AHA將心力衰竭持續(xù)的終末期稱為D階段，或難治性心力衰竭終末期。歐洲心血管病協(xié)會(huì)（ESC）關(guān)于晚期心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)也定為NYHA 心功能III或IV級(jí)，有急性心力衰竭發(fā)作或住院，嚴(yán)重心功能不全客觀指標(biāo)及體能嚴(yán)重受損指標(biāo)等。

決策的制定

制定醫(yī)學(xué)決策需符合倫理和法律要求。決策制定在醫(yī)療護(hù)理的選擇上是復(fù)雜的權(quán)衡過(guò)程。需充分告知患者治療的風(fēng)險(xiǎn)和受益。在實(shí)施中醫(yī)生和患者共同對(duì)多種合理的醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行選擇確?；颊叩膬r(jià)值觀、目的和意愿并告知決策對(duì)每個(gè)患者是正確的。干預(yù)措施實(shí)施前需簽署知情同意書，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生有責(zé)任保證患者對(duì)診斷和預(yù)后有知情權(quán)，了解供選干預(yù)措施的本質(zhì)和利弊。并提供患者與醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效的討論。

預(yù)后的評(píng)估

心力衰竭臨床過(guò)程各異，預(yù)后預(yù)測(cè)存在不確定性。在病情相對(duì)穩(wěn)定階段可能發(fā)生致死心律失常猝死，或由于充血癥狀進(jìn)展到泵衰竭死亡。因此，對(duì)臨床過(guò)程頻繁的再評(píng)估可幫助判斷預(yù)后，指導(dǎo)溝通以及選擇合理的決策。100多個(gè)變量與心力衰竭的死亡率和再住院率有關(guān)。預(yù)后因素包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)（年齡，性別，種族，保險(xiǎn)狀況），運(yùn)動(dòng)耐力（峰氧攝量，6min步行），心臟結(jié)構(gòu)和功能（心臟大小，EF），充盈壓估計(jì)，生物標(biāo)記（鈉尿肽，炎性標(biāo)記），腎和肝功能不全，并發(fā)癥（糖尿病，肺部疾?。┡R床事件（ICD放電及近期住院），心理社會(huì)因素（壓抑，孤獨(dú)）以及行為因素。晚近，第一個(gè)預(yù)測(cè)出院后死亡率和生活質(zhì)量的預(yù)后模型已經(jīng)公布。健康信息技術(shù)應(yīng)用的增加了從電子病歷自動(dòng)獲取危險(xiǎn)檔案的可能性。預(yù)后估計(jì)不僅是死亡危險(xiǎn)，還包括癥狀惡化的可能性，體能的限制，喪失自主性，生活質(zhì)量下降和委托護(hù)理者增多。

主要干預(yù)手段

包括高危心臟手術(shù)（冠狀動(dòng)脈，瓣膜和心包疾?。?，經(jīng)皮介入治療（冠狀動(dòng)脈，瓣膜），起搏器（CRT和/或ICD），短期機(jī)械循環(huán)支持，正性肌力藥，腎臟替代治療，心臟移植和機(jī)械循環(huán)支持等。必須權(quán)衡各種干預(yù)的利弊。多數(shù)晚期心力衰竭患者手術(shù)難以達(dá)到改善心功能的目的，手術(shù)本身及相關(guān)并發(fā)癥可導(dǎo)致長(zhǎng)期致殘，甚至死亡。晚期心力衰竭患者介入治療可能發(fā)生造影劑腎病，急性卒中；瓣膜介入術(shù)后因心臟擴(kuò)大相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的存在對(duì)來(lái)不良預(yù)后。必須向安置CRT-D的患者介紹CRT的同步化和ICD的除顫功能并告知ICD監(jiān)測(cè)的必要性，可能有不適當(dāng)放電機(jī)會(huì)造成痛苦，也有感染，導(dǎo)線或起搏器失常的危險(xiǎn)。短期機(jī)械循環(huán)支持只用于急性血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定疾病如爆發(fā)性心肌炎或 AMI后，也可用于等待心臟移植或持久性循環(huán)支持患者。靜脈正性肌力藥普遍用于急性血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)為了改善器官灌注，應(yīng)短期應(yīng)用。心臟移植可根本改變患者的心力衰竭臨床過(guò)程，但需要承受可能帶來(lái)的危險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)。心臟移植術(shù)后面臨器官排異和免疫抑制劑治療及其不良反應(yīng)。永久性植入機(jī)械循環(huán)裝置導(dǎo)致患者的依賴性，有發(fā)生感染，卒中并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

生命終末期的醫(yī)療護(hù)理

醫(yī)生應(yīng)著手符合患者價(jià)值觀、意愿和目的的終末期醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃。例如關(guān)閉ICD以避免患者不適當(dāng)放電疼痛，停止機(jī)械循環(huán)輔助等。為預(yù)期死亡的患者做準(zhǔn)備，在停止生命支持前，醫(yī)生應(yīng)和患者及家屬討論患者的近況和預(yù)后，停止治療后的處理，停止后會(huì)迅速死亡，心室輔助裝置（LVAD）停后平均20min死亡，故停用前必須認(rèn)真討論和謹(jǐn)慎計(jì)劃。如果患者有多種裝置支持生命，如腎替代治療，胃管，心臟起搏器，ICD，LVAD和機(jī)械通氣，需要同時(shí)停止所有支持治療。當(dāng)患者已經(jīng)接近生命終末期，一般存活時(shí)間≤6時(shí)月可選擇臨終關(guān)懷醫(yī)院接受醫(yī)療護(hù)理，患者和家屬可得到支援服務(wù)，可保證患者死于所期望的環(huán)境。臨終關(guān)懷醫(yī)院服務(wù)改善了患者和家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理的滿意度。

總之，晚期心力衰竭的管理決策應(yīng)（1）通過(guò)決策制定醫(yī)生和患者共享信息和共同決策選擇與患者的價(jià)值觀、目的和意愿一致的治療策略。（2）對(duì)于晚期心力衰竭患者，決策制定具有挑戰(zhàn)性和重要性，因疾病持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)以及治療的可選擇性也在增加。（3）艱難的討論將簡(jiǎn)化未來(lái)困難的決策的制定。（4）決策制定是一個(gè)反復(fù)的過(guò)程，因?yàn)榛颊叩募膊『蜕钯|(zhì)量隨著時(shí)間而改變，決策需修正。（5）關(guān)注臨床過(guò)程標(biāo)定預(yù)期目標(biāo)及時(shí)指引決策，但預(yù)后的不確定性不可避免，應(yīng)與患者和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論。（6）和患者進(jìn)行年心力衰竭回顧評(píng)論，包括當(dāng)前的討論和對(duì)預(yù)料和不能預(yù)料的可能事件給予的治療。（7）討論應(yīng)包括存活以外的預(yù)后，包括主要的不良事件，癥狀，功能限制，自主性喪失，生活質(zhì)量以及醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)。（8）當(dāng)預(yù)期臨終到來(lái)，醫(yī)生應(yīng)有責(zé)任開始著手制定與患者的價(jià)值觀，意愿和目標(biāo)一致的臨終關(guān)懷計(jì)劃。（9）評(píng)估和綜合患者和家庭的情緒狀態(tài)對(duì)有效的溝通至關(guān)重要。（10）組織結(jié)構(gòu)的改變將對(duì)報(bào)酬和整合決策制定提交醫(yī)療中心很重要。

對(duì)晚期心力衰竭患者決策制定的重要性在面臨患者、家屬和護(hù)理者時(shí)不能過(guò)度給予復(fù)雜多種的治療選擇。已經(jīng)提供了一個(gè)路線，何時(shí)和如何與患者對(duì)話以支持分享決策的制定。這種過(guò)程發(fā)生在預(yù)后不確定性，存在多種矛盾的結(jié)果以及溝通障礙的背景下。我們應(yīng)該嘗試提供指導(dǎo)原則和簡(jiǎn)單工具以幫助制定未來(lái)預(yù)期的決策，并促進(jìn)有效的對(duì)話。共識(shí)推出口號(hào)“行動(dòng)起來(lái)”，不僅要求社區(qū)醫(yī)生直接負(fù)責(zé)推動(dòng)決策的制定，而且在國(guó)家水平改革和重建健康保健醫(yī)療系統(tǒng)。