經(jīng)方臨證指南81-95

學(xué)中醫(yī)書館 2013-01-17

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經(jīng)方臨證指南81-95

81. 桂枝附子去桂加白術(shù)湯證

寒濕痹痛案

劉渡舟醫(yī)案：韓x x，男，37歲。患關(guān)節(jié)疼痛已有數(shù)年，周身關(guān)節(jié)酸楚疼痛，尤其以兩膝關(guān)節(jié)為甚，屈伸不利，行走困難。每逢天氣陰雨，疼痛加劇。舌質(zhì)淡嫩而胖，脈弦遲。大便反而干燥難解。此屬寒濕邪氣外著內(nèi)困，脾虛不能健運(yùn)之證。

附子15克白術(shù)15克生姜10克炙甘草6克大棗12枚六劑。服藥后，周身發(fā)癢，如蟲行皮中狀，兩膝關(guān)節(jié)出汗而粘涼，大便由難轉(zhuǎn)易。改用腎著湯，服二劑后下肢疼痛止。最后用丸藥調(diào)理，逐漸平安。

【解說】桂枝附子去桂加白術(shù)湯是桂枝附子湯的變方。桂枝附子湯即桂枝湯去芍藥加附子，它與桂枝去芍藥加附子湯不同的是，桂枝附子湯重用桂、附，意在溫經(jīng)散寒除濕，專治風(fēng)寒濕三氣困阻肌表，郁遏陽氣的“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”證。如果濕邪內(nèi)困脾氣，脾不健運(yùn)，津液不能還于胃中而反大便硬，則去桂枝而加白術(shù)以健脾運(yùn)濕。因?yàn)楣鹬ψ弑恚c附子合用能耗散津液，而白術(shù)與附子合用，則既能行皮內(nèi)而逐水氣，又能健脾氣而行津液。這些細(xì)微的機(jī)理，正是仲景用藥配方精妙之處。本案所治，形象地再現(xiàn)了仲景方藥的無比正確性。服藥后周身如蟲行皮中狀而癢，即《傷寒論》所謂的“其人身如痹”，這是正氣得藥力資助，與邪氣相爭(zhēng)，濕氣欲出之象。服藥完畢兩膝汗粘冷，反映了寒濕邪氣由皮內(nèi)而出，邪退正復(fù)，其病向愈。

82.竹葉石膏湯證

乳癰術(shù)后高熱案

劉渡舟醫(yī)案：楊x x，女，23歲。急性乳腺炎手術(shù)后，高熱39℃ 遍用各種抗菌素?zé)o效。兼見口腔粘膜層布滿霉菌。伴有心煩，嘔吐不能食，二便自調(diào)，精神尚佳。脈數(shù)而無力，舌面因涂龍膽紫無法辨認(rèn)。術(shù)后耗氣傷陰，虛熱內(nèi)擾陽明而胃氣上逆。治當(dāng)清熱滋液，和胃扶虛。

生石膏30克竹葉10克麥冬20克黨參10克半夏10克粳米一撮炙甘草10克.前后共服八劑，熱退身涼，嘔止胃開而愈。

乳癰術(shù)后高熱案

劉渡舟醫(yī)案：張x x，女，25歲。乳腺炎術(shù)后發(fā)熱在38.5℃－39.5℃ 之間。經(jīng)用抗菌素?zé)o效，又用“安乃近”發(fā)汗以退熱，屢退屢升，幾經(jīng)周折，患者疲憊不堪。更見嘔吐不能飲食，心煩口干，頭暈而肢顫。舌質(zhì)紅，苔薄黃。此乃氣陰兩傷，氣逆嘔吐，必須清熱扶虛，氣陰兩顧，方為合拍。

生石膏30克竹葉10克麥冬24克黨參10克半夏6克粳米一撮炙甘草10克.服藥四劑，熱退而安。過二周后，又出現(xiàn)往來寒熱，口苦喜嘔，心煩口渴，脈弦苔滑等證，此為外感邪氣內(nèi)并少陽，用小柴胡湯加生石膏，桔便，一劑而愈。

乳癰案

劉渡舟醫(yī)案：陳x x，女，25歲。新產(chǎn)后十六天，高熱38.3℃，不惡寒，右乳內(nèi)上方紅腫疼痛不敢觸碰。伴口苦咽干而喜飲，納呆，大便干結(jié)，四五天一次，小便黃赤短澀。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨為陽明、少陽郁熱內(nèi)結(jié)，急當(dāng)清熱開結(jié)而兩解陽明少陽之邪。

生石膏20克竹葉，麥冬各10克炙甘草6克粳米一撮，柴胡6克黃芩，銀花，連翹，丹皮，白芍，花粉，知母，夏枯草各10克生牡蠣15克 ?；颊叱址蕉鴼w，未及時(shí)取藥，當(dāng)日下午體溫驟升至39.5℃ 并出現(xiàn)神昏譫語。其母又求治于西醫(yī)，被告知西藥影響母乳而不利于嬰兒。在沒辦法的情況下，只好購(gòu)取中藥煎服。沒想到服一劑后，當(dāng)夜則汗出而熱退，三劑服盡，右乳紅腫疼痛大減，大便通暢，納食增進(jìn)。患者大喜，復(fù)診時(shí)告知乳汁不夠流暢，口干欲飲，舌質(zhì)淡，脈弦無力，仍用竹葉石膏湯益氣養(yǎng)陰為主，兼用銀花、連翹，白芷，青皮，夏枯草，當(dāng)歸等清熱散結(jié)，進(jìn)退十余劑而愈。

產(chǎn)后眩暈案

劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，28歲。產(chǎn)后患眩暈證，發(fā)則氣逆嘔吐。經(jīng)多方治療，效果不顯，病程已二月。血壓14. 7－21.3kPa (110－160mmHg )，伴口干喉癢，心煩，夜臥不寧，納差，二便尚可，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

生石膏30克竹葉12克麥冬35克半夏10克太子參12克粳米一撮炙甘草6克石決明30克白芍20克六劑.服藥后眩暈大減，嘔止食增，精神轉(zhuǎn)佳。上方去石決明加龍骨，牡蠣各15克續(xù)服五劑而安。

【解說】竹葉石膏湯由白虎加人參湯去知母，加麥冬，半夏，竹葉而成。因此可以看作是白虎加人參湯的一個(gè)變方。但是白虎加人參湯證在于陽明熱邪為主，所以用知母配石膏以清熱為主；而竹葉石膏湯證則重在氣陰兩虛為主，所以易知母為麥冬，加竹葉配石膏以益氣養(yǎng)陰為治。妙在加半夏于大群辛涼藥中，降逆止嘔又能拮抗寒冷之藥傷胃。因此，前者用于熱邪甚而傷氣陰，后者用于余熱未盡而氣陰已傷。

仲景用竹葉石膏湯治療熱病后期，氣陰兩虛，胃氣上逆所致的虛贏少氣，氣逆欲吐，不欲飲食等，病機(jī)仍未離于陽明，所以，臨床上用以治療陽明經(jīng)所主的乳腺病變，如急性化膿性乳腺炎，或自行潰破，或手術(shù)排膿后，證見高熱，心煩，神倦，不思飲食，惡心欲吐，舌紅，脈數(shù)等，常能取得良好效果。

83.牡垢澤瀉散證

水腫案

劉渡舟醫(yī)案：趙x x，男，55歲?；颊咧苌砟[脹，尤以腰以下為甚，小便短少不利，延綿半年，屢治不效。病初時(shí)，因咳嗽而后出現(xiàn)腫脹，目瞼腫如臥蠶，面色黧黑而亮，腹脹大，下肢腫，按之凹陷成坑，大便干。舌苔黃白相雜而膩，脈弦滑。此證肺先受邪，治節(jié)無權(quán)而三焦不利，水道不得暢通，故而腫脹。若按“開鬼門”, “潔凈府”之法治療，宣上以疏通水道則病當(dāng)早愈。但前醫(yī)犯“實(shí)實(shí)”之戒，反用溫補(bǔ)脾腎之法，使邪氣膠固。當(dāng)今之計(jì)，仍須宣肺利氣，行水消腫，使氣焦得通，小便得利則可。

牡蠣12克澤瀉12克花粉10克海藻10克杏仁10克白蔻仁6克苡米12克厚樸10克滑石12克海金沙10克。服藥一劑后，患者意欲大便，但所下不多，卻突然遍身漐然汗出，頓覺周身輕松，如釋重負(fù)。第二日，腫脹開始消減，服三劑藥后，其病竟霍然而愈。

【解說】《傷寒論》說：“大病差后，腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”。說明了本方是專為腰以下水腫而設(shè)。但本方藥力峻猛，若非邪氣盛實(shí)者，應(yīng)當(dāng)慎用。張仲景在方后注說“小便利，止后服”，說明此方不宜久服。本案所治水氣之邪較重，而有潔凈府之，不料藥后反而見汗出。這是因?yàn)槭疾≡诜?，治?jié)不行，只焦不利，水道不通則為腫脹。牡蠣澤瀉散疏通三焦以利水行，加杏仁，蔻仁，苡米利肺氣，以行治節(jié)。藥后肺氣得利，下合于大腸則內(nèi)竅開，故欲大便；三焦通暢，外合于皮毛腠理則外竅開，所以水氣之邪得以從汗而解。氣布津行，腫脹必消。

84.百合地黃湯證

百合病案

劉渡舟醫(yī)案：趙x x，女，42歲。因患病而停止工作已半年多，證見心中燥熱而煩，手足心熱，口苦而干但不欲飲。小腹發(fā)冷，或下肢覺涼，或晨起半身麻木，體乏肢軟，月經(jīng)量較多，大小便基本正常。先服溫經(jīng)湯，反增煩躁，夜寐不安。其人多言善語，精神呈亢奮狀態(tài)，如有神靈所作。脈細(xì)數(shù)，舌苔中黃。生地16克百合12克。

服藥三劑后，效出意外，燥熱得安，其余各癥亦有所改善。又服三劑，躁熱亢奮現(xiàn)象已得控制，夜能安寐，從而他癥亦消，病人喜不自禁。最后用百合地黃湯加柴胡、黃芩各10克調(diào)理，而恢復(fù)了正常工作。

【解說】百合地黃湯能養(yǎng)心血，滋肺陰，涼血清熱，是治療“百合病”的主方。結(jié)合百合病的病機(jī)為邪熱在于心肺。心肺有熱，則耗傷氣血，氣血內(nèi)傷，不能奉養(yǎng)心神，則心不能為神明之主，所以見證皆如神明所作。百合地黃湯治百合病，用之則效?！夺t(yī)宗金鑒》曾經(jīng)說過：“傷寒大病之后，余熱未解，百脈未和，或平素多思不斷，情志不遂，或偶觸驚疑，卒臨景遇，因而形神俱病，故有如是之現(xiàn)證也”。印之于臨床實(shí)踐，其說確為中肯。

85. 防己黃芪湯證

浮腫案

劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，32歲。周身浮腫已一年多，兩腿按之凹陷成坑。小便不利，食欲不振，神疲體乏。望其面色黃白虛浮。舌質(zhì)淡而體胖，脈沉緩無力。初用五苓散加蒼術(shù)，附子，服二劑后略有所效，改用防己黃芪湯治療。

黃芪30克防已10克白術(shù)60克生姜10克炙甘草10克澤瀉15克茯苓15克肉桂6克車前子18克大棗7枚

用六大碗水，煎藥成二大碗，分溫4次服完。再煎時(shí)，用三大碗水，煎成二碗，分溫3次服，二劑藥后，小便暢利而腫消。

【解說】在《金匱要略?水氣病脈證并治》中，防己黃芪湯是用來治療衛(wèi)虛的風(fēng)水證?！帮L(fēng)水”的病機(jī)關(guān)鍵在于脾氣內(nèi)虛，不能運(yùn)化水濕，水邪外潰皮內(nèi)而為腫。本案由于腫勢(shì)較嚴(yán)重，所以合用《石室秘錄》中的“分水丹”法，使方藥構(gòu)成三補(bǔ)一瀉之法，并且制大其劑，使其迅速奏效。除了治療風(fēng)水證以外，防己黃芪湯的幾種加減方法在臨床上也很有講究：如脾胃虛弱，血脈不和所致的腹痛，加芍藥；水濕傷肺作喘加麻黃，水寒上沖加桂枝；以及下有陳寒積冷時(shí)加細(xì)辛等等，皆不可忽略。

葦莖湯證

痰濕胸痛案

劉渡舟醫(yī)案：某男，頸之兩旁弊悶作疼，掣及前胸與兩臂，疼痛或有劇時(shí)。脈沉弦，舌尖瘀斑。西醫(yī)診斷為冠心病，中醫(yī)辨證屬心肺兩臟氣血瘀滯，痹而不通。苡米30克冬瓜仁30克蘆根30克桃仁12克浙貝15克射干10克郁金15克。服三劑后，疼痛減半。上方又加桔梗，枳殼各10克丹參18克再服三劑而痛止。

痰濕胸痛案

劉渡舟醫(yī)案：于x x，男。46歲。患喘咳病，喘平而仍咳，胸痛胸滿，惡心欲嘔，飲食不香。六脈弦滑，舌苔厚膩，痰濕上閉，肺氣不利。

苡米10克冬瓜仁30克蘆根30克桃仁12克杏仁12克貝母10克郁金10克菖蒲10克陳皮10克佩蘭10克通草10克。三劑而安。

濕熱痰咳案

劉渡舟醫(yī)案：王x x，男，37歲?；伎人?，吐黃粘稠痰已三月，偶見胸痛。舌體胖大苔白，脈弦滑。濕熱蘊(yùn)結(jié)胸肺，日久阻絡(luò)。

苡米30克冬瓜仁30克蘆根30克桃仁10克杏仁10克桔梗10克馬兜玲10克枳殼6克滑石12克通草3克。服六劑咳止。

【解說】葦莖湯為治療肺癰“咳有微熱，煩滿，胸中甲錯(cuò)”而立。方中葦莖能清肺泄熱，利肺滑痰；配冬瓜仁滌痰散結(jié)，配苡米能利濕排濁。桃仁活血祛瘀，通經(jīng)絡(luò)之閉阻，且能瀉血分熱毒。全方具有瀉熱散結(jié)，滌痰行瘀之功。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，凡病在上焦心肺胸中，屬于痰濕或濕熱上痹，阻閉脈絡(luò)，以胸中滿悶疼痛為主證，服之有特效。一般重用蘆根，冬瓜仁及苡米，如疼痛較重者，加郁金，射干，貝母理氣開痹；或咳吐濁痰，泛惡欲吐者，加杏仁，枳殼，桔梗上宣肺氣；加通草，滑石則下行濕濁。

86.旋復(fù)花湯證

脅痛案

劉渡舟醫(yī)案：白x x，男，27歲。左脅疼痛以夜間發(fā)作為主，伴見心下痞，噯氣，患疾已2年，自稱每每以手自擊其脅可使疼痛減緩。舌質(zhì)絳而苔白，脈弦緩。此證名為“肝著”，非旋復(fù)花湯不能治。

旋復(fù)花15克紅花6克桃仁6克青蔥管10克紫降香6克片姜黃10克當(dāng)歸尾10克柏子仁10克

服藥三劑，脅痛若失。因其大便不爽，上方加糖瓜蔞30克。

【解說】旋復(fù)花湯由旋復(fù)花，蔥白，新絳三物組成，功能舒肝利肺，下氣散結(jié)，活血化瘀。主治肝失疏泄，氣血郁滯而留著于肝絡(luò)所致的“肝著”證?！案沃钡淖C候特點(diǎn)是胸脅痞悶或脹痛不休，而其臨床辨證的著眼處則是“其人常欲蹈其胸上”。本案即是抓住這一特點(diǎn)加以施治。新絳藥店不售，因此常以紅花，茜草等代替。本案加降香行氣以助旋復(fù)花之力；加紅花，桃仁，當(dāng)歸尾，片姜黃活血化瘀以代新絳之用；加柏子仁養(yǎng)血柔肝以緩肝之急。合而觀之，似比旋復(fù)花湯為重。

87.甘姜苓術(shù)湯證

腎著病案

劉渡舟醫(yī)案：劉氏之妻，37歲?；佳克岢弁?，白帶淋漓，味臭難聞。脈沉緩無力，尺部脈更弱，舌體胖大而嫩。其人形體雖肥但氣怯乏力。此乃寒濕下困腎陽，即《金匱要略》所謂的“腎著”病。干姜12克茯苓18克白術(shù)12克炙甘草6克杜仲10克續(xù)斷10克。三劑而愈。

帶下案

劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，23歲?；紟氯绫?，淚淚然不可止。病已半月，腰酸腿沉，體疲不堪，面色淡白無華。舌質(zhì)淡，脈沉。其人久處寒濕陰冷之地，以致脾虛不運(yùn)，濕濁下注。干姜10克茯苓15克白術(shù)30克黨參10克黃芪10克車前子10克炒樗根白皮15克。共服五劑，帶止而安。

腰腿疼痛案

劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，26歲。患右側(cè)腰臀及大腿酸重疼痛，而且?guī)聵O多。脈沉遲，舌質(zhì)淡嫩而苔白，此寒濕下注腰腎，脾陽不能溫焙之證。干姜12克茯苓16克白術(shù)12克炙甘草6克杜仲10克續(xù)斷10克。四劑后，腰腿疼痛止，帶下減七八。后以腎氣丸鞏固。

【解說】甘姜苓術(shù)湯是治療“腎著”病的主方，所以又稱腎著湯?！督饏T要略》對(duì)腎著病的特點(diǎn)描述為“身體重，腰中冷，如坐水中”，注家皆以為腰腹寒冷如坐溶溶水泉之中。但根據(jù)臨床觀察和治療經(jīng)驗(yàn)，“如坐水中”一句注家認(rèn)為應(yīng)另有所指。即女子則見帶下多，在男子則見陰部潮濕，不論帶下或陰部潮濕，皆為水類，因其處在下身，而又特別多，非一般所能比，所以仲景以肖妙之語形容為“如坐水中”。這對(duì)于臨床治病很有指導(dǎo)意義，臨床所見腎著病以婦女為多見，但亦有見于男子。曾治一男子，腰膝酸軟無力，陰囊潮濕如水漬，每日三換其內(nèi)褲，因投以腎著湯而愈。

腎著病的病機(jī)是脾腎陽虛而寒濕下著于腰腎，其辨證關(guān)鍵要抓住二點(diǎn)：一是“腰以下冷痛”，如腰膝酸軟，冷痛無力等；二是“如坐水中”，即婦女之帶下或男子之陰濕甚重。參合舌質(zhì)淡嫩，苔白，脈沉遲等特點(diǎn)，往往準(zhǔn)確無誤。

88.酸棗仁湯證

失眠案

劉渡舟醫(yī)案：齊x x，男，18歲。二年前在學(xué)校與同學(xué)爭(zhēng)吵之后，精神受到刺激，從而哭笑無常，打罵不分親疏，被診為精神分裂癥而住院治療二個(gè)多月。近半年來，自覺頭暈昏沉，心煩不得眠，獨(dú)居室內(nèi)而惡見他人。脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅苔白。證屬肝郁血虛，肝失條達(dá)而燥熱內(nèi)生。酸棗仁30克川芎12克知母12克茯苓15克炙甘草10克珍珠母30克夜交藤15克。服藥七劑后，頭暈減，夜寐安。上方去珍珠母，夜交藤，又進(jìn)十二劑，基本恢復(fù)正常，主動(dòng)要求返校讀書。

【解說】本案病證始于情志所傷，肝郁為患。肝有郁結(jié)，則氣不調(diào)暢，氣不行則郁而為火，火能耗血，所以日久肝血為其所傷。肝血不足，不能柔養(yǎng)肝體，則使肝氣更郁。這就是所謂的肝郁能致血虛，血虛又能導(dǎo)致肝郁的病理過程。酸棗仁湯能養(yǎng)肝血，柔肝氣，專門治療肝郁血虛所致的神魂不安證，所以服用后效如俘鼓。

89.射干麻黃湯證

喘咳案

劉渡舟醫(yī)案：王x x，男，47歲。久患喘促，冬季寒冷時(shí)發(fā)作尤為嚴(yán)重。每晨起漱口時(shí)常嘔吐痰涎盈碗，清稀如雞子白，夜臥時(shí)則喉中漉漉作響，口干，兩眼周圍出現(xiàn)黑圈，舌質(zhì)淡胖，苔白潤(rùn)，脈沉弦而滑。

射干10克麻黃10克紫苑10克款冬花10克半夏15克生姜15克干姜3克五味子4.5克細(xì)辛4.5克炙甘草3克大棗7枚

服一劑喘咳減輕，嘔吐止。將方中干姜加至6克又服二劑而安。

喘咳案

劉渡舟醫(yī)案：周x x，男，47歲?？却嗄?，至深秋及冬令之時(shí)始作。發(fā)作時(shí)咳吐白色泡沫痰，喉中氣鳴作響，甚則不能平臥，面色黑，舌苔白滑，脈沉弦。射干10克麻黃10克紫苑6克款冬花6克半夏12克生姜12克五味子3克細(xì)辛6克大棗7枚

服六劑，咳喘大減。改服小青龍湯三劑，藥后周身微似汗出，氣機(jī)暢調(diào)，諸癥悉除。

【解說】射干麻黃湯善治水寒上閉之喘咳，是治療寒飲郁肺，咳而上氣，喉中水雞聲的主方。本方與小青龍湯，皆為治療寒飲咳喘而設(shè)，用藥同有麻黃，細(xì)辛，五味子，半夏，從臨床上觀察，這二個(gè)方證都可見到咳逆倚息不得臥，咳唾清稀泡沫樣痰，而有水斑，舌苔白潤(rùn)或水滑等。這為正確地掌握其不同的臨床運(yùn)用帶來了一定的困難。那么，應(yīng)如何區(qū)別這二個(gè)方證的不同之處呢？首先，從病機(jī)角度看，小青龍湯證是外寒內(nèi)飲俱重，而射干麻黃湯則以內(nèi)有寒飲為重；前者以水飲為主，故能隨氣機(jī)之升降而變動(dòng)不居，后者以痰飲為主，故能郁閉肺氣，阻塞氣道。其次，從癥候表現(xiàn)來看，小青龍湯證可有明顯的風(fēng)寒表證，如發(fā)熱，惡寒，身疼痛等；而射干麻黃湯則以喉中水鳴聲為特征性表現(xiàn)。最后，從方藥組成上，前者加桂枝以助表，用干姜以化寒飲；后者用射干以開閉利氣，加紫苑，款冬花以化痰利喉。盡管有如此種種不同，但在臨床運(yùn)用時(shí)還可互相取法，比如王氏案因寒飲內(nèi)盛而加干姜；周氏案經(jīng)治后喉中不響而改用小青龍湯。

大黃牡丹湯證

痛經(jīng)案

劉渡舟醫(yī)案：肖x x，女，20歲。右少腹疼痛，按之有塊，每逢經(jīng)期更甚。大便干，小便赤，脈滑數(shù)有力，舌苔黃白雜膩。

大黃12克丹皮12克桃仁9克冬瓜仁30克苡米9克赤芍9克枳實(shí)9克。服三劑，塊消痛止。

腸痛案

劉渡舟醫(yī)案：徐x x，男，44歲。先作痔瘡手術(shù)，后又用藥物灌腸，因而引發(fā)右少腹疼痛，痛勢(shì)劇烈，上抵脅胃，摸之有一索狀物。大便下利，每日五、六次，糞如爛肉挾有粘液，但泄而不爽，飲食日減，體疲乏力。舌質(zhì)絳，苔黃，脈弦滑。

大黃12克丹皮12克桃仁12克冬瓜仁30克苡米30克柴胡12克青皮6克陳皮6克敗醬草10克。三劑后，瀉出穢物甚多，隨之而疼痛大減。轉(zhuǎn)用桂枝茯苓丸加柴胡，大黃等，前后二十余劑而安。

【解說】大黃牡丹湯是治療腸癰的一張名方，仲景謂“膿未成，可下之，當(dāng)有血”, “膿已成，不可下也”。但本方具有瀉熱逐瘀，涼血消腫，推陳致新的作用，所以，無論有膿無膿，凡腸癰熱毒實(shí)者，都可以用本方加減治療。

90.澤瀉湯證(劉渡舟醫(yī)案)

眩暈案一：劉渡舟醫(yī)案：王x x，女，18歲。頭暈眩冒，神疲不振，伴見帶下極多。舌體胖大，脈沉而弦。心下有支飲，阻遏陽氣不升。處方：澤瀉24克白術(shù)10克。服三劑而安。

眩暈案二：劉渡舟醫(yī)案：魏x x，男，60歲。頭目眩暈，耳鳴，舌體胖大，脈弦。飲氣為病。處方：澤瀉24克白術(shù)10克。五劑后，眩鳴減去七、八，轉(zhuǎn)服苓桂術(shù)甘湯而收功。

眩暈案三：劉渡舟醫(yī)案：朱x x，男，52歲。患眩暈，兩目懶睜，雙手顫抖，終日昏昏若處云霧之中。其人舌體碩大異常，苔白滑根部膩，脈弦大無力。處方：澤瀉24克白術(shù)10克。煎藥成，溫分3次服。初服無反應(yīng)，再服后不久，周身似有汗出，眩暈頓覺減輕，自覺兩目有神。三服盡，續(xù)得小汗，從此頭目清爽，后以五苓散，苓桂術(shù)甘湯配合服用十余劑而愈。

眩暈案四：劉渡舟醫(yī)案：李x x，男，45歲?；佳灁?shù)年，大凡平肝潛陽，滋陰降火，疏風(fēng)散寒，補(bǔ)脾升清，安神定志等方藥遍服而無效。詢知眩暈甚時(shí)胸悶汪惡，四肢略顫，舌苔水滑，脈沉弦而滑，此病屬飲家，澤瀉湯主之。澤瀉24克白術(shù)10克。服二劑已頗見功效。因其惡心欲吐，而改用小半夏加茯苓湯化飲和中。又服二劑，眩暈基本已消。轉(zhuǎn)服溫膽湯善后。

頭痛案：劉渡舟醫(yī)案：董x x，女，32歲。頭痛而沉重，如戴鐵盔，舌體肥大，脈沉緩。澤瀉18克白術(shù)9克天麻9克。服四劑頭痛止。

脅痛案：劉渡舟醫(yī)案：王x x，男，35歲?；悸愿窝讛?shù)年，右脅經(jīng)常性疼痛。伴有頭暈?zāi)垦６轮∧[，舌體肥胖，脈弦大無力。此為肝失疏泄，脾濕內(nèi)盛，清陽不升所致。澤瀉24克白術(shù)12克川楝10克延胡10克。三劑，服藥后小便暢利，腫消暈止，脅痛亦安，

脅痛案：劉渡舟醫(yī)案：常x x，女，48歲。證見脅痛，頭暈而顏面浮腫，舌苔水滑，脈弦略沉。西醫(yī)診斷為脂肪肝。澤瀉15克白術(shù)15克川楝10克延胡10克守方服十余劑，腫消暈止，脅痛明顯減輕。

【解說】澤瀉湯見于《金匱要略?痰飲咳嗽病篇》，治療“心下有支飲，其人苦眩冒”，“支飲”證屬四飲中的一種，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，治法也比較多。除澤瀉湯證外，還有木防已湯治療膈間支飲，厚樸大黃湯治療“支飲胸瞞”，葶藶大棗瀉肺湯治療“支飲不得息”等等。單就澤瀉湯而言，是治療支飲上犯頭目而出現(xiàn)眩暈，臨朱療效的確很好，但是，《金匱要略》對(duì)本證的記述過于簡(jiǎn)單，臨床上較難掌握。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，特作如下補(bǔ)充。“苦眩冒”一證是指頭目眩暈之苦，有莫能言狀之意。它不同于普通的頭目眩暈，終日昏昏若處云霧之中，或頭沉如戴鐵盔等。其次，望舌對(duì)診斷本證有特殊意義。一般來說，水飲之舌質(zhì)必淡，舌苔水滑或白滑。但澤瀉湯證的舌體往往是特別的肥大而異乎尋常，占滿口腔使人望之駭然。澤瀉湯臨床治療還不止眩暈一證，還可治療飲邪上冒所致的頭痛，頭沉，耳鳴，鼻塞等。

清人林豐禮曾說：“心者陽中之陽，頭者諸陽之會(huì)。人之有陽氣，猶天之有日也，天以日而光明，猶人之陽氣會(huì)于頭，而目能明視也。夫心下有支飲，則飲邪上蒙于心，心陽被遏，不能上會(huì)于巔，故有頭冒目眩之病，……故主以澤瀉湯。蓋澤瀉氣味甘寒，生于水中，得水陰之氣，而能制水；一莖直上，能從下而上，同氣相求，領(lǐng)水飲之氣從下走。然猶恐水氣下而復(fù)上，故用白術(shù)之甘溫，崇土制水者以堵之，猶治水者必筑堤防也”。這段話生動(dòng)地反映了澤瀉湯的病機(jī)與治療意義。

既然水飲為病，為什么不用苓桂術(shù)甘湯溫藥以化飲？這是因?yàn)闈蔀a湯藥少力專，能單刀直人而使飲去。如果用苓桂術(shù)甘湯，則嫌其甘緩而戀濕。但服澤瀉湯后，水飲之邪已減，則苓桂術(shù)甘湯甘溫之法，也不能全廢。

梅核氣案

劉渡舟醫(yī)案：張x x，女，41歲。自覺咽喉部位有異物梗阻難忍，欲吞不下，欲吐不出，堵塞憋悶，或伴胸滿，時(shí)時(shí)噯氣，諸癥以午后為甚。左脈沉右脈弦滑。此屬痰凝氣郁，肺氣不利之證。半夏15克厚樸15克生姜10克茯苓15克紫蘇10克桂枝9克。

服藥五劑后，異物梗阻感減輕，因其舌質(zhì)紅絳而減去桂枝，加竹茹12克竹葉6克。燈芯草1克，又服五劑而愈。

【解說】半夏厚樸湯主治婦女“咽中如有炙臠”，吐之不出，咽之不下，堵塞憋悶，難以忍受，又稱為“梅核氣”。本方解郁化痰，理氣開結(jié)，確為治療本病的良方。案中加用桂枝，有下氣降逆散結(jié)的作用。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，桂枝有三氣之功，一、能補(bǔ)中益氣；二、能降逆下氣；三、能散結(jié)行氣。具體地說，例如：桂枝甘草湯，炙甘草湯中桂枝能溫補(bǔ)心氣；桂枝湯，小建中湯中的桂枝能和脾胃以健中氣；而桂枝加桂湯，苓桂術(shù)甘湯等方中桂枝又能降逆下氣平?jīng)_；而桃核承氣湯中桂枝則能散結(jié)行氣以治蓄血，臨床實(shí)踐證明，用半夏厚樸湯治療痰氣交郁的梅核氣，如不能取效時(shí)，加上桂枝每每能收到良好的效果。所以，本案中加桂枝，取其散結(jié)氣，降逆氣之功。

91. 桂枝茯苓丸證

月經(jīng)淋漓案

劉渡舟醫(yī)案：宋x x, 女，30歲。患月經(jīng)淋漓不斷，少腹脹痛不堪，婦科診斷為“功能性子宮出血”。脈沉滑，舌苔薄白。此瘀血積在胞宮，阻閉經(jīng)脈，新血不得歸經(jīng)。桂枝6克茯苓12克桃仁6克紅花6克川芎6克當(dāng)歸10克赤芍10克生地10克三劑.

囑告病家，服藥后當(dāng)下血塊，血來反多，此乃瘀血去而新血方能歸經(jīng)之佳象。不幾日，果然經(jīng)血自止。

痛經(jīng)案

劉渡舟醫(yī)案：思x x，女，27歲。月經(jīng)前后不定期，每逢月經(jīng)來潮，腹痛如錐刺，腰痛如折。舌質(zhì)紫暗。此氣血失和，宜通而忌補(bǔ)。

桂枝10克茯苓24克桃仁12克赤芍10克丹皮10克.三劑而痛止。

【解說】桂枝茯苓丸是仲景治療婦女妊娠而有瘀積的方劑，具有活血化瘀，散結(jié)消癥的作用，所以治妊娠癥積，要用蜜制為丸，每服一丸。如改為湯劑，用來治療婦女經(jīng)血失調(diào)，內(nèi)有瘀血阻絡(luò)，而以少腹刺痛為主證者，臨床每獲良效。若將本方與當(dāng)歸芍藥散交替服用，治療婦女子宮肌瘤，堅(jiān)持服用，也能獲得比較滿意的效果。

92.當(dāng)歸芍藥散證

腰痛案

劉渡舟醫(yī)案：劉x x, 女，29歲。腰痛如折，帶下來多，頭暈而氣短，月經(jīng)衍期量少。脈弦滑按之無力，舌苔白。此肝脾失調(diào)，氣血不利，內(nèi)傷沖任之證。當(dāng)歸10克白芍16克川芎6克澤瀉10克茯苓12克白術(shù)20克.服藥五劑后，腰痛減輕，仍守上方服用，共進(jìn)十四劑而痛止，帶下消失。

浮腫案

劉渡舟醫(yī)案：高x x，女，42歲。身腫面浮，帶下多，左側(cè)少腹疼痛，經(jīng)期更甚。自覺陰道內(nèi)灼熱，體倦乏力。脈沉滑而大，舌苔白膩。此乃脾濕太盛而肝不疏泄氣血凝滯之證。當(dāng)歸10克白芍18克川芎15克茯苓12克澤瀉12克白術(shù)12克川楝6克延胡6克

服二劑腫消腹痛減，帶下減少。上方加香附，郁金各6克再服二劑，大便排出紅色粘凍物不少，腹中頓覺寬松，又加桃仁6克服三劑，適逢月經(jīng)來潮而諸癥不見發(fā)作，從此告愈。

不孕案

劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，30歲。經(jīng)期腹痛，白帶多。結(jié)婚8年未孕。舌苔黃。肝脾失和，濕阻沖任。

處方：當(dāng)歸12克白芍20克川芎9克白術(shù)30克茯苓20克澤瀉12克黃柏3克。服藥十二劑后，腹痛止，帶下減。上方去黃柏，續(xù)十二劑。病人攜藥回家，半年后來信致謝，已懷身孕。

【解說】當(dāng)歸芍藥散是仲景治療婦人病的一張名方。方中芍藥，當(dāng)歸，川芎養(yǎng)血和血以調(diào)肝；茯苓，澤瀉，白術(shù)利水滲濕以健脾。具有調(diào)和肝脾，和血利濕之功。婦女以氣血為本，所以病變往往以氣血失調(diào)為主。脾為氣血生化之源，肝為藏血調(diào)氣之臟，肝脾一旦失調(diào)，則氣血為病，由此而生?；蚋螝獠蝗?，橫犯脾土而致脾濕不運(yùn)；或脾濕內(nèi)盛。壅遏木氣而使肝失條達(dá)。肝脾失和，氣血逆亂，則使婦人患經(jīng)帶之證。所以，大凡婦人病變，或帶下，或月經(jīng)不調(diào)，或痛經(jīng)，或不孕等，都可用此方為主進(jìn)行治療。血瘀加桃仁；氣郁加郁金、香附；帶下多則重用白術(shù)；腰腹疼痛嚴(yán)重則多用芍藥；加柴胡疏肝已具消遙散之規(guī)模，但不能加熟地，因其呆滯而破壞全方之妙用。

肝寒嘔惡案

劉渡舟醫(yī)案：靳x x，女，28歲?；几蓢I惡心，時(shí)吐苦水，以晨起為甚已3年，月經(jīng)前期，伴腰腹疼痛發(fā)涼，白帶多。舌苔滑。

吳茱萸7克當(dāng)歸10克白芍15克桂枝10克川芎6克丹皮6克生姜12克半夏12克阿膠10克黨參9克麥冬15克炙甘草9克。服六劑后，除帶下略多外，余癥悉消。轉(zhuǎn)用溫膽湯化痰濕以止帶下，又服六劑而安。

月經(jīng)淋漓案

劉渡舟醫(yī)案：盧x x，女，40歲。月經(jīng)淋漓不絕，偶停而又復(fù)來，血中多挾瘀塊。少腹冷痛，腰腿酸楚?；虬l(fā)寒熱，兩顴潮紅，手心熱，唇口干燥。脈沉弦無力，舌苔白而略膩。寒凝血海，沖任陰陽失調(diào)，先以溫經(jīng)湯暖胞宮，散寒邪，和氣血。

吳茱萸6克川芎15克當(dāng)歸10克白芍10克黨參10克桂枝10克半夏10克生姜10克丹皮10克阿膠10克麥冬18克炙甘草15克

服六劑后，經(jīng)淋己止，少腹冷痛減輕。但帶下仍多。此脾濕下注，谷精流失，改服當(dāng)歸芍藥散調(diào)養(yǎng)肝脾，六劑而帶下止。

【解說】溫經(jīng)湯集溫、潤(rùn)藥物于一體，能陰陽兼顧，有二方面治療作用：一是溫經(jīng)散寒，屬氣煦為陽的一面；二是滋陰養(yǎng)血，屬血濡為陰的一面。能使寒者溫而燥者潤(rùn)，瘀者行而下者斷，務(wù)使氣血溫和，沖任得養(yǎng)，肝膽得潤(rùn)為制方之宗旨。所以，本方治療婦女沖任虛損，月經(jīng)不調(diào)，或經(jīng)多不斷，或崩中下血，以及半產(chǎn)漏下，瘀血停留，少腹急痛，手掌煩熱，唇口干燥，久不受孕等證，都有較好的療效。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，凡用溫經(jīng)湯，必須重用麥冬以滋肺胃之津液，又能通心脈而養(yǎng)營(yíng)血，同時(shí)，還能監(jiān)制吳茱萸，桂枝等溫燥而避免耗陰，可以減少服藥后引起的頭暈，咽干，心煩等副作用。

氣脹案

劉渡舟醫(yī)案：董××，女，49歲。周身皮膚腫脹，隨按隨起而無凹陷。腹部脹滿尤為明顯。更有奇者，肚臍周圍出現(xiàn)如栗子大小包塊十余個(gè)，按之軟，隨按而沒，抬手叉起。腹部皮膚發(fā)涼，間或噯氣上逆，面色黧黑不澤。脈沉無力，舌苔白。該證病名為“氣分”，屬寒邪內(nèi)搏氣機(jī)所致。桂枝9克生姜15克大棗10枚炙甘草6克麻黃6克細(xì)辛4．5克附子9克川椒3克

服三劑后腹中氣動(dòng)有聲，矢氣甚頻，膚脹隨之消減，臍周之包亦消。但腹中脹滿尚未盡愈，改方用李東垣寒脹中滿分消湯三劑而愈。

血痹

劉渡舟醫(yī)案：融×x，男，6，歲?；碱^暈病史三年之久，近來自覺左太陽穴處如蟲蟻爬行狀，左側(cè)肢體麻木不仁。經(jīng)多方醫(yī)治無效。脈浮大無力，舌苔薄白。生黃芪40克桂枝12克生姜12克白芍12克大棗7枚六劑

服藥后頭暈咀顯好轉(zhuǎn)，太陽穴處蟲蟻爬行感消失，肢體麻木亦減輕。乃改用黃芪為50克，另加當(dāng)歸10克，再進(jìn)六劑后，諸癥全部消失。三個(gè)月后追訪，沒見反復(fù)。

血痹

劉渡舟醫(yī)案：李×，男，49歲。一年多前，患者開始發(fā)現(xiàn)四肢感覺逐漸遲鈍，慢慢發(fā)展為肌膚麻木不仁，肢體強(qiáng)直，屈伸不利，行步不穩(wěn)，頭重腳輕如踏棉花，伴見腰痛，腹部拘緊如有束帶。經(jīng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)C2—C6椎管狹窄，確診為脊髓型頸椎病，建議用手術(shù)治療。由于患者有所顧慮而轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)治療。舌苔白略膩，脈來澀遲。辨為氣虛血滯，“血痹”之證。生黃芪40克桂枝10克白芍10克生姜15克大棗l2枚

上方服二劑后，各種癥狀均有減輕。原方加大劑量，改黃芪為50克，桂枝12克，加牛膝10克，又進(jìn)六劑后，患者兩腿已能行走，不用他人攙扶而來就診。在上方基礎(chǔ)上加木瓜lO克，另開澤瀉15克，白術(shù)10克，以利水濕之邪，二方交替服用共約四卜余劑一上述癥狀全部消退，恢復(fù)正常工作。半年后來信致謝，病情一直沒有復(fù)發(fā)。

【解說】“血痹”病是一種以肌膚麻木不仁為主耍臨床表現(xiàn)的病證，其病機(jī)在于營(yíng)衛(wèi)不足，氣血陰陽俱弱，由于外受風(fēng)寒邪氣而使陽氣痹阻，血行不暢所以被稱為血痹。該患者的脈象以虛澀微緊或浮夫無力為主。治療應(yīng)采用調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)，益氣和血的方法，張仲景也黃芪桂枝五物湯為其治療的主方。該方有三個(gè)特點(diǎn)：其一，以桂枝湯為主調(diào)和營(yíng)衛(wèi)并能解肌祛風(fēng)。其二，加黃芪重在益氣，取意于氣行則血行，血行則痹通。臨床上有時(shí)加當(dāng)歸同用，目的是為了加強(qiáng)益氣活血的作用。由于黃芪甘溫，補(bǔ)衛(wèi)氣而行于表，所以桂枝湯中去炙甘草。其三．桂枝湯中倍用生姜，取其外散走表，載芪、桂之力而行于外，也是臨床取效的關(guān)鍵，不可忽視。

93.附一：苓掛杏苡湯證

苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡湯。主治水氣兼挾痰濕，水濕相因?yàn)榛?，證見咳嗽多痰，胸滿，不欲飲食，周身酸楚．頭重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以來，常覺胸滿，咳嗽吐白痰，周身酸懶，不欲行動(dòng)。不思肥甘之物而欲素食。舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦緩無力，即用苓桂杏苡湯治療，六劑后諸證均明好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)用異功散善后。

94. 附二：苓桂芥甘湯證

苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)，加白芥子疏肝利氣，名曰苓桂芥甘湯。主治水氣兼挾肝氣上逆。曾治曹某，女，43歲。胸脅發(fā)滿，入夜為甚，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，暖氣頻作，心煩易怒。來月經(jīng)時(shí)。小腹作脹，面色黧黑，舌苔水滑，脈沉弦。用苓梓芥甘湯加香附，六劑后胸脅不滿，暖氣不作，其余各癥也明濕減輕。轉(zhuǎn)用小劑桂枝茯苓丸作湯劑，又加香附、郁金等藥調(diào)治而獲痊愈。

95. 附三：苓桂茜紅湯證

苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)、甘草，加茜草、紅花，名日苓桂茜紅湯。主治水氣兼挾瘀血阻痹胸中。曾治太原曹××，素有冠心痛史，近來頭暈，胸悶疼痛，控及后背，舌邊有瘀斑，苔水滑，脈弦。乃用苓桂茜紅湯，諸癥平息而安。

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來自：學(xué)中醫(yī)書館 > 《經(jīng)方臨證指南》

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