高血壓病，又稱原發(fā)性高血壓，指查不出明確病因，以非特異性血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的一類臨床征象。在高血壓患者中95%以上屬原發(fā)性高血壓。另有少數(shù)高血壓是由于腎缺血或腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤等明確病因所致，稱為繼發(fā)性高血壓。根據(jù)1990-1991年我國高血壓抽樣普查結果，15歲以上成年人，高血壓患病率為11.26%。以此推算目前國人高血壓患者約9000萬，其患病率城市
高于農(nóng)村、北方高于南方，并隨年齡增高。女性在絕經(jīng)前期低于男性，絕經(jīng)后高于男性。

　　高血壓患者小動脈的張力持續(xù)增高，導致管壁增厚、管腔變窄，引起嚴重的心、腦、腎并發(fā)癥，為腦卒中、冠心病和心力衰竭的主要發(fā)病危險因素。我國每年死于腦卒中與高血壓并發(fā)癥者在150萬以上，致殘者達數(shù)百萬之多，因此，高血壓是中年以后心腦血管病的主要根源，也是基層防治的重點任務。

癥狀和病程

　　原發(fā)性高血壓起病緩慢，早期多無癥狀，多在查體時發(fā)現(xiàn)血壓高，有時可有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。癥狀與血壓水平未必一致。體檢時可聽到主動脈瓣第二音亢進，高血壓持續(xù)時間長可有左心室肥厚。

　　隨著病程進展，血壓持續(xù)升高，引發(fā)心、腦、腎等器官受損（表1），在我國以腦血管并發(fā)癥更為常見，腦卒中年發(fā)病率約為120-180/10萬，是急性心肌梗塞的5倍左右。眼底血管改變是高血壓的直觀反映，但不一定與高血壓的嚴重程度完全一致。

表1 高血壓的并發(fā)癥

靶器官 與高血壓本身有關 與加速動脈粥樣硬化有關
心 心力衰竭 心絞痛、心肌梗塞
腦 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
　 高血壓腦病 腦梗塞腦血栓形成
腎 腎小動脈硬化、腎功能衰竭 腎動脈狹窄
動脈 主動脈夾層動脈瘤 阻塞性病變

　　按器官損害程序分期（表2）：高血壓進展速度受多種因素影響，受累器官損害的程度一般與血壓水平密切相關，但也非絕對如此。重度高血壓不一定有嚴重靶器官損傷，而中度甚至輕度高血壓也可能出現(xiàn)靶器官損害。

　　檢查靶器官損害的程度對高血壓分期具有重要作用，根據(jù)病情做必要的檢查，做為病情長期觀察的基礎。

表2 按器官損害程度進行高血壓分期

一期 無器質(zhì)性改變的表現(xiàn)
二期 至少有下列器官損害表現(xiàn)之一：
　　　1、左室肥厚（X光胸片、心電圖、超聲心動圖）
　　　2、眼底：視網(wǎng)膜動脈普遍或局限性狹窄
　　　3、腎：微量蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高（1.2-2.0mg/dl）
　　　4、動脈粥樣硬化斑塊（頸動脈、主動脈、骼動脈和股動脈）的超聲和放射學證據(jù)
三期 由于靶器官損害出現(xiàn)癥狀和體征，包括：
　　　心：心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭
　　　腦：卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、高血壓腦病、血管性癡呆
　　　腎：血漿肌酐濃度>2.0mg/dl，腎功能衰竭
　　　眼底：視網(wǎng)膜出血和滲出伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫
　　　血管：主動脈夾層動脈瘤，動脈栓塞

　　高血壓臨床分級一般認為，血壓上升越高，其發(fā)生并發(fā)癥的危險越大，這并非規(guī)律，所謂“正常血壓”和“高血壓”之間的界限是人為規(guī)定的，根據(jù)血壓增高的水平把高血壓分為輕度、中度和重度僅可作為臨床參考。高血壓臨床分級必須綜合臨床表現(xiàn)、體檢及化驗檢查和有無并發(fā)癥。

表3 按血壓水平進行高血壓分級（僅供參考）

　 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）
正常血壓 140以下 和90以下
輕度高血壓 140-160 或90-105
中、重度高血壓 180以上 或105以上

診 斷

　　高血壓的唯一診斷標準是嚴格條件下，經(jīng)兩次不同日血壓測量，并經(jīng)一定時期的觀察證實血壓確診持續(xù)升高，達到診斷標準，才可診斷為高血壓。排除繼發(fā)高血壓，則為原發(fā)高血壓或高血壓病。無論在臨床或普查均不可馬虎行事，輕易診斷，因為確屬原發(fā)高血壓，在目前條件下還是無法根治的，唯有采取一級預防和降壓藥保持血壓正?；蚧菊！?

　　血壓測量必須在安靜環(huán)境，經(jīng)休息十分鐘以上。一般采取坐位，測量右臂血壓。每次測量三次，取其平均值。如不正常則需做必要的解釋工作，解除本人顧慮，另日復查，如血壓仍超出正常水平，方可診斷高血壓。所有血壓計也應定期核對，以免發(fā)生誤差。

診斷標準

　　一、至少測量兩次非同日血壓（每次至少測3遍取其均值），收縮壓等于或高于140mmHg或舒張壓等于或高于90mmHg為高血壓。過去常用的診斷標準：160/95為確診高血壓，現(xiàn)已不再用。

　　二、曾確診為高血壓，現(xiàn)服降壓藥，血壓雖正常，仍為高血壓。

　　三、除外繼發(fā)性高血壓。

鑒別診斷

　　原發(fā)性高血壓是排除有已知病因的繼發(fā)性高血壓的診斷，有指征時進行各種必要的診斷檢查，以除外繼發(fā)性高血壓。

　　常見的繼發(fā)性高血壓有：（1）腎實質(zhì)性高血壓，如急性和慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等；（2）腎血管病變：如大動脈炎、先吞性纖維肌性結構發(fā)育不良、動脈粥樣硬化等；（3）嗜鉻細胞瘤；（4）原發(fā)性醛固酮增多癥；（5）皮質(zhì)醇增多癥；（6）其他：妊娠中毒癥、主動脈縮窄等。

　　繼發(fā)性高血壓在高血壓患者中約占1-5%左右，對于年齡輕、血壓水平很高的患者要考慮有繼發(fā)性高血壓的可能性，并進行必要的檢查。

化驗檢查

　　（一）尿常規(guī)及血肌酐和尿素氮，以便了解腎功能受損害情況。

　?。ǘ┛崭寡羌把?，了解有無合并糖尿病及高脂血癥。

　　（三）血鉀、鈉、氯水平，了解有無電解質(zhì)紊亂。

　?。ㄋ模┭t蛋白和血球壓積，了解有無貧血及血容量變化。

　　其它輔助檢查：（根據(jù)需要與條件考慮）

　?。ㄒ唬┬碾妶D：可了解有無心室肥厚、心肌勞損及心律紊亂等。

　?。ǘ┏曅膭訄D：心腔大小、室間隔、左室后壁厚度計算左心室的質(zhì)量指數(shù)，左心舒、縮功能，主動脈及頸動脈管腔大小，管壁結構、動脈粥樣硬化斑塊。

　　（三）胸部X線片，測量心臟大小及肺部瘀血情況

治 療

　　高血壓既是一個獨立的病種，又是其他心腦心血管病的主要發(fā)病危險因素。

　　治療和控制高血壓在心血管病防治中占十分重要地位。首先考慮非藥物治療，即病因治療或稱基礎治療。在確定治療之前，對各種發(fā)病危險因素應予評估（表4）。

表4 與治療有關的心血管病發(fā)病危險因素

不可改變的因素　年　齡
　　　　　　　　性　別
　　　　　　　　心血管病家族史
　　　　　　　　種　族
　　　　　　　　既往心、腦血管事件
可以改變的因素　舒張壓升高
　　　　　　　　吸　煙
　　　　　　　　總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高
　　　　　　　　高密度脂蛋白膽固醇降低
　　　　　　　　糖尿病
　　　　　　　　腎臟疾病
　　　　　　　　微蛋白尿
　　　　　　　　肥　胖
　　　　　　　　坐位工作的職業(yè)

　　高血壓的治療包括非藥物治療和藥物治療兩大類。凡收縮壓高于140mmHg或舒張壓高于90mmHg患者都應加以治療。輕度高血壓約占80%，可先予非藥物治療，如無效需加用降壓藥物。治療目標是將血壓降至正?；蚧菊Ｋ健辞嗟妮p型高血壓患者，希望血壓能降至120-130/80mmHg，對老年患者，如病人能耐受，收縮壓也要降至140mmHg或稍高的適當水平。

　　非藥物治療 非藥物治療是治療的第一步，也是藥物治療的輔助措施，是高血壓全面治療計劃不可缺少的組成部分。

　　（一）減輕體重：減重適用于所有高血壓肥胖者，是非藥物治療中效果最明顯的方法，平均約可使血壓下降15%。減重措施：一是減低食物的熱量攝入；二是增加運動量。要強調(diào)低熱量飲食必須與鼓勵體育活動緊密結合，體育活動應列入日常生活中，持之以恒，使體重指數(shù)保持在20-24。體重指數(shù)=體重（kg）/身高（米）2。

　?。ǘ┫摞}：限制食鹽日攝入在6克左右，并通過多吃青菜，水果提高鉀攝入，可使輕、中度高血壓患者血壓有所下降，可減少降壓藥的用量。近年市場上供應低鈉、高鉀保健鹽，值得推廣。

　?。ㄈ┻\動：經(jīng)常堅持體力活動可預防和控制高血壓。耐力性運動或有氧運動，如快走、跑步、騎自行車、游泳等均有中度降壓作用。先從輕度或中等強度的運動開始，逐步加大運動量，以感覺身體舒適為度，不可追求大運動量，以防發(fā)生心血管意外。

　　（四）生物反饋和松馳療法：措施包括松弛-默想方法，生物反饋，氣功和太極拳等，對輕度高血壓有效，對中重度高血壓也有益處。

　　（五）戒煙和控制飲酒：高血壓患者必須戒煙。酒以不飲為宜，或偶飲、少飲。

　?。┫拗苿游镏镜臄z入，增加新鮮蔬菜和水果。

藥物治療

　　高血壓患者根據(jù)有無其它心血管病發(fā)病危險因素和器官損害及其程度，經(jīng)過一定時間的積極非藥物治療，舒張壓仍高于90mmHg，或收縮壓仍高于140mmHg，則應開始藥物治療。目前的降壓藥物種類很多，可歸納為以下幾大類：利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、交感神經(jīng)抑制藥（包括α-阻滯劑、β-阻滯劑、α、β-阻滯劑、中樞α受體激動劑和外周腎上腺素能拮抗劑）和非特異性血管擴張劑。因高血壓病的病因不明確，藥物治療主要是對
癥的而不是特效的治療。

　　最近國際上已基本形成共識，由利尿劑、β-阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、α-受體阻滯劑這五類藥物組成治療高血壓的一線藥（表5），在某些情況下可選用其它降壓藥物。常用降壓藥劑量及用法參考（表5，表6）。

　　在基礎防治中，對輕、中度高血壓應選簡便介廉的有效降壓藥，不可多用貴藥，因為患者人數(shù)眾多，用藥期長，必須考慮病人和國家經(jīng)濟負擔，而且任何藥均非特效，要因病選用，因人選用。不論化學藥或中草藥均可采用，七十年代的唯一降壓藥是復方降壓片，控壓效果達到70-80%，無明顯副作用，近年有人說該藥已過時不能用了，這是一種誤解。

表5 高血壓一線藥物選擇原則

選擇藥物 適應證 禁忌證 小心/限制
利尿劑 心力衰竭、哮喘、肺心病、老年單純收縮期高血壓 痛風 糖尿病、妊娠、高脂血癥、性欲異?？哼M的男性
β-阻滯劑 心絞痛、心肌梗塞后、快速心律失常、妊娠 哮喘及肺心病、周圍血管病變、心臟傳導阻滯 高甘油三酯血癥、II型糖尿病、心力衰竭、運動員和重體力活動
ACE抑制劑 心力衰竭、左室肥厚、心肌梗塞后、糖尿病、腎病 妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄 腎功能不全
鈣離子拮抗劑 心絞痛、周圍血管病變、收縮期高血壓、糖耐量異常 妊娠 充血性心力衰竭、房室傳導阻滯
IIα-阻滯劑 前列腺肥大、糖耐量異常 　 體位性低血壓

　　由于降壓藥物的進展及治療經(jīng)驗的積累，目前新的降壓階梯療法已取代傳統(tǒng)的階梯療法。新階梯療法中，可根據(jù)病人個體的特點，選用這五類中的一類作為第一線藥，自小劑量開始逐漸加量，但并不要求加至最大單劑量或超過劑量效應曲線，若療效仍不佳，可換用另一類第一線藥或聯(lián)合用二個或三個第一線藥，如降壓仍不理想，可加其他類藥物，這樣更符合個體化原則。有效聯(lián)合用藥常用方法有：

　?。?）利尿劑+β-阻滯劑/ACE抑制劑/α-阻滯劑

　?。?）β-阻滯劑+α-阻滯劑/鈣拮抗劑

　?。?）ACE抑制劑+鈣拮抗劑

　　藥物治療一般原則如下：（1）逐漸降壓；（2）用藥因人而異；（3）單藥無效酌情采用聯(lián)合用藥；（4）聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量用藥；（5）用藥要足量；（6）不驟?；蛲蝗怀匪?；（7）選用不影響情緒與思維的藥以免干擾日?；顒?；（8）大多數(shù)患者需終生服藥，治療要求簡便，找出最佳方案短期內(nèi)盡量不要改動；（9）要注意節(jié)約，盡量用既有效又低廉的降壓藥。

　　三、減藥及停藥

　　經(jīng)過治療，高血壓得到滿意控制后，可以逐漸減少降壓藥的劑量。一般認為中、重度高血壓患者需要持續(xù)服藥，而輕度高血壓患者有一部分會轉(zhuǎn)為正常血壓?？稍趪烂苡^察血壓的情況下逐步減藥甚至撤藥。減藥及撤藥過程中要嚴密觀察血壓動態(tài)變化，如有條件進行家庭血壓測定。如血壓回升需要重新加藥或維持原治療方案。減藥或停藥要避免突然發(fā)生，否則可能會出現(xiàn)停藥綜合癥（如β-阻滯劑等），表現(xiàn)為血壓迅速升高和交感神經(jīng)活性增高，誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥。

　　高血壓的治療一般并無困難，但必須保持長期控制，這個原則要明確，特別要對病人說明長期控制的重要性，一是保持永久血壓記錄，二是定期復查，三是一切聽從醫(yī)囑，病人不可自行停藥或放松自我保健，癥狀好轉(zhuǎn)或血壓下降又恢復老習慣，如吸煙、不堅持體育鍛煉、飲食無度、肥胖等等?？傊仨毥逃颊咴l(fā)性高血壓是目前尚無根治方法的慢性病，控制得好完全可以正常生活和工作及健康長壽，否則后患嚴重，千萬不可掉以輕心。醫(yī)生不但要會診斷治療，還得做科普宣教和思想工作。

表6 常用降壓藥劑量及用法

降壓藥物 劑量范圍mg/d 用法（次/天）
常用最小劑量 常用最大劑量
一、利尿劑 （1）噻嗪類
　　氯噻酮
　　雙氫克尿噻
　　吲達帕胺
（2）袢利尿劑：
　　布美他尼
　　速尿
（3）保鉀利尿劑：
　　安體舒通
　　氨苯喋啶
12.5-25
12.5-50
2.5

0.5-1
20-40


25
50

50
1
5

2.5
240


100
100

1

1


1
1-2

2-3
1-2

二、β-阻滯劑 　　氨酰心安
　　美多心安
　　心得安 25
50
40
100
150
240
2
2
3

三、ACE抑制劑 　　卡托普利
　　依那普利
　　西奈普利
　　苯那普利
　　賴若普利 25-50
2.5-5
2.5-5
5-10
5
150
30
10
80
30
2-3
2
1-2
1
1

四、鈣拮抗劑 　　硝苯地平
　　尼群地平
　　異博定
　　地爾硫唑
　　尼卡地平
　　氨氯地平
　　非洛地平 30
5
120
60
20
5
5
120
20
360
240
80
10
15
3-4
2-3
3
3
3
1
1

五、中樞性α受體激動劑： 　　可樂定
　　甲基多巴 0.1
250 1.0
1500 3
3
六、α阻滯劑 　　哌唑嗪
　　特拉唑嗪
　　酚芐明 1-2
1-2
30 15
15
120 3-4
2-3
3
七、外周腎上腺素能拮抗劑 　　胍乙啶
　　利血平 10
0.1 100
0.25 1-1
1
八、血管擴張劑： 　　長壓定
　　肼苯噠嗪 2.5
50 50
200 3
3
九、α、β-阻滯劑： 　　柳胺芐心定 200 1200 2-3