方劑學成都中醫(yī)藥大學鄧中甲教授主講2

學中醫(yī)書館 2013-01-06

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方劑學 05講

上一節(jié)課我們討論到常用治法，就是醫(yī)門八法的汗法和吐法。吐法講了它的定義、三個部位，涌吐的三樣東西，現(xiàn)在接著討論吐法的適應病癥的特點。從臨床來看，

適應病證特點

病位居上，病勢急暴，體質(zhì)壯實，內(nèi)蓄實邪。

歷來運用吐法適應的病癥，包括中風的痰涎壅盛，包括癲癇發(fā)作，風痰壅塞胸脘、咽喉，包括食物中毒，這類在我們現(xiàn)在的基層地區(qū)很多。用現(xiàn)代醫(yī)學方法搶救的手段不足的情況下，往往還是用這個吐法。這類病證共同的特點，是病位居上，胃脘以上，病勢急暴，也就是說，證情比較緊急，體質(zhì)還算壯實，因為像有這類病邪蓄聚在咽喉，胸膈，胃脘的話，也會損傷正氣，但病程較短，沒有影響到整體的正氣，體質(zhì)還算壯實，而且比較明確的內(nèi)蓄實邪。所以病位居上，病勢急暴，體質(zhì)壯實，內(nèi)蓄實邪，這是使用涌吐劑，用吐法的適應病證特點。

使用注意

1 吐后調(diào)養(yǎng)脾胃。
2 止吐方法。
o 冷稀飯、冷開水
o 姜汁
o 麝香，1~2厘。

使用注意上節(jié)課曾經(jīng)提到了一些，當然涌吐之后，特別要注意調(diào)理脾胃，按照尤在涇講，“吐下之后，定無完氣”，涌吐之后，或者用下法之后，損傷了脾胃后天元氣，所以要調(diào)養(yǎng)脾胃，如果吐得太過，要掌握一定止吐方法，所以這里介紹的簡單幾樣止吐方法，可作參考。

下法

定義

通過瀉下，蕩滌，攻逐等作用，使停于胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、停水等從下竅瀉出，以祛邪除病的一類治法。

下法也是作為中醫(yī)學，很具特色的一類治法。這個下法從定義來看，它通過瀉下，蕩滌，攻逐等作用，這三個詞的含義是相似的。但是我們往往使用時，攻下或者瀉下，帶有泛指的意思，或者狹義指胃腸的一些飲食糟粕積滯，為飲食糟粕冷積這一類，蕩滌也用于這類宿食糟粕，但是有時候用于像水飲、痰，這一類的病理產(chǎn)物。攻逐光用于攻下瘀血或者積水這類使用。像停于胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、停水。宿食、燥屎、冷積這是屬于飲食積滯這一類為主的。瘀血，那是包括婦科、傷科、包括內(nèi)科。由于有瘀血阻滯形成必須攻下的，也是常見的病理產(chǎn)物。結(jié)痰、停水是水濕壅滯以后，形成的病理產(chǎn)物的不同的類型。這六類，實際上就是飲食、瘀血、痰水。這六類病理產(chǎn)物從下竅而出，以祛邪除病的一類方法。所以這里談到了一個作用手段，和針對的病理產(chǎn)物。這是它的一個定義。

適應病證

大便不通、燥屎內(nèi)結(jié)，或熱結(jié)旁流，或停痰留飲，瘀血或積水等形證俱實之證。

適應病證圍繞著六類不同的病理產(chǎn)物來的，大便不通、燥屎內(nèi)結(jié)，這是指的有飲食積滯在胃腸，需要用攻下的這類病證。熱結(jié)旁流是熱屎互結(jié)的又一類表現(xiàn)形式，這在后面的大承氣湯證，重點要分析這個問題。它本質(zhì)上仍然是熱實互結(jié)在胃腸，而現(xiàn)像上這個旁流，是熱邪逼迫津液從燥屎的旁邊流下，可以這樣理解的。熱邪逼迫津液從旁而下，是由這種燥屎內(nèi)結(jié)造成的，本質(zhì)還是燥屎內(nèi)結(jié)。但這種情況傷津最快。停痰、留飲，瘀血、積水，這仍然是前面談到的，屬于形證俱實之證。一般情況下，以攻下實證為主。當然有正氣不足了，有氣陰兩傷，或氣血不足。分別要結(jié)合補益方法來攻補兼施。

分類

針對攻法要分清楚，分類是根據(jù)病邪性質(zhì)種類和正氣的強弱，這里包括了三個意思。一個性質(zhì)，性質(zhì)大體有寒熱之分。所以我們有寒下、溫下兩個主要的大法。從種類來說，它有飲食積滯造成，也有水濕、水飲、痰結(jié)這一類造成，需要攻下。當然正氣虧虛，要攻補兼施。從程度不同來看，熱屎互結(jié)如果較輕，僅僅胃腸燥熱，可以用潤燥，熱屎互結(jié)的輕證，或者純屬津血不足，這些都可以用潤下。因此后面相應的瀉下劑，分為寒下、溫下、潤下、逐水、攻補兼施，這樣五類。這五類是不是分全了呢？嚴格講，在下法方面還沒有全，比如前面說攻下瘀血，那這些部分內(nèi)容，在相應的理血劑里面討論的，所以在后面各論的具體的章當中，分節(jié)里邊，五節(jié)都沒有攻下瘀血。放在理血劑里邊，這是下法的分類。

使用注意

下法運用要辨清病情屬性。

就和我們前面講汗法的時候一樣，首先用這個法要辨清楚它病邪的屬性。寒熱屬性，這個非常重要。尤其在，我覺得是近一二十年來，用下法的時候辨別寒熱屬性，很多人把它忽略了。因為現(xiàn)在運用中醫(yī)的下法，不僅僅是我們中醫(yī)隊伍自身。下法，比如用大黃可以攻下，吃點番瀉葉泡點水吃也可以，有攻下作用，幾乎很多老百姓都知道，成為一個常識。而很多現(xiàn)代醫(yī)學工作者，西醫(yī)也愛用這一方法。病人大便結(jié)燥了，給你用點番瀉葉，你去泡泡水喝。但由于沒有按照辨證論治的觀點，運用下法。所以應該用溫下的往往用寒下，濫用寒下這種現(xiàn)象，往往給病家造成了很多不良后果。

這可以說臨床上看得太多了。你比如像西醫(yī)的醫(yī)院病房里，我們經(jīng)常會診的時候，多例發(fā)生這個不良后果，在胃腸道，比如一些癌證病人，到晚期，這個時候的胃腸腑氣不通，很多是晚期津血陽氣不足了，邪實正虛，這個時候如果單純用寒下的話，那是支持不了的。所以有的大便秘結(jié)，很燥結(jié)，單純，就哪怕一點番瀉葉的水：我遇到過這樣的病例，泡水一喝，喝了人第二天開始大便倒通了，滑脫失禁，整個一下子體質(zhì)更加垮下來了。馬上，因為省人民醫(yī)院隔我們學校很近，所以去會診看一看，這個證完全是個什么呢？補中益氣湯證。所以用補中益氣湯，后來還遇到一些病例，這種誤用寒下以后用真武湯為基礎，也就是說益氣，升舉，溫陽，這種方法來治療。說明寒下藥，你僅僅是少量的大黃，或者用番瀉葉這一類的，它都能夠在他本來陽氣不足，津血不足的基礎上，更加使他胃腸道失固，更加使他陽氣損傷，這是有些比較重癥的病人，你使用下法的時候，本身應當注意攻補兼施。更應該注意寒熱屬性的辨清。

有一些年輕身強體壯的，如果長期的誤用寒下，應當溫下而用寒下的話，也可能給他造成終身的問題。我一直記得有一個病例，從這個病例體現(xiàn)下法的運用。是我們教研室大家一起看的一個病例。當時來看病的時候，24歲左右的一個女性，也沒有結(jié)婚。在基層，就是我們過去說有瀘定橋，紅軍長征那個瀘定橋，瀘定縣的人。工作是在廣播站當會計，來看病的主訴，家里人陪她來的。第一天看，那就一看是個精神病了。在華西醫(yī)科大學，當時叫四川醫(yī)學院，它的第四附屬醫(yī)院精神科，診斷她是狂躁，狂躁型精神病。病史呢，診斷以后已經(jīng)治療了四年，專科的精神病醫(yī)院住過，華西的精神科也住過，反覆發(fā)作。所以我們一般來說，按中醫(yī)辨證，狂躁型的痰火擾心類型居多，痰熱、痰火型的居多，如果抑郁型的，偏于痰濕、寒痰一類的，痰迷心竅一類居多。所以一來以后，這個病人當時癥狀很厲害，經(jīng)過我們學校門口，因為有人介紹，她母親陪她來。當時的學校門口馬路不是很寬，不像現(xiàn)在拓得很寬，她突然向馬路當中沖過去，向著汽車沖過去。所以八十年代初，有一個女工在路邊突然就看到，沖上去把她抱住，還沒有也撞到汽車。所以到教研室來的時候，包括路上的做好事的人，一起就把她架著弄來。因為那段時間，剛好我們集中的看了一些精神病人，不光是我，我們教研室，包括一些年輕老師，大家都是一起看的。因為方劑教研室從我們過去老主任陳紹祖教授開始，都非常強調(diào)臨床，所以經(jīng)常在教研活動時討論教研室大家看到的一些病。如果誰出差了，請他看的病人其他老師接著去看，是這樣的。

當時看這個病人，舌頭看不到，牙又咬得很緊，根本不合作，診脈診不清，費了很大功夫大家按著牙齒弄開，看到一點點。究竟覺得是，大家?guī)讉€老師看，這個舌頭很濕潤，脈是摸不到，因為她很強，根本摸不準。舌頭很潤，臉色基本上偏于一種晄白，有點面浮。也不是腫，偏于胖，這個就是當時初診看到的情況。舌脈都并不十分準確。但是從她過去的體質(zhì)，她母親述說，我們判斷偏一點陽氣不足。那就是病史考慮。當時來看了兩次了，才確定一個治療方案。從病史考慮呢，作為一個診斷疾病，我們體會兩次當中，反復的了解疾病的歷史，八年當中的一個過程。這個對診斷很重要。一個病人如果看三五分鐘，十分鐘，就打發(fā)走了的話，那是不行的。所以這個病人每次來，大概都要個把小時，大家看的話，因為病情好轉(zhuǎn)過程，比較感興趣了。

她是八年前，16歲的時候，那個時候，因為我們是八十年代初看的，那時候開始上山下鄉(xiāng)，所以她就安排到本省甘孜藏族自治州，是高原，所以她就安排到一個生產(chǎn)隊，還不算太高，屬于高原地區(qū)。在那里下鄉(xiāng)了一年多。但是有一次呢，她母親說，在月經(jīng)來潮的時候，下水田里邊去插秧，高山有水稻，那都是雪山上流下來的雪水，一般不適于經(jīng)期接觸，那很冷。我在那個地區(qū)，當時在軍醫(yī)院的醫(yī)療隊到那個地區(qū)工作過，曾經(jīng)，當學校畢業(yè)不久到那個地區(qū)，還為了當時的醫(yī)院水電站，自己的一個水電站，要閘水，冬天下了雪，那很冷，下去最多能呆十秒鐘。所以下去插秧，肯定受寒濕。以后她逐漸就月經(jīng)又不調(diào)，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)這些情況發(fā)生。當時她并不會說自己怎么診斷啊，年輕人能拖就拖過去，一年后，那時她下鄉(xiāng)時間不長，一年后到城里面工作，工作就在廣播站里邊，有一份工作。逐漸就發(fā)生大便開始不太通暢，伴隨著人體開始就發(fā)胖，這也作做為年輕人，也不覺得如何。后來調(diào)到康定工作，離瀘定兩個小時汽車，甘孜州首府，這工作醫(yī)療條件要好一點。在州人民醫(yī)院，后來她母親說，她以后就形成一個習慣，吃藥，吃那個牛黃解毒丸，醫(yī)生給她開的。牛黃解毒丸一吃，她就能通，不吃就不通。就把這個病看作是無足輕重，反正吃一顆，多的吃兩顆，我就可以了。再往后就覺得奇怪了，每到禮拜五，那個時候都還沒有雙休日，還是單休。禮拜五不是周末。到禮拜五她就要開始覺得脹了。一個禮拜就一次。吃點牛黃解毒丸通，后來形成規(guī)律性，因為二十多歲的人，當時已經(jīng)二十歲了，就這樣三四年當中開始受寒以后到形成寒性收引凝滯，寒濕傷陽氣，這樣冷氣開始積滯，這個二十歲左右的人，就要，女孩子總要談朋友，談戀愛，就會遇到一些哭哭笑笑的事情了，精神上。

有一次在春節(jié)的時候，大年初一早上，她媽媽就發(fā)現(xiàn)這么晚，好像自己住的房間沒開門，里面的聲音，一會兒哭，一會兒笑，好向挺熱鬧一樣的。想她一個人怎么會有別人呢？敲門不開。跑到窗戶上一看，她一個人對著墻角在那又哭又笑的。這就發(fā)生問題了。以后就開始治，治了四年。大致病史就是這樣，四年反覆發(fā)作。

這個我們分析就是陽虛。由這種陽虛引起痰迷心竅，當然平時寒濕以后傷陽氣不斷的積累，就有這種痰濕病理產(chǎn)物，那隨著你有一定的條件，比如肝氣郁結(jié)，肝氣升發(fā)太過，情緒不穩(wěn)，發(fā)脾氣，那就痰隨氣升了，那氣機逆亂了。肝氣升發(fā)太過，痰隨氣升，蒙蔽清竅，就造成了精神性疾患。這個情況下，當時我們開始想溫化，陽虛用真武湯為基礎，結(jié)合祛痰、滌痰。像滌痰湯一類的結(jié)合起來。用了以后，開了兩付藥，吃了一付藥以后，她母親一個人回來看，她說吃了以后反應挺大，為什么？吐，嘔吐。我們問她，吃了以后隔多長時間吐？她說過了一個多小時。是不是光是食物呢？吃的食物并不多。她吐很多泡泡、水啊、黏液。大家想，覺得這不是壞事，但唯一的就是不應該從吐的方法出來。既然她大便是不通，到后來都是每禮拜五，每禮拜一次，要給她吃牛黃解毒丸，告訴她不要吃牛黃解毒丸了。你這個長期本來陽氣不足，用它通一下子通了，含有的苦寒藥，像大黃類，它可以有瀉下作用。但是每一次的苦寒的，進一步的損傷陽氣，使你的津液凝聚不布，凝結(jié)為痰，這個病理產(chǎn)物繼續(xù)增加，所以后來我們商量就改用溫脾湯，業(yè)就是說真武湯、溫脾湯這種方法結(jié)合。結(jié)果不到禮拜五她不會瀉，大黃一直加到十八克她都不瀉，大家說這個倒奇怪了，她里面有定時器，非要到禮拜五，后來我們陳紹祖老師說，干脆用個甘遂，你不用甘草了，這里邊也不用大黃，改為甘遂。甘遂當時用量用得是比較多，第一次就給她配了四克的甘遂面面，當時想的是這樣，密切觀察情況下使用。一天，上下午各一次，裝膠囊。如果說上午吃了瀉了，喊我們，我們看了再說。這樣說好的。

結(jié)果用了甘遂以后，她上午瀉得不厲害，后來又吃了一次，下午的時候打電話，我和我的學生都去看了，這時候躺在床上，一下就不躁了，就昏沉要入睡的狀況，她拉出來的東西，當時我從學校出來已經(jīng)十年以上了，從沒看過，居然解出來的白的一塊塊，凍凍樣的東西，都沒有黃顏色。前面開始有，后面都成這個。這第一次看到。包括我們當時的助教，現(xiàn)在也是四五十歲的人了。大家都第一回看到這種現(xiàn)象。然后她開始就逐漸的清醒。那我們調(diào)理脾胃，以后就是每星期五下午，到附院內(nèi)科二十一診室來給她看，每星期看一次，能夠自己來了。這樣在成都看了半年以后，就回去了。回去當時從八一年一直看到八二年，回去以后中途又有過一次小發(fā)作，覺得神志不太對，又送來。那次時間短，在成都住了半年。后來就沒有消息。聯(lián)系比較少了。

到一九九二年的時候，就是說已經(jīng)將近十年以后了，我們搞了一次學生的社會實踐活動，帶著基礎醫(yī)學院的部分學生，和我們老師，三十多人，到甘孜藏族自治州那里去，在當?shù)卣弥嗅t(yī)院請去義診看病，她家里，她媽媽通知她從康定來看了，那些年來，后來的將近十年當中都沒有什么異常了。而且成家生孩子，各方面都比較正常。

所以這個病例，當時是比較早的，從那以后，我們教研室也收集了很多這方面的病例，用各類方法治療。從這一例說明一個用下法，應當用溫下的，你用寒下，誤傷陽氣，可以造成后來病情的復雜化。甚至于引起像這類病都引起終生的問題了。一定要在辨證方面辨清楚。應當寒下還是溫下。病邪的性質(zhì)，這個很重要。所以不能夠濫用下法。現(xiàn)在很多新藥里邊，用溫下方法的方極少，寒下的多。所以運用成藥，仍然要很好選擇。

使用注意方面要注意中病即止，顧護正氣。這個大家好理解。你根據(jù)他那個比如胃腸燥熱的程度，原有的體質(zhì)因素，性別，年齡等等，照顧正氣。

和法

定義

和法是通過和解和調(diào)和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一類治法。

下面一個法，和法。和法在中醫(yī)里是，相對來說，比較特殊的一個法。簡單講它是一個復合治法。如過真正討論起來，是直到現(xiàn)在都屬于學術界經(jīng)常討論的問題。特別是八十年代和八十年代以前，這是個討論得很多的問題。像我們現(xiàn)代、近代很多臨床大家，秦伯未先生、蒲輔周先生；岳美中先生，都發(fā)表了很多對和法的看法。

和法的“和”這個字，在漢代和漢以前，它是一個哲學名詞。過去那個時代的人不把它當作連詞，我們現(xiàn)在是我和你，你和他，它是個連詞，過去不是這樣用的。你往前翻翻就是明清時代里頭，都沒有我和你，你和他，它是現(xiàn)代的。過去是個哲學名詞。你比如說《內(nèi)經(jīng)》上，用“和”這個字用得很多。從治法的最高境界的是“和”，《內(nèi)經(jīng)》說“和為圣度”，“和”本身在古代哲學里，用的是協(xié)調(diào)平衡或者雙向調(diào)節(jié)這種含義。協(xié)調(diào)平衡都有雙向才談得上協(xié)調(diào)嘛！兩個人協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)？兩個方面平衡不平衡？所以《內(nèi)經(jīng)》里談到“和為圣度”，就是說用治法最高境界是和，就是協(xié)調(diào)平衡。所以“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，這個思想也是一種和的思想。所以過去的和，這里講的是廣義的和，我們到現(xiàn)代中醫(yī)的和法，和古代所談的和的概念有聯(lián)系，都有協(xié)調(diào)平衡的意思。但是是廣義、狹義有區(qū)別。

老子《道德經(jīng)》里邊談到“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”。這段話描述了什么呢？描述了天地之間萬物的產(chǎn)生，實際上中醫(yī)學整個生的概念，就是根據(jù)這段話來的。道生一，自然界的物質(zhì)本源和總規(guī)律，一生二，整個物質(zhì)共同屬性是運動，運動中動則生陽，靜則生陰，只有兩種基本態(tài)勢，就產(chǎn)生了陰陽的概念。而陰陽相互作用呢，二生三，那到我們醫(yī)學上，陽氣蒸發(fā)陰液，比如腎陽蒸發(fā)腎陰，產(chǎn)生腎氣。二生三，三是種陰陽平衡狀態(tài)。那陰陽平衡狀態(tài)是產(chǎn)生萬物的一個根源。萬物得以保持正常，得以化生的一個根源。腎氣是一身五臟六腑精神活動，生理活動的原動力。它后面這句話，“萬物負陰而抱陽”，萬物都有陰陽兩個方面?！皼_氣為和”也就是它的陰陽的協(xié)調(diào)平衡，這叫“和”的狀態(tài)，最理想狀態(tài)。沖，沖和。所以最早的“和”的概念，先從一個哲學名詞，強調(diào)事物雙方的協(xié)調(diào)平衡。強調(diào)什么？你恢復他的正常狀態(tài)所采取的雙向調(diào)節(jié)。病態(tài)情況下，你要使他恢復協(xié)調(diào)平衡，所以《內(nèi)經(jīng)》才把它提到叫“和為圣度”首先了解了“和”這個含義。

本來和是個可以說最高層次的，就像一種整個原則一樣，到我們現(xiàn)在，和，把它成爲“和解”，“調(diào)和”這個概念是狹義的。整個中醫(yī)學應該講，它的治法里充滿了就是要人體協(xié)調(diào)平衡，廣義它是一種總的治則概念，狹義他是一個和解調(diào)和。我們現(xiàn)在把它定的是“和法是通過和解和調(diào)和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一類治法。”這個只有圍繞著我們現(xiàn)代用和法的，特別是從成無己以后，用“和法”把它具體化以后所下的定義。所以直到現(xiàn)在，對“和法”，哪些方屬于“和法”，大家還是有處理的不同。有討論，有爭論。所以對“和”的理解，還是一個學術討論的問題。

我們重點討論狹義的“和法”，然后看看不管廣義、狹義，有什么共性？本質(zhì)是個什么？和解和調(diào)和從共性來講，都有一個雙向調(diào)節(jié)，和解主要針對邪在半表半里，這最早是成無己解釋《傷寒論》當中，因為根據(jù)《傷寒論》，用小柴胡湯當消息和解，張仲景提出來和解，所以成無己把它歸納落實到半表半里，這個就叫和解?，F(xiàn)在這個狹義和法中的和解這部分，就是專指的邪在少陽。調(diào)和的觀念寬一點。因為調(diào)和包括調(diào)和陰陽、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和氣血、調(diào)和臟腑等等。只要是雙向的，這個病情涉及到的雙方，有一種相互影響，惡性循環(huán)這種狀況，都是和解范圍。但你總要把這個調(diào)和下個定義。所以戴天章，這里講和法包括和解和調(diào)和兩類。和解是專治邪在半表半里的一種治法，和解少陽的治法。

協(xié)調(diào)平衡、雙向調(diào)節(jié)之義。
和為圣度(《內(nèi)經(jīng)》)
沖氣以為和(《道德經(jīng)》)
調(diào)和，寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和。(戴天章《廣溫疫論》)

調(diào)和，我們引用戴天章的一段話，戴北山他說“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”。大家一般比較共同的，都引用這四句話，從五版、六版、到現(xiàn)在七版，作為公認的。有沒有別的定義？還是有的。我們前面說過用現(xiàn)代語言來，前面幾位醫(yī)家所講到的，包括秦伯未、岳美中、蒲輔周，他們都給和法下過定義，語言上都有一定的差別。也沒有形成一種共識、定論。所以還是目前以這個作為狹義和法中間的調(diào)和這個服法的一個定義了。他這里講，寒熱并用，補瀉合劑是指的疾病性質(zhì)，我們講過寒熱虛實，補瀉針對虛實，寒熱并用針對的病性的寒熱屬性。并用，說明是對立病性的同時存在。從病性，病邪性質(zhì)來講，是對立病性同時存在的?！氨砝镫p解之謂和”是指的病位，這幾個大家好好理解。平其亢厲呢，是主要指的臟腑，也可以包括什么？包括像陰陽、氣血這一類。但一般來講，討論當中涉及臟腑較多，你比如說臟腑之間在生理關系上，密切協(xié)作的一些，肝和脾，心腎，肝肺，這類在人體生理活動過程當中，非常密切的，具有密切關系，在臟腑之間，產(chǎn)生一種生理上的協(xié)同，打破了病理上的一種相互影響，相互惡性循環(huán)。而責任不是單打一，一個方面為主。而這個是必須雙管齊下，雙向調(diào)節(jié)。

我們?yōu)槭裁唇?jīng)常把調(diào)和肝脾、腸胃，把它做為調(diào)和最主要的呢？有沒有別的呢？說調(diào)和廣一點，調(diào)和氣血，調(diào)和陰陽都可以算。上下不和，分消上下，甚至于營衛(wèi)不和，桂枝湯，上海出的《方劑》書，桂枝湯放在和法。那不是調(diào)和營衛(wèi)嗎？桂枝湯外證得之解表和營，內(nèi)證得之化氣，和陰陽，那也可以用在調(diào)和陰陽。所以這個調(diào)和概念很廣。這里的平其亢厲，要求學員重點理解這個，臟腑用得最多。肝和脾在生理關系上，肝主疏泄，幫助脾胃運化，脾胃運化水谷精氣成為氣血津液，又要養(yǎng)肝，這我們叫作木要疏土，土要榮木。木來疏土，土來榮木，這是一種生理上良性的循環(huán)，但是產(chǎn)生病理關系的時候，往往相互平衡被打破，這在臨床上，或者生活中，大家都是個司空見慣的。人精神舒暢，吃飯就吃得多，如果心眼小一點，經(jīng)常不高興，他吃飯就吃不得，那不是肝的疏泄與脾胃運化失司,兩者相互影響，所以在肝脾同病的過程當中，往往相互影響。那我們用這種和法調(diào)和肝脾的話，必須雙管齊下。這種腸胃不和，往往指的是胃的降濁和脾的升清，同時發(fā)生問題。上熱下寒，胃熱腸寒，造成升降失常，而且相互影響。你不是單打一，治哪一個能解決問題的。必須雙管齊下。所以“平其亢厲之謂和”，主要指的是人體的臟腑功能，或者基礎物質(zhì)，相互聯(lián)系的雙方，產(chǎn)生一種惡性循環(huán)，治療上得雙管齊下。

有的學員可能要問，我們從治法的角度，絕大多數(shù)方，因為補益的方里邊，不管你補氣、補血、補陰、補陽，你都要注意到，用藥往往中醫(yī)有這個特點，矯枉不能過正，補氣要補而不滯，補血、養(yǎng)陰要滋而不膩，對吧？都配一點這種，歸脾湯里配一點木香，四物湯里用點川芎，養(yǎng)血還要通呀，通補呀。那這不是雙向調(diào)節(jié)，這是和嗎？不同，這不能算和。因為什么？這是它有一個，從矛盾雙方有一個主要矛盾。有個非常突出的主要矛盾，另一個是相對來說，較次要的。因為中醫(yī)學用治法時候，它注意到病機是什么？往往對立病性會同時存在，因虛可以致實，因?qū)嵖梢灾绿?。我們學習《方劑學》很多基礎方，很多病機都比較單純，就算兼挾證復雜程度也不重，為什么？它是基礎課。

所以很多學員一到臨床以后，看到一些老中醫(yī)，經(jīng)驗豐富一點的中醫(yī)開的方很復雜，又是補的又是瀉的，又是寒的又是熱的，往往都不好解釋。實際上你要把很多這個，中醫(yī)治法配方里它有很多東西，沒有把它升華歸納出來，從整體思想來看，過去病因、病位，中醫(yī)特點我順便提到了，病的性質(zhì)里有一種對立病性同時存在，你不是虛證嗎？我補氣，我不光是用人參，我還配白朮、茯苓。這個思想從仲景善用白朮茯苓這種配伍結(jié)構，到了唐代，這個時候茯苓成為一個保健藥品，包括孫思邈，孫思邈的書很講究，里面有豐富的養(yǎng)生、保健、食療、美容。這些藥都有，這些方都有。茯苓，上品，《神農(nóng)本草經(jīng)》上品，仲景用的時候就是以祛濕為主，安神方面到唐代才開始。到了以后用茯苓往往就茯苓、白朮健運滲利結(jié)合，為什么到了宋代出現(xiàn)四君子湯呢？仲景的方結(jié)構里面沒有四君子湯。理中，這種有，溫陽。講到后面方會了解，那跟時代有關系。漢代冷得多，全球性的，所以他光補氣一個人參行嗎？不行。加上白朮的健脾燥濕，茯苓的健脾滲濕，這個結(jié)構是一種通補結(jié)構，這考慮到因虛可以產(chǎn)生脾胃運化障礙，有水濕渚留，水濕停留。四物湯，熟地、芍藥補血可以了，還來點當歸，特別是川芎，考慮到因虛可以致郁，血虛可以血滯，自來水管里水少了，必然要流出來黃水來。水少了，虛了，流速慢了，要瘀了。所以養(yǎng)血當中要配活血。當然用量，藥的種類這些要控制，這種思想是一種雙向調(diào)節(jié)，考慮到一類病性引起對立病性，對立病性同時存在。

在臨床上，嚴格地講，絕沒有純虛、純實、純寒、純熱的。沒有純的。冬天我到北方，經(jīng)常去看那些，冰天雪地，有一次到嫩江，冰天雪地的時候，你看他們北方人，放一大堆大白菜堆在那里，一場雪蓋上了，對吧？反復下雪反復凍，最后像個碉堡一樣，打個洞，里面熱烘烘的。你往稻草上潑點冷水，外面很冷，凍冰了，里邊熱烘烘的。因寒郁可以化熱。因熱傷氣，從性質(zhì)上可以出現(xiàn)寒的現(xiàn)像。所以對立病性往往同時存在。

但是我們學《方劑學》，有的學生就要問了，你說四君子湯，四物湯，從廣義的補瀉角度扶正祛邪都結(jié)合了，使它補而不滯，滋而不膩。那大承氣湯里邊，是不是考慮對立病性同時存在呢？哪樣藥是補葯呢？它光瀉呀？但要注意，他治療有一個程序先后，大承氣湯用過之后，“吐下之后，定無完氣”，前人告誡的。你還要調(diào)理脾位。這是考慮到先決條件，叫主要矛盾。獨參湯有沒有瀉藥呀？純補呀！你不是說整個治療應該是個考慮對立病性嗎？獨參湯是用來益氣救脫，脫挽回之后，有沒有病理產(chǎn)物？因為這個虛，會產(chǎn)生體內(nèi)相應的病理產(chǎn)物，你這又要來調(diào)理，并不是他這個對立病性不是同時存在。但是這種對立病性同時存在，在大多數(shù)情況下有其主要矛盾。這個不能算和法。

和法是什么？涉及到雙方，沒有一個矛盾是占據(jù)主導地位，占據(jù)絕對地位。這種情況下才去用雙向調(diào)節(jié)的方法，使相互影響、惡性循環(huán)的雙方，復歸于平衡，歸于協(xié)調(diào)。和法本質(zhì)是在于這個。

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方劑學 06講

和法

和法常用分類

和解少陽
調(diào)和肝脾
調(diào)和腸胃

上一次談到和法的定義，和法相對比較復雜，但是認識、理解了和法的含義，有助于對整個中醫(yī)的治法體系，它總的精神的理解。有些西方人學習中醫(yī)以后，他們覺得中醫(yī)是一種既是整體醫(yī)學，而且是一種調(diào)節(jié)功能為主的。調(diào)節(jié)，這里從他們角度理解“和”的意思，有這樣的意思，我覺得也有道理。整體性的。和法，有廣義和狹義的兩個方面。我們教材主要是在狹義的方面，而且選取了典型的一部分。比如調(diào)和營衛(wèi)，嚴格來講，也是雙向調(diào)節(jié)，那衛(wèi)強營弱兩方面。比如桂枝湯證。彼此相互影響。你必須要雙向調(diào)節(jié)，但現(xiàn)在把它歸在解表劑。作為祛邪調(diào)正相結(jié)合的，一種解表治法的內(nèi)容，有的教材或者參考書把它歸入和法，有的教材、參考書把它歸入汗法。這里差別實際上也是對理解角度，或者安排角度不同，那關鍵我們要了解和的一個本質(zhì)。廣義、狹義一個區(qū)別。我們現(xiàn)在教材針對了本科學習當中，掌握基本功出發(fā)，所以和法寫得很簡單。因為它還屬于一種學術探討的內(nèi)容，所以歸納為和解少陽，調(diào)和肝脾，調(diào)和腸胃三類。

和解少陽涉及到和解半表半里的治法，調(diào)和肝脾、調(diào)和腸胃是代表了“平其亢厲”這種方法。“亢厲”實際上是不平衡。失衡的意思。這是分為三類了，是通常一個用法。

溫法

1. 定義

通過溫里祛寒作用，以治療里寒證的一類治法。

2. 適應病證

里寒證寒從中生
外寒直中
溫法這里是指的溫里祛寒，通過溫里祛寒作用，那就是說治療里寒證的一類治法。表寒證，在汗法里邊已經(jīng)討論了，表寒證用辛溫解表的方法。所以這里是局限于一種里寒證。討論到里寒證，首先第一位要注意，寒是哪里來的？它適應病證當中要考慮里寒證了，里寒證首先是引起這里寒證的原因。寒邪的產(chǎn)生，來路在哪里，有從外來的，我們叫它外寒直中，直中就是直接進入里邊了。傷及內(nèi)在的臟腑或者經(jīng)絡骨節(jié)，就是說越過皮毛這個層次了。寒從中生呢，是指的陽氣不足，“陽盛則熱，陰盛則寒”，陽虛則陰盛，陽氣不足，陰盛則寒，這樣寒從中生，由體質(zhì)內(nèi)在陰陽失調(diào)而產(chǎn)生的。以此區(qū)別于外寒。

3. 寒邪之來源及治法

外來之寒，溫必兼散，

內(nèi)生之寒，溫必兼補。

因為這兩種情況，治療方法上是嚴格不同的，針對寒邪的來源，外來之寒，用法上溫必兼散，內(nèi)生之寒，溫必兼補。這是我們前人總結(jié)的。對里寒證治法的一個規(guī)律。當然你表寒證還是溫散結(jié)合，辛溫解表。里寒證，寒邪直中的方，很多都結(jié)合溫散的方。我們后面要講溫里劑里邊，當歸四逆湯，寒邪直中，越過體表皮毛深入到骨節(jié)、經(jīng)絡、肌肉，這些層次。那還是要用溫散方法。溫散，包括溫下方法里的大黃附子湯這一類。那它都要用附子的溫和細辛的散，結(jié)合溫散，它有一種外寒的概念，所以用到散寒。功效有溫里散寒這個提法。這是治療里寒證，針對寒邪來源不同，采取不同的治法。作為定義來說很簡單，治療里寒證。

分類

作為分類來說，就要根據(jù)里寒傷損人體陽氣，或者內(nèi)在陽虛產(chǎn)生里寒，兩種來源，陽氣虛損的程度的不同劃分，寒邪傷陽了，寒邪引起陽氣虛損的程度，或者陽氣虛損程度引起的里寒程度，這個不同來劃分，這是我在前面談到的病機和治法，有它的多層次特點。這里反映出來了。人體的里寒證，出現(xiàn)最早、最淺的表現(xiàn)是惡寒，我們有時候叫惡寒、畏寒，或者四肢清冷，四肢不溫，甚至于四肢厥逆。中醫(yī)學光這種提法里，有些它反映了層次概念，體表有畏寒的特點，就是說表陽有不足，不能維護體表體溫。這已經(jīng)涉及到陽虛了。那是只能說他表陽虛，再深一層次，那就是脾胃了。人體后天的基礎物質(zhì)的來源在脾胃，我們有時把脾胃之氣稱之為，特別脾肺了，稱之為后天元氣、宗氣。先天的元氣在腎，那作為脾胃化生不足，脾胃陽氣不足，那就造成中焦虛寒。中焦虛寒的表現(xiàn)，它就會產(chǎn)生四肢不溫或者四肢清冷，脾主四肢。這時候，一般寒冷的足膝以下，四肢足膝以下。按這個標準，看作中焦虛寒的特征，再加上中焦納運升降，是它生理的主要特點，受納、運化、升清降濁，我們簡稱它納運升降，是生理的主要功能和特點。所以它就中焦虛寒，陽氣不足，不能溫運，不能溫化，就會產(chǎn)生升降失常的嘔吐、泄瀉。氣機阻滯以后的腹痛、喜溫喜按，那這就成為中焦陽氣虛寒，這個層次最基本的特點。

中醫(yī)很多道理可以推理的，不是死背的。有時候我看到很多學生就一天在背，實際上都是可以有邏輯推理的。就我們很少把這一邏輯推理歸納，教給學生。當然他就死背了。那你如果再深一層次，涉及到腎陽，心腎的陽氣。那心腎的陽氣虛衰，涉及到兩大問題。一個腎陽是一身陽氣之根本，張景岳說“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。所以我們又稱它元陽。元者，本來的意思。本來的陽，初起的陽，根本的意思。另一方面涉及到心，心的陽氣是涉及到，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陽氣者，《內(nèi)經(jīng)》講的。也就是說要涵養(yǎng)心神，陽氣要推動血液運行，溫通。所以為什么《傷寒論》里一提到心腎陽虛，在心陽方面的表現(xiàn)，“脈微細，但欲寐?！薄懊}微細”，陽氣溫通作用不夠，“但欲寐”，不是光想睡，是什么？似睡非睡，似醒非醒，呼之乃應，表情淡漠，反映出神衰欲寐，現(xiàn)代翻譯把它這個功能“但欲寐”寫成神衰欲寐，還是比較準確的。那就是心陽不足，涉及到心神，涉及到心血溫通。腎陽，一身熱力來源，五臟六腑陽氣的一個根源。那當然這個心腎陽虛是陽虛較深層次的。

人體陽虛大的分，我把它分為三個層次：表陽不足、中陽不足、心腎之陽不足。到心腎陽虛的階段，他的四肢，就叫四肢厥逆。不是四肢清冷，或者四肢不溫了。厥逆就冷過足膝，上面冷過肘，下面冷過膝。

當然，針對這種不同的層次，你采用溫里的方法，治法就不同了。所以教材的分類，

第一類溫中祛寒針對中焦虛寒，中焦脾胃的陽虛。共同特點可以有四肢不溫，或四肢清冷。腹痛，喜溫喜按，嘔吐泄瀉。有的簡稱吐利腹痛，那是溫中祛寒。

教材寫第二層次，實際上是陽虛程度重的心腎陽虛，心腎陽虛要挽回稱為回陽救逆。對心腎的陽虛這個階段，一般來講，中焦虛寒有沒有呢？涉及到那個層次，前面?zhèn)€層次也有，所以為什么像四逆湯證主治里面，包括回陽救逆，這一方的主治里面，都會有中焦虛寒的吐利腹痛這種特點。而不同者在于程度嚴重了，不是一般的吐利腹痛，往往有完谷不化，火不生土，脾腎陽虛，程度重了。所以我們教材，溫中祛寒、回陽救逆，首先分這兩類。

后面溫經(jīng)散寒是區(qū)別于寒從中生的，它是外來之寒為主。內(nèi)在有沒有陽氣不足呢？有的。但這里一個內(nèi)生、外來，它有一個程度問題。以當歸四逆湯為代表的溫經(jīng)散寒的方，它有陽氣不足，陰血又不足，又感受外寒，它有這個特點。所以它用的是“溫經(jīng)散寒”，外來之寒，溫必兼散。所以提法上都不同。

所以分類分為三個層次，實際上針對了人體陽氣不足以后，需要溫養(yǎng)陽氣，溫陽祛寒的三個不同層次。表陽、中陽、心腎之陽。

使用注意

溫法，它是個大法，應該說涉及到我們教材里的很多章節(jié)，雖然有一個溫里劑作為代表，代表了不同層次，溫法的使用，應該看到它涉及到其他各章。也就是說，你比如溫陽，補益劑里邊將來涉及到，祛濕劑里邊涉及到，真武湯這都要溫陽，五苓散這也都要溫陽，特別涉及到寒濕方面的，瀉下劑里邊也涉及到，包括大黃附子湯、溫脾湯，所以它這里僅僅是代表性的。

總體上我們使用溫法要注意什么呢？

第一個《內(nèi)經(jīng)》上提到，“壯火食氣，少火生氣” 也就是說，用溫法要采取柯韻伯講的“以息相吹，微微生火”的方法。特別在很多需要溫補的方，內(nèi)生之寒，溫必兼補，不能急于求成。像柯韻伯他舉這個例子很形像，他說，以陽虛相當于那個火要滅了，你要使它溫起來，要慢慢的。如果快滅了，你拿扇子去煽，猛一煽，它可能就整個滅掉了。你慢慢煽，微微火就起來了。拿吹火筒，以息相吹，微微生火，而不是拼命地一煽，他來比喻溫陽要徐徐進行。不能急于求成這個意思。這也就是說，今后像腎氣丸里邊，桂附用量小，當然這是一個原因，它用量小還有其他原因。講到那個方再討論。

第二個用于“真熱假寒”證，不可以誤用。這種真熱假寒，那就是熱厥證，不管是熱在氣分，或者陽明腑實這類的實熱證候，可以發(fā)生熱厥，在臨床上，特別熱像到一種極期，可以發(fā)生四肢逆冷。這種時候，由于實熱之邪阻滯氣機，清陽不能布散，不能布達到四肢所造成的。這是一種假寒現(xiàn)像。你熱邪清解了，熱濕互結(jié)解除了，氣機暢通了，清陽能布達，這假寒現(xiàn)像自然消失。這在臨床上要注意的這兩個方面。

“壯火食氣，少火生氣”非常重要，哪怕有些丸藥的溫陽藥，都應該不宜量大，特別服用時間長，不宜量大。所以在包括像腎氣丸一類的，它里面包含有溫法吧，對吧？溫補嘛！那在國外，有些吃得很好，有些就吃得口干舌燥，很多是個量的問題。因為在美國的店里，當食品來賣了，這類買得到，所以如果不知道用量，光看主治，哦，這個很好，溫補，治療腎虛，如果掌握不好用量，針對體質(zhì)要控制用量，適合久服。這弄不好，可能它會有副作用。咽干口燥，熱像則上來了。這就沒有遵守那種“壯火食氣，少火生氣”，食氣是消耗這個氣，太過反而傷氣。少火，生理之火，微微生之火，這種火是產(chǎn)生氣，是溫補陽氣的。使用當中注意這一點。

清法

清法是通過清熱、瀉火、解毒、涼血等作用，這里用的清熱，當然泛指的清法，都是清熱。瀉火，火為熱之極，火熱，溫、熱、火，本屬同類，程度不同。提到火，一般都有上炎之勢這個特點。所以提到過，解毒是指的熱毒，熱毒它又各有所指，我們后面要談到，什么叫熱毒？熱毒它也有所指，涼血是指的在血分，我們清熱瀉火這種提法，一般泛指氣分為多。到血分，那涉及到清血分之熱，稱為涼血。所以這個作用，四個詞不同類，概念上有區(qū)別。這樣來清除里熱之邪，這一類治法，那就里熱之邪，清除當中具體作用，有清熱、瀉火、解毒、涼血的不同。

這個毒的問題，一般來說熱毒，開始會涉及到血分，但是對那專指涼血有區(qū)別，涼血，血分有熱，而血分有熱造成迫血妄行的出血，或者血熱相結(jié)，瘀血、蓄血，血熱、瘀血、蓄血證，或者血熱涉及到“脈為血府，血舍神”。心神，所以很多熱證中的心神病變，也涉及到血分。這是一般的特點。

病證
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對里熱證，中醫(yī)傳統(tǒng)的很多提法要大致的有個區(qū)別，往往看到不同的名詞，可以有理解它的一個含義。中醫(yī)對于熱的問題，提法很復雜，這里用這個說法，那里用那個說法，你想要完全給它規(guī)范，很難。因為小生產(chǎn)形式形成的內(nèi)容，歷代醫(yī)家并沒有在一起，看過一個什么規(guī)定的文件，或者商量過。但是在各自理解過程當中，他們有很多共性，共性逐漸地歸納出來。

你比如熱證，實熱證，虛熱證兩大類。實熱證里面的提法有一些常見提法，這里我列了一些。有的時候我們稱為經(jīng)熱，比如陽明經(jīng)熱，肝經(jīng)有熱，這個熱，一般稱為散漫之熱。而中醫(yī)這個熱，并不是光是指體溫的變化，包括體溫變化，也包括了臨床癥狀表現(xiàn)中間，性是屬于熱的，熱像，那提到經(jīng)熱，一般這種熱像涉及范圍較廣。經(jīng)熱，比如說肝經(jīng)有熱，從開始脅肋灼痛，一直到上面，伴隨頭疼，目赤，肝膽為一個系統(tǒng)，到咽干口苦，經(jīng)絡循行和臟腑所主系統(tǒng)，上面廣泛存在的熱像，一般稱為經(jīng)熱。又比如講陽明經(jīng)熱，那指的陽明主肌肉，那整個肌肉這個層次的較高的發(fā)熱，像白虎湯證，陽明經(jīng)熱，它涉及范圍，全身性發(fā)熱。這個層次不在表，而在什么？開始里熱，氣分之熱，具體講肌熱，所以用石膏可以解肌透熱，解肌清熱，又有辛透的特點。辛甘大寒。

郁熱，一般提出來，比如熱郁胸膈，熱郁肝膽，熱郁胃腸，局部的，它往往一般都不以體溫升高為特征，而以熱像為根據(jù)了。臨床表現(xiàn)熱像為根據(jù)。而且范圍來說，必較清晰，不是很廣泛。蓄聚在局部。當然歷來用這些名詞，它也沒有嚴格界定，那有的郁熱兼有一部分經(jīng)熱，但是它往往主要是指的郁熱，有比較明確的，蓄聚在哪個局部為主的。胃中積熱，這是郁熱，清胃散證。牙痛，化火上攻，又循經(jīng)上炎。郁熱、經(jīng)熱可以結(jié)合。但是它根源，郁熱是胃里邊的積熱，熱郁在胃是根源。然后循經(jīng)上炎是由它的繼發(fā)，這個郁熱一般有蓄聚之熱的含義。

熱毒很復雜，所以現(xiàn)在這個名詞是開始泛化了，甚至于濫用了。你看，特別九十年代中期的時候，新藥一出來，上面就寫著什么“清熱解毒，消炎抗菌”。我一看我說這個是中醫(yī)寫的還是西醫(yī)寫的？但上面中藥，三類新藥，那清熱解毒就等于消炎抗菌嗎？我聽說我們有的還是有講《方劑》的老師，在黑板上寫到清熱消炎這些，跟清熱的關系，他說你看那個炎，是兩個火，一個火都熱了，兩個火多熱呢？我說那成了拆字先生了，所以熱毒有它特異、特指，中醫(yī)的名稱。一般來講，大家注意一些古書，用到熱毒，兩種情況，你不要說一有熱，你就清熱解毒。這個泛指，清熱解毒藥濫用對人體有害的?？嗪?，都是苦寒的，傷脾胃?？嘣飩帲瑐?。但是它有個特點，它一下子不會出，很難出人命的?？嗪鍩峤舛纠锒喑渣S連，我看不容易吃出問題。

熱毒，一個是熱邪搏結(jié)氣血，腐敗血肉，使局部產(chǎn)生紅腫熱痛，甚至于產(chǎn)生膿血的現(xiàn)像，稱之為熱毒。從機理是熱毒，是熱邪搏結(jié)氣血，甚至于腐敗血肉，使局部產(chǎn)生紅腫熱痛，甚至于產(chǎn)生膿血的現(xiàn)像，是熱毒。這個是被稱為熱毒的。你比如講外科的陽證瘡瘍腫毒，大家知道，這是清熱解毒為主要治法。所以以清熱解毒為主的金銀花，是瘡家的圣藥。另外比如講，遇到咽喉腫痛，即使是外感風熱，風溫初起，出現(xiàn)咽喉紅腫疼痛，我們一看，咽部充血、紅腫、疼痛。這是個局部產(chǎn)生紅腫疼痛，甚至于產(chǎn)生膿血。那在這類方當中，都是配清熱解毒。再比如說，不管是熱毒痢，或者濕熱痢，痢疾的基本特點，腹痛、里急后重、便膿血，而是根據(jù)它涉及血分的多少，具體來講，赤白相間、還是赤多白少？膿血之中，血涉及程度的多少，來判斷它涉及血分的深淺，和熱毒的輕重。那這個痢疾都要配清熱解毒藥。所以這是熱毒的第一個方面概念。

你要將來給學生講這方里這個藥，作用是清熱解毒，你要看看符合這個標準。并不是發(fā)熱一高就清熱解毒。那你白虎湯證發(fā)熱不高嗎？大熱的，它里邊比較單純的白虎湯證，竹葉石膏湯證，這類單純的這種熱在氣分，還沒有涉及熱毒，往往邪入里化熱，由衛(wèi)分到氣分，化熱了。或者太陽到陽明。

第二類熱毒概念是熱陷心包，也就是說，熱邪傷及心神，輕則煩躁，出現(xiàn)明顯心煩了，那熱毒開始傷心神了，輕可以出現(xiàn)心煩躁擾，重的話，兩類情況，一類影響心神，導致神志病變，比如說痰火擾心，我們要清熱解毒，既要清熱化痰、滌痰、，像礞石磙痰丸一類里頭有，要針對痰來，同時要清熱解毒。痰火擾心證，涉及心神病變比較重。還有神志昏迷。你看我們那些涼開法、三寶，都有清熱解毒，特別解血分熱毒，涉及到什么？熱邪。熱邪傷及心神。產(chǎn)生不同程度的心神病變。輕則心煩躁擾，重則痰火擾心的癲狂，甚至于昏迷。這一類要配清熱解毒，就跟熱毒有關。熱毒有它所指。因為現(xiàn)在我覺得清熱解毒這個話很好記，說慣了，到處都在說，包括刊物報紙，清熱解毒可以隨便說。

第四個名詞概念是熱結(jié)。熱結(jié)有廣義和狹義之分。廣義，那是指的整個熱，和具體的各類病理產(chǎn)物的相結(jié)，各類病理產(chǎn)物化熱，或者熱邪和它們相結(jié)，都成一個熱結(jié)證，這個廣義的。狹義熱結(jié)的含義，我們一般是指的胃腸的熱實互結(jié)。這是狹義的。而其他的病理產(chǎn)物和熱相結(jié)，包括瘀熱互結(jié)、痰熱互結(jié)、水熱互結(jié)等等。那是狹義的。因為在方劑這個課橋梁課，既用原有的中基、中診、中藥知識，又要為后面的臨床各學科奠定基礎，所以涉及到我們方中間很多，它古代運用當中記錄下來的主治。古人很多對病機分析的理論原文，不可避免會遇到這些，以往教材里很多地方，比如用原著的一句話來代替主治，現(xiàn)代只是要求，盡可能都不要用原文一句話，用四逆散，“少陰病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。”過去一句話就完了。那你這是在講《傷寒論》你還是在講方劑學？大家學習《方劑學》，從《傷寒論》開始，包括后世的運用規(guī)律，不是光這一個，一個時期，你要把它整理，你學到，比如說桑菊飲，太陰風溫，風熱犯肺，風溫犯肺了，“太陽風溫，但咳嗽不身熱”，就這么簡單，這是原文。你不是學《溫病學》?！斗絼W》的任務是，從原著包括以后，甚至于結(jié)合到現(xiàn)代，它的一些規(guī)律性。所以不能夠廣義跟原文，你已在《方劑學》階段你都講完了，“身瞤動，陣陣欲擗地者，”這些原文都講完了，那《傷寒論》老師講什么呢？所以有很多重復，這類要有一定的整理變化。

所以我們這里把實熱證候整理一下，很多將來看到這個教材里邊，雖然減少了原有的像附方里，原文的還是有的。對這概念清晰，你這清法針對的是什么？針對郁熱，還是針對經(jīng)熱？我這清法用來清熱解毒是針對什么？它有一些共性。那樣為后面臨床各科奠定一定的基礎。除了實熱之外，還有虛熱。所以這在我們分類里邊，就形成這樣一些分類了，五大類。

清法分類

清氣分熱
清營涼血
清熱解毒
清臟腑熱
清虛熱

清氣分熱，清營涼血這個系統(tǒng)屬于衛(wèi)氣營血病機，和衛(wèi)氣營血治法體系的。盡管有一些方或者法，很多可以兼跨，白虎湯在傷寒用于熱在陽明，陽明經(jīng)熱，陽明系統(tǒng)的散漫之熱，區(qū)別于承氣湯陽明系統(tǒng)的，熱蓄積在胃腸，胃腸熱實互結(jié)，這是有區(qū)別的。但是它整個的從這體系安排的，衛(wèi)氣營血病機體系和治法為重點的。

清熱解毒是選擇了一些以清熱解毒功效為主的這類方劑，各個方面選擇了一些，包括基礎方、常用方。

清臟腑熱是針對臟腑病機和臟腑治法體系，選擇各臟腑熱證治法當中，有代表性的一些方。

虛熱，要照顧到清虛熱的一部分方，那我們《方劑學》總含量就那么多方，所以只能選一些代表性的方。古代方子很多，通過這一代表性方的學習，掌握它的一些治法。

所以這五類，前四類它是屬于實熱證為主的治法，后一類是虛熱證。所以了解了前面講的熱型的，這個里熱證主要的這種名詞類型，對后面理解這些分類有一定好處。但要說明一點，相應的清熱劑，不可能解決所有這些問題，所以有很多是放到后面去了。包括比如瘀熱互結(jié)、痰熱互結(jié)、水熱互結(jié)。分別在理血劑、祛痰劑和祛濕劑。祛濕劑里邊有祛除濕熱的清熱祛濕，祛痰劑里有清熱化痰，瘀熱互結(jié)在理血劑里邊有，包括像桃核承氣湯之類，作為代表。所以分類是這樣幾類。

運用

在運用當中注意有兩點。

第一個不可濫用，注意顧護正氣。因為清熱劑濫用，不大容易在近期內(nèi)看出它的直接影響，最多苦寒的亂吃拉肚子，但病人也弄不清，我究竟這兩天是吃東西吃壞了，還是什么原因？因為人不能不吃東西，所以要注意，濫用容易傷正氣。不可濫用，顧護正氣。

另外呢注意“真寒假熱”證，這個就涉及到本身是屬于陽虛陰盛到一定程度，可以產(chǎn)生虛陽外越，或者陰盛格陽，戴陽等等這類假熱現(xiàn)象的出現(xiàn)。那這個時候，本來陽氣就剩下了一點點，你再給他去清熱，那火也就澆滅了。當然這是首先辨證當中要把握的。

清熱劑，在使用的泛化，現(xiàn)代這方面很突出。因為我們也分析過了，你比如說補氣的，溫陽的，清熱的，養(yǎng)陰的，這四大類常用藥當中，第一位容易吃出問題的是溫陽藥。辨證不準確的話，附子、干姜這一上去，很快病人就輕則咽干口燥，重則鼻子出血。這一開始就來了。多喝人參、黃耆之類的，如果辨證的不太準確，有出入，它的反應有的時候也還比較快，常見，不像姜桂附那么快就是。所以補氣、溫陽的偏溫的藥，如果你辨證錯了，亂用的話，臨床反應的比較明顯。養(yǎng)陰的，清熱的不容易，養(yǎng)陰的吃得肚子脹，清熱的吃了拉肚子。并不容易覺得是由這藥造成的。而這反應都不劇烈。

那時候帶的進修生，在臨床上看病的時候，他們有時候會統(tǒng)計，說你開的方，怎么傷寒方占了百分之七十呢？我說我可不是偏之于經(jīng)方派，講方劑，經(jīng)方、時方兼收并蓄的。從我講到經(jīng)方派的特點，和時方派的特點的時候，也反應出來是一視同仁，各有它的特點，各有它適應證。而最后他們統(tǒng)計出來是有這個道理。數(shù)字差不多，是開的好像傷寒方很多啊，后來我想了想，注意那病，我說可能有這樣一個現(xiàn)象，因為作為成都，幾百萬人口城市，在西部，還是個中心，所以很多地方的人，四川省人口又多，從基層到縣里邊，到地區(qū)到省來看病，一路上到達你省里的，比如中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院來的話，一路上都不是你開始第一次看病，外地來很多人，他光是個感冒，光是吃東西吃壞了，不會跑這么遠來，都經(jīng)過一個反復治療，反復治療過程當中，病人在往前走，從基層走到省里的話，應該吃清熱藥的，應該吃養(yǎng)陰藥的，都先后轉(zhuǎn)回去了，剩下用溫陽、補氣這一類方子的，掌握都難一些，在下面吃的機率少一些。到最后自然選擇，剩了選到上面大的醫(yī)院里，那他就出現(xiàn)這種現(xiàn)象。這是我一種想法。當然不是說清熱的，養(yǎng)陰的不用，也是很多有。但是突出這個方面，有些久病之后往往這個方面的，用得相對多一點。

消法

定義

消法是通過消食導滯、行氣活血、化痰利水、驅(qū)蟲等方法，使氣、血、痰、食、水、蟲等漸積形成的有形之邪，漸消緩散的一類治法。

看起來這定義挺長，這定義講了什么呢？第一個，講了消法的機理。它的機理是消食導滯、行氣活血、化痰利水、驅(qū)蟲，這種機理主要針對什么東西？氣、血、痰、食、水、蟲。消法作用機理，作用對像，還有作用特點，這個很重要。它消的對象，是漸積形成的，這四個字，然后它消的過程是一種漸消緩散的過程，漸積形成，漸消緩散，這是它特點。所以從這個定義來看，要了解它的作用機理、作用對象、作用特點這幾個方面。反應了消法的總體的一種總規(guī)律。因為它消的東西很多，一種總規(guī)律，一種共性。特別是其中強調(diào)的漸積形成，漸消緩散。這個很重要。

適應病證

飲食停滯，氣滯血瘀、癥瘕積聚、水濕內(nèi)停、痰飲不化、疳積蟲積，瘡瘍癰腫。

氣、血、痰、食、水、蟲，這六類病理產(chǎn)物，用漸消緩散的方法治療。所以它的適應病證的，就涉及到這六類東西，所產(chǎn)生的具體病證。飲食停滯，我們用消法，它能行氣活血，當然我們氣滯血瘀，針對一些氣滯血瘀的消散問題，氣滯血瘀，蓄積日久，造成癥瘕積聚，這是程度的不同。本質(zhì)還是一種氣滯血瘀。當然它是一種復合病，復合的病理產(chǎn)物。包括氣血瘀滯，也包括痰濕阻滯、水濕內(nèi)停、痰飲不化。這個水濕、痰飲，根據(jù)這種質(zhì)地的不同，把它分別敘述，本原是一類。都是應該用化濕、滲濕、化痰、消痰這種方法。針對津液凝聚的一類病證了。疳積蟲積，那寄生蟲以及小兒疳積這類病理產(chǎn)物，也是多適用于消法，外科瘡瘍癰腫，特別在初起階段，以消法為主。要行氣、活血、消痰，這種都是以消法為主，瘡瘍初起，陽證瘡瘍腫毒，我們把它分為消、托、補。初期、中期、后期，消、托、補三法。所以消法是使用最多的。應該說使用最多。這是它的適應病證。

按照這個適應病證，那適應面可寬了。把我們教材后半本書全弄在里頭了。你看，消食劑，氣滯血瘀，理氣劑、理血劑、祛濕劑，祛痰劑、驅(qū)蟲劑，瘡瘍分解在清熱和溫里這些章節(jié)里頭。它涉及到多少，所以消法是很大的一類呀！這里講的是廣義的消法。分散在各個章節(jié)里。

常用分類

現(xiàn)在我們常用的分類，就是狹義的把它局限在消食劑，因為前面說了其他那些都在各章節(jié)去了，它消的對象氣、血、痰、食、水、蟲，除了食以外，幾乎都有一些專門章節(jié)在討論，所以我們教材后半本書絕大多數(shù)是消法，那就到其他章節(jié)以后，剩下的飲食積滯為主了。飲食積滯就有兩種情況，一種實證為主的，暴飲暴食，病程較短的，那以消食導滯為主的。消導為主的。還有一類，那是由于既有邪實又有正虛的，虛實夾雜的。既有飲食積滯，又有脾虛不運的。那我們就要健脾化積，健脾方法和消食方法相結(jié)合，實際上就是消補兼施。所以現(xiàn)在的教材的消食劑，是消法，廣義消法里邊，狹義的消導飲食積滯的一類。當然這消法，是消氣、血、痰、食、水、蟲，有形病理產(chǎn)物，是有形的病理產(chǎn)物。和前面下法所講的，那說是燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰停水，很多是相似的。都是有形的積滯，這兩者應當怎么區(qū)分呢？運用的時候，所以消法、下法的區(qū)別，是學習消法、下法的時候，一個很重要的問題。要重點理解的內(nèi)容。

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方劑學 07講

上一次討論到八法中間的消法。現(xiàn)在我們討論一下消法和下法，在適應病癥方面有什么區(qū)別？它們共同的都是可以祛除有形實邪，而這有形實邪的種類方面來說，有很多是共同的，適應病癥當中，運用消法和下法，有什么區(qū)別呢？那要從三個方面來考慮：

1. 病位：從病位方面來說，下法大多數(shù)是用于以胃腸道為中心的，中下兩焦的病變，特別是下焦，中下兩焦，以胃腸為主。當然有個別的，間接祛邪，比如從現(xiàn)在研究十棗湯治療胸水，它通過血液的吸收，下面排出以后，這樣間接的消除水飲。但大多數(shù)的病位居下。這是病位上的一個特點，胃腸為主。消法的病位，它適應癥候全身都可以出現(xiàn)，包括臟腑、包括肌肉、筋骨、經(jīng)絡，全身上下、內(nèi)外，都可以出現(xiàn)。比如象瘰疬，痰核，癥瘕積聚等等。所以病位比較寬。
2. 病勢：從病勢來講，下法往往病程較短，病勢急暴，消法，由于它是漸積形成，病勢較緩，病程較長。
3. 正氣的狀況：由于下法運用的適應病證是病程較短，病勢較急，往往正氣虛衰不太明顯，或者不重，這是一般的運用。而消法，病程較長，

往往處于邪實正虛，以此來把握適應病證方面運用下法消法的區(qū)別。

這通常指的是一般情況，我們運用消法的使用注意，由于它病程較長，病勢緩慢，所以難以速效，治療宜緩圖，緩治為主。這是第一個特點。這不像下法那樣，以圖速效。同時消法往往要結(jié)合和補法，共同使用，因為它邪實正虛，因為消法它長期的病理產(chǎn)物積聚，積累過程當中可以因?qū)嵵绿?，消耗正氣，適宜長期和補法結(jié)合起來運用。教材上提到和補法，以及其它方法結(jié)合，是指的這病理產(chǎn)物的性質(zhì)上可以偏寒偏熱，或者有兼夾，有其它癥候的兼夾，針對病情性質(zhì)的不同和兼夾的不同，結(jié)合其它治法。主要的要注意結(jié)合補法。

治法，主要的要注意結(jié)合補法。消法，有些人覺得它的藥力發(fā)揮比較緩慢，漸消緩散，是它的特點。因此容易造成一個忽略它，純用消法容易耗傷正氣的弊病。消除病理產(chǎn)物，漸消緩散，使用時間較長，你要很好照顧正氣，比如現(xiàn)實生活中有一種例子，在八十年代，尤其在八十年代之前，中國大陸當時公費醫(yī)療大鍋飯那種階段，我那時候古剎很多人喜歡，特別是女同志喜歡吃那個山楂丸，酸甜酸甜的，它本身又是藥品，山楂本身藥食兩用，但做為藥來講，是藥三分毒，也會有副作用。它畢竟是消導，你想在消飲食積滯方面的分工，山楂擅長于消肉積，你沒有事就當零食那么吃，沒有飲食積滯，沒有肉積，吃，山楂的功效發(fā)揮方向，它自己并不知道，人家吃我是為了解饞的，你沒有肉積，你那塊位置還是塊肉，所以這樣的多吃，時間長，慢慢的冒酸水了，慢慢的胃痛，不想吃東西了。不吃他，更吃不下東西，再后來，時間長了，一檢查，潰瘍，那潰瘍誰弄出來的？沒有肉積用它來消，是它消出來的。所以消法用藥，要照顧正氣。因為往往運用時間較長，這是要注意的。所以應該消補兼施。消法我們就討論到這里。

補法

八法最后一個治法是補法。補法，通過補益人體的氣血陰陽，以主治各種虛弱證候的一種治法。這個提的比前兩版教材都簡單。實際上意思就是補益虛證。當然具體的分法來講，人體得虛弱，分為兩大類型，一個是基礎物質(zhì)的不足，一個是功能系統(tǒng)的功能衰弱。功能的不足。
功能的不足都往往以臟腑補益的方法分類。心肝脾胃腎。補心的方法，補脾的方法，補肝，補肺，補腎，補五臟。

對于基礎物質(zhì)，氣血陰陽，氣血津液這類基礎物質(zhì)，那是針對不同的物質(zhì)的虧損進行補益。一般的從教材參考書，這種補法都分為這兩大類型，兩個方面。

補益臟腑大多數(shù)結(jié)合了具體的基礎物質(zhì)，所以我們現(xiàn)在把這個補法結(jié)合教材歸類，它是以氣血陰陽為基礎物質(zhì)，把具體的臟腑結(jié)合這個，比如說補氣，都是涉及脾肺，補血，人體血虛，主要是心肝血虛，那主要是結(jié)合心肝血虛。治法上面以后在各論要討論。治法上面會涉及到益氣健脾的補血，或者是有水來涵木、滋腎養(yǎng)肝的補血等等的不同，因為作為血虛證，主要是心血虛，肝血虛。

陰虛證在我們補益這章里面，補益劑里，主要指的是肝腎陰不足，肝腎之陰，脾肺，肺胃的陰傷，肺胃后天之陰，肺胃陰傷是放在治燥劑。這是陰。陽來講，當然主要涉及到腎陽不足，它和溫里劑有交叉，中焦虛寒，實際上也是補陽，它是溫補的脾胃的陽氣。
所以根據(jù)這個歸納特點，在這個分類方面，分為補氣，補血，氣血雙補，補陰，補陽，陰陽雙補這樣幾類。

在適應病證方面，教材主要提到了兩種情況。

主要的是治療虛證。當然這個虛證包括了基礎物質(zhì)不足，臟腑功能的衰弱，教材提到了正虛感邪這種情況，這種情況也使用補法。而這個補法，并不是以補這些基礎物質(zhì)或這臟腑功能作為主要目的。并不是以補為主要目的。這是要強調(diào)的。從原則上講，有病邪，特別外邪的，忌用補法。但是在一定的正虛不能祛邪的情況下，用少量的補益藥，比如《傷寒論》里很喜歡用人參，那一定是少量的。助正祛邪，扶助正氣鼓邪外出，這時候它并不是以補益虛損為主要目標。而是助正祛邪為主要目標。所以有這種在正虛感邪情況下，用少量補益藥，扶助正氣，鼓邪外出，也可以使用。這時候治法上，區(qū)別于大補元氣，區(qū)別于以補益為主要目的這種補法，這是補法的適應病證。

用補法，因為它是一個很大的一個門類的治法，所以具體的在后面補益劑里，要體現(xiàn)到補氣補血，補陰補陽的各類使用注意。在這里講的是共性。怎么使用補法的共性。首先是辨清虛損的證型，虛損是哪方面虛？哪一樣基礎物質(zhì)虛？哪個臟腑系統(tǒng)的功能減弱？要有明確的針對性。因為現(xiàn)代大家都認識到，中醫(yī)藥在養(yǎng)生保健中的作用。不僅我們中國大陸，在海外的很多華人地區(qū)，以及非華人地區(qū)，很多地區(qū)都開始用中藥，以藥膳的形式來補益，但這個當中造成很多的誤解。有些藥不補，而且到目前為止，大多數(shù)地方用這個藥膳，并不是辨證施補，既浪費藥材，往往又帶來很多不良后果。是因為參加有些活動，藥膳也吃了不少，每次吃我都要問他們，你比如說，有些藥膳很貴，幾十人跑去，像臺灣朋友來，安排上萬元，里面有天麻，我說你們這些人血壓都高是不是？心血管系統(tǒng)都有毛病，都在吃天麻，那藥膳主要干什么，服務員說補呀，我說是補藥嗎？中要學當中去翻翻，是不是補藥？不是補藥。從那藥來說，到現(xiàn)在都是人工栽培，哪怕是從兩千米的地方的那些原始森林，半原始森林里邊，含有密環(huán)菌的那個土壤里的樹葉，都一汽車一汽車拉到種植場去栽培。用天麻種子，要不了兩三年就變種，全部變了，橫紋變縱紋，所以藥材資源很寶貴的。每個地方我都在呼吁，現(xiàn)在吃中藥不是中國人吃，全世界都在幫著吃。我們960萬平方公里里頭的藥倒是不少，象四川就號稱是中醫(yī)之鄉(xiāng)，中藥之庫。但現(xiàn)在也感覺到藥源很不足。大量在想法在人工栽培，在研究。也不是一下能解決的。這樣有病沒病都把這些珍貴藥材吃掉。中醫(yī)本身是在一定歷史時期內(nèi)，還是以藥為本。最后落實還是以方藥形式為主要手段。所以應該看到這個危機了。所以不能濫用補法。更何況每個人體質(zhì)就是說虛，需要補，它還有氣血陰陽偏盛偏衰的不同。究竟虛在哪個方面？也不可能坐在一桌子吃的人都一樣，所以這個特別要注意，作為我們醫(yī)務工作者來講，保護藥物資源，正確使用藥膳這種養(yǎng)生補益的手段，也是我們一個責任。

使用注意
1. 辨清虛損證型，不可濫用補法。
2. 應善用通補，不宜呆補。

使用當中用補法要注意，善于用“通補”，不宜用“呆補”。通補提法是葉天士提的，也就是說，你不是純吃，你補的時后要注意通補，也就是我們常說的補而不滯，滋而不膩。扶正不戀邪。在辨清虛損證候前提下，要采用通補。最典型的莫過于前面講到的我們補氣基礎方里面，補氣注意補脾除濕。白朮、茯苓一類。我們養(yǎng)血，注意通補，使它補而不滯，考慮虛的基礎上因虛致瘀，因血虛產(chǎn)生血瘀，這才是正確的使用的方法。而不是單獨，比如很多人要吃人參，天天就是光喝參湯。那體內(nèi)那些病理產(chǎn)物你都不管啦！所以古人為什么講人參殺人無過，就是別人也認為你用補法補我，不會有錯。他殊不知光用補法，你陰虛而造成的病理產(chǎn)物不排除，必然會產(chǎn)生積聚，也會產(chǎn)生新的病變。所以用補法也應該充分的考慮到，因虛致瘀，不能呆補。
八法運用要求《醫(yī)學心悟?醫(yī)門八法》

一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉。

這個八法我們分一個一個從總體的，在治法共性角度討論了。從治法的多層次特點，我們了解這是高層次的治法。屬于一類的病機共性，所針對性采用的治療法則。八法屬于這個范圍。不是具體治法。后面在各論的具體方劑，每個它都有它的具體治法。但是都是受相應的這個八法的統(tǒng)帥，都要符合這八法的一個要求，才能使用。

八法運用當中，《醫(yī)學心悟》里專門提到，“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉”。它這個意思是指的八法這一單獨的治法，單一的治法，都要彼此有機的結(jié)合起來。產(chǎn)生各種各樣的具體治法。每一法之中，和八法的其它治法要相結(jié)合。在這樣的彼此結(jié)合當中，產(chǎn)生用百法來比較的，來比喻的眾多具體治法。所以這段話的意思是，強調(diào)的八法的結(jié)合運用。才產(chǎn)生具體治法的意思。

前面我們把總論第二章討論完了。整個總論的第二章，是治法和方劑。重點有兩個。一個是治法和方劑的關系。要正確理解，特別是根據(jù)中醫(yī)臨床辨證論治這個過程，來理解治法和方劑的關系。治法是指導遣藥組方的原則。而方劑是體現(xiàn)和完成治法的主要手段。這兩句話概括了治法和方劑的密切關系。而這兩方面，也構成了中醫(yī)學理論體系里面，理法方藥的兩個重要環(huán)節(jié)。第二個重點是討論了常用治法是以《醫(yī)門八法》為代表的，常用治法的定義，適應病證，常用分類，以及使用注意。
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第三章方劑的分類

第三章在教學大綱安排里面，基本上是屬于三類內(nèi)容。三類內(nèi)容是屬于提示的。學員自學為主的。重點作一些提示。

因為對歷史上的方劑的分類方法，也還在不斷的總結(jié)當中，因為古代這種分類不是有意識的。而是一種無意識逐漸形成的。所以我們作一些重點分類。主要了解我們現(xiàn)有教材的分類基礎，是有綜合分類。第四個功用(治法)分類，和綜合分類相結(jié)合的。這是這一章要討論的大概情況。

七方說。

方劑分類，人們過去常說，《內(nèi)經(jīng)》有七方說，把它叫做七方分類法。現(xiàn)代我們把它叫做七方說。這種說法，或者說這種提法。為什么？到如今沒有過一本書是按這個七方來分類的。所以它只能說是一個說法。但是你要把它去掉，說這個不算分類，但是過去教材和歷來的提法，很多醫(yī)家書里都寫的七方。寫了這個提法在里邊。所以在這里學員可以了解這種說法。沒有呢，似乎又有欠缺。

所謂七方，是指的大、小、緩、急、奇、偶、重。后來又改為大、小、緩、急、奇、偶、復。復方。這實際上是《內(nèi)經(jīng)》里，較早的一種，也可以看作一種方劑歸類，一種設想。也反映出當時方劑學在發(fā)展當中，不是很成熟的一種提法。

《五十二病方》這一類，它在病證歸類，七方說就到目前來說，就是《內(nèi)經(jīng)》提出來以后沒有用過。但是很多醫(yī)家書里都把它當作這個，因為是《內(nèi)經(jīng)》的東西，都要提一下。給它一定的地位。作為《內(nèi)經(jīng)》有這個七方提法，作為一個常識了解。

病證分類法。

病證分類法，是在歷史上用得較多的一種方法。如果向前推，應該說《五十二病方》就是一種病證分類，按病證分類的。當然很粗糙了?！段迨》健烦鰜淼臅r候，中醫(yī)臨床的辨證論治體系還沒建立。因為建立是以東漢張仲景的《傷寒雜病論》為標志了。但是后來影響很大了，《傷寒論》它還是個病證分類法，它大的有病，太陽病、陽明病、少陽病，對吧？它有病脈證并治?！督饏T要略》內(nèi)科病也是以病脈證并治。這個也就是說都是以病證來分類。包括《千金方》以及宋元時代很多醫(yī)家的方書。都是屬于病證分類，用得比較多的。

主方分類法。

像這個第三類呢，主方，有不少醫(yī)家也挺推崇，我們教材上寫的，施沛的《祖劑》是很典型的一個?！蹲鎰愤@本書，它是一個以基礎方為首統(tǒng)帥系列的，包括當代和后代的變化方，以基礎方為主。這實際上也是學習方劑的一個很好的方法。我記得我的老師，到成都中醫(yī)藥大學，七十年代，當時安排我給成都中醫(yī)藥大學的彭履祥教授，又是內(nèi)科主任，當時第一代四個教授當中一個，國家學位評議委員，當時給他當助手，整理經(jīng)驗，他背的方非常多，因為當時已經(jīng)七十好幾了，他有時候坐在那里，問他一些問題，他開始背，背方，背得我們也聽不清楚，嘴在動。因為助手就我和他的兒子兩個，所以主要內(nèi)容記下來，慢慢他兒子有時候又去問他，他再翻書指給你看，他有時背，一背背到你問他一個方，什么書里的，他就要查資料，整理他的東西，一背收不住口，可以背很多出來。知識也很廣泛，年輕時候背得很多，甚至于開個玩笑來說，把一箱書都背得下來。臨床經(jīng)驗非常豐富。我后來就說，彭老，你能背多少方呀？你有算過沒有？我問二百個？不是。二十個。我說二十個，怎么會呢？因為每個禮拜跟他一起看病，那段時間鍛鍊很重要。自己搞了一些年臨床，然后跟他，每星期二，星期五。我要看半天門診。我看三趟，效果不明顯，預約，下禮拜禮拜四來，禮拜四他帶我們兩個看，給我們兩個料理后事，我們看得麻煩了的，他來，一起商量。所以我就說，背那么多方怎么是二十個呢？有一次給他整理，他用膠艾四物湯，膠艾湯，《金匱》膠艾湯的這個經(jīng)驗，他開始在那背，哪個書里用這個膠艾湯，加減什么？變什么方？用什么？我怎么用的？哪個書里？記了一個多禮拜，大家整理出124個。那就是說，這個基礎方，他把膠艾四物湯當作基礎方，加加減減出來一大堆。一個總公司下面出來124個子公司。不同時代的。他說的20個方，是20個總公司。那不是兩三千個了？

所以學習當中這種主方的思想，基礎方這類思想，對學習是有好處的。所以為什么說我們這次這個教材，也有個特點，每個方后面運用當中第一句話，要求編委都要寫清楚，這個方是反映什么什么學術思想的代表方？或者這個方是治療什么什么證的基礎方？或者是針對什么什么病機的常用方？這三類方性質(zhì)是不同的。性質(zhì)不同的方，千篇一律，一樣的學習方法怎么行呢？你學習參苓白朮散，和學習四君子湯，一個方法嗎？臨床你這個四君子湯四個藥，就把病人對付了？說起來很寬，對吧？但是在很寬的當中，看起來很寬的前提下，針對性差，它通過不同的加減，產(chǎn)生不同的脾胃氣虛基礎上，面向不同具體的證型。所以主方分類法，對于學習深入很有好處。但作為本科開始學習，這個方法又不容易收到好效果。因為畢竟是作為一種基礎課程學習。還是以治法功用歸類比較妥當。這是多少年，包括前人和現(xiàn)代摸索積累的，以這個功用治法，有些特殊情況結(jié)合一些病綜合分類。

功用(治法)分類法。

第四類的功用，有的叫治法分類。按治法，以法統(tǒng)方。從方劑角度是以功用。每一個方的功用，實際上針對了什么？方劑針對病機體現(xiàn)治法的就是治法。這個分類方法比較早，應該說是十劑，十劑這個提法，但十劑這個提法，我們的認識也有個過程，過去在從二版教材、三版、四版到五版，我們很多把十劑認為是北齊的醫(yī)家徐之才提出來的，這不精確，現(xiàn)代經(jīng)過反覆考證，不是最終十劑，用方劑上作為方劑分類，是宋徽宗主持的那本《圣濟經(jīng)》。最早十劑，宣、通、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕。是寫的十種，種子的種。這個過程，教材上有。這十種指的是中藥的功效分類。中藥功效分類，后來在這個十種，每一個宣通補泄等的后面，加個“劑”，《圣濟經(jīng)》加個劑這個字。以后又證實，比如成無己就叫十劑，這個提法，直接叫十劑了。由十種到十劑，由藥物分類到方劑分類，是由唐一直到宋，宋金這個時代，經(jīng)過很久的時間。其實這個考據(jù)，早在十多年前，都已經(jīng)考據(jù)清楚了，王綿之教授，我們方劑界泰斗，他已經(jīng)在一個總論的發(fā)揮方面的講稿里面，已經(jīng)有了這個。寫了大致的過程。沒有現(xiàn)在這個精確，他已經(jīng)有這個過程。和五版的寫法里，雖然也是他寫的，那個已經(jīng)把它糾正了。但是很多地方還是寫十劑是徐之才的。這個現(xiàn)在看起來像笑話。因為當時八十年代，我看到了王老這個以后，還查查資料，講課按這個講。歷史上很多考據(jù)它有個過程，不一定一下就準確，就精確。這也是可以理解的。所以這十劑這種提法到宋代，它這是以功效分類，比較早因為它是從藥物分類沿用過來，從藥物分類更早。到后來很多方劑它都有這個，比如說張景岳的《新方八略》，那它的功效，按功效分類，當然以后到《醫(yī)方集解》、《成方切用》、《成方便讀》等等都是以功效分類。所以這個分類適用很廣?！夺t(yī)方集解》里面是功效分類為主，結(jié)合病癥，比如，治蟲、癰瘍，這類是病證了。他是一種綜合的。所以把它叫綜合分類法。直到我們建立中醫(yī)學院以后，大生產(chǎn)教育以后的教材，基本上各版都是以綜合分類為基礎。比如說到現(xiàn)在七版，癰瘍劑把它分解在其他的這個章節(jié)里頭，那是不是就不是綜合分類了呢？驅(qū)蟲劑呢？蟲證，這還是以病證分類。它有一些并不完全以功效去分類。所以少數(shù)的以病證分類還保留。所以還是屬于綜合分類的范圍。
作為一個提示，重點提示，方劑的分類我們就討論這些。
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第四章方劑的組成與變化

遣藥組方階段，必須重視的兩個重要環(huán)節(jié)。

1. 嚴密的組方基本結(jié)構。
2. 熟練的藥物配伍技巧。

方劑的組成與變化是在我們總論學習當中，第三個重點問題。整個總論包括緒言、有三部分內(nèi)容是本科同學學習的重點。

第一個部分方劑，什么是方劑？什么是方劑學？方劑和治法的關系？這個都涉及到一些概念，基本觀念。這個是第一部分重點，方劑，方劑學的含義，
方劑和治法的關系，這是第一個重點。

第二個是高層次的治法，常用治法，八法。八法內(nèi)容是第二個重點。所謂重點，都是一類內(nèi)容，一級的內(nèi)容，大綱上。

第三個重點就是方劑的組成和變化。這歷版教材這個都是作為一個重點內(nèi)容。

我這里提到，前者遣藥阻方階段，必須重視的兩個重要環(huán)節(jié)。這個提法，過去教材一般沒有，不這樣提。這在我們實踐運用當中，整個的一種體會，這兩個環(huán)節(jié)是非常重要的。但我們有時候提法上，學習方劑有三個環(huán)節(jié)，第一個是什么呢？確定治法。你辨證結(jié)束了，針對病機，我確定治法，這是第一個。這個環(huán)節(jié)錯了，后面你配得再好，全錯了。你證都辨錯了，對吧？所以確定這個治法，肯定是針對病機產(chǎn)生的。病機是證候的本質(zhì)嘛！但是我們這里講的是辨證立法結(jié)束了，討論到具體方劑，辨證立法結(jié)束了，到達遣藥組方階段。這時候有兩個環(huán)節(jié)。一個都不能缺少。

一個是嚴密的組方基本結(jié)構。這張方子不能是個烏合之眾，不能是個湊合的方。你頭痛，我加點川芎，你脅痛，我加點香附，這樣湊在一起。那個不是體現(xiàn)治法，而且也是雜亂無章的。你辨證當中必然抓住有主證，有兼證。兼證里還有重要兼證、次要兼證。你不同的，針對證候的不同部分，針對它主次的不同，你組織方劑肯定要有一種基本結(jié)構上的限定。所以要有一個嚴密的組方基本結(jié)構。這種基本結(jié)構的目的是什么？我們這個結(jié)構法，體現(xiàn)在君臣佐使的組織結(jié)構上，它目的是主次分明，全面兼顧，揚長避短，提高療效。所以有時候開出個方來。特別是初上臨床的學生開了以后，問他，這些藥哪些是主要藥呀？或者君藥？他說這些都重要。你即使比如都是辛溫發(fā)表的，連著三四味都是，也可以呀！哪個是君藥？哪個最主要的？其它是配合的。這個清楚，主次分明。當然注意主證、兼證。重要兼證，次要兼證，要兼顧到。主次分明，全面兼顧。揚長避短包括了什么呢？既要起治療作用，又要控制不良反應和毒附作用。這樣才能夠減毒增效，提高療效。這嚴密的組方基本結(jié)構。

第二個環(huán)節(jié)呢，藥物配伍技巧。這里我非常強調(diào)熟練的藥物配伍技巧。長期的中醫(yī)在臨床實踐中間，總結(jié)了很豐富的配伍知識。這個配伍知識，不僅僅是君臣佐使的這種基本結(jié)構，而是具體的很多藥物的組合。應該說張仲景的配伍里面，體現(xiàn)了非常多的，基礎的配伍組合。我們經(jīng)常講到麻黃桂枝相配，所謂相須，一種協(xié)同。單用就沒有那么好的效果。類似這類情況，附子無姜不熱等等。再比如講象甘草，汪昂說，和茯苓配用，不支滿，反泄?jié)M。甘草吃了令人中滿，你配茯苓就可以解決這些問題。這都是長期大量的實踐中，總結(jié)的配伍技巧。這些過去由于排除在中藥教學之外，方劑教學里提又提得很少。而且這類配伍當中一種規(guī)律性，也沒有上升出來。古人這方面的總結(jié)非常多，在后面我們專門有一章節(jié)，要討論這個問題。

所以在遣藥組方階段，必須重視兩個重要環(huán)節(jié)。這個概念是你在配一張方子的時候，既要重視君臣佐使，又要重視配伍技巧。一定程度上講，經(jīng)驗豐富的很多老醫(yī)生，一生積累的經(jīng)驗當中，在配伍技巧里，他非常豐富，非常重要。占的比重很大。所謂的妙手，這里邊很多，以往造成一種被遺忘的角落，這個是。中藥講這個單味藥，幾個功效。然后在運用當中，麻黃辛溫，發(fā)汗解表。比如麻黃湯，桂枝解肌發(fā)表，也可以調(diào)和營衛(wèi)，可以溫陽化氣，比如桂枝湯、比如五苓散。究竟它這個多種功效，你怎么控制它的呢？當你不用麻黃湯的時候，當你不用五苓散的時候，我使它去溫陽化氣，我怎么控制它？所以以往在學習方劑當中，容易造成學員一種運用藥物的隨意性。你開個方里，寫個桂枝，你說我喊它去溫經(jīng)散寒止痛，可以嗎？可以。它就不去溫陽化氣。它不去調(diào)和營衛(wèi)。它不去平?jīng)_降逆。它不去溫經(jīng)活血。它功用很多呀！你又象黃柏，中藥學上它是在清熱藥，清熱燥濕，又能清熱解毒。比如黃連解毒湯，對吧？清熱燥濕，清熱解毒，它還能夠清虛熱，退虛火，對吧？那你就寫個黃柏，它就知道喊我去清它虛熱，不是實熱？要你來駕馭控制它。所以在解釋的時候，方解時，經(jīng)常也是，黃柏在這方里那就是退虛熱，清虛火，學生不明白了，你這兒這么說，到那兒又說它燥濕。當然你可以說，那個濕熱病，它就會燥濕，這個呢陰虛發(fā)熱，陰虛火旺，它就會降虛火。那這樣單味藥，完全建立在單味藥基礎上，你配伍，方劑運用當中這個技巧就沒有了。你怎么去控制它的？其實古代的醫(yī)家書里總結(jié)的，大家讀《本草綱目》李時珍怎么說？黃柏滋陰降火，大都和知母同配，他比喻，海里邊的水母，周圍游的一群蝦，滋陰降火，黃柏配知母，如蝦之于水母，形影不離。而且這種組合關系，最早是李東垣組合的。當然后來作為固定下來的是朱丹溪。大補陰丸、虎潛丸這類的。后來知柏地黃丸這類，成為大家公認了。明代李時珍就把它確定下來。

所以在方劑學的配伍組合當中，對中藥的多功效逐漸豐富，認識逐漸豐富，逐漸完善，就這樣一個過程。。那在仲景運用黃柏，《劉涓子鬼遺方》里運用黃柏，《神農(nóng)本草經(jīng)》里寫到黃柏，都沒寫到退虛熱，降虛火，有個認識過程，方劑學發(fā)展到那個階段，金元時代開始這方面知識豐富了，而且這個知識豐富過程，是建立在什么上？是建立在配伍，所以我強調(diào)方劑學發(fā)展，促使了對中藥功效認識的豐富完善，，所以在臨床配伍當中，熟練的配伍技巧是非常重要的。否則你開個方里頭，你光寫個黃柏，你就說它是滋陰降火，退虛熱的。學生也就這樣記，將來你就一個黃柏解決了，整個配伍技巧，它什么時候配蒼朮？也是金元時代開始，下焦?jié)駸幔瑵駸狃糇C，痹證這類，黃柏配蒼朮，也是逐漸的，大家看，最早李東垣書里，后來是朱丹溪把它確定下來。二妙丸為代表的。以后逐漸的公認了。公認，臨床有效才得到公認呀！仲景時代的用法，黃柏雖然用了，當時用到濕熱黃疸，濕熱痢疾，這方面用得多。南北朝時期用來治外科也用得多，但是真正到治療這種組合配伍以后，用于濕熱痿證、痹證，組合配伍以后降虛火，退虛熱，這類技巧，那是后世醫(yī)家一個發(fā)展，都反應在時方里面。你怎么經(jīng)方派排斥時方，時方派看輕經(jīng)方？這個都不對的。要用歷史的觀點。所以我主張大家，如果深入研究，要看一點醫(yī)學史，方劑史，但是不是平面的看，要立體的看。過去醫(yī)學史學習往往是學習帳本，哪個什么什么最早出來，到什么什么時代已經(jīng)有多少多少方？那你這是看博物館，都并不是臨床直接見效的東西。它有個規(guī)律性以后，“善言古者必有驗于今”，那就是說你根據(jù)它的發(fā)展規(guī)律，總結(jié)，今后我該怎么發(fā)展？才有實際指導意義，所以這里強調(diào)，在我們整個方劑教學，研究、學習當中，要有很重要一個環(huán)節(jié)，熟練的配伍技巧。

配伍應當是我們方劑學的，方劑復方是配伍，應該是方劑學教學、研究討論的重要任務之一。過去把這個好像推給了中藥學，而中藥學沒有在這方面作，所以91年，我們第二次全國方劑學會，大連開會，當時我提口號，就是收復失地，恢復我們應該做的工作。否則你那方子學習，最后方還原為藥，沒有方劑學反映的應該有的整體動態(tài)的特色。沒有這個特色。所以這是方劑組成篇開始講的，遣藥組方階段，必須重視的兩個重要環(huán)節(jié)。為什么用點時間強調(diào)這個呢？和過去看法有一點差別。過去僅僅強調(diào)君臣佐使為主，這是兩個都不可或缺的環(huán)節(jié)。
今天我們就討論到這里。