Background 

Suicidal patients are very difficult to engage in treatment : 11% to 50% of attempters refuse outpatient treatment  or drop out of outpatient therapy quickly ; Up to 60% of those who attempt suicide do not even attend more than one week of treatment post- 

discharge from the ED Of those who do attend treatment, 3 months after hospitalization for an attempt, 38% have stopped outpatient treatment . After a year, 73% of attempters will no longer be in any treatment.

Overview 

—Description of the Safety Plan : The 6 steps of creating the Safety Plan —Demonstrate implementation of the Safety Plan 

Major Challenges 

 1.     How can a patient manage a suicidal crisis 

        in the moment that it happens? 

  2.    How can a clinician help the patient do this? 

Improving Your Reactions to Suicidal Patients 

Become more aware of your emotional reactions to suicidal behavior. 

Obtain professional consultation and information about treating suicidal patients. 

Obtain professional consultation or counseling if you experience a loss of a patient to suicide. 

It is Critical to Communicate… 

that ending the patient’s emotional pain is the most 

important goal and is possible with treatment. 

Therapy may offer more effective coping skills. 

that preserving the patient’s life is essential. 

support and encouragement that therapy will be helpful. 

 “No-Suicide Contract” 

No-suicide contracts ask patients to promise  to stay alive without telling them how to stay alive. 

No-suicide contracts may provide a false sense of assurance to the clinician. 

DON’T USE THEM!    No Suicide Contract 

Safety Plan: 

What is it? 

 —Hierarchically-arranged list of coping 

   strategies for use during a suicidal crisis 

   or when suicidal urges emerge 

 —Written document 

 —Brief, easy-to-read format 

Who Develops the Plan? 

—Collaboratively developed by the clinician  and the Veteran in any clinical setting. 

Veterans who have…      —

made a suicide attempt. 

suicide ideation. 

psychiatric disorders that increase suicide risk. 

otherwise been determined to be at high risk for suicide. 

When Is It Appropriate? 

 —A safety plan may be done at any point during 

    the assessment or treatment process. 

 —Usually follows a suicide risk assessment. 

 —Safety Plan may not be appropriate when 

    patients are at imminent suicide risk or have 

    profound cognitive impairment. 

 —The clinician should adapt the approach to the 

    Veteran’s needs -- such as involving family 

    members in using the safety plan. 

Overview of Safety Planning:  6 Steps 

 1.  Recognizing warning signs. 

 2.  Employing internal coping strategies without 

      needing to contact another person. 

 3.  Socializing with family members or others who 

      may offer support as well as distraction from the  crisis. 

 4.  Contacting family members or friends who may 

      help to resolve a crisis. 

 5.  Contacting mental health professionals or 

      agencies. 

 6.  Reducing the potential use of lethal means. 

Step 1: Recognizing Warning Signs 

 —Safety plan is only useful if the patient can 

   recognize the warning signs. 

 —The clinician should obtain an accurate account of 

   the events that transpired before, during, and after 

   the most recent suicidal crisis. 

 —Ask “How will you know when the safety plan 

   should be used?” 

 —Ask “What do you experience when you start to 

   think about suicide or feel extremely distressed?” 

 —Write down the warning signs (thoughts, images, 

   thinking processes, mood, and/or behaviors) using 

   the patients’ own words. 

Examples 

 —Automatic Thoughts      —“I am a nobody” 

 —Images      —“Flashbacks” 

 —Mood      —“Feeling depressed” 

 —Behavior      —“Crying”      —“Isolating myself”      —“Using drugs” 

Step 2: Using Internal Coping Strategies 

 —List activities that patients can do without 

    contacting another person. 

 —Activities function as a way to help patients take 

    their minds off their problems and promote 

    meaning in the patient’s life. 

 —Coping strategies prevent suicide ideation from 

    escalating. 

  —Examples 

        —Go for a walk 

        —Listen to inspirational music 

        —Take a hot shower 

        —Walk the dog 

 —Ask “How likely do you think you would be 

    able to do this step during a time of crisis?” 

 —Ask “What might stand in the way of you 

    thinking of these activities or doing them if 

    you think of them?” 

 —Use a collaborative, problem solving 

    approach to address potential roadblocks. 

Step 3: Using External Strategies: Socializing with Family Members or Others 

 —Coach patients to use Step 3 if Step 2 does not resolve the crisis or lower risk. 

 —Family, friends, or acquaintances who may  offer support and distraction from the   crisis. 

 —Ask “Who helps you take your mind off 

    your problems at least for a little while?” 

 —Ask “Who do you enjoy socializing with?” 

 —Ask patients to list several people, in case 

    they cannot reach the first person on the 

    list. 

Step 4: Seeking Support: 

Contacting Family Members or Friends for Help 

 —Coach patients to use Step 4 if Step 3 does 

    not resolve the crisis or lower risk. 

 —Ask “How likely would you be willing to 

    contact these individuals?” 

 —Identify potential obstacles and problem 

    solve ways to overcome them. 

Step 5: Contacting Professionals and Agencies 

Coach patients to use Step 5 if Step 4 does   not resolve the crisis or lower risk.  Ask “Which clinicians should be on your   safety plan?”  —

Identify potential obstacles and develop  ways to overcome them. 

List names, numbers and/or locations of: 

     —Clinicians 

     —Local urgent care services 

     —VA Suicide Prevention Coordinator 

     —VA Crisis Line 800-273-TALK (8255), press “1” if 

       Veteran 

Step 6: Reducing the Potential for Use of Lethal Means 

 —Ask patients what means they would consider using during a suicidal crisis. 

 —Regardless, the clinician should always ask whether the Veteran has access to a firearm. 

 —For methods with low lethality, clinicians may   ask Veterans to remove or restrict their access   to these methods themselves. 

For example

if patients are considering 

        overdosing, discuss throwing out any unnecessary 

        medication. 

 —For methods with high lethality, 

    collaboratively identify ways for a responsible 

    person to secure or limit access. 

     —For example, if patients are considering shooting 

        themselves, suggest that they ask a trusted family 

        member to store the gun in a secure place. 

Implementation

What is the Likelihood of Use? 

  Ask “Where will you keep your safety    plan?” 

  Ask “How likely is it that you will use the  Safety Plan when you notice the warning   signs that we have discussed?” 

What is the Likelihood of Use? 

  Ask “What might get in the way or serve as a    barrier to your using the safety plan?” 

      Help the Veteran find ways to overcome these      barriers. 

      May be adapted for brief crisis cards, cell phones or 

          other portable electronic devices – must be readily 

          accessible and easy-to-use. 

Review the Safety 

Plan Periodically 

    —Periodically review, discuss, and possibly revise 

       the safety plan after each time it is used. 

    —The plan is not a static document. 

    —It should be revised as Veterans’ circumstances 

       and needs change over time. 

Safety Plan Use 

    —Decide with whom and how to share the safety plan 

    —Discuss the location of the safety plan 

    —Discuss how it should be used during a crisis 

Let’s Create a Safety Plan 

   Mr. X is a 62-year old Vietnam Veteran who sustained a severe TBI 

   during a motor vehicle accident while in the service. Since his discharge 

   from the Army, Mr. X has had a hard time keeping jobs. He has 

   difficulty getting started on tasks and following multi-step directions. 

   He has not engaged with mental health consistently, preferring only to 

   come in during periods of crisis. He often forgets appointments. 

   Additionally, he is easily frustrated, sensitive to perceived criticism, 

   perseverative, tangential, concrete, and has problems with cognitive 

   flexibility. Mr. X has reported thoughts about suicide since his brain 

   injury and has made three prior suicide attempts by overdose on 

   prescription psychotropic medication, most recently last week. 

Identifying Warning Signs 

T: Before we begin let me briefly tell you what a safety plan is and how it  can be useful.  A safety plan is a list of steps you can take when you're  feeling suicidal.  We will develop this safety plan together now so you will have it ready for when you need it.  The first thing we will be doing  is identifying signs – thoughts or feelings you might be having or have  had in the past that can help us to know that you may be at greater risk  of hurting yourself.  Sometimes these signs are also actions, like 

participating in an activity that often leads to you feeling suicidal. Something we have talked about in the past is you looking around the  house for old medication and counting pills. I think it is helpful to call  these thoughts, feelings or actions “warning signs” – because they can  help “warn” us that it is time for you to use this safety plan that we are  working on here together. So can you tell me about this last time you  attempted suicide? What triggered you to feel that way? 

 P: Coping with my TBI. The worst part with traumatic brain injury is that people     can’t see it. And they see on the outside that I move around. I do this. I do that.    But they don’t see the struggle that’s inside, the memory loss, the struggles to    remember, the struggles to forget. So there’s times where it all just gets really     overwhelming if you have to write everything down because you can’t remember one day from the next. You read a book and it’s one of your favorite books and you’re reading it and you can’t even remember the last 10 pages that  you’ve read. And you’re reading words but not comprehending them. That’s the  thing that I’m fighting with all the time is that I get to the point where I fight  with my memory and the other things. And it’s just not worth it. 

T: Okay. So it sounds like your problems with memory feel pretty overwhelming. 

   And maybe that was partly what triggered this past attempt?  Let’s see if we can work on this safety plan together, so that you can have some alternatives to suicide during times of crisis. Does that sound okay? 

P: Alright.  A plan I can use to help me out when I feel like I am gonna kill myself. 

T: It is important that we identify what you think, feel and do when you start to    feel suicidal. So when you think of times in the past when you tried to hurt    yourself….do you remember what you did, felt, or thought. 

 P: I told you I don’t know. It’s so frustrating for people to keep asking me this    because I don’t know. Sometimes I know what I want to say although I get into    a thought and about half way through it just dissolves into my brain. It’s like I wouldn’t know where it was, what it was, and five minutes later I couldn’t even  remember that I had a thought. So I just don’t know. It adds to a lot of  frustration going on. And, ya know, because of my TBI a couple days later I   can’t even remember that I was frustrated to begin with. 

T: That sounds really hard. 

 P: Yeah. It’s a big slap in the face because of the fact that you’ve gone from 

   this manly man and now you have to be taken care of. So you’re still 

   trying to live up to this standard of being a tough military man and 

   then having to turn into somebody that needs help. 

T: Yeah. Asking for help can be hard, but us being here together working 

   on this safety plan is a great step in the right direction. 

 P: I guess the worst is feeling like there’s nowhere else to go or nothing 

   else to try. That really depresses me. 

T: Okay. Those sound like things we should put on your safety plan. 

 P: Yes, and I feel like I have lost my mind. 

T: That sounds like another thing we should write down. 

Step 1: Warning Signs 

  1.    Nowhere else to go 

   2.   Nothing else to try 

   3.   Lost your mind 

   4.   Feeling depressed 

   5.   Being alone 

   6.   Drinking 

Internal Coping Strategies 

T: Sounds like that link between feeling depressed, being alone, and 

   drinking, is an important one. OK, the idea would be that in the future 

   whenever you pull out your safety plan it will cue you to start using the 

   coping strategies. So what are some things that you can do to distract 

   yourself when you are … [refer back to the list and read a few items from 

   Step 1]. 

 P: Hell if I know. 

T: Well are there things you like to do for fun or things that are 

   distracting? 

 P: I don’t know. I mean the closest thing that I can say I do for fun would 

   be playing videogames on the computer. 

T: Great. Shall we write that down? How likely do you think you would be 

   to be able to do this during a time of crisis? 

 P: I don’t know. 

T: Okay, so the one thing that works as a distracter for you is playing 

   videogames but you’re worried that in a time of crisis you may not even 

   remember that playing videogames distracts you. Is that accurate? 

P: Yeah. 

T: Okay. Well one of the good things about having a safety plan is that you 

   don’t have to remember all the details that we are coming up with now. 

   It is all on the plan. We just have to help you remember that the plan 

   exists and to refer to it. Now I know that memory is a problem for you 

   and you need some prompts and cues. What sorts of prompts work for 

   you? What sorts of things help you in general to remember things that 

   are important? For example, how do you remember to come to your 

   appointments at the hospital when you have them? What have you 

   found that works? 

T: We were coming up with distracting activities we can add 

   to your list to use if videogames don’t work. Do you have 

   anything else you can think of to add here? 

 P: No ideas. 

T: What about animals? Do you have any pets? 

 P: Yeah 

T: Okay. So what kind of pet do you have? 

 P: I have a cat. 

T: You have a cat. What’s your cat’s name? 

 P: Spot. 

 —T: Okay. So would it make sense for Spot to be a 

   second activity to turn to if playing videogames wasn’t 

   a good enough distraction? 

 —P: Yeah. I mean, she’s always there. She’s never going 

   to leave me. 

 —T: Okay. Alright, so let’s put that down as step two: 

   play with Spot. Okay? 

Step 2:  Things I can do to take 

my mind off my problems without contacting another person 

 1.   Playing video games 

 2.   Playing with Spot 

People I Can Ask for Help 

 P: I mean yeah, but when I get that way I usually don’t feel like talking to anyone 

    so… 

 T: Okay. Alright, are there any places near your apartment that you ever go to 

   where people are around? 

 P: No. 

 T: No. Okay. Are there people who, when you’re feeling okay, who you do socialize 

   with? When you’re not thinking about suicide are there people who you like to 

    spend time with? 

 P: Honestly, I don’t really like people. 

 T: Okay. So there isn’t anyone you like.  I’ve noticed though that sometimes just 

    being around people, not necessarily having to talk with them, but just being 

    around people can have a positive impact on our mood.  Are there places you 

    like to hang out where there are people who you can be with but with whom 

   you do not have to socialize with but may if the mood strikes you? 

 P: Well there is the 24-hour diner down the street.  I guess I could go there and 

    talk to the waitresses they’re pretty OK. 

 T: Okay, good let me write that on your safety plan. 

Step 3.People who can help to support and distract me 

 1.   Name          24 Hour Diner                 Phone 

 2.   Name           Phone 

 3.   Name           Phone 

 People who I can ask for help 

T: Alright. So if that doesn’t work and you are not feeling better the next 

   step would be to turn to people you can ask for help and talk about your 

   crisis.  Now you said that you really don’t like people and the fourth 

   step of safety planning is to identify people who you really feel like you 

   could turn to for help in a crisis; people who you could actually say to 

   them, “I’m thinking about killing myself and I need some help.” So who 

   are those people in your life? Think about your family and friends first. 

P: I mean I’ve really not wanted to bother anybody with my problems 

   because it’s embarrassing. It’s embarrassing to tell people that I have a 

   problem so it’s just easier to ignore it or not worry about it. 

T: Okay. Is there anyone in your family or any of your friends 

   who you would be able to say “I’m thinking about killing 

   myself” to? 

 P: No. 

T: What about non-family members, non-friends? Are there 

   people at the VA, are there other providers besides me, 

   anyone that you could say to “I’m thinking about killing 

   myself”? 

 P: Other than you? No, I can’t think of anyone. 

T: Okay, let's leave that blank for now. We can come back to 

   this in the future and we can hopefully add to it then. 

Step 4:  People who I can ask for help 

 1.   Name                    Phone 

 2.   Name                    Phone 

 3.   Name                    Phone 

Professional Contacts 

T: Okay. Well I certainly will continue to be a source of 

   support for you. So, let's write my name and number down 

   on the first line under Step 5. Pete Gutierrez, 303-399-8020 

   x2280. But the thing is I’m not here all the time. So, 

   fortunately, we do have Psychiatric Emergency Services 

   here. If you couldn’t get a hold of me, you know it was 

   really a crisis, you’ve reached that step on your safety plan, 

   do you feel like you could call PES? 

 P: Maybe. 

T: Maybe? 

 P: I mean, I don’t want to lie to you. I’ve had three attempts 

   so far where, you know, I didn’t make those calls and so I 

   don’t want to lie to you. 

T: And I appreciate that. And there’s probably no good way to 

   predict whether or not you’d make that call or not. 

 P: Yeah. 

T: Yeah, but we can predict that if you don’t have the number 

   in front of you, you’re less likely to make the call. 

 P: Okay. You make a good point. 

T: And then another thing that the VA has started doing is we now have a 

   staff person who’s called our Suicide Prevention Coordinator and it’s 

   this person’s job to kind of check in with folks who have been, you 

   know, really suicidal lately and to just kind of offer one more set of 

   eyes, one more contact person. Do you remember Michelle Steinwand 

   our Suicide Prevention Coordinator? 

P: I think I met her on the unit. 

T: Yes, she’s very supportive and I’d like to put her name on the list as well, 

   again, just so you have an option. You may never get to the point of 

   calling her but just kind of another contact person. Does that seem 

   okay? 

P: Okay. 

T:  Good, her name is M-i-c-h-e-l-l-e     S-t-e-i-n-w-a-n-d, and her number 

   is 303-399-8020 x3093. 

P:  Okay. 

T:  In addition I wonder about the VA Crisis Line. The VA has a national 

   crisis line. It’s a toll-free telephone number that you can call 24 hours a 

   day, 7 days a week. And you will always get a real live human being on 

   the other end of the phone; that’s one of the really great things about 

   the Crisis Line. And you can be totally anonymous. You don’t have to 

   tell them your name. You don’t have to tell them where you live. But 

   their job is to listen to guys like you who are thinking about suicide and 

   to give them that kind of connection that we’ve been talking about. 

   Would it feel less embarrassing to tell a stranger on the other end of the 

   phone that you’re thinking about suicide? 

P: I mean in some ways yeah. It would feel less embarrassing. 

Step 5:  Professionals or agencies I can contact during a crisis 

1.    Clinician Name Pete Gutierrez Phone 303-399-8020 

      x2280 

 2.   Local Urgent Care Services Denver VA Medical Center 

 Urgent Care Services Address 1055 Clermont St. 

 Urgent Care Services Phone 303-393-2835 

 3. VA Suicide Prevention Coordinator Name Michelle Steinwand 

 VA SPC Phone 303-399-8020 x3093 

 4. VA National Crisis Line Phone: 1-800-273-TALK  (8255), push 1 to reach VA mental health clinician 

Identify Barriers to Use 

 —Unique to each patient 

 —Problem solve ways to overcome 

Making Environment Safer 

T: Alright, well we’re almost done. The last step of the plan is 

   to think about ways that we can make it harder for you to 

   get access to means for killing yourself. And all three times 

   when you’ve made a suicide attempt you’ve overdosed on 

   your prescription medication. Is that the only way you’ve 

   ever thought about killing yourself, I mean, is that the way 

   that you’d be most likely to do it in the future? 

 P: Yeah, cause I don’t want it to be painful and I don’t want it 

   to be messy. 

T:  And you don't own a gun, right? 

 P: Right. 

Making the Environment Safer 

T: Alright, what would you think about making a slight change in the way 

   you get your meds and instead of getting them by mail and having a 

   month or more at a time on hand? What if you only got a week supply 

   at a time? 

P: That would stink. 

T: What would stink about it? 

P: Well because it just makes it harder for me to do that? 

T: Harder how? 

P: You know…to want to kill myself. 

T: Oh, it would stink because it would be harder to kill yourself? 

P: Well yeah. 

Step 6:  Making the environment safe 

 1.   Getting medication a week at a time 

Will the Patient Use their Plan? 

 T: Okay. So we’ve got our plan and, you know, we’ll make multiple copies of this. 

    And I’ll hang on to the original so just in case you lose a copy or you need more 

    it’ll be no problem to make more. We have a plan to help you hang them up 

    when you get home and if I don’t hear from you I will be calling you later today. 

    Next time we meet we’ll revisit the plan to see if it’s working for you, if it’s really 

    helping, if you’ve had a crisis and the plan has helped you get through it then 

    fantastic. But if it hasn’t then we want to be able to make changes to the pieces 

    that aren’t working. Does that make sense? 

 P: Yeah. 

 T: Okay. So how do you feel about, you know, having put together this safety plan? 

    What are your thoughts about what we’ve just done? 

 P: I don’t know. I mean, I don’t know if it makes me feel better because it’s not like 

    my life is going to improve because of this plan. It’s not like I’m never going to 

    be suicidal again. I mean, I get it, but I just don’t know. I don’t feel right 

    making promises to you about whether or not I’m going to kill myself. 

 T: Well I’m not asking you to promise me you’ll never kill 

   yourself. I’m asking you to try and use this plan to deal with 

   the crises that you have. That’s all I’m asking you if you 

   think you can do. 

 P: Yeah, I’ll give it a shot. 

 T:  So, what was the most helpful thing that we discussed 

   today? 

 P: I think it was identifying the warning signs and figuring 

   out how I’m going to remember the coping strategies when 

    I’m in a crisis. 

 T. Great! I'm going to go make copies for you. I'll be right 

   back. 

 P. Okay.