第四卷３８３透達、解毒、固脫三法用于治療麻疹肺炎的不同階段、不同證型，經(jīng)過長期的臨床實踐，療效穩(wěn)定，大大提高了麻疹肺炎的治愈率。

 

四、“上病下取”的運用下法通稱瀉下法，是通過通便、下積、蕩滌、逐水，以清除燥屎、積滯、實熱及水飲等證的治法。本法在兒科有著廣泛的適應證，應用得當，收效頗捷。江氏在兒科臨床中，擅長運用下法治療各種疾病，尤其善用下法治療呼吸道疾病和時行疾病的毒熱證，他認為凡見“上盛”征象者，可采取釜底抽薪取之下的方法，使邪從下卻，較之揚湯去沸法更勝一籌。他指出，通腑瀉下是治療疾病的一種方法，而不是目的，因此下法非專為攻燥屎而設(shè)，故不宜囿于“有燥屎方可下”的戒律。茲就江氏對暑痙（流行性乙型腦炎）、肺炎等病證應用下法的經(jīng)驗簡介于下：（一）暑痙暑痙首見于吳鞠通《溫病條辨·解兒難》，為感受暑邪，化火動風所致，病屬暑溫范疇。其癥狀多發(fā)生于流行性乙型腦炎極期的重癥病例。臨床見癥持續(xù)高熱，項有抵抗感或呈強直，同時伴有反復抽痙，或見兩眼瞼下垂，呼吸促，神志不清，舌苔多厚膩，色黃或糙灰，舌尖紅絳或伴刺狀，其病機為暑邪化火，火盛動風，風盛動痰，從而產(chǎn)生高熱、昏迷、抽風，常與“暑風”、“暑厥”同時并存，癥狀多見于“乙腦”腦水腫期。這類病例，病情危重，病死率高，若不及時控制癥狀，往往很快導致呼吸衰竭，產(chǎn)生不良后果。對于暑痙的治療，一般常規(guī)從清氣涼營，平肝熄風，開竅豁痰等法，藥用羚羊角、安宮牛黃丸、紫雪丹等，雖然有一定療效，但多數(shù)不夠理想。江氏認為暑痙的病機關(guān)鍵在于邪火作祟，導致風、火、痰相互充斥肆逆。清氣涼營乃屬常法，病情輕者，尚合法度，此時毒火已成燎原之勢，難濟其急，平肝熄風、開竅豁痰亦是治標之法，而應以大劑苦寒咸降之品如龍膽草、生大黃、黃連、玄明粉等瀉心肝之實火，蕩滌陽明積熱，旨在導火下行，達到火熄風滅之目的，較之清熱治法更勝一籌，所謂“溫病下不厭早”，實指本證的治療而言。

 

（二）肺炎喘嗽肺炎喘嗽是小兒冬春季節(jié)常見呼吸道疾病。其臨床主證為發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽。病機演變主要為肺氣閉郁，痰熱是其主要病理產(chǎn)物。一般治療法則宣肺定喘、清熱化痰為其常規(guī)法則。當臨床出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，胸高氣急，呼吸困難，鼻煽，痰鳴，證屬痰火閉肺，此時的治療如僅僅宣肺化痰清熱則是杯水車薪，無濟于事。江氏認為其病機關(guān)鍵是痰火膠結(jié)，閉塞肺竅，亟須瀉肺解毒，導火下行，用牛黃奪命散滌痰通下開閉。蓋“肺與大腸互為表里”、“諸氣郁皆屬于肺”，此時肺之化源將絕，固非宣肺所宜，故采取“病在上，取之下”的方法，以解其危。臨床見有小兒中毒性肺炎具有實熱、痰火閉肺者，無論有無便秘均可采用瀉下法而獲得滿意的療效。昔賢張景岳在論及實喘證治時也說：“陽明氣秘不通而脹滿者，可微利之?！爆F(xiàn)代醫(yī)學病理學揭示：胃腸道內(nèi)氣體，主要依靠腸壁血液循環(huán)吸收，由肺排出，當肺與腸道內(nèi)氣體交換發(fā)生障礙時，可能引起消化道的紊亂：如果腸蠕動增強，分泌增多，則可為“腸熱下利”；如果腸蠕動減弱，分泌減少，則可為“腑有結(jié)糞”而腹脹、便秘，此即“肺熱移于大腸”。運用瀉下通里藥而利肺氣，可能就是使腸內(nèi)氣體排出體外，減少腸管充氣，內(nèi)壓下降，以減少肺部排泄氣體之負擔，甚至可能有第四卷３８４利于肺氣經(jīng)血液循環(huán)向腸道彌散，從而間接地改善肺循環(huán)，以達“利肺氣”效果，這可能就是“濁陰下降，清陽上升”的部分現(xiàn)代醫(yī)學理論依據(jù)，通腑瀉下藥在肺炎喘嗽病程中的應用也可得到現(xiàn)代醫(yī)學病理學上的支持。

 

（三）喉蛾喉蛾是小兒常見咽喉疾患，首先由風溫客熱上犯肺胃所致。風溫客熱郁而不解，化火循經(jīng)上逆，入絡(luò)結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾。其發(fā)病較急，嚴重者咽喉兩側(cè)紅腫，其大如棗，阻于咽關(guān)，吞咽困難，湯水難入。如在陷窩部出現(xiàn)膿點或其表面覆蓋膿苔，則名爛喉蛾，現(xiàn)代醫(yī)學稱為化膿性扁桃體炎。喉蛾病之初期或未化膿前，一般使用疏解散邪之牛蒡散加黃連或荊防敗毒散之類即可消腫止痛，若已形成爛喉蛾則屬毒火熾盛，臨床常見高熱持續(xù)，咽喉紅腫痛，此癥如反復發(fā)作，常能引起其他病變，此時非一般清熱解毒利咽之劑所能奏效，非苦寒瀉下法難殺其勢。

 

江氏指出，可用生大黃６～９克，土牛膝根１０～１５克，煎湯２５０～３００ｍｌ，酌量加入冰糖。若大便秘結(jié)，可沖入玄明粉６克。年齡在６歲以上者，日分３次服完，６歲以下者分為兩天服完。大便暢解后，生大黃可改為熟大黃，繼服２～３天。

 

以上病種不一，其病機同為熱毒內(nèi)盛，化火上炎，故治當“上病下取”，“釜底抽薪”。通腑瀉下不是目的，故使用時不必拘于“有燥屎方可下”之律。同時江氏還認為瀉下藥的功效，主要在于藥用的方法，使用時應注意，大黃不宜久煎；芒硝不作煎劑，宜沖服；峻下用生大黃，急下宜服湯劑，頓服；緩下宜丸劑，分服；嘔吐者宜佐少許姜汁頻服；昏迷者可鼻飼。還須注意上病下取是危急癥的急救方法之一，應中病即止。

 

五、用桂枝加龍骨牡蠣湯治療多種疑難病癥桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇，原為肝腎虛寒的脈證而設(shè)，主治“脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交……”具有調(diào)和陰陽，和營衛(wèi)，交通心腎，潛陽固表，鎮(zhèn)攝陽氣浮越之功效。小兒時期，生理上陽既未盛，陰又未充，故有“稚陰稚陽”之稱，病理上發(fā)病容易，傳變迅速，所以有易虛易實、易寒易熱之特點，臨床常表現(xiàn)為“不在邪多，而在正虛”，從而顯示陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不諧。江氏認為凡屬此類病機者，皆可考慮桂枝加龍骨牡蠣湯的適應范圍。

 

１遷延性肺炎、或慢性肺炎，常發(fā)生于體稟不足，后天失調(diào)之素體虛弱患兒，或繼發(fā)于疳證患兒，或伴有各種先天性疾患的嬰幼兒。這些患兒多數(shù)曾長期應用抗生素及清熱解毒中藥，攻而不克，病邪留戀，肺炎病灶不易吸收，遷延數(shù)月，甚至一年以上。常發(fā)生上呼吸道反復感染，其證見長時期不規(guī)則發(fā)熱，面色白光白不華，容易出汗，夜間尤甚，汗出欠溫，呼吸淺促，喉中有痰嘶聲，咳聲欠揚，精神委頓，形體消瘦，或面部虛浮，食欲不振，大便不實，舌質(zhì)淡、苔薄白，肺部聽診可聞較密細小濕羅音，Ｘ光胸片常顯示兩肺中下野及肺門區(qū)紋理呈峰窩狀，間有小泡性肺氣腫。肺炎經(jīng)久不愈者，多屬邪勢已衰，氣陽耗傷，其病機轉(zhuǎn)歸已不在邪多而在正虛。衛(wèi)虛則不能固表，故汗多而易反復外感；營虛則虛熱內(nèi)生，陰不潛陽，陽氣外越。治療方面，不能認為炎者熱也而沿用苦寒清熱，以致傷陽敗胃，戕伐正氣，致生變端。取調(diào)和營衛(wèi)，潛陽斂陰之桂枝加龍骨牡蠣湯則能使氣陽復振，正氣勝而邪自卻。

 

第四卷３８５２長期發(fā)熱一證，原因頗多，證情亦極為復雜，一般多見于內(nèi)傷發(fā)熱，其中以氣虛而致營衛(wèi)失和，汗出熱不退者更為常見。病機為脾胃氣虛，營虛衛(wèi)弱。蓋小兒脾常不足，飲食失節(jié)，病后失養(yǎng)，均可傷及脾胃，脾胃之氣虛弱，則陽氣下陷，精微之氣不升，營衛(wèi)之氣乏源，而致營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)而見發(fā)熱，一般多遵李東垣甘溫除熱，補中益氣之法，江氏對此證的治療有其卓見。他認為甘溫除熱，確乃治本之要法，然甘溫補中之劑，雖可補益脾胃之虛，但久病或體弱之脾運不健患兒，對甘溫補益劑恐有滿中耗陰，滯而不暢之嫌。桂枝加龍骨牡蠣湯溫中寓陰，補而不滯，無滿中之虞，有顧護脾胃之意，江氏常用此方為主，以調(diào)和營衛(wèi)，協(xié)調(diào)陰陽，而除虛熱。

 

３多汗易感，現(xiàn)代醫(yī)學所稱的“易感兒”平素多汗，反復罹患外感，這類小兒深居溫室，厚衣重被，少見風日，肌肉松軟，其汗出過多為營陰不藏，反復外感乃衛(wèi)陽不固。汗證雖有自汗、盜汗之分，病機有自汗多陽虛，盜汗多陰虛之說，然小兒汗證多為自汗、盜汗并見，各有陰陽見證。自汗未必盡屬陽虛，盜汗亦未必完全責之于陰虛，非正常之出汗，皆由衛(wèi)不固表，營衛(wèi)失守。此時治“易感兒”多汗，如見汗斂汗，陽虛助陽，陰虛滋陰，則總有偏頗，或只能取效于一時。

 

桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)陰陽，和營衛(wèi)，衛(wèi)陽充則腠理密，經(jīng)脈溫通，外邪難侵；營內(nèi)守，則陰津固，汗液少泄，陰陽燮理，營衛(wèi)和調(diào)，體質(zhì)健壯自然少病。

 

４遺尿一證多見于學齡期兒童，其病機多責之于下元虛寒，膀胱失于固攝，治則常以溫補下元，雖有一定療效，但亦有很多效果不滿意者。此類患兒臨證均見有夜間沉睡，雖經(jīng)頻頻呼叫，常不易覺醒，顏面多較蒼白無華，平時多靜默寡言，智力較一般同齡兒低下。其病因病理固然責之于腎有虛寒，下元不足，膀胱不約。然腎為水臟，藏真陰而寓元陽，下通于陰，職司二便，與膀胱互為表里，約水者，賴腎之元陽也，夜臥則陽氣入于陰，所謂“陽氣內(nèi)收則臥”。正常人之睡眠，全賴陰陽之相交，營衛(wèi)之循環(huán)運行。又腎有真陰，乃元陽之根，主氣化，司開闔，能啟能閉，能開能闔。膀胱為州都之官，藏津液，主氣化出溺，遺尿而有沉睡不易覺醒者，其本在腎，其標在膀胱，對于本證的治療江氏亦喜用桂枝加龍骨牡蠣湯，取其扶陽護陰，溫下元之虛寒，潛陽攝納，以助膀胱之束約。陰平陽秘，各守其宅，則營衛(wèi)賴以調(diào)和而收效。