課前問答

　　下列哪一個屬于天然雌激素 　　 　　　 　　　　A、雌二醇　　B、已烯雌酚

　　除了生殖系統(tǒng)，性激素對其他系統(tǒng)有作用嗎 　　　A、有作用　　B、沒有


　　參與調節(jié)生殖功能的激素稱為性激素，也叫性荷爾蒙。女性體內的性激素有3種，即雌激素、孕激素和雄激素，由卵巢和腎上腺皮質合成。它們維持性器官的發(fā)育及生育機能。

　　1、雌激素。主要由卵巢合成。它的作用是促使第二性征發(fā)育，促進生殖器官發(fā)育，并使子宮內膜增生。保持女性的心理和行為特征。

　　2、孕激素。亦主要由卵巢分泌，由卵巢的黃體細胞合成。因此只有排卵后才分泌孕激素，它與雌激素協(xié)同發(fā)揮作用，使已增生的子宮內膜呈周期性改變，以適合胎兒生存。在妊娠期，體內雌、孕激素升高，能夠抑制排卵，防止再次受孕。

　　3、雄激素。主要由腎上腺皮質合成，卵巢分泌的量較少。女性體內的雄激素能促進肌肉、骨骼及毛發(fā)生長，所以也是不可缺少的性激素。

　　生殖道是性激素的靶器官，其形成、發(fā)育以及腫瘤發(fā)生與之密切相關。激素可以誘發(fā)腫瘤，激素亦可用于某些腫瘤的治療。在激素替代療法中，應注意對腫瘤發(fā)生的影響。

　　激素誘發(fā)腫瘤

　　1.子宮肌瘤：

　　子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，根據(jù)大量臨床觀察和實驗結果證明肌瘤是一種依賴于雌激素生長的腫瘤，發(fā)育年齡婦女罹患率高達20％。子宮肌瘤引起子宮增大、月經多、不孕等?？梢园l(fā)生變性、扭轉及0.3％的惡性變。子宮肌瘤的發(fā)生和長期、過度的雌激素刺激有關。肌瘤多發(fā)于性成熟期，尤其是高雌激素環(huán)境中，常和內膜增生同時存在，在子宮內膜癌中有三分之一合并有肌瘤，絕經后外用雌激素可誘發(fā)肌瘤，動物試驗可用E2建立肌瘤模型。

子宮肌瘤
　

　　2.子宮內膜癌：

　　子宮內膜癌是由子宮內膜上皮發(fā)生的癌變，又稱為子宮體癌。是女性生殖器最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢。子宮內膜癌是持續(xù)、高漲雌激素刺激，又無孕激素調節(jié)和阻斷的結果。肥胖、高血壓，糖尿病是內膜癌的“三聯(lián)征”，緣于垂體功能障礙或病變。從內膜增生到內膜癌大致需要10年左右，完全可以預防和治療。

　　晚絕經和功能性子宮出血都意味著內膜受到較長時間的雌激素刺激。卵巢的顆粒細胞瘤、泡膜細胞瘤等具有分泌雌激素功能，是身體內源性激素水平高漲的“禍根”。而長期的或不合理的使用雌激素則是外源“侵略勢力”。

　　3.陰道腺病以及陰道透明細胞癌：

　　陰道本身無腺體，腺瘤及腺癌來自殘留中腎管或子宮內膜異位癥?！?span lang=EN-US>

　　陰道腺病以及陰道透明細胞癌的發(fā)生曾是七十年代婦產科的一個悲劇。1972(1974)Herbst報道，接受乙底芬(DES)的170例透明細胞癌中，100例發(fā)生于陰道，70例發(fā)生于宮頸。由于孕期應用于乙底酚(DES)造成的雌激素暴露(Disease of expose to stilbestrol,DES)，使下次女孩發(fā)生陰道透明細胞癌(平均年齡17歲)，乃是由于DES刺激苗勒氏上皮，或抑制鱗狀上皮代替柱狀上皮而發(fā)生。

　　4. 卵巢癌：

　　促性腺激素可促使卵巢癌發(fā)生，包括促排卵引起卵巢癌的潛在危險。所謂卵巢癌發(fā)生的“頻繁排卵說”(Incessant ovuluation)和“創(chuàng)傷說”。絕經后，垂體促性腺激素升高，因此卵巢癌的高發(fā)年齡在40—60歲之間。妊娠，特別是全期妊娠對卵巢癌的發(fā)生有保護作用，且隨著妊娠次數(shù)而增強，以3次達到高峰；口服避孕藥降低卵巢癌的發(fā)生(＞12年，下降3 倍)

　　腫瘤分泌激素

　　1、滋養(yǎng)細胞疾病或腫瘤產生絨毛膜促性腺激素(hCG)，hCG的檢測對腫瘤的診斷、治療、隨訪和監(jiān)測有重要意義。

　　hCG不僅可用于早期妊娠的診斷，也是滋養(yǎng)細胞疾病或腫瘤（葡萄胎、惡性或侵蝕性葡萄胎和絨癌）診斷、療效觀察和追蹤監(jiān)測的重要指標。它的出現(xiàn)，對預測非妊娠絨癌，即卵巢惡性生殖細胞腫瘤中的原發(fā)性絨癌（甚至發(fā)生在男性睪丸或其他部位）有決定性意義。

　　 hCG的常用測定方法:放射免疫測定法(hCG—RIA)、單克隆抗體測定法β—hCG、免疫吸附分析hCG—ElISA。

　　2、卵巢性腺間質腫瘤，主要有纖維瘤、顆粒細胞瘤、支持-間質Leydig細胞瘤等，占卵巢腫瘤不到5％。腫瘤可有雌、孕、雄激素分泌，亦可作為診斷、治療和監(jiān)測的參考，或腫瘤標志物。許多性索間質腫瘤能分泌類固醇，從而導致臨床內分泌癥狀，但每一種性索間質腫瘤的診斷完全根據(jù)腫瘤的組織形態(tài)，而不以臨床內分泌功能表現(xiàn)及腫瘤所分泌的特殊激素而定。

　　3、異位內分泌綜合征（Ectopic Endocrinologoic Synrome or araendocrine Syndrome）可以發(fā)生在卵巢透明細胞瘤、外陰陰道和宮頸鱗癌、子宮內膜棘腺癌等。表現(xiàn)有高血鈣癥、紅細胞增多癥（多血癥）、庫欣癥、低血糖癥、異?？估蚣に胤置?、甲亢、性早熟等。切除腫瘤可治愈。

　　激素治療腫瘤

　　1.孕激素治療子宮內膜癌：

　　原則是劑量要大——高效；時間要長——長時；追隨內膜或病變改變——監(jiān)測。特殊類型的內膜癌(Non-Endometrioid Carcinoma, UPSC)則和雌孕激素無關，治療同卵巢上皮癌。PR(+)腫瘤的治療效果高于PR(-)腫瘤10-30倍。

　　2.孕激素治療卵巢癌：

　　有效率8％-32％，和抗癌藥聯(lián)合，可增加食欲、減少腹水、改善一般狀況（可使增加體重）。

　　3.米非司酮(Mifepristone，RU486)治療婦科腫瘤：

　　作用于PR，抗孕酮藥物。用于子宮肌瘤、子宮內膜癌（和抗孕激素聯(lián)合應用有協(xié)同增強作用）和卵巢癌（抗增值效應，對PR(+)者更敏感，機制尚不清，目前處于初始階段）。

　　4.促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療子宮肌瘤：

　　總改善率為83.5％，可減少出血癥狀，縮小瘤體，姑息手段或術前準備。每四周皮下注射一次，高順應性，可用普通針頭(G23)皮下注射于腹部、臀部及上臂?？捎行Эs小子宮肌瘤瘤塊體積、糾正貧血、改善經期不適及壓迫癥狀。停藥后平均三個月可恢復排卵。主要副作用為一過性更年期常見癥狀。

　　亦有GnRHa治療卵巢癌的報告。

　　婦科腫瘤治療時的內分泌考慮

　　1.婦科良性病變時的卵巢切除與保留。

　　根據(jù)年齡，決定“留”、“舍”。“留”的利大于弊。保留卵巢發(fā)生腫瘤的機會比一般人群低，Whitelaw報道1215例有 4例發(fā)生卵巢良性腫瘤，占0.33％。Lewis研究結果顯示患者＞40歲，保留卵巢之惡性腫瘤發(fā)生為0.2％(對照0.5-0.9％)。

　　2.突然手術“去勢”引起的內分泌變化急劇而嚴重。

　　東條(日)研究發(fā)現(xiàn)術前E2水平 185pg／ml，術后7天下降至術前20％，并繼續(xù)下降，7—10天，FSH、LH上升，E2驟然下降，病人出現(xiàn)潮熱、多汗，精神抑郁、性欲低下等血管神經癥狀；繼而代謝障礙、糖尿病、高血壓、動脈硬化、缺血性心臟?。还琴|疏松，生殖-泌尿道感染增加。

　　3. 卵巢“留”、“舍”之抉擇：

　　年齡＜45歲，保留雙側；46-52歲，未絕經，保留單側；＞53歲，已絕經，切除雙側。并考慮病人意愿，做到知情、同意。

　　下列情況不予保留：

　　·卵巢癌、輸卵管癌、頸管腺癌、內膜癌
　　·卵巢血管受損，嚴重粘連
　　·乳腺癌、胃腸道惡性腫瘤

　　可疑情況下可做卵巢切開探查。

　　4.婦科手術時的卵巢保護。

　　子宮切除、卵管切除對卵巢功能有一定的影響。

　　婦科惡性腫瘤病人的HRT
　
　　在發(fā)達國家每一年有近1500萬婦女癌癥被診斷，其中50%系生殖器官。80%發(fā)生于絕經后。

　　性激素補充療法（HRT）是為女性性激素不足有關的健康問題而用的臨床醫(yī)療措施，應在有適應證（需要用），而無禁忌證（可以用）的情況下使用。該療法已在數(shù)十年的臨床應用及利弊研討中進步、發(fā)展。

　　1.子宮內膜癌

　　應慎重，或合并用孕激素。

　　·和雌激素關系密切，曾被列為禁忌
　　·有研究HRT增加3倍危險
　　·亦有研究不增加復發(fā)率

　　2.子宮頸癌

　　不增加發(fā)生和復發(fā)率，有利于提高生活質量。

　　3.卵巢癌

　　尚不完全確定，正負效應的報告均有。

　　4.輸卵管癌、外陰癌、陰道癌

　　多起源于鱗狀上皮，與HRT關系少。

　　5.乳癌

　　輕微增加其危險，有研究證實1000婦女，均從50歲開始HRT， 連續(xù)10年，評估證實6名與HRT有關。近年的研究又稱HRT未明顯增加危險。

　　6.HRT可使直腸癌危險下降。

　　7.權衡對待，個體對待，合理應用；應用HRT時應進行嚴密監(jiān)測。

　　8.探索降低HRT致癌風險的替代方案或藥物，應用選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERMs)?！?/span>

　　 小結：

　　·某些生殖道腫瘤與性激素密切相關，甚至就是激素依賴性腫瘤，激素的使用與補充應予注意。
　　·某此腫瘤有性激素分泌功能，成為診斷、治療、追隨的標志物。
　　·性激素可以預防和治療某些腫瘤，激素受體在其中起重要作用。
　　·腫瘤治療中，性腺的留舍應予重視。
　　·惡性腫瘤病人的HRT尚有許多爭議，需進一步積累經驗。


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