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醫(yī)保主要政策：
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工、個體勞動者，用人單位中符合國家政策規(guī)定的退休、退職人員也應(yīng)參加基本醫(yī)療保險。 二、繳費(fèi)比例 根據(jù)國務(wù)院的規(guī)定，我市確定用人單位繳費(fèi)率為工資總額的8%，職工個人繳費(fèi)率為本人工資收入的2%。退休人員較多的單位要為超過30%（退休人員占在職人員的比例）以上的退休人員，按上年度全市職工平均工資的80%一次性繳納過渡性基本醫(yī)療保險費(fèi)。個體勞動者按上年度全市職工平均工資的6%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)（個體勞動者不建立個人帳戶）。 三、基本醫(yī)療保險待遇 基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分開管理和使用，不得互相擠占。個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。個人帳戶資金歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。 （一）門診醫(yī)療待遇。門診醫(yī)療費(fèi)用主要由個人帳戶支付。 （二）住院醫(yī)療待遇。住院醫(yī)療費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付。統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。我市起付標(biāo)準(zhǔn)按不同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分，以本市上年度職工平均工資為基數(shù)計算：一類、二類、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別人5%、10%、15%（為了切實(shí)降低參保人員的負(fù)擔(dān)，目前我市起付標(biāo)準(zhǔn)仍以1999年度全市職工平均工資7587元為計算基數(shù)，一、二、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為379元、759元、1138元）。鄭州市市民參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為（300元、600元、900元）。參保人員在一個年度內(nèi)第二次及其以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計為本市上年度職工平均工資的4倍（為30348元）。 起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付，職工個人也要負(fù)擔(dān)一定的比例。我市規(guī)定，參保人員在一、二、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，對于在職人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為95%、90%、85%；對于退休人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為97%、95%、93%。對鄭州市市民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為65%、60%、55%。 四、藥品及診療項目管理辦法 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥行為，國家制定了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）。《藥品目錄》將西藥和中成藥分為甲、乙兩類?！凹最惸夸洝庇蓢医y(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的的品種之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。鄭州市沒有增減一個藥品品種的權(quán)利。 國家將基本醫(yī)療保險診療項目分為準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項目、支付部分費(fèi)用的診療項目和不予支付費(fèi)用的診療項目。醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省物價和省衛(wèi)生行政部門確定。 為了使參保人員在使用藥品和診療項目方面享有充分的自主權(quán)和知情權(quán)，我市規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《藥品目錄》以外的藥品和“乙類目錄”藥品、支付部分費(fèi)用的診療項目、不予支付費(fèi)用的診療項目，應(yīng)經(jīng)患者本人或家屬簽字同意。 五、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理辦法 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。住院床位費(fèi)按普通病房三人間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，省、市、縣醫(yī)院床位床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)分別為11元、9元、6元。 國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。 就醫(yī)程序 參保人員門診或住院可在鄭州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)任意選擇，不需到醫(yī)保中心辦理任何手續(xù)。 一、門診管理程序 1．參保人員憑《醫(yī)療保險手冊》掛號、就診； 2．符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在個人帳戶限額內(nèi)記帳，超出部分現(xiàn)金支付。 二、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院管理程序 1．參保人員憑《手冊》掛號、就診，凡符合住院條件的，填寫《住院申請表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦同意，辦理住院手續(xù)，留存《手冊》，預(yù)繳押金，住院診治； 2．治療終結(jié)后，參保人員核對住院專用發(fā)票，結(jié)清應(yīng)由個人自負(fù)和自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算； 3．辦理出院手續(xù)，取回《手冊》。 三、轉(zhuǎn)診管理程序 1．參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診管理程序 （1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫《轉(zhuǎn)院申請表》，轉(zhuǎn)出科科主任簽署意見，醫(yī)保辦審核蓋章； （2）參保人員持《手冊》、《轉(zhuǎn)院申請表》到轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 2．參保人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理程序 （1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫《轉(zhuǎn)院申請表》，轉(zhuǎn)出科科主任簽署意見，醫(yī)保辦審核蓋章； （2）參保人員持《手冊》、《轉(zhuǎn)院申請表》到市社會醫(yī)療保險中心審批； （3）治療終結(jié)后，參保人員持《出院證明》、《轉(zhuǎn)院申請表》、住院費(fèi)用明細(xì)表》、住院費(fèi)用結(jié)算單原件能為病歷首頁、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑復(fù)印件到市社會醫(yī)療保險中心按規(guī)定報銷。 四、“特種病”、“慢性病”管理程序 參保人員憑《手冊》和《“特種病”、“慢性病”就醫(yī)證》，可選擇一個二類以下（含二類）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定進(jìn)行門診治療。 基本醫(yī)療保險待遇舉例 例：我市退休參保人員在某二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如下表：
（1）本次住院個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用總額： 200+100+759+2116.6=3175.6元(即以上第一至第四項費(fèi)用之和) （2）本次住院應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用： （22225-200-100-759）×90%=19049.4元 |
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