘔吐，伴隨全身汗出。家人惟恐服藥有誤，派人前來詢間。被告知服藥后得吐而汗出，乃是氣機(jī)調(diào)暢，郁熱得以宣透的好現(xiàn)象，其病將愈，不用驚慌。果如所言。

  【解說】梔子豉湯以善治虛煩證而著稱?！疤摕且环N證候名稱，其病理特點(diǎn)為火熱邪氣蘊(yùn)郁，而使胸膈氣機(jī)阻塞不利?！疤摗笔侵笩o形火熱邪氣，‘煩”是指心煩主證。“虛煩”并非一般的心煩，仲景稱之為“心中懊儂”，形容其心中煩亂，難以名狀，而又不能制止，無可奈何，往往使人坐臥不安。由于是火郁氣結(jié)，所以有時(shí)可兼見“胸中窒”, “心中結(jié)痛”或“心煩腹?jié)M”等氣血郁滯不利的特點(diǎn)，可統(tǒng)稱之為“火郁證”?；甬?dāng)清之，郁當(dāng)發(fā)之，所以用梔子豉湯清宣郁火。梔子苦寒清熱，但因其體輕而上行，清中有宣，與苓、連苦降直折不同。凡火熱郁而煩者，非梔子不能清，所以丹梔逍遙散及越鞠丸的火郁都用梔子而不用其它。豆豉氣輕味薄，既能宣熱透表，又可和降胃氣，宣中有降，善開火郁，同梔子合用治療火郁虛煩甚為合拍。

    服用梔子豉湯后有“得吐”的反應(yīng)，這并不是藥物本身能催吐，而是火郁作解的一種表現(xiàn)形式。因?yàn)榛馃嵊粲谛仉?，氣機(jī)被困，服藥后火郁得以宣發(fā)，氣機(jī)得以伸展，正氣拒邪外出所以會(huì)發(fā)生嘔吐的情況。臨床所見，凡是郁煩證情越嚴(yán)重，服藥后得吐的機(jī)會(huì)也就越多。如果郁煩并不嚴(yán)重，那么服藥后也有不吐而愈，不可絕對而論。

    35\梔子厚樸湯證

  （1）虛煩腹?jié)M案一

    劉渡舟醫(yī)案：董x x，女，37歲。證見心中懊儂不能自控，晝輕夜重，甚則奔出野外空曠之處，方覺稍安。并有脘腹脹滿如物阻塞之感，小便色黃，但大便不秘，舌尖紅絳，舌根有膩苔，脈弦數(shù)。此屬心火內(nèi)盛而有下移之勢，然未與腸中糟粕相結(jié)。生山梔9克 枳實(shí)9克 厚樸9克.服藥一劑而愈。

  【解說】本案的辨證要點(diǎn)在于大便不秘。證見心煩而腹脹滿，已有陽明胃腸腑氣不利之勢，所以仍為火郁虛煩證。

  （2）虛煩腹?jié)M案二

    劉渡舟醫(yī)案：劉xx，男，36歲。心中懊儂，臥起不安，胸中窒悶，脘腹脹滿。舌尖紅而苔膩，脈弦。辨為氣火交郁心胸之證。

    生山梔9克  枳實(shí)9克  厚樸9克  淡豆豉9克.二劑而愈。

  【解說】本案與上一案相似，因?yàn)樾闹邪脙z，胸中窒悶，所以用梔子豉湯宣郁；病位下及于腹，脘腹脹滿，則取枳實(shí)，厚樸以利氣結(jié)。梔子厚樸湯具有清宣郁熱，利氣消滿的作用。它既可以被看作是小承氣湯的變方，即由小承氣湯去大黃加梔子而成；亦可被看成是梔子豉湯與小承氣湯合方的化裁。把它們作下動(dòng)態(tài)觀察，就不難發(fā)現(xiàn)其間的關(guān)系與變化。

    梔子豉湯（梔子、豆豉）——火郁胸隔，氣機(jī)不利

    梔子厚樸湯（梔子、厚樸、枳實(shí)）——火郁胸廂，迫及脘腹

    小承氣湯（大黃、厚樸、枳實(shí)）——熱入胃腸，腑實(shí)已成 

      

36、大陷胸湯證

    大結(jié)胸證案

    劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，15歲。病起于外感，高熱（39.5℃ ），頭痛，肢體酸楚。至五六日后，突發(fā)上腹部疼痛，午后發(fā)熱更甚，經(jīng)某醫(yī)院診斷為急性腹膜炎，準(zhǔn)備收住院治療。其父考慮到經(jīng)濟(jì)比較困難，轉(zhuǎn)而求治于中醫(yī)。切脈弦緊有力，舌質(zhì)紅絳而苔膩，皮膚亢熱，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，時(shí)發(fā)譫語。此為邪熱內(nèi)陷，與水飲相互凝結(jié)而成結(jié)胸證，宜急下之。

    大黃6克  芒硝6克  甘遂末1克 （另包） 冬瓜仁15克  苡米15克  桃仁9克  滑石9克  蘆根15克。先煎大黃芩物，湯成去滓，納入芒硝微沸，再下甘遂末和勻，溫分二次服下。初服后約一小時(shí)，大便作瀉，但不暢快；二服后不久，大便與水齊下，隨之脘腹疼痛頓釋，發(fā)熱漸退。囑令糜粥調(diào)養(yǎng)而愈。

  【解說】大陷胸湯是治療大結(jié)胸證的主方，瀉熱逐水的力量較為峻猛，臨床施用時(shí)要注意藥量宜輕，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，難溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末沖服，才能發(fā)揮療效。臨床辨大結(jié)胸證，要抓住以下特征：一是脈沉緊有力；二是胸腹部位硬滿疼痛，按之硬如石。因?yàn)槠洳∥槐容^廣泛，“從心下至少腹硬滿而痛”，所以稱之為大結(jié)胸。從診斷角度看，仲景所謂的“按之石硬”或“不可近”，一方面說明了病證的嚴(yán)重程度；另一方面則提示醫(yī)家，凡臨證診疾，有腹部疾患者，必須進(jìn)行腹診，親手切按，以別病情。比如大結(jié)胸證與陽明腑實(shí)證，二者均可出現(xiàn)高熱，脘腹疼痛拒按以及大便燥結(jié)不下等癥狀，但如果在腹診中發(fā)現(xiàn)按其腹而石硬，就屬結(jié)胸證，否則便是陽明腑實(shí)證。

    37、大陷胸丸證

    結(jié)胸證案

    劉渡舟醫(yī)案：羅x x，男，45歲。羅君素有茶癖，每每把壺長飲，習(xí)以為常。其人身體肥碩，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受風(fēng)寒，自服青寧丸與救苦丹后，不但無效，反而轉(zhuǎn)為胸中硬痛，呼吸不利，項(xiàng)背拘急，俯仰困難。脈弦有力，舌苔白膩而厚。此為伏飲久居于胸隔之間，而風(fēng)寒邪氣又化熱人里，熱與水相結(jié)于上而成結(jié)胸。

  大黃6克  芒硝6克  葶藶子9克  杏仁9克  甘遂末1克 （沖服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，納入甘遂末。服一劑后，大便瀉下2次，胸中頓爽，再服一劑，瀉下4次，邪氣盡出而病愈。

  【解說】大陷胸丸由大陷胸湯加葶藶子，杏仁，和蜜為丸而成，用以治療結(jié)胸證病位偏上。邪氣結(jié)在胸肺之高位，往往可見到胸脅硬滿疼痛，咳喘氣急等癥。由于結(jié)邪較重，非峻猛之藥不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急劑下而盡，所以變湯為丸，變峻藥以緩用。本案結(jié)胸證已具，若制丸藥，恐病情急迫，延誤治療；若用湯劑，又與仲景法相違，所以師仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘緩之性，使藥力留戀于上焦，不致有下之過急而傷正留邪之弊。

  仲景用蜜很有講究，但歸納起來有三方面作用。一是取其甘緩之性，變峻藥為緩劑，以湯為丸，適用于二種情況，一種情況是病位偏上，非急劑下能盡者，如大陷胸丸證；另一種情況是病者體質(zhì)虛弱，不耐峻藥攻伐者，如麻子仁丸證。二是取蜜之甘味，甘能解毒，與毒藥相配，可以監(jiān)制其毒性，如《金匱要略》治療寒濕歷節(jié)疼痛的烏頭湯及治療寒病腹痛的大烏頭煎等。三是取蜜之甘潤，有滑利滋燥的作用，運(yùn)用于胃腸津燥失潤引起的大便秘結(jié)，如蜜煎導(dǎo)方。

    38、小陷胸湯證

    小結(jié)胸證案

    劉渡舟醫(yī)案：孫x x，女，58歲。胃脘疼痛，按之加甚；且心下部位有一包塊外鼓，大如雞蛋，按之濡軟而不硬。飲食正常，但大便不爽，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑?！秱摗氛f：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。

    糖栝蔞30克  黃連9克  半夏9克。服藥二劑后，大便瀉下黃涎許多，爾后胃痛止而包塊消。

  【解說】小結(jié)胸證是由于痰熱邪氣凝聚于胃中，阻塞氣機(jī)所引起?！罢谛南拢粗畡t痛”是本證的診斷依據(jù)。由此可見，大小結(jié)胸證的主要區(qū)別是在于病變范圍的大小不同，也正是由于病位大小不同，所以要采用不同的方藥治療。 

       

39 大黃黃連瀉心湯證

  （1）鼻衄案

    劉渡舟醫(yī)案：孫x x，男，62歲。經(jīng)常性鼻衄，達(dá)6年之久，近日鼻衄又犯，出血量較多，伴見心煩不眠，心下痞滿，小便色黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)發(fā)紫舌尖紅赤，脈弦數(shù)。心胃火熾，上犯陽絡(luò)，當(dāng)瀉火氣以安血絡(luò)。

    大黃6克  黃連6克  黃芩6克。用沸開水泡漬，代茶飲服，一劑而愈。

  （2）齒衄案

    劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，30歲。齒衄半個(gè)多月，心煩，夜寐多惡夢，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。以瀉心火為先。大黃6克  黃連6克  黃芩6克  二劑。服藥后小便黃色加深而味濃，隨之妞血明一顯減少。

    此熱從小便而去，改用清胃滋陰之法。生石膏15克  知母9克  竹葉10克  粳米10克  玄參12克  生地10克  龍骨10克 牡蠣15克  炙甘草6克 四劑后，諸證皆消。

  【解說】大黃黃連瀉心湯是治療火熱邪氣痞結(jié)于心下而致“火熱痞”的一張名方。仲景用“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”共二十余字，就把“火熱痞”的病機(jī)，病位，病性，主要脈證，治則與方藥概括無遺。但是，臨床辨證時(shí)，僅僅據(jù)此還是很不夠的，往往需要參考一些其它癥狀，如火熱邪氣上擾，多見心煩，或衄血吐血咳血等；火熱邪氣迫于小腸則小便黃赤；火熱痞塞心下，影響胃腸氣機(jī)不利，可見大便秘結(jié)或大便不爽。此外，舌質(zhì)紅絳，苔黃芩也?？梢姷健Ｈ绻芫C合多方面的火邪表現(xiàn)，結(jié)合主證主脈，則可準(zhǔn)確無誤地作出判斷。

    從上面二個(gè)案例可以看出，本方對于火熱邪氣引起的出血治療效果是很好的，唐容用在《血證淪》中治療血病的第一張方子就是此方。但是，唐容用使用的是煎煮方法，與《傷寒論》的沸水泡漬法不同?！秱摗芬蟆耙月榉袦凉n之，須臾絞去滓，分溫再服”。這種方法的主要目的是取藥物寒涼之氣以清中焦無形之邪熱，而不取其苦泄之味以防直走胃腸。唐容用用煎煮法是從《金匱要略?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》中的“瀉心湯”而來。瀉心湯的藥物組成及劑量與大黃黃連瀉心湯都一樣，但仲景用煎煮方法，要求“頓服”，來治療由于“心氣不足”所致的吐血、衄血，目的在于取其味厚力大而清泄血分之熱。所以，雖然組成的藥物相同，但煎服法不同，則其效應(yīng)也各不相同。

  （3）牙痛案

    劉渡舟醫(yī)案：呂x x，男，54歲。與妻子爭吵之后，火氣上攻，牙痛腮腫，吟痛之聲聞?dòng)诜客狻Ｒ暺溲例l紅腫，舌質(zhì)紅而苔黃，脈弦大有力。詢知大便己二天未解。大黃9克 黃連9克 黃芩9克。沸水泡服，一劑后大便日泄4次，牙痛立釋。

    （4）驚狂案

    劉渡舟醫(yī)案：某司機(jī)患精神分裂癥，十多天晝夜不眠，驚惕煩躁，怒目視人。病從氣惱而起，氣火充斥三焦。大便已6日未解，口中臭穢。舌苔黃厚，脈洪大。服大黃黃連瀉心湯一劑，平平無奇；又服一劑后腹痛欲瀉；待三劑服盡后，大便瀉下較多，煩躁雖有減輕但仍處亢奮狀態(tài)。于是增加大黃劑量至15克，藥后大便暢瀉，夾粘滯物甚多，頓時(shí)便覺神疲思睡。臥于床上熟睡二天，醒后神志清爽，已復(fù)常態(tài)。

    【解說】大黃黃連瀉心湯，由于組方用大黃，黃連，黃芩三味藥物，所以又俗稱為三黃瀉心湯。本方雖然見于《傷寒論》中，但很可能由伊尹所創(chuàng)制。在醫(yī)學(xué)史上，伊尹是中醫(yī)最早的方劑學(xué)著作《湯液經(jīng)》的作者，所以后世醫(yī)家將本方稱為“伊尹三黃瀉心湯”。從文獻(xiàn)記載來看，最早用本方治療疾病的醫(yī)家是西漢的淳于意，治療中下俱熱的“涌疝”證，這在《史記》中有詳細(xì)的描述。書中將此方稱為“火齊湯（“齊”字通“劑”) 因而，三黃瀉心湯很可能就是專門治療火熱病證的火劑門的主方。此方傳至東漢末年，被張仲景收人《傷寒雜病論》之中。到了宋朝，《和劑局方》明確指出了本方具有瀉三焦實(shí)熱的功效，是火劑中的代表方，可以治療“丈夫婦人，三焦積熱之上焦有熱，攻沖眼目赤腫，頭項(xiàng)腫痛，口舌生瘡；中焦有熱，心膈煩躁，不美飲食；下焦有熱，小便赤澀，大便秘結(jié)。五臟俱熱，即生庴癤瘡痍，及治五般痔疾，糞門腫痛，或下鮮血，小兒積熱”。所以，現(xiàn)在臨床上常用來治療火氣內(nèi)盛，上攻外達(dá)所引起的各種火熱病證。

  （5）脫發(fā)案

    劉渡舟醫(yī)案：余x x，男，42歲?；贾缧悦摪l(fā)，每日晨起枕頭旁落發(fā)成片，用梳子梳頭時(shí)頭發(fā)脫落更多，頭頂部毛發(fā)稀疏見禿。頭皮搔癢難忍，以手指揩而嗅之，有一股難聞的臭味。舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。辨為心火上炎，血不榮發(fā)。

    大黃6克 黃連6克 黃芩6克 三劑。服藥后小便色黃如柏汁，大便瀉利，熱從二便而去，從此頭皮癢止而發(fā)不再落。

  【解說】發(fā)為血之余而心主于血。心火內(nèi)盛則血熱，血熱則不能榮于毛發(fā)，發(fā)根不固所以脫落。用三黃瀉心湯瀉心火而涼血，所以能堅(jiān)固毛發(fā)，這也是不治而治的一種體現(xiàn)。 

40、附子瀉心湯證

    上熱下寒案

    劉渡舟醫(yī)案：宋x x，男，48歲，患腰以上汗出而心煩，但腰以下無汗而發(fā)涼。伴遺精，陰部發(fā)冷，陰莖回縮，大便稀溏，每日一次。舌質(zhì)暗紅，脈沉滑。此屬陰陽不和，上下水火不相交濟(jì)，治宜清上溫下，交通心腎陰陽水火。

    制附子10克（水煎煮）大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡漬）。上藥和汁兌服，二劑。服藥后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由涼轉(zhuǎn)溫，汗出心煩止，夢遺陰縮消，只有陰部仍然有涼冷的感覺。舌邊尖紅，脈沉。這是屬于火熱邪氣已清，但陽氣尚未遍達(dá)周身之象，再投以四逆散原方三劑而愈。

  【解說】本案臨床表現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，熱為真熱，寒亦是真寒，臨床上辨證治療均比較困難。一般來說，上焦郁熱極容易導(dǎo)致下寒，這是因?yàn)槿梭w內(nèi)的陰陽是處在一個(gè)相對平衡的狀態(tài)，如果在下的陽氣被郁而不能下達(dá)，則必然導(dǎo)致下焦的陽氣不足而生內(nèi)寒。所以，用附子瀉心湯，專煎附子以溫下寒，另漬三黃以清上熱，這樣一來，寒熱之藥異其氣而生熟之品異其性，藥雖同行而功則各奏，使陰陽調(diào)和，水火交濟(jì)，則諸證自愈。

    附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成，《傷寒論》中用來治療“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者”，其病機(jī)特點(diǎn)是火熱邪氣內(nèi)盛而人體真陽又虛。從表面看來，這是一種不相協(xié)調(diào)的矛盾對立，陽盛則熱，陽虛則寒，為什么陽虛能與熱邪同存于一體之中？如果從上下水火陰陽既濟(jì)系統(tǒng)來看，中焦氣機(jī)不能斡旋于上下，固然能產(chǎn)生上熱下寒的格局。但是，如果從陽氣與邪火的關(guān)系上來理解附子瀉心湯證，似乎更能觸及病變的本質(zhì)?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》說：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣’。這段話為我們理解邪氣與陽氣的關(guān)系提供了理論依據(jù)?！吧倩稹保瓷顒?dòng)之火）是周身陽氣產(chǎn)生的根源，是維持人體正常生理活動(dòng)的基本保證，所以說“少火生氣”。而“壯火”（即“邪火”）則是“少火”的克星，它不但能“食氣’, 而且能“散氣”。在邪火內(nèi)盛的病理情況下，如果它不斷地蠶食人體的“少火”，就能逐漸導(dǎo)致陽氣虛衰。陽愈衰則火愈盛，火愈盛則陽愈衰，形成了一個(gè)不良的循環(huán)體，而在這個(gè)循環(huán)體中，邪火旺盛是最為關(guān)鍵的因素。所以，如果要打破這個(gè)循環(huán)體，恢復(fù)人體的陽氣，單用扶陽的方法顯然是達(dá)不到目的的，只有在消除邪火的同時(shí)，采用溫補(bǔ)陽氣的方法，雙管齊下，才能收到良好的效果。也就是說，只有在“壯火之氣衰”的前提下，才能使“少火之氣壯”，這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火，另一方面用附子溫補(bǔ)真陽的治療主導(dǎo)思想。用這種觀點(diǎn)來認(rèn)識附子瀉心湯證的病機(jī)形成原理以及附子瀉心湯的組方原則，對于在臨床上更好地把握本方的運(yùn)用無疑是有益的。

    又附治驗(yàn)二則：

    劉渡舟醫(yī)案：案一：佟x x，女，26歲。患大便干結(jié)，數(shù)日一次，腹不滿，牙床腫痛，口腔潰爛，口渴欲飲，小便黃赤。至午后日暮之時(shí)則頭面烘熱而赤，此證每月一發(fā)，多在月經(jīng)來潮之前，病已一年。始以為胃腸燥熱，欲投以調(diào)胃承氣湯。待視其舌，舌質(zhì)淡嫩有齒痕，苔白潤，脈沉。舌脈與證不合，分明有陽虛之征，于是又仔細(xì)詢問，方知平素形寒肢冷，汗出惡風(fēng)，且心下痞，月經(jīng)提前，量少而色黯，伴腹痛。此屬上熱下寒證。

    制附子12克（水煎煮）大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡漬）。和汁兌服，三劑。

    服藥后牙痛，口渴，汗出，心下痞等證均消，大便轉(zhuǎn)常。按往常月經(jīng)應(yīng)提前而至，但此次沒有提前。上方加附子為15克，又服三劑后，月經(jīng)按期而至。

    劉渡舟醫(yī)案：案二：李x x，男，30歲。素有胃病。胃脘痞脹，胃中嘈雜如火燒灼，心煩不寐，口腔內(nèi)粘膜及舌體潰爛，全是一派心胃火熱之象。舌質(zhì)反而淡嫩有齒痕，苔薄白。再詢其證，尚有周身乏力，時(shí)時(shí)畏寒，精神不振，性欲淡漠，納谷不香，大便稀溏等。切其脈弦而滑。證有寒熱，俱非虛假，當(dāng)以清火溫陽之法治療。

    制附子10克（另包單煎） 大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡潰）和汁兌服，六劑。藥后胃脘痞脹及燒灼感均消，口瘡愈合。但仍畏寒，大便每日二三次，續(xù)上方加大附子劑量為15克，又服三劑后，精神大振，體力增加，大便轉(zhuǎn)常，諸癥隨之而安。