劉方柏重急奇頑證治實錄??（八）

學(xué)中醫(yī)書館 2013-01-17

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此方可愈失語——喑痱
診斷現(xiàn)場
例一，賈某，男，53歲，1989年12月2日初診。
突然失語１周。
七天前上午在家輕微勞作時突然口不能言，口流涎液，左手欠靈活，張口舌歪。家人急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。診為面神經(jīng)癱瘓，經(jīng)靜脈輸入丹參針，口服強地松、維生素Ｂ等，并服牽正散、大秦艽湯等不見好轉(zhuǎn)?；颊邚某醪r尚能緩慢低聲作答至完全失語，遂急轉(zhuǎn)診于余。
刻診：完全失語，口流涎液，左手失靈。
脈虛遲，舌苔白。
例二，劉某，男，79歲，1992年8月25日初診。
失語，偏癱５天。
本月20日中午掃地時突然站立不穩(wěn)，并立即感語言不清，左側(cè)肢體癱瘓，口歪流涎，急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腦血栓形成之診斷入院。入院后靜脈滴注低右、丹參針等，口服中藥補陽還五湯送服大活絡(luò)丹，并配合針灸治療兩日無效。因余早年曾長期工作于該地，治好多例同類病人，患者家屬遂將其轉(zhuǎn)來我處，拒絕入院，要求只服我開的中藥治療。
刻診：口不能言，左側(cè)肢體癱瘓，口歪流涎。
脈洪，舌苔黃厚稍膩。
辨證論治
老師：兩例病人均以口不能言，口流涎液，半側(cè)肢體癱瘓或不利為主要臨床表現(xiàn)，故同屬中風(fēng)之風(fēng)中經(jīng)絡(luò)證，這應(yīng)當(dāng)是不難辨識的。然兩例均經(jīng)中西醫(yī)配合，且屬較為切癥的及時治療，卻不見效果，則應(yīng)當(dāng)加以研究。
學(xué)生甲：中風(fēng)之證，病情輕重情況迥異，病位淺深治療有別。而肝腎虧虛，氣血衰少則為所有病例共同之發(fā)病基礎(chǔ)。此二例為邪中經(jīng)絡(luò)之患，緣于正氣虧損，經(jīng)脈空虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛入中經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，運行不暢，筋脈失于營養(yǎng)。治當(dāng)養(yǎng)血和營，祛風(fēng)通絡(luò)。而就兩例的前期治療用藥情況看，似乎也是本于這一原則，且其用方亦尚符合一般方書的“規(guī)范”，不效之因似不屬于審證有誤或辨證不確。
老師：你所分析的病因病機和對治療原則的認(rèn)識都是對的。
而從“對”到精確還是存在距離的。早年我滿足于“對”（方向正確）的層面治療該證，療效總不滿意，后來不斷摸索，終于發(fā)現(xiàn)小續(xù)命湯對本證，尤其是其失語具有特別良好的作用。
例一，用小續(xù)命湯加味：
麻黃12g 桂枝10g 潞黨參20g 川芎12g
白芍12g 杏仁10g 防風(fēng)10g 黃芩10g
防杞10g 蜈蚣2條炮附片10g 炙僵蠶10g
水煎，日服1劑。2劑。
12月4日二診，能緩慢說話，口涎減。
續(xù)上方3劑。
12月6日三診，藥后語言對答流利，流涎止，左側(cè)上肢活動度大增。續(xù)上方5劑，帶回家服。
次年2月來城探親，專來我室，云帶回之藥未及服完，即已痊愈。
例二，小續(xù)命湯加補陽還五湯。
麻黃10g 防風(fēng)10g 黃芩10g 太子參30g
桂枝10g 桃仁10g 紅花10g 黃芪120g
川芎12g 歸尾12g 赤芍10g 地龍10g
炮附片10g 杏仁12g 防杞10g 炙草12g
水煎，日1劑。2劑。
8月27日二診，仔細(xì)傾聽能聽清其所講話語，神志偶有恍惚，肢體較前活動。苔黃厚，脈平。續(xù)上方5劑。
9月3日三診，語言對答完全正常，肢體抬動靈活。
脈平，舌尖紅，周邊光剝無苔，舌心黃苔。
病邪已祛，病癥向愈。而陰血虧虛底板凸現(xiàn)，溫?zé)嶂畡﹤幈锥艘殉剩挠锰壹t四物湯加味：
黃芪100g 熟地30g 沙參30g 玄參30g
赤芍10g 川芎12g 當(dāng)歸12g 水蛭10g
地龍10g 桃仁10g 紅花10g 龜板20g
菖蒲10g
上方日服1劑，共服16劑，至9月19號已能持杖行走，語言流利，無其他不適，帶上方3劑回家療養(yǎng)。
病名主癥辨證治法選方
喑痱失聲正氣虧虛，風(fēng)寒阻絡(luò) 溫陽祛風(fēng)，散寒通絡(luò) 小續(xù)命湯
思辨解惑
學(xué)生甲：此二例病人取得如此快速而滿意的療效，功在對于方的潛能的發(fā)掘。小續(xù)命湯本即治風(fēng)之劑，用治中風(fēng)乃屬常規(guī)。而發(fā)現(xiàn)其對中風(fēng)失語有特殊功效，并毎遇失語時，均將此方作為首選，這其間就必然蘊含有其發(fā)現(xiàn)、映證，認(rèn)識和總結(jié)的漫長過程了，先賢“于平淡中見神奇”的平常選方所獲奇效的驗案，未有不是這個過程的結(jié)果。那么，你是如何在洋洋治風(fēng)方劑中發(fā)現(xiàn)此方這一神奇功效的呢？
老師：因為“口不能言”為中風(fēng)之風(fēng)中經(jīng)絡(luò)證的一個極為常見的癥狀，過去治療我也是于大秦艽湯、牽正散、補陽還五湯、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯等治風(fēng)中經(jīng)絡(luò)方中酌情遣用的，而對口不能言一癥見效極慢，當(dāng)時總認(rèn)為恢復(fù)需要時日，乃習(xí)以為常。直至一日有位62歲的胡姓患者來診，口不能張，無法言語已兩個半月，來診時略張口則下頜骨劇痛，雙太陽穴痛，天氣寒冷則更甚，平日一貫怕冷。經(jīng)多所醫(yī)院內(nèi)科、神經(jīng)科、口腔科治療無效。亦曾延請多位中醫(yī)治療，索方細(xì)檢，計有附子湯、小活絡(luò)丹、九味羌活湯、程氏蠲痹湯等，均了無寸效。來診時已是七月中旬卻身著夾衣加毛背心，家屬謂稍減衣則口更不能動。脈結(jié)，因口不能張舌不能察。辨為素體陽虛，寒凝經(jīng)絡(luò)。處以小續(xù)命湯加細(xì)辛、全蝎。孰料僅服兩劑即張口正常，疼痛消失，語言流利，且已脫夾衣、毛背心，身著單衣來診。
學(xué)生乙：但這例病人似不屬中風(fēng)，其口不能言也非舌強語蹇，而是口不能張所致。
老師：你說的不錯。但我卻通過這例病人的快速痊愈想到，中風(fēng)失語乃正氣不足，經(jīng)脈空虛，風(fēng)寒乘虛入中經(jīng)絡(luò)，使環(huán)唇挾舌之經(jīng)絡(luò)痹阻，此方溫陽而祛風(fēng)，散寒而通絡(luò)，既能使胡姓患者陽虛之體如此快速得復(fù)，寒凝之絡(luò)如此快速得通，必能使風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之失語者同樣豁然恢復(fù)。遂對風(fēng)中經(jīng)絡(luò)以失語為突出表現(xiàn)者投用本方，果均應(yīng)手取效。
再細(xì)檢原用諸方，發(fā)現(xiàn)用治中風(fēng)失語其實是欠貼切的。大秦艽湯為祛風(fēng)清熱劑，于寒凝經(jīng)脈無補;牽正散為祛風(fēng)化痰劑，《醫(yī)方考》云其治“中風(fēng)，口眼?斜，無他癥者”；補陽還五湯為王清任治“元氣歸并左右，病半身不遂”為主癥者;至若鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯則更是重在滋養(yǎng)陰液，柔肝熄風(fēng)，與溫陽祛寒通絡(luò)之治，去之遠(yuǎn)矣。在這樣析其同中之異，辨其毫厘之差，認(rèn)識失敗，領(lǐng)悟成功的反思之余，我想起了美國在電話發(fā)明者貝爾塑像下面，銘刻著的他的格言：“有時需要離開常走的道路，潛入森林，你就肯定會發(fā)現(xiàn)前所未見的東西。”這點發(fā)現(xiàn)，其實就是稍稍離開了一下“常走的路”，雖然尚未潛入森林，卻已然目觸了一抺新景。而景的神奇，方的特效的被發(fā)現(xiàn)，有時真的就在于撥（剝）開那一點點。這大概就屬甲同學(xué)所說的我對小續(xù)命湯治中風(fēng)失語的發(fā)現(xiàn)，映證和認(rèn)識過程吧。
學(xué)生甲：太有意思了。那么，你總結(jié)過嗎？
老師：也作過一點粗淺總結(jié)。在用小續(xù)命湯治風(fēng)中經(jīng)絡(luò)失語證屢用屢效后，我研究了這類失語的病機。聲之所出，關(guān)乎唇舌、咽喉，而它們又受多經(jīng)絡(luò)之影響?！秲?nèi)經(jīng)》云：“沖脈任脈……會于咽喉”;“手陽明還出挾口交人中”;“足少陰挾舌本”；“足厥陰……聚于陰器而脈絡(luò)于舌本也”。因而中風(fēng)時，上述經(jīng)絡(luò)必有被犯者，這決定了中風(fēng)后失語的高發(fā)性。中風(fēng)均緣于正氣虧虛，風(fēng)寒相乘，故《金匱?中風(fēng)歷節(jié)病》篇云：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，虛寒相搏”，這說明其致病之邪的相對單一性。病在經(jīng)絡(luò)肌表，未及臟腑，這又決定了其見效的快速性。這樣，中風(fēng)失語一證，似乎就可作出如下概括：其病之面，關(guān)涉多經(jīng)；其病之由，正虛邪乘；其病之機，虛寒相搏；其病之位，經(jīng)絡(luò)肌表。而小續(xù)命湯所用藥物可入多經(jīng)，正針對了其病關(guān)涉多經(jīng)的特點。以桂附溫陽散寒，參芍芎草復(fù)正，防風(fēng)、防杞、杏仁祛風(fēng)以宣通活絡(luò)，麻黃、生姜散寒透表，則既針對了其正虛邪乘之病因，又緊扣了其虛寒相搏的病機。病在淺表，得陽溫正復(fù)，寒散風(fēng)祛，氣暢絡(luò)通，則如管道得通立暢，攣急得緩立除，效如立竿見影，失語之癥豈不應(yīng)手而豁然。
由是觀之，方之有多少潛能待發(fā)現(xiàn)，病之有多少特效方待發(fā)掘，真乃無窮無盡也，為醫(yī)者當(dāng)視若金山而奮力掘之。

“怪病多因痰作崇”的臨證解讀———雙腳奇臭一年半
診斷現(xiàn)場
患者，男，52歲，1994年6月11日診。
雙腳奇臭一年余。病起于1993年春節(jié)暴飲暴食后，初時感全身乏力，尤以雙下肢為甚，神疲倦怠，納食不佳，漸覺雙腳異味，且氣味越來越大，臭如大便，每脫腳時，無人敢近，家人雖遠(yuǎn)離丈外亦欲嘔吐。并有腹脹，雙下肢浮腫。輾轉(zhuǎn)于多所醫(yī)院中西治療無效。觀其所帶病歷、處方等一大摞，西醫(yī)曾用灰黃霉素內(nèi)服外用，復(fù)方雷鎖辛涂劑。細(xì)檢其所服中藥，或為健脾運濕，或為清利濕熱，或為芳香化濕，或為溫陽燥濕，所用方藥不知凡幾。外治曾先后使用單純撲粉，密佗僧散，四黃散等撲撤雙腳。
刻診：神情悲觀，懶言困頓，體豐懶動，面晦無華。患者堅決拒絕脫鞋查看，只是說腳上無斑疹、潰瘍、皮膚潰損等任何局部皮膚病變。
脈濡細(xì)，舌胖大，雙邊明顯齒印，舌苔薄白。
辨證論治
學(xué)生甲：本例的特點有三：一是癥狀奇特，臨床極為罕見；二是病程綿緾，已一年半；三是治療歷程復(fù)雜，所用之方藥遍涉健運，清利、芳化和溫燥等治法，卻了無寸效，而雙足局部并無皮損病變，其辨治當(dāng)從何入手呢？
老師：就從你剛才提到的三點入手。病情奇特，病程綿緾，說明系內(nèi)傷性疑難病癥；歷用多法治療毫無效果，說明辨證有誤，不可再步前醫(yī)后塵；局部無皮損癥狀，不僅說明外用藥為枉費，并且說明病不在局部而在整體。
學(xué)生乙：那么其內(nèi)傷又傷在何處，前醫(yī)之誤辨又誤在哪里呢？
老師：第一，單就“傷”而言，乃脾傷日久而陽傷之候已現(xiàn)；第二是誤辨，指將濕已成痰，因痰而致之病誤辨為濕。誤在雖近門庭而游于室外。
本證的辨析眼目在于：病史：飲食傷脾；全身癥狀：腹脹浮腫，倦怠神疲，納食不佳等一派脾虛證象；脈舌：舌體胖大，脈象濡細(xì)。其濕邪為患的病機昭然若揭。而濕邪郁久，必然生痰，痰致怪病，而生腳臭。順著這樣的邏輯推理，怪病也就不怪，無從下手之病也就有了明確的遣方用藥依據(jù)了。
辨證：脾虛陽弱，痰濁蘊阻之腳臭證。
治宜健脾助運，蠲濕除痰，溫陽化濁。
予六君子湯合黃芪防杞湯、礞石滾痰丸加味：
人參10g　茯苓20 g　炒白術(shù)12g　炙甘草10 g　半夏10 g　
陳皮10 g　防杞10 g　黃芪30g 　苡仁30 g　礞石30 g　
酒軍10g 沉香10 g　炮附片30 g　桔梗10 g
5劑
6月20日二診。服完上方后腳臭大減，脫掉鞋祙時家人已能忍受，納谷香，精神健好。舌之齒痕消失，脈細(xì)而無力?；颊呱袂闅g欣，與上診時判若兩人。藥已中的，續(xù)上方5劑。
6月30日三診，腳臭全除，納食正常精神健旺。已無任何不適，續(xù)方5劑鞏固。
病名主癥辨證治法選方
腳臭證雙腳奇臭腹脹肢浮，倦怠納呆痰濁蘊阻脾虛陽弱祛痰蠲濕健脾溫陽礞石滾痰丸黃芪防杞湯六君子湯
思辨解惑
學(xué)生丙：老師歷來重視臨證思維，認(rèn)為臨床誤診除技術(shù)水平責(zé)任心等因素外，思維原因當(dāng)屬首位。在診治疑難病癥時，思維能力更起著特殊的作用。這例病人，接診即辨為痰患，治療直指痰邪，療效之佳，令人滿意。而從辨證思路看，卻是循軌的。也就是說，單就辨證法則來看，一般醫(yī)生都會采用，為什么一年多來，迭治無效呢？
老師：不錯，這例病人的診治用的是邏輯推理法，你所說的循軌思維大概指此吧。你看，病起于春節(jié)親朋會聚，恣飲暴食致脾傷而起病，脾傷則失運，失運而濕停，濕停而濁蘊，濁蘊而生痰，痰蓄而阻滯；濕為陰邪，郁而傷陽，陽虛失于溫煦，氣機因之而失于宣暢，復(fù)又加重濕邪蘊停。可以看出，這一認(rèn)識過程及其邏輯推理鏈條是連續(xù)的。因此，應(yīng)該不是一個太難辨析的病證，而為什么歷經(jīng)一年半，屢易醫(yī)生均無效呢？我想大約有兩個原因：一是被局部癥狀禁錮了思維，只想到是足部疾患，選用多種外用藥就是這種認(rèn)識的明證，它反映了思維的局限；二是認(rèn)識停滯于“濕”的層面，所有內(nèi)服藥都不離治濕這一目標(biāo)，就是明證。前面說到過此病因濕而起，也因濕而步步加重，治濕應(yīng)當(dāng)是不錯的，但問題是濕已成痰還專于治濕豈非混寒冰為流水，欲掻癢而隔靴嗎？它反映了思維的表淺，局限和表淺都反映了思維的殘缺。這是對病性不能總體觀照，對病癥不能步步深入推論以直逼內(nèi)核，因而無效的主要原因。此外，臨證思維是醫(yī)生在臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，據(jù)已收集的資料所進(jìn)行的一種帶直覺性的創(chuàng)造勞動，同樣的資料在不同的醫(yī)生推理分析后，可得出不同的診斷。因此，醫(yī)生臨床經(jīng)驗的差異，也就會在很大程序上決定著辨證的準(zhǔn)確性。
進(jìn)修生甲：老師用治痰之法如此快捷地治愈了這樣的沉疴痼疾，可見該法作用之神奇。請再詳談一下痰證的相關(guān)問題，好嗎？
老師：中醫(yī)最早的典籍中有飲無痰，如《內(nèi)經(jīng)》全書就不曾提到一個“痰” 字，連《素問?宣明五氣篇》論五臟化液時，也只提到心為汗，肝為淚，肺為涕，脾為涎，腎為唾，這概括人身最常見排泄物的論述，也惟獨無“痰” ?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載365味藥中，也無一味治痰之藥。明確提到“痰”字是《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》篇，但通觀全篇條文，基本是對飲的論述。
進(jìn)修生乙：飲和痰不僅有清稀為飲，稠濁為痰，飲屬陰，痰屬陽之別，而且還有飲因于濕，痰因于熱之異，二者相異卻緊密相連。為什么典籍競詳飲而漏痰呢?
老師：這說明中醫(yī)學(xué)術(shù)是不斷發(fā)展和進(jìn)步的。痰之為證自《金匱》明確提出后，元?王隱君在《泰定養(yǎng)生主?論痰》中寫道： “痰之為物，隨氣升降，無處不到，為咳為嗽?！彼诹_列了近5O種與痰相關(guān)的疾病后，總結(jié)出“無端見鬼，似祟非祟，悉屬痰候”，從而為怪癥多為痰作祟”提供了理論基礎(chǔ)。明代以后，對痰證辨治已達(dá)闡幽發(fā)微深度。痰為多種疾病的病理基礎(chǔ)得到了一致認(rèn)同。
進(jìn)修生甲：經(jīng)老師這么一說，對痰的學(xué)術(shù)沿革和其病理學(xué)、治療學(xué)意義有了輪廓上的認(rèn)識。但對于剛才提到的怪病多因痰作祟”，還感到有些不解，為什么怪病總責(zé)之于痰呢？您能結(jié)合臨床再舉例加以說明嗎?
老師：這個問題王隱君已講得很清楚。痰既為有形之物，又隨氣升降無處不到，氣又與血偕行，而人內(nèi)有臟腑經(jīng)脈，外有筋骨孔竅，痰之隨氣，猶雜物之隨清泉，雜物停于何處，即壞何處觀瞻，而痰停于何處，即見該處癥狀。這不僅決定了它發(fā)病的多樣性，也決定了它所導(dǎo)致疾病的奇異性。因此一些癥狀奇特罕見，常法辨析難明究竟，常規(guī)治療了無寸效的病證，不少是由痰所致的。我舉個例子。某女患，4O歲，記憶力下降至馬上忘記的程度，已2年多，終日頭沉昏脹，懶言嗜睡，全身沉重。體豐，脈遲細(xì)，苔白薄，舌質(zhì)紅，血脂血壓均高。辨證為痰濕中阻，清陽不升，腦失健養(yǎng)，濁陰不降，心神蔽蒙。處以半夏白術(shù)天麻湯加味：半夏lOg，白術(shù)12g，天麻15g，茯苓15g，化紅12g，炙草lOg，蒼術(shù)12g，白芥lOg，藿梗lOg，白芷12g，苡仁30g，草寇lOg，安息香lOg(沖)。服4劑，諸癥減輕，再服l1劑，記憶力明顯增強，考其3日內(nèi)之事，能詳細(xì)回憶，其余諸癥大部消失。
進(jìn)修生乙：老師所舉病例確實說明痰之為患，不僅表現(xiàn)多端，而且常常癥狀怪異，這使我們年輕醫(yī)生感到很難辨治，能有一個基本把握尺度嗎?
老師：當(dāng)然有。這其實從上列病案中已可看出，如望診多形體肥胖，神疲倦怠，面色少華，舌體胖大：問診多聲低懶言，多病程較長，且多有脾氣受傷史：切診脈多濡細(xì)虛遲等等。
進(jìn)修生甲：那么，痰是否只關(guān)乎內(nèi)科疾病呢?
老師：當(dāng)然不是。痰不僅關(guān)乎內(nèi)科中風(fēng)、失語、眩暈、健忘、頭昏、頭痛、耳聾、胸悶、脘痛、嘔吐、臌脹、癱瘓、麻木、失眠、白汗、癲癇、郁證、惡寒、身冷、腳氣、肢體疼痛等數(shù)十種病癥，外科的陰疽、流注、流痰、瘰疬、乳癖等也可是它的終極產(chǎn)物。此外，婦科的白帶、不孕、月經(jīng)不調(diào)，兒科的驚痙疳疝都可能由痰作祟。急診患者的意識昏蒙、神志不清，更是大家熟知的痰迷心竅。至于久治無效的各種疑難病證更是多數(shù)與痰相關(guān)。
實習(xí)生乙：那么除一些難辨的怪癥外，痰證的常規(guī)治療是否還要辨證分型呢?
老師：當(dāng)然要。臨床一般聯(lián)系五臟進(jìn)行辨析。如風(fēng)痰屬肝，熱痰屬心，濕痰屬脾，燥痰屬肺，咸痰屬腎。各類證候的共同點是均有痰證，不同點是各有該臟的病理特征。
進(jìn)修生乙：還有一個問題，即痰和瘀的關(guān)系。它們都是因病而生的病理產(chǎn)物，同時卻又都是重要的致病因素。目前，瘀的研究很深入，關(guān)于痰老師今天已講了很多，請再談?wù)勌叼鱿嘟粸榛嫉那闆r好嗎?
老師：痰瘀相交為患的情況臨床屢見不鮮，如前所舉諸例痰證，有的就兼有瘀證。痰之所成，或由脾虛失運，所謂脾為生痰之源；或由肺陰受傷，虛火灼津；或由食積所釀；或由氣郁津凝。而血之所瘀除因外傷所致外，或因心陽不足，推動無力；或因肝氣郁結(jié)，氣滯致瘀；或因脾失統(tǒng)攝，血溢致瘀?？梢?，無論痰還是瘀，都是由于臟腑功能失調(diào)，就是說它們有著共同的發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)。另外，痰濁蓄積日久亦必然阻滯經(jīng)絡(luò)引起或加重血瘀，血瘀日久亦必然影響津液的運行，導(dǎo)致或加重痰濁蓄留。因此，不少慢性病發(fā)展到一定階段幾乎都存在痰瘀并存的情況。所謂久病必瘀、久病入絡(luò)即包含著對上述病理情況的概括。
進(jìn)修生乙：那么，應(yīng)當(dāng)如何治療這類疾患呢?請老師結(jié)合病案談?wù)劇?BR>老師：痰和瘀本質(zhì)上都是機體失卻健運，廢濁之物蘊蓄，它們相互糾集阻滯脈絡(luò)，即成了痰瘀交阻證。其特點是既有痰的主癥，又有瘀的見癥。此類病人一般病程長，癥狀復(fù)雜，且多有器質(zhì)性病變。而治療時不可囿于器質(zhì)性病的診斷，也不必痰瘀分治，可痰瘀并治，兼顧其他。如一患者，近1年來終日感頭昏沉蒙蔽，常整夜失眠，最好時每夜也僅睡眠2～3個小時，全身潮熱、自汗，腹中雷鳴，困倦身沉?；加懈哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、高黏血癥等多種宿疾。面色晦暗，腹部豐滿，舌體胖大并可見瘀斑，脈澀，診為頑固性失眠。辨為脾虛失運，陽氣式微，痰瘀交阻，干擾心神。以半夏白術(shù)天麻湯合血府逐瘀湯加味：水生半夏30g，苡仁30g，天麻15g，白術(shù)12g，郁金10g，歸尾12g，生地12g，桃仁10g，紅花10g，枳殼30g，川牛膝10g，赤芍10g，桔梗10g，水蛭10g，炒萊菔30g，膽南星10g。上方服4劑后每晚能睡6小時左右，昏沉諸癥亦顯著減輕，堅持服至1l劑，睡眠完全正常，上述見癥全部消失。

從經(jīng)方“類證”得到的啟示——心中懸吊感、心中血液噴射感
診斷現(xiàn)場
案一：李某，49歲，初診日期：1999年4月18日，心中懸吊感斷續(xù)發(fā)作5年。
自1994年初開始心中突發(fā)性懸吊感，但一月半月方發(fā)作一次，未及治療。近兩年逐漸加頻，且程度亦隨之加重，并伴有一種針挑撥感。毎發(fā)時自覺氣往上沖，心跳響聲明顯，欲以手按壓，十分難受。近半月來上述癥狀持續(xù)不止，心電圖示頻發(fā)性室性早搏。一周前曾昏迷一次，痰鳴，約一分鐘后自行清醒。平日惡寒喜嘔。于本單位醫(yī)院治療無效。
刻診：心中頻發(fā)懸吊感，氣上沖感，心跳欲壓，惡寒喜嘔。
脈濡，舌質(zhì)稍黯。
案二，顧某，女，64歲，初診日期：1998年6月20日，心中血液噴射感4年。
心悸，面及雙下肢浮腫斷續(xù)發(fā)作24年。曾以風(fēng)心病、二尖瓣狹窄并閉鎖不全、右心衰等診斷多次住院。近4年來病情不斷加重，發(fā)時突出感到心中血液噴射感，難受至痛不欲生之程度。伴見頭昏肢冷，手抖動，全身肌肉收縮。曾多次突然昏倒，經(jīng)搶救復(fù)蘇。平日肌肉瞤動不寧，行走不穩(wěn)感。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院中西醫(yī)治療僅水腫稍消，心悸略減，而心中血液噴射感及其余癥狀不見任何起色，遂自動出院，求治于余。
刻診：陣發(fā)性心中血液噴射感，頭昏肢冷，肌瞤不寧，行走不穩(wěn)，手顫抖。
脈遲細(xì)，苔薄白。
辨證論治
學(xué)生甲：此兩例的共同特點是，均以心中難受感為主癥。心中難受感系患者自覺心中出現(xiàn)的多種異乎尋常不可名狀之難受感覺。而這些奇怪的感覺，多為方書所不載，臨證時無成法可依，故辨治較為棘手。多年來我曾用過以雜病常用的臟腑辨證法辨治，而無論從辨的結(jié)果和治的方藥看，連自己都不滿意，療效自然十分欠佳。后又用八綱辨證，經(jīng)絡(luò)辨證，結(jié)果依然如故。查書無所記載，臨證一再失敗，后來面對這類患者我真有些茫然無措了。
老師：中醫(yī)學(xué)博大精深，僅新近由中國中醫(yī)科學(xué)院編纂出版的《中國中醫(yī)古籍總目》，收錄的1949年以前出版的中醫(yī)圖書即達(dá)13455種，人畢其一生也難涉一隅，要查閱到某些稀奇怪證記載內(nèi)容并非易事，這時重要的是能知常達(dá)變。如本類疾病的治療，早期我也曾用過多種方法，療效欠佳，在屢經(jīng)失敗的窘境中猛然想到，經(jīng)方多以方名證，而在六經(jīng)方證中有的即不屬六經(jīng)本身的病證，將之列于該經(jīng)，乃因其表現(xiàn)與該經(jīng)癥狀有某種相似。后世為資鑒別，將這類證候稱之為“類證”。“類證”既屬貌似傷寒然實非傷寒之證，而仲景在列之相鑒時同樣據(jù)證出方，說明傷寒雜病之治有時有其共同點。既然如此，雜病有符合經(jīng)方條文者，應(yīng)該是可以直接借六經(jīng)湯證辨證施治的。
例一：辨為心陽不足，痰瘀痹阻。
據(jù)其發(fā)時喜以手按壓，符合仲景“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”之桂枝甘草湯證;又據(jù)其有氣上沖感，符合“氣從少腹上沖心者”的桂枝加桂湯證。遂將以上兩方合用：
桂枝15g 炙甘草12g 白芍12g 生姜10g
大棗20g 茯苓12g 龍骨30g 牡蠣30g
水煎，日服1劑。4劑。
4月22日二診。藥后心中懸吊感大減，精神轉(zhuǎn)好，氣上沖感消失，不再心跳欲壓。
上方加阿膠（烊）10g、紅參10g、麥冬12g（即合入炙甘草湯意），堅持服用半月，心中懸吊感完全消失，其他癥狀亦隨之而愈。
例二：辨為心腎陽虛，脈絡(luò)瘀阻，水氣凌心。
細(xì)細(xì)體味其癥狀表現(xiàn)與《傷寒論》84條“……心下悸，頭眩、身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”的條文精神相符，乃處以真武湯加味：
炮附片12g 茯苓12g 白術(shù)10g 白芍10g
桂枝10g 紅參12g 炙甘草10g 生姜15g
水煎，日1劑。2劑。
6月22日二診。上方服后心中血液噴射感消失。守方服用20余劑，其他各伴隨癥狀大部明顯減輕，部分癥狀完全消失。囑清心慎養(yǎng)，停藥二年多，未見復(fù)發(fā)。
怔忡心懸吊感，氣上沖感;心血噴射感心陽不足，痰瘀痹阻;心腎陽虛，水氣凌心。溫通心陽溫陽化水桂枝加桂湯桂枝甘草湯真武湯
思辨解惑
學(xué)生甲：“ 《傷寒論》為百病立法”，觀此二例治療益信其為不磨之論。此二例療效的取得，系通過“類證”之用傷寒法，領(lǐng)悟到雜病與傷寒非如涇渭之道，從而推而廣之到雜病可直接借用傷寒法。那么，這種借用，是僅憑條文之“證”即可，還是仍需審視其病機。
老師：二者并不矛盾。因為“證”是疾病本質(zhì)的反映。在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，它以一組相關(guān)的脈癥表現(xiàn)出來，能夠不同程度地揭示病位、病性、病因、病機，為治療提供依據(jù)和指明方向。仲景所出之方，無不本于這種“證”。因此，據(jù)“證”遣方即已包含了對疾病全方位的認(rèn)識和考慮?，F(xiàn)在我們來聯(lián)系這兩例病人的情況加以討論。桂枝甘草湯和桂枝加桂湯均為太陽病之變證。其變之由，緣于發(fā)汗誤治致虛，此二例雖不由發(fā)汗，卻因失治久虛，由來不同，而皆緣于虛。虛于何處？虛于心經(jīng)。柯韻伯說：“心氣餒故悸。叉手自冒，則外有所衛(wèi)，得按則內(nèi)有所憑，則望之而知其虛矣?！贝死奶?，氣上沖感，癥狀相同。而其心中懸吊感乃為心陽虧極、空虛無主，悸動不安之表現(xiàn)。皆為心虛，故均當(dāng)以桂枝補心氣，益心陽以治，所謂“甘溫相得，氣血和而悸自平?！保马嵅Z）例二虛在少陰之陽氣。陽虛不能化氣行水，水上凌心而發(fā)諸癥。其頭昏肉瞤，行走不穩(wěn)而肢顫抖，與“頭眩，身瞤動，振振欲擗地”表現(xiàn)及機理均完全相同。而其心中血液噴射感乃為心悸重證之表現(xiàn)，因于“坎陽外亡而腎水凌心。”（柯韻伯語）心陽虛極而血無所主之候。這應(yīng)當(dāng)是對該證包括病機在內(nèi)的完整認(rèn)識了。至于你所說的“審視病機”，大概是先論病因病機，次論辨證分型，再議選方用藥等，而從上述角度切入所達(dá)到的認(rèn)識深度，顯然已不再需要按那套常規(guī)程式辨析了。當(dāng)然，這里所說的是符合湯證對應(yīng)條文者。
學(xué)生乙：二例均以心中難受感為主癥，雖然表現(xiàn)不同，而皆以心悸為基礎(chǔ)，即都是在心悸的同時出現(xiàn)的懸吊感和血液噴射感。老師剛才也講到，其實它們是心悸至重時的一種表現(xiàn)，而心悸即怔忡。怔忡古今論述甚多，治法豐富，若再從這個側(cè)面深入進(jìn)行一些探究，對本證認(rèn)識會更全面，也可能會幫助理解用湯證辨證法使之迅速痊愈的道理。
老師：二例病人分別以心中懸吊感和心中血液噴射感為主癥來診，而他們都同屬怔忡。怔忡是指病人心中動悸不安，甚至不能自主的一種自覺病證。故張景岳說：“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕無特得寧者是也?！闭缰剖滓娪谀纤?嚴(yán)用和所撰《濟生方?怔忡論治》，該書認(rèn)為本證之病因為“心血不足……真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡……又有冒風(fēng)寒暑濕，閉塞諸經(jīng)，令人怔忡，五飲停蓄，堙塞中脘，亦令人怔忡?！边@一論述為怔忡之辨治提供了原則。后世多將怔忡之病因歸究于心陽衰弱，心血不足，水飲內(nèi)停，瘀血阻絡(luò)等，并認(rèn)為與精神因素有關(guān)。臨床多按心神不寧，心血不足，陰虛火旺，心陽不足，飲邪上犯和瘀血阻絡(luò)等論治。而仔細(xì)研究，怔忡之表現(xiàn)縱有不同，而病位總不離心;怔忡之病因病理雖然復(fù)雜，而總皆關(guān)乎心血虧損。誠如《證治匯補?驚悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血。心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也?！崩恢霉鹬Ω什轀凸鹬庸饻?，入心以益氣和血;例二之用真武湯乃因心屬火而被水乘，致陽虛而水氣內(nèi)動，用之以溫陽化水。這樣，就深層次看，從怔忡辨和從傷寒辨其治之著力點是一致的。而對于臨床表現(xiàn)與條文相符的病人，按證投方，已高度精確了范圍，是極具個體針對性的。
學(xué)生丙：那么，怔忡之治療還有特別需要注意之處嗎？
老師：有?！端貑?平人氣象論》云：“胃之大絡(luò)名為虛里，貫隔絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也。”這應(yīng)當(dāng)是對怔忡的描述，叔和及仲景將之稱為動氣，認(rèn)為其治不可汗下，故汗下為怔忡治法之禁忌。由于其源在虛，且有部分病例與精神因素相關(guān)，因此應(yīng)調(diào)適心態(tài)，勿狂飲暴食，注意節(jié)制房事和不可過分勞累。而治療則應(yīng)時時不忘一個“補”字。這就是張景岳所謂的“凡患此者，宜速節(jié)欲、節(jié)勞、切戒酒色。凡治此者，宜速養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本?！?BR>因此，這類證候的治療，在用藥的同時，應(yīng)調(diào)動病人的積極性，保持醫(yī)患緊密配合，不可獨仗藥力而忽視慎養(yǎng)。

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劉方柏重急奇頑證治實錄??（八）