陳光敏 ¹     許文峰 ²     林志雄¹             

                    律  東¹    羅旭東¹     李曉玲¹                         廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院精神科陳光敏

               1、廣東省湛江市廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院心理科   524001

               2、廣東省雷州市人民醫(yī)院                   524200

   精神辨證施治^[1]和軀體辨證施治^[2]（以下合稱二重辨證施治）是我們特有的辨證施治理論，對神經癥有滿意的療效與預后^[3]。我院于2000年7月開設了一種新型住院環(huán)境——綜合醫(yī)院開放式心理病房^[4]。為探討二重辨證施治在綜合醫(yī)院開放式心理病房對強迫癥含強迫思想不伴強迫行為者的療效，我們采用臨床對照研究。現(xiàn)報道如下。

1  對象和方法

1.1 對象   2001年3月~2004年6月在我科住院的強迫癥患者共47例。入選標準：①既符合中國精神障礙分類方案與診斷標準第3版（CCMD-3）強迫癥的診斷標準^[5]，又符合強迫癥的理性診斷模式^[6]。②含有強迫思想，沒有強迫行為。③無嚴重軀體疾病、腦器質性疾病、更年期綜合癥、明顯的人格障礙、及其他精神障礙等。④耶魯布朗強迫癥量表（Y-BOCS）總分≥8分。

   病例按入院就診順序隨機分為研究組和對照組。研究組24例，男13例，女11例；年齡16~43歲，平均（24.71±7.52）歲；病程1~24年，平均7.88±4.82年;文化程度，大學10例，中專中學14例。對照組23例，男11例，女12例；年齡16~42歲，平均23.87±6.90歲；病程0.5~22年，平均7.28±4.74年;文化程度，大學10例，中專中學13例。兩組間年齡、病程均無顯著性差異（P>0.5）。  

1.2  方法

1.2.1 準備研究期  研究組的患者若入組前未用過，或已停用抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥0.5個月以上，可直接進入正式研究期；否則，要先行停藥清洗0.5個月以上，可直接進入正式研究期；否則要先行停藥清洗0.5個月以上，渡過藥物依賴和戒斷反應期后進入正式研究期。對照組的患者科直接進入正式研究期。

1.2.2 正式研究期  共5個月，分2期。頭2個月為積極治療期，后3個月為自由治療期。

    研究組用二重辨證施治，具體包括：辨證式心理治療^[1]、神經癥功^[7]、武術訓練^[8]、生活指導與訓練^[9]、中藥和飲食療法^[2]。另外作為策應，腸蟲清每日400mg，開始用3d，15d后再用3天。積極治療期完全按上述計劃。自由治療期，患者離開綜合醫(yī)院開放式心理病房，停止依靠醫(yī)生的心理治療，主要憑在積極治療期學習的心理本領適應生活，偶爾自練神經癥功或者武術。

對照組用認知療法，配合氯丙咪嗪50-75mg/d ，分2次口服，初始日量50mg，以后依據(jù)病情調整；氟西汀20mg/d等，每日1次口服。飲食自調。積極治療期完全按上述計劃。自由治療期，患者遠離綜合醫(yī)院開放式心理病房，停止依靠醫(yī)生親自的心理治療，憑在積極治療期學習的心理本領并依靠藥物幫助而適應生活。藥物的繼續(xù)使用自行確定。直至自由治療期末仍有19例患者在堅持服用氯丙咪嗪和/或氟西汀等。

1. 3 臨床療效評定標準  ①痊愈：癥狀完全消失或近乎完全消失，且功能完全恢復或近乎完全恢復。②顯著進步：癥狀大部分消失，程度明顯減輕，且功能大部分恢復。③好轉：癥狀部分減少或程度稍減輕，且功能有所恢復。④無效：癥狀無任何變化或癥狀惡化，且功能無任何恢復或功能障礙加重。療效評定在積極治療期末和自由治療期末分別進行。

1. 4 Y-BOCS評定  選擇該量表強迫思想部分，按0~4共5級選擇評分,在開始治療前、積極治療期末、自由治療期末分別進行。其理論最高分為20。

1. 5統(tǒng)計學分析  臨床療效比較，用Yates連續(xù)性校正Χ²值檢驗。Y-BOCS量表分、年齡和病程比較用t檢驗。

2  結果

    積極治療期末，研究組24例全部痊愈，對照組痊愈12例，顯著進步7例，好轉4例，兩組比較，痊愈有非常顯著性差異（Χ²=12.44 ,P<0.01）。

自由治療期末，研究組24例，全部痊愈，對照組痊愈9例，顯著進步7例，好轉4例，無效3例。兩組比較，痊愈差異有非常顯著性差異（Χ²=18.00 ,P <0.005 ）。Y-BOCS 3次總分評定如表1。兩組治療前平均總分無顯著性差異（t=0.375, P>0.5）；積極治療期末，兩組總分均有明顯下降，研究組評分顯著低于對照組（t=7.140,P<0.001）；自由治療期末，研究組總分繼續(xù)下降，對照組總分反彈，兩組差異有非常顯著性差異（t=8.191,P<0.001）。表3。

表1  Y-BOCS3次總分評定比較

3   討論

   目前認為，認知治療與抗焦慮藥、抗抑郁藥聯(lián)合治療比單純認知治療或單純抗焦慮藥、抗抑郁藥對強迫癥有更有的療效。該療法應用于綜合醫(yī)院開放式心理病房更能發(fā)揮作用，因為在此病房中，患者具有生活自由，人及交往、社會活動方便，易于活的醫(yī)療幫助，能感受島嶼普通患者一樣被接納，易于消除被誤解、被歧視、被監(jiān)禁、被拋棄的心理負擔^[4]。根據(jù)任顯峰報道：治療組用氟西汀合并認知行為治療治療強迫癥6個月后，痊愈率27.59%，顯效率58.62%，有效率79.31%^[12]。本組對照組取得了較之更高的痊愈率、顯效率和有效率。

但我們的研究表明，二重辨證施治比認知療法+氯丙咪嗪、氟西汀等對強迫癥有更大的優(yōu)越性。特別是對照組雖然于積極治療期末治愈率也很高，但其療效難以長期維持，顧自由治療期末痊愈率反而下降；假如完全停止使用藥物，將有更多的患者復發(fā)。

    強迫癥以認知異常為主，常交織有情感意志異常的因素，其特征是思維聯(lián)想、注意、回憶等在形式上的頻繁出現(xiàn)而持久延綿，在內容上的部分偏頗^[11]；這一心因在強迫癥的發(fā)生與轉歸上起著主導作用^[12]。強迫癥常有一定的異常性格做為基礎^[11]，無論此異常性格是強迫癥形成之前或之后出現(xiàn)，都會妨礙強迫癥康復。強迫癥對患者的損害有心理層次、軀體層次和社會功能層次，且各損害互相影響，使病程遷延難愈^[12]。所以，強迫癥的治療要以消除其心因為關鍵，鞏固和根治亦以防治心因為關鍵^[3]。整個治療方案要求療效以治愈鞏固和甚至根治為準則；而且要求療法簡明易行，療程短暫，醫(yī)療資源消耗少，經濟負擔輕微，沒有或幾乎沒有毒副作用^[13]。

   認知療法是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變患者不良認知的一類心理治療方法的總稱。Beck歸納了在認知過程中常見的認知歪曲的5種形式：任意推斷、選擇性概括、過度引申、夸大或縮小、全或無的思維，歸納出5種認知療法技術：識別自動性想法、識別認知性錯誤、真實性檢驗、去注意、監(jiān)察苦悶或焦慮水平。該療法對強迫癥的認知、行為和情緒有一定的糾正作用。但認知療法比較局限于以思維內容的糾正作為手段，而思維內容的偏頗只是強迫癥認知錯誤的一部分，且許多思維內容的偏頗早已被患者自己反復批評或被治療者反復解說清楚，但患者仍然無力擺脫。所以，目前的認知療法對強迫癥作用尚局限且不鞏固。

    二重辨證施治始終執(zhí)行著扶正驅邪、治防結合的策略，把重塑優(yōu)良個性、重建體質和增進能力作為廣泛持久地糾正并重建認知功能（消除和預防持久邪念）的堅實基礎；并使它們之間相互促進，形成良性循環(huán)。而在重塑優(yōu)良個性、重建體質和增進能力方面，認知療法顯得不足。

    二重辨證施治用藥精簡短暫，充分發(fā)揮飲食調養(yǎng)功效。腸蟲清安全、高效、經濟，且療效短促，可預防性使用以防腸道寄生蟲感染，影響營養(yǎng)吸收；如近期已行除蟲者可省去此策應。氯丙咪嗪、氟西汀等只是對癥處理，且有一定的毒副作用，甚至有可能成為進一步治療的障礙；營養(yǎng)性針藥雖能一時性改善體質，卻?？糠浅Ｒ?guī)途徑，且代價不菲，難以持久。

   二重辨證施治是中西醫(yī)學和多種人文科學聯(lián)合攻關的結晶，能廣泛深入到而認知性格、情感、意志、行為、軀體、社會生活諸方面，既體現(xiàn)著中醫(yī)“心身合一，扶正驅邪，治防結合，天人相應”的整體觀念醫(yī)學模式，也體現(xiàn)著現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式，有著較廣闊的應用范圍。

{4  病案舉例

   陳XX，女，38歲。因“反復思考緊張痛苦24年，反復默唱8年”而入院。

主要病情：  從初二開始就反復想些問題，例如：想問題是心想還是腦子想等等；常被這些反復思考搞得頭暈腦脹痛苦不安。高三后，功課繁重，喝濃茶熬夜，開始徹夜失眠，對聲音敏感，學習效果差。1983年來湛江讀中專后，總反復想“人為什么活著，活著有什么意義”等，心里很難受，郁悶多。1996年起，腦子就自動地反復默唱不停，難以靜下來，但與人交談或看電視時就沒有；同時反復思考繁多，疑病，怕老公花心，怕被老公拋棄，多愁善感，求子心切，伴緊張惶恐、易同老公爭吵，痛苦煩惱，缺少自信心，徹夜難眠，疲乏，咽喉堵塞感，腹痛等，食欲差。

    生活背景： 患者半歲時，生母上吊死亡，被現(xiàn)在父母收養(yǎng)。養(yǎng)父母在吃穿方面都很滿足患者；但脾氣暴躁，經常吵嘴，常為小事上打罵患者。自幼又常被養(yǎng)父母開玩笑說長得丑，被小朋友取笑是抱養(yǎng)的，心里很自卑，喜歡討好別人；但個性又很要強，叛逆性大。高一被說胖而后亂減肥，高三學習緊張而整夜喝濃茶熬夜。1983年來湛江讀中專，1985年談戀愛。1986畢業(yè)回原省氣象局工作。1989年結婚，因調動困難把第一胎打掉。1992年停薪留職來湛江，開小飯店，生意好，勞累，仍失眠而開始抽煙飲酒，第二次懷孕因皮膚過敏而行人工流產。1995年9月起被地痞流氓搗亂敲詐毆打，而緊張惶恐；1996年3月把飯店轉讓，失業(yè)。2002年后在學校打臨工，受同事氣多等。

   治療背景： 1995年起，當作胃腸疾病、咽喉疾病、抑郁癥進行門診治療，效差。1997年開始，診斷為精神分裂癥（不定型）而多次在湛江、廣州等地精神病院住院和門診治療。1995年以來，長期服用安定，舒樂安定，鹽酸丁螺環(huán)酮等；1997年以來，又長期大量服用抗精神病藥如：舒必利、維思通、氯氮平等；期間尚短時用過碳酸鋰、多慮平、氯丙咪嗪、氟西汀、刺五加、生脈、舒血寧、心神寧等。自從吃了舒必利等抗精神病藥以后，腦中的默唱減少，睡眠每天有5小時左右，人也能看書，余癥如故。但也因為治療出現(xiàn)許多副作用如：長期便秘，溢乳，不排卵，不懷孕，心慌心悸重，怕聽音樂，陌生感；時有喉嚨堵塞感重而吞咽困難，周身難受要命，腰痛、口苦、頭暈。到2000年8月，雖不再打算繼續(xù)以上治療，但卻已難以自拔。至目前，若不是老公以不能生孩子就離婚相要挾，患者已沒有決心來改變現(xiàn)狀。

    體格檢查：形體虛胖，舌紅苔黃，脈數(shù)。精神檢查：思慮過度，強迫思考，強迫默唱。悲觀失望痛苦，缺乏自信，緊張惶恐不安。個性敏感多疑，逆反易激；意志脆弱，缺乏韌性。自知力好，求醫(yī)心存在；但已對醫(yī)療反感，缺少勇氣承受痛苦以擺脫現(xiàn)狀。沒有妄想和幻覺錯覺。輔查：顱CT、心電圖、胸透、生化全套、FT₃FT₄TSH、血尿糞常規(guī)皆正常。

   診斷：強迫癥（含強迫思想不含強迫行為者）。精神辨證：多疑多慮證并膽小懦弱證悲觀抑郁證。軀體辨證：心肝陰虛夾火證。經二重辨證施治（連同停酒戒煙減少喝茶等生活方式改變配合），一月而愈，隨訪半年（補注：至2009年2月則為五年）不復發(fā)。}

   （本文摘自《中國康復理論與實踐》2005年11卷3期。{}為原文有，發(fā)表時被刪掉，現(xiàn)補回并注釋）