經(jīng)方的“證”是鐵的指證——晝夜大汗3個月
診斷現(xiàn)場
彭某，女，70歲，初診日期2006年4月5日。
晝夜汗出不止3個月。
今年元月初因“感冒”服發(fā)汗藥后開始汗出不止，經(jīng)治無效。漸加重至全身汗出，晝夜不止，而以夜間更甚。輕時全身濕漉，重時不斷淌滴。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院以“植物神經(jīng)紊亂”而收入院。經(jīng)半月治療不效，轉(zhuǎn)入市級某醫(yī)院住院。其時晝夜大汗淋漓已近兩月，患者甚感神疲倦怠，且伴惡風(fēng)、口苦、納差、時冷熱、失眠等癥。該院內(nèi)科診為：多汗癥、原發(fā)性高血壓、陳舊性腦硬塞。經(jīng)靜滴黃芪注射液，葛根素注射液并先后服中藥益氣安神、益氣除濕、收斂止汗等劑，治療近月，仍汗出如故，患者十分痛苦，遂接受經(jīng)治醫(yī)生建議，準(zhǔn)備去上級醫(yī)院行外科治療，并已自行找好了獻血人員。為盡最后努力，該科邀請相關(guān)專家會診。
會診時我簡略發(fā)表了對本病的病機認識，診斷意見和施治方藥等方面意見，受到采用，藥后見效。自此，該患者除住院病人的一般補液支持和對癥治療外，全程轉(zhuǎn)由我開方治療。
刻診：晝夜全身大汗淋漓，日夜更衣數(shù)次，最多一夜更衣5次亦衣襟浸濕，口渴口苦、惡風(fēng)、神疲倦怠、身時冷熱、失眠。
脈左三部弦數(shù)，右三部數(shù)大而虛，舌正。
辨證論治
學(xué)生甲：關(guān)于汗證王肯堂有一段提綱挈領(lǐng)的論述：“心之所藏在內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗。汗者乃心之液，而自汗之證未有不由心腎俱虛而得之，故陰陽虛必腠理發(fā)熱自汗，此固陰陽偏勝而致?！边@個觀點為古今醫(yī)家所普遍認同，故補益心腎，調(diào)和陰陽應(yīng)當(dāng)是汗證治療的基本原則。本患者年屆古稀，病程3月，心腎虧虛，乃為必然?？煞窨紤]用大補元煎合天王補心丹。
學(xué)生乙：汗證自古有自汗盜汗之分，而在治療時因陰陽互根關(guān)系，故有陽虛而治陰，陰虛而治陽者。然無論何種治法，均要考慮以固護心腎之氣為主。故陳修園認為：“總之汗以元氣為樞機”。并對此類汗證患者提出以六味回陽飲重用人參以治，我覺得可以一試。
老師：汗證根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗等。辨治時大家不要忽視了一個問題，即汗證不僅是雜病的一個重要病癥，在傷寒溫病中也是被非常重視的一個癥狀。它雖不像雜病那樣列專章論述，而卻常被作為某種病機的標(biāo)識性癥狀。本例大汗淋漓為營血虛于內(nèi)，衛(wèi)氣虛于外，營衛(wèi)失于和諧漏出而為汗。這一認識聯(lián)系到其惡風(fēng)、口苦、時冷熱等癥狀，即可看出其與《傷寒論》營衛(wèi)不和病機相關(guān)條文若合符節(jié)。因而，其證不屬雜病，而是傷寒之營衛(wèi)失和證。
辨證：太陽少陽合病，營衛(wèi)失和之汗證。
處以小柴胡湯合桂枝湯加味。
柴胡12g  黃芩10g  半夏10g  白人參15g
桂枝10g  白芍30g  炙草15g  大棗20g
生姜10g  龍骨30g  牡蠣30g  炮附片30g
水煎，日服1劑。2劑。
2006年4月7日二診。晝夜全身汗出已呈間斷發(fā)生，量亦減少，口渴。
上方加馬料豆50g，3劑。
4月10日三診。汗出勢頭完全遏止，雙腋及背部已開始干爽，活動或進食時汗出已明顯減少，口渴減，雙太陽穴痛，原弦大脈勢減緩。
續(xù)上方，3劑。
4月13日四診，汗出止，身干爽，精神轉(zhuǎn)好，惡風(fēng)大減，舌體胖大，舌苔黃厚。
上方加白蔻10g、杏仁12g、苡仁30g，3劑。

4月17日五診。汗出全止，時冷熱、口苦、惡風(fēng)等癥完全消失，精神好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)為治療失眠及陳舊性頭痛。又調(diào)治月余好轉(zhuǎn)出院。
2006年9月11日因咯痰即尿失禁，痔出血等癥來診，云回家兩個多月來，雖酷熱亦汗出正常，且能耐受猛吹電扇，精神及行動均甚健。
病名        主癥        辨證        治法        選方
汗證        晝亱大汗淋漓
口苦惡風(fēng)
身時冷熱    營衛(wèi)失和    調(diào)和營衛(wèi)            桂枝湯小柴胡湯
思辨解惑
學(xué)生甲：本例病案，功在會診。會診不僅是解決疑難病證的有效方法，也是學(xué)術(shù)交流、視野拓展、思維開啟和理論碰撞的最佳場所，可惜中醫(yī)受流派鴻溝，門戶之見，保守技術(shù)和文人相輕等傳統(tǒng)消極面的影響，較少開展臨床會診。所幸的是無論當(dāng)今的社會形勢，還是學(xué)術(shù)形勢，都正克服著上述消極因素，促進會診形式的采用和會診制的形成。故應(yīng)當(dāng)大興會診之風(fēng)。本例僅用10余日治療即令痼疾痊愈，得益于老師在會診時所發(fā)表意見被采納，請再講講，好嗎？
老師：只要結(jié)合全部脈癥，即不難辨識其證完全符合《傷寒論》第十二條“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出……”和第十三條“太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之”的臨床表現(xiàn)，因此，病屬營衛(wèi)不和之汗出。桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)之祖方，而在《傷寒論》使用的19個條文中以“主之”遣用者僅此二條，其余都是“宜”用。“主之”者，定法而不可挪移者也，說明用之以止?fàn)I衛(wèi)不和之汗乃為特效方。而少陽外主腠理，內(nèi)主三焦，“腠者是三焦通會元真之處，為血氣所注，理者是皮膚臟腑之紋理也。”說明腠理之部位同太陽所主之“表”組織臨近。就生理言，腠理為“血氣所注”和太陽主統(tǒng)營衛(wèi)同一道理。小柴胡湯為少陽病之主方，故有人說：“桂枝湯是治邪氣侵犯于營衛(wèi)，小柴胡湯是治邪氣出入于營衛(wèi)。”本例病人癥狀有口苦，時冷熱，符合少陽病七大主證中之“口苦”和“往來寒熱”表現(xiàn)，而《傷寒論》101條明確指出“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！闭f明其證已涉少陽，因此，本證為太陽少陽合病，用桂枝湯合小柴胡湯治療是最佳選擇。
學(xué)生乙：而桂枝湯是止汗劑還是發(fā)汗劑學(xué)術(shù)界尚存爭議。1985年樂山地區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)研究室為此還組織過一次大討論，分別于《四川中醫(yī)》1985年第7期和1986年11期發(fā)表后，引起了較大反響。若桂枝湯真為發(fā)汗劑，用之止汗豈非抱薪救火。
老師：二十多年前先師江爾遜組織我們進行的那場討論，實踐了教學(xué)相長的高層次中醫(yī)教育方法，反映了極度活躍的學(xué)術(shù)民主空氣。不僅當(dāng)時獲益非淺，至今思及先師的殷殷情懷因之而倍感深切;先師的精辟講述因之而倍覺珍貴。此感此覺來于師生朝夕相處，執(zhí)手向道，故恐僅為師承者所能特別感受。在重視和提倡師承教育的今天，這種討論形式應(yīng)該發(fā)揚和推廣。
桂枝湯是發(fā)汗劑的提出，是緣于使用桂枝湯的條文中有“發(fā)汗”、“解表”、“解外”、“攻表”等提法，而只要研究條文的具體精神就可發(fā)現(xiàn)，其實這些提法都是調(diào)和營衛(wèi)的互詞，其中“攻表”的“攻”字乃“?！弊种?，即專調(diào)和其外。而桂枝湯的禁忌——“汗不出者，不可與之也?！币苍缫衙鞔_了其不是發(fā)汗劑。為了強調(diào)這點，仲景特別叮囑：“常須識此，勿令誤也?！?BR>學(xué)生乙：那么為什么還有桂枝湯是“發(fā)汗解肌”的說法呢？
老師：那是混淆了“發(fā)汗”和“解肌”兩個概念。唐宗海說：“皮毛一層為衛(wèi)所司，肌肉一層為營所宅?！倍倬懊鞔_指出：“桂枝本為解肌”，說明桂枝湯之病位在營分，即在肌肉。只有風(fēng)寒傷于衛(wèi)分，皮毛閉塞無汗者，才能發(fā)汗（用麻黃湯），說明麻黃湯證的病位在衛(wèi)分，即在皮毛?？梢姟敖饧“l(fā)汗”不僅混淆了病位，且必然會混淆治法。
學(xué)生丙：既然汗之于營衛(wèi)關(guān)系如此密切，桂枝湯治本例頑固性汗出，收效如此快捷全在于調(diào)和了營衛(wèi)，那么，營衛(wèi)是如何失和的呢？
老師：欲明營衛(wèi)不和的病理，當(dāng)先明營衛(wèi)和諧之生理。《靈樞?營衛(wèi)生會篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！贝藸I衛(wèi)和諧之道。營衛(wèi)和則原真通暢，陰平陽秘，人即安和。而凡稟賦不足，素體虧虛之人，營血虛于內(nèi)，衛(wèi)氣虛于外，營衛(wèi)調(diào)和度很低，一旦風(fēng)寒之邪襲表，便透衛(wèi)而入營，營血受傷，不能守衛(wèi)，漏出而為汗。故傷寒汗證之治總是著眼于營衛(wèi)。此同“汗為心液”（心主血），“血汗同源”等雜病汗證辨證之著眼點，本質(zhì)上是并行不悖的。
學(xué)生?。簩Α秱摗返摹白C” 即該方使用鐵的指征，過去一直限于“用”的認識層面，不知條文寥寥數(shù)語所表述之“證”，背后有著如此復(fù)雜而深奧的道理?？磥?，把握好“證”實際也就遵循和體現(xiàn)了這些道理。換言之，經(jīng)方之用，本于條文所確定的證，據(jù)“證”用方也就簡略了復(fù)雜的辨證環(huán)節(jié)，此即“有是證則用是方”遣方原則的妙處。
老師：關(guān)于這個問題，其他篇章已有論述。而尚有一點需要明確，那就是從古至今，經(jīng)方有許多擴大應(yīng)用，即對條文所論之“證”以外的一些病證加以使用。那或是基于對“證”的聯(lián)類所及的考慮;或是基于對方的研究進展;或是基于對藥的新作用的發(fā)現(xiàn);或是基于對某病的病機有了新的認識。此又為方證相對遣方原則的新發(fā)展。
學(xué)生甲：還有一個問題，即馬料豆的使用，該藥一般藥物學(xué)未載，不知此為何物。
老師：馬料豆即胡豆。其性溫味甘，有益脾和中，調(diào)氣斂汗之功。陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中用蓮棗麥豆湯（蓮米、大棗、浮麥、馬料豆）治盜汗。先師江爾遜將之用于火熱不旺，不耐當(dāng)歸六黃湯清熱者之盜汗（尤其是小兒）患者，甚為有效。

這類慢性病的療效是積累起來的——暈厥17年
診斷現(xiàn)場
宋某，女，41歲。初診日期：2006年3月8日。
暈厥斷續(xù)發(fā)作17年。
1989年分娩出血甚多，數(shù)日后突然暈厥。出現(xiàn)頭昏汗出，肢冷，隨即喪失知覺，經(jīng)搶救復(fù)蘇。而自此暈厥常作，每年少時發(fā)作一次，多時達五六次。先后數(shù)次入某省醫(yī)院住院，診為“心肌缺血”、“貧血”，均以好轉(zhuǎn)出院。十余年來亦曾延請多位中醫(yī)治療，先后遍服八珍湯、大補元煎、十全大補湯、人參養(yǎng)營湯、歸脾湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯等氣血滋補劑，然或因服數(shù)劑無顯效而醫(yī)生易方，或自覺無效而改延他醫(yī)，終無效果。
近半年來發(fā)作次數(shù)加頻，每月必發(fā)一次，發(fā)前心累、心慌、冷汗淋漓、視物混花、頭暈難以自持，旋即昏倒?；杳詴r間亦從原來數(shù)分鐘延至一小時許方能蘇醒。醒后視物模糊，癱軟無力久久不能動彈。家人已見慣不驚，因家庭經(jīng)濟困難無力再去住院，乃經(jīng)親友介紹來診。
目前：一月暈厥一次。昨日曾發(fā)，尚身軟無力，頭昏，稍動則心悸心累，神疲懶言，倦目難睜。月經(jīng)量少色淡，且經(jīng)行則必“感冒”。
面蒼黃少華。脈左三部滑數(shù)，右三部濡弱難覓，舌質(zhì)淡，舌苔薄黃。
辨證論治
學(xué)生甲：這例病人有些奇怪。從致病之因到臨床癥狀都可以清楚地看到，其為失血而致之氣血虧虛證。幾次于省醫(yī)院住院檢查亦證明了這點。前醫(yī)所用方藥應(yīng)該是對證的，而為何不僅不效，且暈厥發(fā)生愈頻，每次發(fā)作時間愈來愈久。這么單純的病情難道還能辨證不確，前述諸方怎么會均不切證呢？
學(xué)生乙：本例病人雖以暈厥為主要見癥，而其證卻屬虛損。虛損是由臟腑虧損，元氣虛弱而致的一類慢性病證。該病病程短者多傷及氣血，表現(xiàn)為氣虛、血虛或氣血兩虛之證;病程較長，或病情較重者，多傷及陰陽，可見陰虛、陽虛及陰陽兩虛證。由于氣血的相關(guān)，陰陽的互根，精血的同源，臟腑受損的側(cè)重，以及臟腑間的關(guān)聯(lián)性等等復(fù)雜因素，故其治并非補之即效，更不可能補而即愈。而前述治療似未深慮及此，這大概就是其輾轉(zhuǎn)治療長達十幾年無效的原因。
學(xué)生丙：還有一點，我詳細詢問了病人的治療史，他雖不能準(zhǔn)確記清找過多少中醫(yī)治療，而10余年來所歷醫(yī)生不下二三十位。然因求效心切，所有處方少則只服一劑，多則僅服到六七劑，而后感覺無效即棄之。該病起于失血，后之病機無論怎樣轉(zhuǎn)化，血虛均為重要病理基礎(chǔ)。而“有形之血不能速生”，這種不斷更醫(yī)和變方的雜亂治療。必難達到漸生其血，漸扶其正之目的。這似乎也是造成其病情日進的一個重要原因。
老師：你們談到了兩個核心問題，即證屬虛損和治當(dāng)守方。虛損者，大病也。該病從《素問》提出“五勞所傷”后，《難經(jīng)?十四難》以“五損”立論，仲景在《金匱要略》中更立虛勞專篇。后世為與癆瘵，以及相互傳染的骨蒸，傳尸等“癆損”相區(qū)別，將氣血，腑腑虛損所致者稱為虛損，本例即屬之。婦人以血為本，故凡經(jīng)期，特別是產(chǎn)后疾病，尤當(dāng)特別重視，否則極易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。故陳自明在《婦人良方》中諄諄告誡“若遇經(jīng)行，最宜謹慎，否則與產(chǎn)后證相類……犯時微若秋毫，成患重如山岳，可不畏哉?！北纠齻谘}，病于產(chǎn)后，醫(yī)而未效，治而未徹，由血傷氣耗，到陰陽虧損，精虛神搖。病有奪命之虞，而治無特效之方。如何治療呢？陳修園推崇的馬元儀的一段話很有啟迪意義：“陽虛有二，陰虛有三，所謂陽虛有二者，有胃中之陽，后天所生者也;有腎中之陽，先天所基者也……所謂陰虛有三者，如肺胃之陰，則津液也;心脾之陰，則血脈也;肝腎之陰，則真精也。液生于氣，惟清潤之品，可以生之;精生于味，非粘膩之物，不能填之;血生于水谷，非調(diào)補中州,不能化之?！泵?綺石在《理虛元鑒》中提出的著名的“理虛三本”更可作為依憑。他說：“肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為一身之根，知斯三者，治虛之道畢矣。”而土旺則能生金保肺，土旺則能輸精及腎。故治當(dāng)首重益脾。而當(dāng)前精虧神搖已成主要矛盾，故不可不用益腎填精。
診為精血虧損，腦失所營，精竅失養(yǎng)，神無所倚之虛損暈厥。
治以健脾以資生化，補腎而培真元。
歸脾湯合斑龍丸，河車大造丸化裁。
黃芪30g  紅參10g  炒白術(shù)10g  炙甘草12g
當(dāng)歸10g  茯苓10g  元肉12g  紫河車（沖）6g
熟地20g  鹿茸（沖）5g  阿膠（烊）10g肉蓯蓉20g
天冬10g  寧杞30g
水煎，日1劑，共2劑
3月10日二診。藥后心累稍減，自覺稍適。
續(xù)上方。將鹿茸及紫河車用量均加至10g，共5劑。
3月16日三診。藥后納食稍增，精神較好，仍動輒心累。
上方加炮附片30g、桂枝10g。
3月21日四診。此次月經(jīng)來朝，未再感冒。經(jīng)治以來，亦未再出現(xiàn)過暈倒，僅偶有一過性心慌。諸癥均隨日遞減。脈右三部易覓，且較有力。
續(xù)上方5劑。并囑服完后繼續(xù)服用該方。但改為隔日服一劑，服完30劑后復(fù)診。
5月27日五診。服藥以來，納食恢復(fù)正常，心悸氣短大減，已能一氣登上四樓，精神轉(zhuǎn)好，月經(jīng)量增。尤其令人高興的是，服藥近三個月來，從未發(fā)生過一次暈厥。目前僅明顯感到記憶力極差。
六脈均已調(diào)勻，而呈細數(shù)，舌質(zhì)鮮活淡紅。
囑原方再服5劑后停藥食調(diào)。
2007年8月20日因他病來診，云停藥一年多來原病一直未發(fā)。
病名        主癥        辨證        治法        選方
虛損暈厥      心悸氣短暈厥昏迷        精血虧損，腦失所營
清竅失養(yǎng)，神無所倚        健脾資化補腎培元        歸脾湯斑龍丸河車大造丸
思辨解惑
學(xué)生甲：我注意到本案首診開藥僅兩劑，如此久治不效之重頑之證，給藥兩劑能望收效顯然是不切實際的，為什么不按“療程”給藥呢？
老師：大凡頑難之證，不僅病涉多臟，虛實夾雜，寒熱并見，氣血衰敗，陰陽淆亂，而且有的體質(zhì)特異，故他們對藥物的反應(yīng)遠不似普通病人之應(yīng)驗，這就是有的病人“虛不受補”等現(xiàn)象發(fā)生的原因。因此，治療這類頑難之證，我常先以小劑量方藥試投兩劑。不求見效，而在觀察反應(yīng)。若藥后甚適，始按既定方藥足量投治。這種古稱“消息之”的用法，譬猶大戰(zhàn)前的火力試探，極具對初定方案的檢測作用。西醫(yī)不僅在不能確診而懷疑為某病時有“藥物診斷”之用法，同時亦有“以效擇藥”的藥物測試法。如抗高血壓藥，計有六大類數(shù)十種，但無所謂優(yōu)劣，有時是以病人服藥后的療效為擇藥標(biāo)準(zhǔn)的。這種中西醫(yī)不約而同的測試法，反映了其獨具的臨床實用價值。它其實是針對臨床療效可能受到某些不明因素左右時，所采用的一種繞開諸多不明因素奪取最佳療效的方法。
學(xué)生乙：該患治療長達近三個月，服藥近50劑，而僅于第三診時增用了炮附片和桂枝兩味藥，可謂一方到底。雖然早已有沉疴痼疾守方而治的古訓(xùn)，但似乎并不要求一成不變。當(dāng)如何認識守方的意義，又怎樣才能正確運用守方這一臨床重要治法呢？

老師：守方的目的在于積累療效。慢性病的治療不可能“效如桴鼓”，只能以“去似分分”的進展而逐步向愈。因此積累療效是其痊愈的必然過程。關(guān)于此點，仲景為我們樹立了范例。如治“大風(fēng)”之侯氏黑散，要求“初服二十日”“六十日止”;治虛勞之薯蕷丸以一百丸為劑等等。臨床有大量疾病需通過積累療效而完成治療。如頑痰死血，癥瘕積聚，虛損癆疾，瘤癬陰疽等等。積累療效可一方到底，亦可守法而易方，甚至可方易多方，法亦數(shù)變，而終守其總體病機。然而，總須遵方不頻變，法必針旨，藥求平穩(wěn)，效求漸進之整體要求。
如1984年9月21日診白某，女，31歲，眩暈四個月來診。6月初開始昏暈，門診治療不效。因頭暈日甚，步履不穩(wěn)，如踩綿絮，于8月1日住入某縣醫(yī)院。經(jīng)治10余日無效而轉(zhuǎn)某醫(yī)科大學(xué)附院，作頭部CT、腦電圖、腰穿等多種檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。住院中曾暈倒，按神經(jīng)性暈厥治療，癥狀不減，遂自動出院就診于余。觀其形體肥胖，面白少華，神疲懶言，聞其氣短息微，診其脈濡苔白。辨證為痰濕內(nèi)阻，清陽被遏，水泛作眩。處以半夏白術(shù)天麻湯加膽南星、磁石、姜汁、紅參。上方日進一劑，癥狀日減，至11月2日，頭昏暈已完全消失，步履正常。但頭頂陣發(fā)性疼痛，痛后即身熱，耳中如火車聲鳴響，兩尺部脈微弱。此水飲消退，露出命門火衰勢微底板，改用金匱腎氣丸加鹿膠、吳萸、藁本、北辛。服藥10劑，頭痛全止。而早上有空氣不足感，動輒氣喘息短，此腎氣泄而虛浮無依。改用都氣丸加半夏、白術(shù)、遠志，沖服紫河車粉。11月28日諸癥悉除。
本例治療歷時兩個多月，雖三度易方，而終守初以溫運痰濕，繼以填精補腎之治則，中途藥物加減皆系對癥權(quán)宜，大法均不逾治痰治虛。
學(xué)生丙：虛損之病久必損及元陽精髓。然細檢其歷用之方，均停留于滋養(yǎng)氣血層面，病重而藥輕，這似乎是其久治不效的一個重要原因。而老師治療，卻在著眼氣血生化之源時，緊緊抓住大補元陽，填精補髓，因而一舉成功，足見元陽和精髓虛損可直接導(dǎo)致暈厥。但為什么就沒見到文獻中關(guān)于虛損而致反復(fù)暈厥的記載呢？
老師：虛癆之證，臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，《諸病源候論》《圣濟總錄》等書雖細立五癆七傷六極等諸多證候，亦未能盡括。故陳修園認為“方書論虛癆之證最繁”。究之，乃因其病輕者，已關(guān)涉諸臟，病重者，必動撼根基。所謂根基，即真陰真陽也。由氣血虧虛到真陰真陽虧耗，其間不知可表現(xiàn)出多少不同見證，豈可概無遺漏之列出。而為甚么會反復(fù)出現(xiàn)昏迷呢？乃因神為血氣之性。如《素問?八正神明論》所說：“血氣者，人之神”。《靈樞?平人絕谷篇》更強調(diào)“血脈和利，精神乃居?！闭f明血虛精虧而出現(xiàn)神志病變（如本案之暈厥昏迷）是不足為奇的。
學(xué)生甲：補元陽益真陰之藥甚多，為何獨重鹿茸，紫河車呢？
老師：這是從治療之總體原則和特殊要求而選定的。所謂總體原則，即“勞者溫之”，“損者益之”和“形不足者，溫之以氣;精不足者，補之以味?！痹摱幘詼囟逗?。所謂特殊要求，系指精血虧損之治，必用血肉有精之品。鹿又稱斑龍，為既溫補腎陽而又填補精血之補虛圣品。故《本經(jīng)逢原》贊其“扶陽固陰，非它草木可比?！弊虾榆嚍槿税?，仍具既補腎氣而又益精血之能?！度沼帽静荨贩Q其”治男女一切虛損勞極，失志恍惚。安心養(yǎng)血、益氣補精。二藥陰陽雙補而無偏濟之弊，性平無毒最宜久服積漸收功。

不可放棄的“以毒攻毒”法——頑癬4年
診斷現(xiàn)場
陳某，女，65歲，初診日期2007年8月7日。
腰以下泛發(fā)癢斑４年余。
2003年下年開始腰部出現(xiàn)斑丘疹，夾水皰疹，自購膚輕松軟膏外涂，似覺好轉(zhuǎn)，而后更甚，且迅速延及雙下肢。斑疹從綠豆大到蠶豆大不等，呈環(huán)形紅腫，高出皮膚，有的多個丘疹融合成片，常因瘙癢抓破溢血。頭皮亦因長期瘙癢，反復(fù)抓破溢血呈厚厚皮屑復(fù)蓋。
3年多來雖因家庭經(jīng)濟困難，未系統(tǒng)治療，但仍斷續(xù)求治于中西醫(yī)，均未見寸效，十分痛苦。
目前：頭瘙癢，腰以下遍布斑丘疹，瘙癢難耐。頭昏、口苦、小便少而欠通暢。
頭發(fā)稀疏，可清楚看到如帽狀之白色厚厚屑狀物復(fù)蓋頭皮。腰臀及雙下肢泛發(fā)紅赤斑丘疹，伴抓破后留下的累累血痕，面少華，表情痛苦。脈緩，舌苔黃厚。
辨證論治
學(xué)生甲：從古至今，對頑惡瘡癬多采用清熱解毒，利濕追風(fēng)，養(yǎng)營和血等法以治，但不效者不在少數(shù)。本例雖未系統(tǒng)治療，卻亦曾不斷服藥，上述治法想必不會沒有使用。這使我想起了古代醫(yī)家曾說過的一句話：“世上只有‘不知’之癥，沒有‘不治’之癥?！边@就是說，如果不能治，那是因為我們尚未認識客觀存在的對該病確有療效的“未知方藥”之故。即《內(nèi)經(jīng)》所謂之“未可治者，未得其術(shù)也”。
而醫(yī)海茫茫，該病之治“術(shù)”在何處呢？
老師：術(shù)在精析病機，猛遣峻劑。
該患之斑丘疹泛發(fā)，色紅赤腫脹，乃邪熱燔灼，火毒熾盛之象;抓破溢血，乃血熱之征；瘙癢甚重，乃風(fēng)燥之候;而病程纏綿，病情漸進，病勢日烈，乃熱盛成毒，毒蘊血脈，復(fù)助熱勢而鼓風(fēng)耗血之故。其大片抓破之斑丘疹并無黃水滋溢，說明尚不伴一般頑固性皮膚病所常伴有的濕邪;斑疹紅赤而不晦黯，說明血凝瘀滯尚非作祟主因。
辨證為血熱風(fēng)燥，蘊久成毒之頑固性體癬。
姑以犀角地黃湯合黃連解毒湯加味治之。
水牛角 50g  生地30g  赤芍10g  丹皮10g 
黃連10g    黃柏15g  黃芩10g　　梔子10g
白鮮皮15g  龍衣10g  生首烏30g  蜈蚣2條
甘草10g   
水煎，日1劑，6劑。
8月14日二診。服完上方6劑，諸癥如故?？紤]到病程日久，恐數(shù)劑難以撼動，乃續(xù)與原方6劑。
8月21日三診，諸癥仍無絲毫減退之象，患者亦心急如焚，云瘙癢不止，徹夜難眠。
乃復(fù)究病機良久，感辨證當(dāng)屬準(zhǔn)確。而細審方藥時，發(fā)現(xiàn)治法有誤。蓋因病之勢在熱，然病之根在毒。毒之蘊結(jié)于肌膚之內(nèi)，久羈于血脈之中者，非攻毒一法難于蕩除。當(dāng)以攻毒而兼清熱以治，上方不效之由，在于本末倒置。
改用自擬經(jīng)驗方五毒攻毒湯合黃連解毒湯
斑蝥1枚（去頭足翅）  紅娘子1枚 （去頭足翅） 蜈蚣 2條
全蝎 10g  蘄蛇 10g  黃連 10g    黃芩 10g    黃柏15g
生地30g    銀花20g  滑石30g    土苓30g    甘草10g
赤小豆30g  紫草30g
　　水煎，日１劑，6劑。
8月28日四診。藥后斑丘疹紅腫之勢大退，瘙癢隨之大減。續(xù)方12劑。
9月11日五診。斑丘疹腰部顯著消退，雙下肢接近消失，頭部皮屑大減，但仍瘙癢。
上方加地膚子30g、龍衣10g，6劑。
9月25日六診。斑丘疹基本消退，皮膚尚癢。近日小腿肌肉疼痛，納差，口無味。
改四物湯加味，以養(yǎng)血潤燥，疏風(fēng)清熱而圖鞏固。
病名        主癥        辨證        治法        選方
體癬  全身頑固性斑丘疹，融合成片，奇癢難耐，抓破溢血    熱羈血分蘊久成毒      攻毒蕩邪清泄熱毒        五毒攻毒湯黃連解毒湯
思辨解惑
學(xué)生甲：本例病人首診方服用12劑，了無寸效，第二診時改用新方后6劑即收顯著療效，原因很清楚，即將初診時的清熱解毒法，改為了攻毒清熱法。這其間有兩個重大差異：一是清熱的地位從第一位降到了第二位；二是將解毒變成了攻毒。
老師：完全正確。
醫(yī)著將焮熱腫脹或滋水浸淫之癥歸究于毒。本例焮熱腫脹之斑丘疹泛發(fā)達四年，則非僅為毒，乃毒邪盤踞，毒勢強烈之癥也。而初診時所采用的清熱解毒，雖然有兩層含義，即通過清熱而達解毒目的和清熱法與解毒法同用。然而它們的治療靶點皆未直接攻擊其“毒”。而攻毒清熱正是從失敗中認識了此點后所作的選擇。
學(xué)生乙：解毒和攻毒不僅有著程度上的差別，更有著治療重心的差異。那么，當(dāng)如何認識攻毒法呢?
老師：攻毒法指采用有毒的藥物（臨床多集中數(shù)味毒性較強的藥物于一方），以藥之毒攻病之毒的治療方法。這種被東漢王充在《論衡?言毒篇》里所說的“以類治之也”的治法，被稱之謂“以毒攻毒”法。此法在對一些毒病、大病、危病、重病、難病和頑證的治療中，有著無可取代的作用。
學(xué)生丙：本例之治確實證明了該法的臨床特殊作用。但“五毒攻毒湯”使用的劇毒和有毒藥物達五種，我們現(xiàn)在是斷然不敢使用的。然它不僅用之即效，且連服近30劑而未見半點毒副反應(yīng)。其方之組合必有奧妙，是嗎？
老師：五毒攻毒湯由斑蝥、紅娘子、蜈蚣、全蝎、蘄蛇、銀花、滑石、赤小豆、土苓、甘草等10味藥組成。方中屬劇毒者斑蝥，紅娘子兩味，二藥均含斑蝥素，極易引起泌尿系統(tǒng)和胃腸道之刺激癥狀。為作預(yù)防，在用大劑量銀花、土苓等以減其毒的同時，配以滑石、赤小豆利尿，以減輕其對泌尿道的刺激。此乃我受王洪緒在《外科證治全生集》中，治癰疽理論“一容一縱，毒即逗留；一解一逐，毒即消散”之啟發(fā)，而琢磨出的“一攻一泄，毒即蕩除；一治一防，藥不害正”之組方思想的產(chǎn)物。
該方可廣泛用治多種皮膚頑癥。如1991年4月25日治療徐某，女，52歲，右下肢脛骨碰傷后局部留下蠶豆大紫黯斑塊，一月前斑塊周圍紅赤腫痛，并遍布黃豆大紅丘疹，奇癢不止。已服用清熱解毒，活血化瘀方近20劑無效。采用五毒攻毒湯前三煎內(nèi)服，藥渣再煎外洗。用藥兩劑，紅腫及瘙癢大減，續(xù)方兩劑腫癢全消。
但該方藥性猛烈，凡肝腎功能不全者，有消化道出血者，身體虛弱者，胎孕初產(chǎn)者及對蟲類藥過敏者，均不宜服用。服藥期間嚴(yán)密觀察小便，發(fā)現(xiàn)血尿，立即停藥。
學(xué)生?。阂远竟ザ痉?，不僅在《內(nèi)經(jīng)》中已有間接論述，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中即有了毒藥療疾的原理闡釋。而且在其啟發(fā)下，催生了天花“痘接種法”和“抗毒素免疫療法”。后者的發(fā)明人德國醫(yī)學(xué)家貝林還因此而獲得了1901年的首屆諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。說明“以毒攻毒”不僅是歷史悠久的臨床重要治法，而且是蘊含著巨大研究價值的重要治法。但近年來中藥中毒屢有報道，中藥毒副作用不僅引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視，甚至引起了全社會的廣泛關(guān)注，以致應(yīng)用者日減，年輕一代中醫(yī)更將之視為鴆酒，不敢稍作嘗試。因而，說“以毒攻毒”法有被湮沒的危險，似乎并非危言聳聽。當(dāng)怎樣認識這個問題呢？
老師：中藥有毒副作用，不是什么新“發(fā)現(xiàn)”，因為《神農(nóng)本草經(jīng)》就已根據(jù)藥物的性能和毒性強弱，將365種藥分為大毒、常毒、小毒、無毒幾種類別。而近年來隨著藥毒藥理研究的深入，不僅對已知有毒藥品致毒機理有了新的認識，而且發(fā)現(xiàn)了一些原被認為無毒之品系有毒藥物。從而在極大地警醒著臨床用藥的同時，為使用有毒藥物提供了更為精確的依據(jù)。
目前已發(fā)現(xiàn)能夠致死的中藥達20多種。我們需要的是，對已知有毒藥物，遵循新的研究發(fā)現(xiàn)所提出的標(biāo)準(zhǔn)進行應(yīng)用，并對新發(fā)現(xiàn)的有毒藥物在應(yīng)用時加倍警惕。與此同時，將有關(guān)中藥毒性的研究成果用以匡正、規(guī)范和完善經(jīng)典的“以毒攻毒”法。而不是僅停留于知道哪些藥含有毒成分，哪些藥可致臟器損傷，并因此而因噎廢食地放棄使用。
學(xué)生甲：“以毒攻毒“法對醫(yī)學(xué)發(fā)展所彰顯的作用價值是劃時代的。而其臨床運用則既具不可取代的地位，又能導(dǎo)致人體生理生化機能異常和病理改變，甚至危及生命。當(dāng)如何趨利避害，發(fā)揮好其臨床治療作用呢？
老師：我總結(jié)多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗，認為只要掌握好以下幾點，就能既取得滿意臨床療效，又可避免中毒現(xiàn)象發(fā)生。
第一，認準(zhǔn)適應(yīng)證，這是防止濫用的關(guān)鍵。“以毒攻毒”治法，一般適用于以“毒邪”為突出癥象，而其他治法又無效的頑證、重證，切不可隨意擴大應(yīng)用范圍。
第二，嚴(yán)格掌握劑量，這是防止中毒的關(guān)鍵。一般以藥典和教材為準(zhǔn)。需增加治療劑量者，應(yīng)從小量開始，每次稍作遞增。但應(yīng)嚴(yán)密觀察，并高度警惕蓄積中毒。需要注意的是，毒性藥品的治療量和中毒量常常是相近的，且其敏感程度又可因人而異。臨床如何掌握其有效而不中毒的用量呢？古人提出了“若藥弗暝眩,厥疾弗寥”的觀察標(biāo)準(zhǔn)。意即以藥到病所，發(fā)揮作用為度。
第三，嚴(yán)格炮制和謹遵特殊要求。許多藥物，通過炮制可使化學(xué)成分發(fā)生改變，從而使毒性大減，炮制須按要求，未到火候達不到減毒目的，炮制過度則會減弱甚至喪失藥效。有的藥品用時有特殊要求，如雄黃不能見火，見火則生劇毒，須絕對遵守。
第四，中病即止并掌握好禁忌癥。 “以毒攻毒”法類似“沖擊療法”，不可久用?！秲?nèi)經(jīng)》有“大毒治病，十去其六”和“衰其大半而止，過者死”之明訓(xùn)。因此，臨床一見疾病毒勢已敗，即不可再用，宜轉(zhuǎn)用他法善后。此外，孕婦禁用，氣血衰弱及肝腎功能差者不宜使用。病情確需者，宜通過調(diào)治后相機使用。少兒臟腑嬌嫩，成而未充，一般不宜使用。
第五，掌握配伍?！耙远竟ザ尽狈ǖ姆絼┡湮槎嘤刑厥庖螅缟轺M甲湯用椒目，看似難以理解，實際是為了減少方中雄黃的毒副作用。經(jīng)驗表明，臨床用該方若不用椒目，則有惡心、頭昏反應(yīng).由于腎臟是排泄有毒物質(zhì)的重要器官，加上許多藥品(已發(fā)現(xiàn)68種)對腎有毒害作用，因此，通利小便藥物的配合使用有其特殊意義。
《莊子?雜篇》對藥物具有的兩面性有幾句至理名言：“得之以生，失之以死；得之以死，失之以生，藥也?！惫湃藢λ幬锛饶苤尾。帜軞⑸摹半p刃劍”作用尚能有如此深刻的認識，我們還有何理由在大量現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)可資仰仗時，反倒盲目放棄“以毒攻毒”法的臨床應(yīng)用呢？